住院病人病情评估表

住院病人病情评估 科室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 一 般 入院方式:?步行 ?轮椅 ?平车 ?背入 第 次入院 资 病史采集、体检: ?经管医师 ?值班医师 ?进修医师 料 联系人 电话 与患者关系 态度:?关心 ?不关心 ?过于关心 病情简介: 过敏药物或食物:?无 ?有: 手术外伤史:?无 ?有: 基 个人特殊嗜好:?无 ?有: 家族遗传及传染病史:?无 ?有: 本 大小便:?正常 ?异常: 意识状态:?清楚 ?嗜睡 ?烦躁 ?昏迷 ?其它 情 自主能力:?正常 ?全瘫 ?截瘫 ?偏瘫 ?其它 体格检查:T P R BP 体重 况 阳性体征:?无 ?有: 评 重要的辅助检查:?无 ?有: 估 特殊的阴性体征:?无 ?有: 心脑血管:?无 ?有: 风 呼吸系统:?无 ?有: 险 因消化系统:?无 ?有: 素 评神经系统:?无 ?有: 估 其 他:?无 ?有: 不良后果及预后: 其 患者及家属注意事项: 诊疗: 它 评估等级: ? 一般 ? 病重 ? 病危 处置结果:? 收治 ? 转院 护理等级: ?特级护理 ?一级 护理 ?二级 护理 ?三级护理 评估医师签名: 主治医师签名: 科主任签名: 评估时间: 住院病人再评估表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 由普通病例转变成危重症病例:原因: 患者目前情况: 意识状态:?清楚 ?嗜睡 ?烦躁 ?昏迷 ?其它 自主能力:?正常 ?全瘫 ?截瘫 ?偏瘫 ?其它 体格检查:T P R BP 体重 病 阳性体征:?无 ?有: 情 重要的辅助检查:?无 ?有: 变 特殊的阴性体征:?无 ?有: 化 观察病情:?及时 ?不及时 原因 时 危急值处理:?及时 ?不及时 原因 调整治疗:?正确 ?不正确 理由 评 上级医师查看病人:?及时 ?不及时 原因 输血:?及时 ?不及时 原因 估 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:?及时 ?不及时 原因: 病情危重或发生变化，医患沟通:?良好 ?欠佳 ?没有沟通 ?无法沟通 ?其它 会诊:?否 ?是 会诊科室(?院内、?院外) 转科:?否 ?是 ?转科 ?转院 评估等级: ? 一般 ? 病重 ? 病危 处置结果: ? 收治 ? 转院 护理等级: ?特级护理 ?一级 护理 ?二级 护理 ?三级护理 评估医师签名: 主治医师签名: 科主任签名: 评估时间: 出院时患者情况: 意识状态:?清楚 ?嗜睡 ?烦躁 ?昏迷 ?其它 自主能力:?正常 ?全瘫 ?截瘫 ?偏瘫 ?其它 出 体格检查:T P R BP 体重 院 阳性体征:?无 ?有: 前 重要的辅助检查:?无 ?有: 评 特殊的阴性体征:?无 ?有: 估 出入院诊断:?符合 ?不符合 出院时疗效判断:?痊愈 ?好转 ?转院 ?自动出院 ?死亡 ?其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代:?是 ?否 原因 评估医师签名: 主治医师签名: 科主任签名: 评估时间: