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【doc】ERCP治疗在胆道术后早期并发症处理中的临床价值

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【doc】ERCP治疗在胆道术后早期并发症处理中的临床价值【doc】ERCP治疗在胆道术后早期并发症处理中的临床价值 ERCP治疗在胆道术后早期并发症处理中 的临床价值 第37卷第3期 2011年9月 兰州大学(医学版) JournalofLanzhouUniversity(MedicalSciences) Vo1.37NO.3 Sep.2011 文章编号:1000-2812(2011)03—0033—04 ERCP治疗在胆道术后早期并发症 处理中的临床价值 周文策a一,李玉民b,朱晓亮a一,孟文勃a一,李汛一, 张磊h一,张辉h一,朱克祥h,李琼h,蒲小晶h...
【doc】ERCP治疗在胆道术后早期并发症处理中的临床价值
【doc】ERCP治疗在胆道术后早期并发症处理中的临床价值 ERCP治疗在胆道术后早期并发症处理中 的临床价值 第37卷第3期 2011年9月 兰州大学(医学版) JournalofLanzhouUniversity(MedicalSciences) Vo1.37NO.3 Sep.2011 文章编号:1000-2812(2011)03—0033—04 ERCP治疗在胆道术后早期并发症 处理中的临床价值 周文策a一,李玉民b,朱晓亮a一,孟文勃a一,李汛一, 张磊h一,张辉h一,朱克祥h,李琼h,蒲小晶h f1.兰州大学第一医院a普外二科,b甘肃省肝胆胰外科研究所,甘肃兰州730030; 2.兰州大学第二医院普外科,甘肃兰州7300301 摘要:目的探讨经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)及其相关治疗对胆道术后患者早期并发症的临 床价值.胆道术后早期出现各种并发症患者206例,经ERCP检查,明确病因后,对胆总管残余结 石,胆总管下端狭窄患者行括约肌切开术或乳头球囊扩张术,对胆总管中段狭窄,术后胆瘘患者行内 镜下胆道内支架引流或鼻胆管引流.结果201例ERCP成功病例中4例未发现胆管内异常,5例为十 二指肠球部溃疡,治疗胆总管残余结石104例,胆总管下端狭窄32例,胆总管中段狭窄38例和术后胆 瘘l8例.结论ERCP能够明确诊断胆道术后早期并发症并给予相应治疗,是术后残余结石,胆总管狭 窄及术后胆瘘的有效介入方法. 关键词:内镜逆行胰胆管造影术;胆道术后;早期并发症 中图分类号:R657.4文献标识码:A ValueofERCPtreatmentintheearlycomplications postbiliaryoperation ZHOUW_en—cea一LIYu—minlb,一, ZHUXiao—liangla,b, MENG,veI1一bola,b, LIXunla,b,ZHANGLeila,bZHANGHuPa,bZHUKe—xiangIa.b LIQiongla.PUXiao-1.iin (1.aSecondDepartmentofGeneralSurgerylbGansuProvincialHepatopancreatobiliarySurgery Institute,FirstHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730000,China;2.Departmentof GeneralSurgery,SecondHospitalofLanzhouUniversityLanzhou73oo3~Chin&) Abstract:0bjectiveToevaluatethevalueofendoscopicretrogradecho1angiopancreatography (ERCP)intreatingearlycomplicationsofpost— biliaryoperation.Methods206casesafterbile ductoperationweresubjectedtoERCP.Afteraetiologyhadbeenmadeclear,thepatientswith choledocholithiasisorendbiliarystructureunderwentendoscopicsphincterotomyorendoscopic papillaryballoondilatation;thosewithmiddlebiliarystructureorbileleakageunderwentendo— scopicretrogradebiliarydrainageorendoscopicnose— biledrainage.ResultsERCPwassuccessful in201cases.Noobviousbiliaryabnormalitywasfoundin4cases;doudenalulcerwasf0undin5 cases;104caseswerecuredwithcholedocholithiasis,therewere32caseswithendbiliarystructure, 38caseswithmiddlebiliarystructureand18caseswithbileleakage.ConclusionRECPnot 收稿日期:2010一】1—03 基金项目:甘肃省卫生厅行业科研项目(GSWST2010—18) 作者简介:周文策(1972一),男,~tNaE-X,副主任医师,博士研究生,研究方向为微创内镜外科和肝移植, e—mail:zhouwc129@163.com. 34兰州大学(医学版)第37卷 onlyrevealsthedefinitecausesofcomplicationsafterbiliaryoperations,butalsoiseffectivein takingcorrespondingendoscopictherapeuticmeasures. Keywords:endoscopicretrogradecholangio.—pancreatography;post..biliaryoperation;early complication 尽管胆道手术技术有了很大的进步,但术后 仍存在相当比例的并发症【.早期并发症主要包 括:胆总管残余结石,胆总管下端或中段狭窄,术 后胆瘘等.患者可出现腹痛,黄疸,发热等症状.本 研究拟探讨经内镜逆行胰胆管造影术fendoscopic retrogradecholangio—pancreatography,ERCP)及其 相关治疗对胆道术后患者早期并发症的临床价 值. 1资料与方法 1.1临床资料 1989年1月2009年8月经兰州大学第一医院 普外二科ERCP诊疗中心诊治胆道术后早期并发 症患者206例(开腹或腹腔镜胆囊切除术),其中男 性94例,女性112例;年龄18~84岁;病史129d. ERCP术前均有不同程度的上腹痛,黄疸,发热, 其中腹痛126例,黄疸98例,同时伴有腹痛,黄疸 和发热36例. 1.2仪器 JF一240型电子十二指肠镜,UES20型高频电 发生器,KD一21Q电刀,取石球囊,取石网篮和碎 石网篮(日本Olympus公司),胆道扩张探条(美国 WilsonCook公司);乳头扩张球囊(美国Bosto公 司);鼻胆管,胆道塑料支架等(德国福莱克斯公 司1. 1.3方法 经ERCP检查明确病因后进行治疗.对于胆总 管残余结石,结石直径<10mm的患者采取内镜乳 头球囊扩张术fendoscopicpapillaryballoondilata- tion,EPBD)治疗;结石直径11~15mm的患者采 取经内镜括约肌切开术fendoscopicsphincteroto— my,EST),用取石球囊或取石网篮取石;结石直 径16~20Him的患者采取碎石篮碎石后取石;结石 直径>20mm的患者则放置鼻胆管引流fendosco— picnose—biledrainageENBD)后转外科手术.对胆 总管下端狭窄患者行EST或EPBD治疗,中段狭 窄患者行内镜胆管内支架引流(endoscopicretro— gradebiliarydrainage,ERBD)或ENBD.对于胆瘘 患者行ENBD或ERBD,辅以经皮腹腔穿刺引流. 1.4术后处理 206例患者术后均复查胆红素水平,血淀粉 酶,ENBD胆汁引流情况并观察腹部体征,常规补 液及加用抗生素,并给予抑制胰酶分泌药物以预 防和治疗胰腺炎,出院后随访3l2月. 2结果 2.1ERCP诊断及治疗结果 206例ERCP成功201例,5例因乳头炎症水 肿,解剖结构异常如毕?式胃肠吻合术后插管失 败转为手术治疗.201例成功病例中,4例未发现胆 管内异常(考虑可能结石排出),5例为十二指肠球 部溃疡;t台疗104例胆总管残余结石患者:57例 行EST并网篮取石成功,42例行EPBD取石成 功,5例因结石>30mm转为外科手术治疗;32例胆 总管下端狭窄患者:13例行EST切开引流,19例 行EPBD后缓解;38例胆总管中段狭窄患者(均 为良性狭窄1:28例放置ERBD内引流,6例放置 ENBD外引流,4例外科手术治疗行胆肠吻合术; 18例术后胆瘘患者:8例放置ERBD内引流,7例 放置ENBD外引流,3例行外科手术治疗. 2.2并发症 201例接受ERCP及相关治疗后患者未发生 与内镜操作有关的严重并发症,无1例消化道穿孔 或死亡.部分患者出现腹胀,腹痛,恶心,呕吐,体 温升高,给予禁食水,生长抑素静脉泵人,23d后 症状,体征缓解,恢复正常饮食.21例患者血淀粉 酶升高,其中3例血,尿淀粉酶升高并伴腹痛,1例 上消化道出血,总的并发症发生率为2.0%. 2.3随访 104例胆总管残余结石经ERCP取石患者中, 5例在术后12个月随访期内结石复发,ERCP行 二次治疗;32例胆总管下端狭窄患者中,3例术后 出现腹痛,黄疸,行EPBD/ERBD随访期内未复 发;38例胆总管中段狭窄患者,胆道塑料支架术 后36月拔除,拔除后2例因胆总管中段重度狭 窄,反复发作胆管炎而行胆肠吻合术;18例术后胆 瘘患者,5例因胆总管狭窄行ERBD术,2例因胆 总管重度狭窄,反复发作胆管炎而行胆肠吻合术. 第3期周文策等:ERCP治疗在胆道术后早期并发症处理中的临床价值35 3讨论 3.1胆道术后并发症 胆道疾病是世界范围内的常见病,多发病.胆 道手术已经有100多年的历史,最常见的是胆囊切 除或/和胆道探查术.目前腹腔镜胆囊切除术已在 临床广泛开展,但是开腹或腹腔镜胆囊切除术手 术常伴随有一定的并发症,常见的有结石残留或 ,从而引 复发,肝外胆管损伤,胆道狭窄,出血等 起腹痛,发热,黄疸等临床现.引起并发症的原 因主要有:胆囊三角解剖不清,误扎,漏扎血管,胆 管致出血或/和胆漏;胆总管探查不仔细导致残留 结石;盲目使用电刀,电钩致术后胆总管损伤,狭 窄.近年来术中,术后联合使用内镜治疗结石性疾 病,大大降低了手术的风险和并发症【2].怀疑胆道 术后患者存在并发症时,B超,CT及核磁共振胰 胆管成像或造影检查均可提供一定的诊断价值【引. 当出现腹痛,发热,黄疸时应尽快进行ERCP检 查[,可提供较准确,全面的诊断,通常比经T管 的胆道造影准确,也比经皮穿肝胆道引流术的创 伤小,尤其适用于对肝内胆管无扩张者[5]. 3.2ERCP治疗胆道术后残余结石 术后结石残余或复发是胆道术后最常见的并 发症.虽然近年来随着影像学,内镜技术以及手 术技巧的提高,其发生率有下降的趋势,但临床 上仍较为常见.胆囊结石有14%合并胆总管结石, 有18%的胆总管结石缺乏腹痛,发热,黄疸等典型 临床表现_6_6.因B超受肠气干扰未能显示胆总管 下端结石,且无条件行CT,核磁共振胰胆管成像 或造影检查进一步明确,仅单纯切除胆囊;此外, 急性梗阻性化脓性胆管炎施行急诊手术时,因病 情危重,紧急,不允许彻底的胆道探查,易导致结 石残留;同时,胆道术后患者结石复发亦具有较 高的发病率.既往此类患者面临二次手术,但由 于局部粘连严重,解剖不清,容易损伤胆道,手术 极为复杂.内镜技术的发展,使非手术治疗日臻 完善,ERCP是治疗胆总管残余或复发结石的首 选方法.本组104例胆总管残余结石患者中,57例 行EST并网篮取石成功,42例行EPBD取石成功, 另5例因结石>30mm转为外科手术治疗.近年来, 对部分胆总管残余巨大结石且手术风险大的高龄 高危患者行碎石网篮碎石,球囊取石并ENBD取 得了较好的治疗效果,特别适合年老体弱,不能耐 受外科手术或不愿再次手术者,在一定程度上替 代了外科手术治疗.ERCP治疗胆道术后残余结 石或复发有效,安全,可作为临床首选的方法. 3.3ERCP治疗胆道术后狭窄 胆道术后胆总管狭窄,常由胆道炎症或医源 性损伤所致,表现为胆管炎的症状和体征,如发 热,寒战,腹痛和黄疸,有时仅表现为不明原因的 发热.ERCP可以在明确诊断确定狭窄部位后,根 据情况选择EPDB,ERBD或ENBD.如为胆管下 端较局限的狭窄,可单独行EPDB,视情况放置胆 管内支架;如狭窄位于中段,较长而严重,则需放 置胆管内支架于狭窄处或ENBD;如胆管炎症较 重,可放置ENBD,同时加强抗感染治疗,待胆管 炎症消退后再放置胆管内支架.支架可放置36 月后视病情拔除,更换[7l.几乎所有的良性胆管狭 窄由于手术时损伤引起,以往认为均需外科手术 治疗【8].Raoul等【9】发现术后胆道良性狭窄内镜放 置支架与再次手术的长期疗效相似.本组32例胆 总管下端狭窄患者,行EST切开引流或EPBD后 均缓解,随访期内无复发;38例胆总管中段狭窄 患者,行ERBD内引流或ENBD外引流均可缓解, 4例因胆总管重度狭窄,反复发作胆管炎于随访期 内行胆肠吻合术. 3.4ERCP治疗胆道术后胆瘘 胆瘘是胆囊切除术后或胆道探查,T管拔除 后的一种早期严重并发症,一旦出现可能导致胆 汁性腹膜炎,将增加患者的痛苦,住院时间和经济 费用,甚至导致死亡[10--11].解决胆瘘应掌握三个 关键:降低胆道压力,充分引流,控制感染.胆瘘 是内镜治疗的指征[12].胆瘘发生的早期,ERCP具 有诊断快而准确,创伤小,愈合时间短等优越 性[13--15].鼻胆管引流期间需要仔细观察有无腹 痛,发热,每日胆汁引流量,定期透视鼻胆 管远端有无移位,拔管前应试夹管.本组18例术 后胆瘘患者,8例放置胆道塑料支架(ERBD)内引 流,7例放置鼻胆管fENBD)外引流,3例于随访期 内行外科手术治疗.因此,ERCP治疗术后胆瘘具 有疗效好,疗程短和安全等特点,是治疗术后胆瘘 的首选方法之一,亦可为手术创造条件【16]16. 4结论 ERCP集诊断与治疗为一体,不仅能为胆道术 后早期并发症的诊断提供全面的临床资料,还能 处理相关并发症,具有微创,并发症少,容易控制 等特点;治疗性ERCP在胆道外科治疗中取得了 36兰州大学(医学版)第37卷 满意效果,可代替部分胆道外科手术,尤其适用于 年老体弱者,创伤小,术后恢复快.可见.ERCP在 胆道疾病的诊断治疗中是不可或缺的,值得进一 步推广. 参考文献 fl1陈安平,高珂,黄纪伟,等.腹腔镜,内镜,介入技术 联合治疗原发性肝外胆管结石_J_.中国实用外科 杂志,2004,24(10):620.621. 张啸,张筱凤,李国雄,等.内镜治疗术后胆漏和 继发胆管狭窄[J].中华消化内镜杂志,2005,22(1): 14—15. 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