梗死性室性异位心搏的临床再研究- 梗死性室性异位心搏的临床研究

梗死性室性异位心搏的临床再研究- 梗死性室性异位心搏的临床研究 梗死性室性异位心搏的临床再研究 林加锋，张建华，陈晓曙，王毅，娄海伦 (浙江省温州市第三人民医院心内科 325000) 摘要:目的:探讨梗死性室性异位心搏(IVEB)的临床及心电学特点。方法:对38例在急性 心肌梗死(AMI)时出现IVEB的患者与同期住院的109例无IVEB的AMI患者进行前瞻性对照研 ,并比较IVEB和同期与充分进展期窦性心律的QRS-ST-T波群形态学改变。结果:?IVEB的究 QRS波群常呈右束支传导阻滞形态(RBBBM)，除Q波型AMI外，非Q波型AMI亦可发生IVEB; ?单因素分析及多因素非条件logistic回归分析显示下(后)壁伴或不伴右室AMI、大面积AMI、 2梗死后心功能差、梗死早期(<6h)及接受溶栓治疗冠脉再通者易发生IVEB(х=5.32~18.73， P<0.05~0.001);?与同期窦性心律比较，IVEB Q波出现及ST段抬高提早,且更具有AMI的特 征;?IVEB可发生于心肌酶谱升高及窦性心律典型AMI ECG图形出现之前,其对AMI的早期诊 断及定位优于同期窦性心律。结论:IVEB并非罕见，它有利于AMI的早期诊断与定位。 关键词:急性心肌梗死;室性异位心搏，梗死性;心电描记术 The clinical again study of infarctional ventricular ectopic beats Lin Jiafeng , Zhang Jianhua, Chen Xiaoshu, Wang yi, Lou Hailun Department of Cardiology Wenzhou third people’s hospital, Wenzhou, Zhejiang(325000) Abstract:Objective:To explore the clinical and electrocardiographic character of infarctional ventricular ectopic beats (IVEB) .Methods:38 AMI patients with IVEB and 109 AMI patients without IVEB were analysed.The morphlogical changs of QRS complex, ST segment, T wave were compared IVEB with sinus rhythm of same period and fully evolved phase. Results:?IVEB QRS complex often revealed the right bundle branch block morphology(RBBBM), beside Q-wave AMI,no-Q-wave AMI had IVEB; ? Single-factor analysis found IVEB often appeared in early AMI(<6h), they were more frequent in inferoposterior with /without right ventricular involvement、 large size AMI and thrombolytic reperfusion than those anterior or anteroseptal myocardial infarction、small area AMI and unthrombolytic nonreperfusion. Multi-factors no condiction logistic regress anelysis revealed IVEB were positive correlation with the early AMI、AMI size、killip heart function degree、inferoposterior 2with/without right ventricular involvement and thrombolytic reperfusion (x=5.32~18.73， P<0.05~0.001);?The Q wave of IVEB was winder and STsegment elevation was higher than thos of the same period sinus rhythm;?The infarctional morphological changs of IVEB could be found before the same period sinus rhythm and myocardial enzyme rise.Conclusion:IVEB was not rare, They were always useful to early diagnosis and location of AMI. Key Words Ventricular ectopic beats,infarctional;Myocardial infarction,acute; Electrocardiography. 