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病人的基本资料

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病人的基本资料胃息肉消化内科护理查房病人的基本资料姓名:窦传霞职业:业务员性别:女民族:汉族年龄:41岁文化程度:大专婚姻:已婚入院时间:2013-11-1210:50 主诉:间断上腹部不适一年余,加重半月,6天前行胃镜检查示:胃多发息肉,慢性胃炎为进一步治疗于2013-11-1210:50由家属陪同步行入院 现病史:患者与入院前1年余经常于饱餐后出现上腹部不适症状,持续约30分钟到1小时不等,伴反酸,常于进食后加重,空腹时症状可改善,偶有上腹部胀痛,无放射痛,无呕血黑便,无烧心,无恶心呕吐,无腹泻,无皮肤黄染,无消瘦,无发热,无胸痛心悸,...
病人的基本资料
胃息肉消化内科护理查房病人的基本资料姓名:窦传霞职业:业务员性别:女民族:汉族年龄:41岁文化程度:大专婚姻:已婚入院时间:2013-11-1210:50 主诉:间断上腹部不适一年余,加重半月,6天前行胃镜检查示:胃多发息肉,慢性胃炎为进一步治疗于2013-11-1210:50由家属陪同步行入院 现病史:患者与入院前1年余经常于饱餐后出现上腹部不适症状,持续约30分钟到1小时不等,伴反酸,常于进食后加重,空腹时症状可改善,偶有上腹部胀痛,无放射痛,无呕血黑便,无烧心,无恶心呕吐,无腹泻,无皮肤黄染,无消瘦,无发热,无胸痛心悸,无呼吸困难,间断应用“胃药”(具体不详),症状仍有间断发作,于入院前6天行胃镜检查示:慢性胃炎,胃息肉(多发),为进一步治疗(内镜下高频电切除治疗),收入我科病房。自发病以来,精神可,进食尚可,睡眠差,大便干燥,约4~5天一次。 入院诊断:慢性胃炎 胃多发性息肉 既往史:患者既往体健,否认肝炎结核病及接触史,否认高血压心脏病史,否认糖尿病及脑血管病精神病史,否认手术外伤输血史 心理社会状况:家庭关系和睦,配偶及女儿均体健,邻里关系病友关系良好 个人史:生于天津市,久居本地,无不良嗜好,否认有吸烟、饮酒史。 家庭健康史:否认家族性遗传病史,育有一女,体健体格检查 入院查体:T36.6℃P80次/分R18次/分Bp130/80mmHg患者意识清楚,皮肤无黄染,皮疹及出血点,全身浅淋巴结无肿大,头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳无分泌物,乳突无压痛,听力正常,口唇无发绀,口腔黏膜正常,扁桃体无肿大,甲状腺无肿大,无压痛,震颤,血管杂音,气管居中颈两侧对称,双侧颈动脉无怒张,胸廓对称,呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤正常,叩诊清新,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动正常,心浊音界正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音,腹部柔软平坦,无腹壁静脉曲张,叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,四肢关节正常专科体格检查发育正常,营养良好,正常面容,自主体位,神志清楚,查体合作全身皮肤黏膜无黄染,无肝掌蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛反跳痛,腹部无包块,肝脾未触及Murphy征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音(--)。