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肺真菌感染

2017-11-15 6 侵权/举报
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肺真菌感染

随广谱抗生素的使用,临床上介入性操作的增多,肿瘤,器官移植,应用免疫抑制剂的患者显著增多及人类获得性免疫缺陷病毒(AIDS)的流行,真菌感染发病率逐渐增加。肺部真菌感染常见真菌包括致病性真菌(组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、芽生菌)及条件致病性真菌(念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌)。

一、肺念珠菌感染

【定义】

肺念珠菌感染是由念珠菌属引起的支气管、肺部感染。肺念珠菌感染以白色念珠菌最常见,其他有平滑念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌。

【病因】

念珠菌是正常宿主胃肠道和口咽部的正常菌群,宿主免疫机制的破坏会导致念珠菌群的过度生长。念珠菌定植是发生侵袭性感染的前提。念珠菌进入体内,引起侵袭性感染有几种途径,一是通过受损伤的胃肠道粘膜;其次通过皮肤进入血循环,这种情况在深静脉插管时最易发 生;另外当免疫力低下时,口咽部常驻念珠菌进入下呼吸道引起肺部感染。 【诊断】

1、危险因素:肺念珠菌感染的发生有多种危险因素:包括广谱抗生素的使用、中心静脉长期置管、念珠菌定植、粒细胞减少、血透、糖皮质激素使用、免疫抑制剂、糖尿病、机械通气、ICU住院天数、胃肠外营养、留置导尿管等。其中,抗生素使用的数量是最显著的危险因素,用3~5种抗生素的患者患肺真菌感染危险,是用3种以下抗生素的12.5倍。 2、临床表现:肺真菌感染的临床表现不特异。部分病人无呼吸道症状,有的表现为咳嗽,咳脓痰、气短、发热,有的体温可达39•c以上。有的表现为咯血和胸痛。体格检查听诊肺部有干湿啰音等。

3、实验室检查


(1)影像学检查:肺纹理增粗,大小不等的斑片影,病灶可融合,团块影。可有肺门、纵膈淋巴结的肿大。少数病人表现为肺脓肿,可形成空洞。也有胸腔积液的表现。 (2)微生物检查:下呼吸道分泌物直接涂片多次镜检发现孢子及假菌丝有诊断价值。菌培 养可以明确真菌类型,体外药敏实验可帮助选择敏感抗真菌药。

(3)组织病理学检查:肺组织标本HE染色、PAS染色发现真菌是诊断的金标准。 (4)诊断存在的问题:肺念珠菌感染临床表现无特异性,患者常患有各种基础病,而且往往在原有肺部细菌感染的基础上发生。病原学检查困难,真菌培养时间比普通细菌长,而且痰念珠菌阳性还不能除外污染或定植的可能。因此肺念珠菌临床确诊很困难。

符合下列条件可以诊断肺念珠菌感染:1在原发病诊治过程中,出现呼吸道症状、体征,发热,白细胞升高;2 X线出现片状阴影或团块状阴影;3应用普通抗生素治疗无效,甚至病情恶化;4痰涂片、培养念珠菌阳性,而且多次为一种菌;纤支镜检查可以提高诊断的准确率。如血培养念珠菌阳性可以确诊。

【治疗】

1:治疗时机的选择:对有明确病原学证据的肺念珠菌病,应选择敏感抗真菌药积极治疗。但对于有念珠菌感染高危因素,且临床症状、体征、胸片等高度怀疑肺念珠菌感染的患者,在未获得病原学依据之前可开始抗真菌的经验性治疗。

2:基础病治疗,去除诱因:对粒细胞减少的病人,采用粒细胞集落刺激因子(G—CSF)升高白细胞,去除引起感染的静脉导管和导尿管,减少糖皮质激素和免疫抑制剂的使用等。 3:抗真菌药物治疗:危重、进展的肺念珠菌感染,以两性霉素B为首选,推荐剂量为0.5mg/(kg.d),疗程2~4周,但要注意过敏、低钾血症、肝肾毒性等副作用。两性霉素B脂复合物、两性霉素脂质体等已经投入临床使用。氟康唑对白色念珠菌肺炎有效,副作用比两


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