作者单位:浙江省温州市第三人民医院心内科 (325000) 1 急性心肌梗死(AMI)时，若出现qR、QR或 Qr型室性早搏(室早)、ST段弓背向上抬高、 [1-3]T波对称倒置或直立，这种室早称梗死性室早。我们经长期的临床观察发现，在AMI患者，除室早外，室性逸搏或逸搏心律、加速性室性心动过速(AVT)及室性心动过速(VT)亦可呈上述梗死性室早的形态学改变，称之为梗死性室性异位心搏(IVEB)。作者曾对17例伴有IVEB的AMI [4]患者进行研究并得出初步结论。为进一步探讨伴有IVEB的AMI患者的临床、心电学特征及IVEB在AMI早期诊断和定位中的价值。本文对我院近年来收治的38例出现IVEB和109例未出现IVEB的AMI患者进行前瞻性对照研究，现报告如下。 1 资料和方法 1. 1 一般资料:自1997年1月至2002年2月，我院共收治AMI 147例，男 115例，女32例，年龄37~85(70.1?8.8)岁。所有患者符合国际心脏病学会和协会及WHO临床命名标准化联合专 [5~6]题组制定的AMI诊断标准。其中Q波型AMI 124例，非Q波型AMI 23例。 1. 2 方法:所有患者在AMI24h内每2~4h做常规12或18导联心电图1次，24h后每天至少2次，并常规行心电监视1周，一旦发现室性异位心搏及时描记常规12或18导联心电图(三导同步)。每个导联至少应记录到1个室性异位心搏供分析。所有患者入院24h内至少每8h(溶栓患者每2~4h)检测1次心肌酶谱,此后每天1次、连续3天，入院次日晨7~8时抽静脉血检测电解质,1~2周病情稳定后行超声心动图检查。根据有无室性异位心搏及其形态将AMI患者分为2组:?IVEB组:至少有2个或多个相邻导联有上述IVEB者，共38例，男28例，女10例。年龄50~85(71.0?6.4)岁;?非IVEB组:无IVEB(包括有室性异位心搏但非IVEB形态)者，共109例，男87例，女22例。年龄37~86(69.8?10.3)岁。对上述2组的性别、年龄、梗死部位、梗死面积、梗死时间、梗死类型、心功能状态、预后(住院期间的死亡例数)、血电解质、心肌酶谱、心电图(出院前)QRS积分及超声心动图心腔测值、左室射血分数(EF)进行分析，并对IVEB Q波的导联数、宽度、深度及ST段抬高导联数、高度、形态学特征与同期及梗死充分进展期(发病后3~7天、选择病理性Q波最深的1份心电图)窦性心律的Q波及/或ST段进行比较。 1. 3 统计学处理:计量资料以均数?标准差(χ?s)表示，组间采用t检验、自身对照t检验、 2方差分析及q检验;计数资料用χ检验，多因素相关性将资料输入SAS6.12版软件包进行非条件logistic回归分析。 2 结果 2. 1 IVEB的类型及QRS波形态:38例 IVEB中，梗死性室早29例次，其QRS波均呈右束支阻滞形态(RBBBM)，梗死性室速(均呈 RBBBM)6例次，梗死性加速性室性心动加速[RBBBM 3例次及左束支阻滞形态(LBBBM) 2例次]5例次，梗死性室性逸搏(呈RBBBM)、室性逸搏心律(呈LBBBM)各2例次。部分患者上述两种类型IVEB同时存在。 2. 2 影响IVEB发生的因素见表1。 2 表 影响IVEB发生的因素 例(χ?s) 1 2 影响因素 IVEB组(n=38) 非IVEB组(n=109) х或t值 p值 性别(男/女) 28/10 87/22 0.38 ，0.05 年龄(岁) 71.0?6.4 69.8?10.3 1.09 ，0.05 梗死部位[前(间)壁/下(后)壁] 8/30 79/30 30.28 ，0.001 梗死面积*(大面积/小面积) 28/10 60/49 5.10 <0.05 梗死类型(Q波型/非Q波型) 34/4 90/19 0.49 ，0.05 心功能Killip分级(?/?/?-?) 3/23/12 31/50/28 8.14 <0.05 梗死时间(，6h/?6h) 31/7 50/59 16.65 < 0.001 预后(好转/死亡) 34/4 97/12 0.0003 ，0.05 溶栓治疗(有/无) 15/23 25/84 5.37 < 0.05 冠脉再通(有/无) 14/24 16/93 10.76 < 0.01 CK峰值(IU/L) 3799.1?1001.2 3060.1?1416.2 4.67 <0.001 CK-MB峰值(IU/L) 300.1?136.3 230.2?94.4 3.41 <0.001 +血K(mmol/L) 3.93?0.67 4.127?0.37 1.60 > 0.05 +血Na(mmol/L) 141.25?3.44 140.507?5.02 0.92 > 0.05 -血Cl(mmol/L) 101.2?3.54 101.353?4.39 0.27 > 0.05 心电图QRS积分 22.2?9.61(n=34) 18.1?9.82(n=90) 2.65 <0.01 超声测值 n=34 n=97 左房内径(mm) 38.2?6.87 38.4?3.79 0.09 > 0.05 左室舒张末期内径(mm) 53.9?7.31 55.1?3.74 1.30 > 0.05 左室收缩末期内径(mm) 36.6?7.01 36.72?5.29 0.08 > 0.05 左室射血分数(%) 43.5?12.04 48.82?13.86 2.35 <0.05 注:,大面积指?2个部位(如下壁，后壁或右室等)的梗死或前壁梗死时?5个导联有Q波。 单因素分析显示 IVEB常发生于 AMI早期(<6h)，以下壁伴或不伴后壁及/或右室梗死、大 2面积梗死(心电图QRS积分高及左室射血分数低者)及接受溶栓治疗冠脉再通者好发χ=5.10~30.28，p，0.05~0.001)。多因素非条件logistic回归分析显示:下壁伴或不伴后壁及/或右室梗死、大面积梗死、心功能(Killip分级)较差、梗死早期(<6h)及接受溶栓治疗冠脉再通是IVEB发生的危险因 2素(х,5.23~30.28，P<0.05~0.001)。 2. 3 IVEB与同期及梗死充分进展期窦性心律梗死区Q波的比较 见表2。 表 IVEB 与同期及梗死充分进展期窦性心律梗死区Q波的比较 2 梗死区Q波出现的导联数 梗死区Q波宽度和深度 组别 例数 总导联数 χ?s 宽度 (ms) 深度(mm) ** ** ΔΔ**ΔΔ IVEB 38 188 4.95?0.89 58.36?14.23 4.49?1.81同期窦性心律 38 77 2.03?1.02 41.03?6.48 3.07?1.01 ### ## 充分进展期窦性心律 38 177 4.66?0.93 47.79?12.01 3.46?1.84 注:IVEB与同期窦性心律比较 **p<0.01;IVEB与充分进展期窦性心律比较 ΔΔp<0.01;充分进展期与同期窦性心律比较 ## p<0.01,#P<0.05 3 可见IVEB梗死区发生Q波的导联数与充分进展期窦性心律相似(P>0.05) ,但明显多于同期窦性心律(P<0.01)，IVEB梗死区Q波的深度和宽度均明显深(或宽)于同期和充分进展期窦性心律(P<0.05~0.01)。提示IVEB梗死区病理性Q波常提早出现，有利于AMI的早期诊断。 2. 4 IVEB与同期窦性心律梗死区 ST段改变的比较 见表3。 表IVEB 与同期窦性心律梗死区ST段改变的比较 3 组别例ST段抬高形态 ST段抬高导联数 ST段抬高程度(mm)数弓背向上 非弓背向上 总导联数 χ?s ******IVEB 38 38 196 5.16?1.24 3.74?1.52 0 19 180 同期窦性心律 4.74?1.27 2.56?1.29 38 19 注:组间比较,,p<0.01。 提示IVEB梗死区ST段抬高的高度、导联数及弓背向上抬高例数均明显高(或多)于同期窦性心律(P<0.01)。 2. 5 IVEB对AMI早期诊断及定位的价值:38例IVEB中，31例发生于AMI的早期(<6h)，此时心肌酶谱及心肌肌钙蛋白I(或T)不升高或轻度升高(本组仅8例升高)，且窦性心律时AMI的心电图表现不典型或不明确(31例中仅10例有病理性Q波，15例有ST段弓背向上抬高)。此31例IVEB与同期窦性心律对AMI早期诊断及定位价值的比较见表4。 表 IVEB 与同期窦性心律对AMI早期诊断及定位价值的比较 4 组别 例AMI早期诊断 AMI早期定位 % % 数 确诊数 准确数 ****IVEB 31 100.00 31 26 83.87 31 18 58.06 15 48.39 同期窦性心律 注:组间比较 **P<0.01 提示IVEB对AMI早期诊断及定位的准确率明显优于同期窦性心律(P<0.01)。典型病例的心电图表现见图1,图4。 3 讨论 [1,7-9]3. 1 AMI由梗死性室早及梗死性加速性室速早期揭示国内已有零星报告。然而，在AMI [10]时，室性逸搏或室性逸搏心律及VT发作时QRS-ST-T波群呈梗死形态，文献鲜见报告。我们经多年临床观察，发现 IVEB并非罕见。本组38例IVEB占同期住院AMI的25.85%(38/147)，其中28例发生于下壁伴或不伴后壁及/或右室AMI，占同期下(后)壁AMI的50.00%(30/60)。此外我们尚发现，除Q波型AMI外，非Q波型AMI亦可发生IVEB。本文对IVEB发生的影响因素分析显示:单因素分析显示IVEB的发生与梗死部位、梗死时间、梗死面积及是否接受溶栓治疗有关(P<0.05~0.001)，以下(后)壁梗死、梗死早期(<6h)、大面积梗死(心电图QRS积分高及左室射血分数低者)及接受溶栓治疗冠脉再通者好发(P<0.05~0.001);多因素非条件logistic回归分析显示:梗死部位、梗死面积、梗死时间、AMI时心功能状态(killip分级)及接受溶栓治疗冠 2脉再通是IVEB发生的危险因素(x=5.23~18.73，P<0.05~0.001)，而IVEB的发生与性别、年龄、 4 血电解质、超声心腔测值及预后无关。 3. 2 IVEB的心电图特点:38例IVEB中，以梗死性室早最常见(29例次)，次为梗死性室速6例次、梗死性加速性室速(均为5例次)，而梗死性室性逸搏、室性逸搏心律较少(各2例次)，部分患者上述两种IVEB同时存在。IVEB的QRS波形态多数呈RBBBM(35例)，少数呈LBBBM(3例)，这种现象可能不是偶然的巧合，而与RBBBM时不改变QRS波的起始向量，不影响AMIq的波产生;相反，LBBBM时QRS波的起始及终末向量均异常并伴有继发性ST段改变，故掩 [11]盖AMI的q波产生及ST段抬高有关。本文对38例IVEB与同期及充分进展期窦性心律的QRS-ST-T波群的比较分析显示:?IVEB时梗死区Q波出现的总导联数、平均导联数及其深(宽)度均多于或深(宽)于同期窦性心律(P均<0.01)，其Q波的深(或宽)度亦深(或宽)于充分进展期窦性心律(P<0.05~0.01);?IVEB梗死区ST段抬高的总导联数、平均导联数、高度及弓背向上抬高的例数均大(或多)于同起窦性心律(P<0.01)。 3. 3 IVEB在AMI早期诊断及定位中的价值:38例IVEB中，31例发生于AMI的早期，利用IVEB诊断早期AMI的准确率达100%，定位准确率83.87%，明显优于同期窦性心律的58.06%与48.39%(P均<0.01) 总之，本文研究显示:?IVEB常发生于AMI早期(<6h),多数呈RBBBM,好发于下壁伴或不伴后壁及/或右室AMI、大面积AMI(心电图QRS积分高及左室射血分数低)、梗死后心功能差(killip分级)及接受溶栓治疗冠脉再通者,除Q波型AMI外,非Q波型AMI亦可发生IVEB;?IVEB Q波的发生及ST段弓背向上抬高常早于同期窦性心律,且更具有AMI的特征;?IVEB可发生于心肌酶谱及心肌肌钙蛋白I(或T)升高之前;?IVEB对AMI的早期诊断与定位优于同期窦性心律。因此，对疑似早期AMI的患者，应常规进行心电监视，一旦发现室性异位心搏，应及时描记常规12或18导联心电图，若这种室性异位心搏系IVEB，其对AMI的早期诊断及定位均有极大的邦助。 参考文献 [1]潘大明,姜永祥,潘仁泉.室性早搏揭示急性心肌梗塞1例[J].中国循环杂志,1993,8?: 643 [2]马向荣主编.临床心电学词典[M].北京:农村读物出版社,1988,46~374 [3]吕安康,沈卫峰,戚文航.心电图诊断心肌梗死的当今评析?急性心肌梗死早期不典型心电图表现[J].临床心电学杂志,1999,8?:1~2 [4]林加锋,张建华,胡锦莲,等.梗死性室性异位心搏的临床研究.温州医学院学报,2001,31(1): 21~23 [5]The Joint Internation Society and Federation of Cardiology/World Heart Organization Task Force on standardization of clinical Nomenclature and Criteria for diagnosis of ischemic heart disease (Special report)[J].Circulation,1979:59:607~609 [6]ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Ifarction. 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