双下肢无水肿。辅助检查资料入院前6天胃镜检查示:慢性胃炎,胃息肉(多发)入院时常规检查: 心电图:窦性心律 澳抗、梅毒、艾滋、两对半、肝炎标志物因患者拒绝未行检查 胸片、超声因患者拒绝未行检查辅助检查资料 项目 血生化钾:3.84mm/l钠:143mm/l氯:105mm/l 肾功能尿素氮:4.26mm/l尿酸:165umol/l肌酐:46umol/l 肝功能:谷丙转氨酶:10u/l谷草转氨酶:20u/l D二聚体:0.1mg/l 项目 血常规红细胞数:4.3x10^9/L血红蛋白浓度:98g/l白细胞数:5.09x10^9/L 尿常规:潜血+Ph:5 凝血功能凝血酶原时间:12.0s纤维蛋白原:2.69g/l凝血酶时间:15.9s 2013年11月12日12:00T36.6℃P80次/分Bp130/80mmHg患者病情较平稳,意识清,精神尚可。向患者进行常规入院宣教及行内镜下高频电切除术相关知识介绍。患者焦虑,安慰病人消除紧张焦虑情绪,积极配合治疗,遵医嘱患者于明日行内镜下高频电切除术,嘱患者于术前12小时禁食水,为患者创造安静修养环境,保证充足睡眠。2013年11月13日08:00T36.4℃P80次/分Bp130/80mmHg患者一夜睡眠较差,仍诉有间断上腹部不适,无恶心呕吐,化验回报:血常规:WBC5.09x10^9/L,Hb98g/L,PLT406x10^9/L,凝血功能PT:12.0SFIB:2.69g/LTT:15.9S,D二聚体0.1mg/L,现患者一般情况可,安慰病人,消除病人紧张恐惧感,遵医嘱于9:30行息肉切除术,由护士陪同轮椅推入胃镜室。 2013年11月13日11:12 患者现行胃镜下多发息肉高频电切除治疗后安全返回病房,患者神志清楚,T36.4℃P80次/分Bp120/80mmHg。无呕血黑便,无腹痛,双下肢无浮肿,遵医嘱停普食,改禁食水,予以心电、血压、血氧监护,术后嘱病人绝对平卧6h,密切观察病人呕血、黑便、腹痛等情况,避免床上剧烈活动,予以兰索拉唑抑酸及营养支持治疗,继续观察患者病情变化。2013年11月14日08:00T36.0℃P80次/Bp130/80mmHg患者病情较平稳,精神尚可,一夜间断睡眠,仍有间断上腹部不适,无恶心呕吐,大便未解,遵医嘱给予温凉流质饮食,少量多餐,每次50至100Ml,每日4到6次,患者饮食后无恶心,腹胀等症状,遵医嘱继续抑酸及补液治疗,继续观察患者病情变化。2013年11月15日08:00患者病情稳定,T36.2℃P80次/次Bp130/80mmHg无腹痛,无呕血黑便,无恶心呕吐,向患者进行相关饮食指导,如食用无刺激性食物,呈液性,少食多餐,每2~3小时进食一次,宜选不宜胀气,不过甜的食物,如鸡蛋汤、米汤、菜汤、藕粉等。餐后宜平卧20~30分钟。并遵医嘱口服瑞巴派特保护消化道粘膜,继续予抑酸及补液治疗。 2013年11月16日08:00 患者精神较好,病情平稳,无腹痛,无呕血,排便一次,为黄色软便,无恶心呕吐。 2013年11月16日14:00 患者出院 入院后给予的治疗措施 遵医嘱给予:内科一级护理,普食 术后(24小时内)给予:一级护理 禁食水 心电、血压、血氧饱和度监测 兰索拉唑抑酸,保护胃粘膜 氨基酸营养支持 5%葡萄糖氯化钠,10%氯化钾补液对症治疗 术后(24小时后)给予:一级护理,流质饮食 瑞巴派特保护胃粘膜 兰索拉唑抑酸,保护胃粘膜 氨基酸营养支持入院时主要护理问一、腹痛:评估依据:患者间断上腹部不适1年,并加重半月。胃肠粘膜炎症护理措施:1、协助病人采取有利于减轻疼痛的体位,缓解疼痛,减轻疲劳感2、嘱患者日常生活应有规律,避免过度劳累,保证充足睡眠3、遵医嘱正确服用药物,抗酸药应在餐后1小时及睡前服用,避免与牛奶同服,用药期间要注意药物的副作用和配伍禁忌4、注意观察腹部疼痛的性质、部位,观察神志、面容生命体征的变化,判断疼痛的严重程度评价:病人能适当的安排生活和运动,注意休息,缓解腹部不适,能遵医嘱正确服药二、饱胀、反酸评估依据:胃酸分泌增加护理措施:1、选择营养丰富易消化食物,蛋白质类食物具有中和胃酸作用,可适量摄取牛奶能稀释胃酸,宜安排在两餐之间2、忌食刺激性食物,如酸辣油炸浓茶咖啡宜禁忌,食物的温度宜接近体温,过冷过热的食物也会刺激胃粘膜3、进餐规律,少食多餐,每餐不宜过饱,以免胃窦部过度扩张而刺激胃酸分泌,以面食为主,进餐时保持心情愉快,充分咀嚼评价:病人能规律进食,认识饮食的重要性三、便秘:评估依据:患者大便干燥,约4至5天一次护理措施:1、在早餐前鼓励病人喝杯温水,可以刺激大便2、指导患者每日可顺肠蠕动方向按摩腹部,增加肠蠕动,促进排便3、多吃含纤维多的水果和蔬菜4、提供隐避的排便环境5、指导患者养成定时排便的习惯,必要时遵医嘱给予开塞露或麻仁胶囊评价:病人能认识到正确排便的意义,能调整自己的饮食四、睡眠形态紊乱:评估依据:睡眠环境改变护理措施:1、保持周围环境安静,病室内温度适宜,被子厚度合适2、减少睡前活动,入睡泡脚,背部按摩,给予舒适体位3、指导病人放松技术,听音乐,深呼吸,放松肌肉4、限制晚间饮水量,把便器放于床旁评价:病人能注意劳逸结合,学会放松,一夜间断睡眠5小时五、焦虑:评估依据:担心疾病治疗过程、病情反复发作或出现并发症以及初次住院对环境不熟悉护理措施:1、热情做好入院接待,详细介绍病房环境与医院的规章2、了解病人身心情况,并向病人介绍解释有关疾病的知识3、帮助病人认识自己的焦虑,利用松弛来应付焦虑评价:焦虑减轻,并积极主动配合治疗六、知识缺乏:依据:不了解所患疾病护理措施:1、向患者讲解有关疾病的相关知识2、给予心理护理,鼓励病人消除紧张焦虑情绪,增加安全感评价:对疾病有所了解,并能积极配合治疗潜在危险因素 有发生幽门梗阻的危险 有消化道出血的危险 有吞咽困难的危险护理措施 1、密切观察病人的生命体征,如脉搏、血压及有无呕吐症状 2、注意观察粪便的性状,量及颜色。当病人出现口渴、烦躁,出冷汗、黑朦、晕厥,血压下降等症状时,应考虑有消化道出血,给予紧急处理 3、嘱患者卧床休息,避免着凉,饮食上给予清淡、易消化半流质饮食,避免上腹部饱胀感。 4、给予患者精神安慰,解除病人恐惧心理。术后存在护理问题一、咽痛评估依据:病人术后会出现咽部不适护理措施:1、给予其心理护理,告知其所出现症状会在1~2内自行消失2、用温水含漱或含喉片3、进食流质饮食,勿使用刺激性食物评价:咽痛逐渐缓解,不影响患者日常生活二、腹痛评估依据:胃肠粘膜炎症以及术后创伤有关护理措施:1、密切观察患者病情变化,及时发现患者有无腹部剧烈疼痛及腹壁紧张2、协助病人采取有利于减轻疼痛的体位,缓解疼痛,减轻疲劳感3、注意观察腹部疼痛的性质、部位、饮食,观察神志、面容生命体征的变化,判断疼痛的严重程度评价:腹部不适缓解三、便秘评估依据:患者习惯性便秘,约4至5天一次护理措施:1、在早餐前鼓励病人喝杯温水,可以刺激大便2、指导患者及家属每日可顺肠蠕动方向按摩腹部,增加肠蠕动,促进排便3、多吃含纤维多的水果和蔬菜4、提供隐避的排便环境5、指导便秘者养成定时排便的习惯,必要时遵医嘱给予开塞露或麻仁胶囊评价:病人能认识到正确排便的意义,能调整自己的饮食四、营养失调评估评估:患者入量不足护理措施:1、给与高热量低渣饮食,以促进热量吸收2、保持室内空气新鲜,提供病人良好的进餐环境3、鼓励家属携带病人喜欢的食物,并配病人进餐以增加摄入量4、提供色香味美的食物,刺激病人食欲5、保持口腔清洁,注意口腔卫生6、遵医嘱给与静脉营养评价:病人和家属能够积极配合治疗,提供患者每日所需机体营养五、恐惧评估依据:担心术后并发症以及病理结果护理措施:1、鼓励病人表达自己的感受,对病人的恐惧表示理解2、安慰病人,给与可以帮助病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰,如握住病人的手3、指导病人放松技术,如深呼吸、听音乐4、在病人感到恐惧或治疗时,留在病人身边,以增加安全感评价:使患者恐惧感逐渐缓解,并能积极配合治疗六、舒适的改变评估依据:患者术后绝对卧床护理措施:1、保持安静的环境,减少噪音,尽量减少探视2、改变体位是要缓慢3、抬高床头,保持病人体位舒适4、进行各种护理操作,动作要轻柔5、指导家属协助病人生活护理评价:病人能够运用有效的方法缓解不适七、知识缺乏评估依据:患者对于术后相关知识缺乏护理措施:1、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑,针对病人的顾虑给与解释和指导2、提供病人所需的学习3、为病人讲解如何防止病情复发4、允许病人自学有关知识,为病人创造一个良好的学习环境评价:患者能够了解疾病的相关知识八、睡眠形态紊乱评估依据:患者神经衰弱,担心疾病预后护理措施:1、保持周围环境安静,病室内温度适宜,被子厚度合适2、减少睡前活动,入睡泡脚,背部按摩,给予舒适体位3、指导病人放松技术,听音乐,深呼吸,放松肌肉4、限制晚间饮水量,把便器放于床旁评价:病人能注意劳逸结合,学会放松,一夜间断睡眠5小时术后潜在危险因素 穿孔 胃出血 迟发型出血护理措施1、密切观察病人的生命体征如脉搏、血压及有无呕吐症状。2、注意观察粪便的性状,量及颜色。当病人出现口渴、烦躁,出冷汗、黑朦、晕厥,血压下降等症状时,应考虑有消化道出血,给予紧急处理。3、观察病人是否出现腹痛等情况,如病人感到上腹部刀割样疼痛并迅速波及到全腹,腹肌紧张如“板状”,应考虑穿孔,给遇紧急处理3、嘱病人术后平卧6h,1~2周内避免剧烈运动,以防焦痂过早而引起出血,避免重体力劳动。4、嘱患者进食易消化食物,忌食生冷、油煎,酸辣等刺激易胀气食物出院指导,健康宣教 患者出院后可进食软饭,主食与配菜宜选营养丰富,易消化食物,忌食生冷、油煎,酸辣等刺激易胀气食物,患者应细嚼慢咽,多食新鲜蔬菜水果,低脂食物,适量补充铁剂和维生素,饮食规律,术后3天后可逐渐据身体情况恢复到普通饮食。 合理安排工作和生活。养成良好的生活习惯,生活起居要有规律,定时进餐,睡眠充足,注意劳逸结合;适当参加运动与锻炼,可改善胃肠道的消化机能,提高机体抗病能力,以减少发病;;注意饮食调养,定时排便,消除便秘,保持胃肠功能正常。 服用消化道粘膜保护药物一周,以更好的促进溃疡的愈合 鉴于患者胃息肉易于复发,息肉术后应密切随访。一般认为,单个腺瘤切除,术后第一年随访一次,如检查阴性者则每3年随访一次。多个腺瘤切除或腺瘤大于20mm伴有不典型增生,则3~6个月一次,阴性则为1年一次,连续两次阴性者则改为3年一次,随访时间不少于10年。 定期门诊复查谢谢
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