痔疮诊疗方案及优化

痔疮诊疗及优化 基本概况 人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团，称为痔，又名痔疮、痔核、痔病、痔疾等。医学所指痔疮包括内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。痔疮包括内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。 分类 痔疮按其位置分为内痔、外痔和混合痔： 内痔 内痔：表面由粘膜覆盖，位于齿线上方，由痔内静脉丛形成，常见于左侧正中、右前及右后3处，常有便血及脱垂史。内痔的病理变化和发展程度的不同，临床上常分为四期分类。　 Ⅰ期，无痛苦，主要以便血、分泌物多、痒为主； Ⅱ期，有便血，痔随排便脱垂，但能自行还纳 Ⅲ期(又称为晚期)，内痔脱垂于肛门口外，或每次排便脱出肛门口外，不能自行还纳，必须用手托回。 Ⅳ期，内痔脱出肛门无法回纳到肛门的里面。这种是内痔中最严重的病症。 外痔 外痔：表面由皮肤覆盖，位于齿线下方，由痔外静脉丛形成，常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔(皮垂)、 静脉曲张性外痔及炎性外痔： 血栓外痔：主要发病特点为起病突然，疼痛剧烈，坠胀不适感明显，偶有全身症状。局部检查可见肛旁隆起肿物，可触及皮下硬而滑的包块，触痛明显。 炎性外痔：常由肛缘皮肤损伤和感染引起，多有肛门疼痛，在排便时疼痛加重，便血，肛门部有少量分泌物。局部检查肛旁隆起的肿物，色红，充血明显，有触痛，有时可伴有全身不适和发热。 静脉曲张型外痔：肛门缘隆起成椭圆形，触之柔软，不痛，在大便用力时可见暗紫色肿块，排便后或休息后体积可缩小，是皮下静脉曲张引起，亦为晚期内痔发展而致。一般只感肿胀不适，排粪时加重，发炎时才有疼痛症状。 结缔组织型外痔或皮赘外痔：系肛门缘皮肤皱襞变大，结缔组织增生、 形成许多大小不等、形状不一的皮赘。 混合痔 混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉形成有内痔和外痔两种特性。 混合痔各个时期的症状： 早期：主要是大便时出血，血量较多，有时点滴而下，血量有时如泉喷射，没有疼痛或其他不适。 中期：大便后就会有痔核脱出肛门外。 晚期：大便后痔核脱出不能回到肛门内，需要用手推回。严重时咳嗽、用力、工作或劳动时都会脱出肛门外，经常因分泌物增加。 嵌顿痔 脱出于肛门外的内痔，受到括约肌的夹持，静脉回流受阻，而动脉血仍不断输入使痔核体积不断增大，直至动脉血管被压闭，血栓形成，出现痔核变硬、疼痛、无法送回肛门内，称为嵌顿痔。痔核嵌顿后会出现不同程度的感染。 痔疮的十大早期症状 人们在生活中一旦出现以下“痔疮的十大早期症状”，就应及时就医：一，便血；二，疼痛；三，便时有物脱出；四，肛门瘙痒；五，坠胀不适；六，流脓；七，有分泌物；八，便秘；九，便频；十，有异物感。因此，在早期发现痔疮症状能远离疾病的痛苦。 病因 1、不好的大便习惯：上厕时下蹲位看看报，造成下蹲和大便时间延长，容易造成肛门盲肠内瘀血而引发疾病。大便时用力过猛，一些人不管大便感受是否强烈，盲目不停地猛力努挣，只能使盲肠肛门和盆底肌肉增多不必要的负担与局部瘀血，致使疾病发生和蔓延。 2、大便异常：腹泻和大便秘结均是痔疮的重要致病原因。大便秘结是最大的祸根，盲肠内长期滞留有毒物质不仅可引发盲肠癌，且粪便堆积，影响血液循环。 3、慢性疾病：如长期营养不好的，体质虚弱，导致肛门括约肌松弛无力。长期患慢性支气管炎、肺气肿，由咳喘造成腹压上升，盆腔瘀血。慢性肝炎、肝硬变、腹泻、结肠炎等均是肛肠疾病发生的诱因。 4、饮食原因：食品质量的精粗，蔬菜种类的变化与量的增减，蛋白质、脂肪、淀粉、纤维素等含量的多少，水分摄人情形，都能直接影响粪便成分，导致肛门盲肠疾病。 5、生理原因：结肠、盲肠为运送食品残渣，存留粪便的主要器官，而食品经体内分解吸收后，残渣中常带有大量有害物质，长期滞留在结肠盲肠中，可引发肿瘤。 6、解剖原因：肛门静脉系和腔静脉系在盲肠下端，有许多静脉丛和吻合枝，静脉壁薄弱，对压力的抵抗力减低，盲肠粘膜下组织疏松，有利于静脉扩大曲张变形，容易形成痔。 7、胚胎发育异常原因：发育过程异常，可在肛门盲肠部发生许多先天性肛肠疾病，如先天性无肛症、先天性盲肠阴道瘘、先天性巨结肠等。 8、遗传原因。 中医病因 1、饮食不节：易生湿积热，湿热下注肛门，使肛门充血灼痛，引发痔疮。 2、劳累过度：久坐则血脉不行，久行则气血纵横。瘀血流注肛门而生痔疾。 3、便秘：久忍大便，大肠积热，是痔疮发病的一个原因。  临床诊断 (1)、有内痔、外痔或混合痔出血史。 (2)、大便末肛门滴血或粪便表面附着有鲜血。 (3)、可见痔粘膜充血水肿等炎症表现，有的可见到出血点。 (4)、肛门指检指套上有血迹，并可排除直肠内癌瘤出血。 (5)、直肠镜检查可见到内痔核及出血点。 (6)、必要时做粪便细菌培养、钡剂灌肠造影等检查可明确诊断。 痔疮检查化验 1、肛门视诊 用双手将肛门向两侧牵开，除一期内痔外，其他3期内痔多可在肛门视诊下见到，对有脱垂者最好在蹲位排便后立即观察，这可清楚地看到痔块大小数目及部位的真实情况，特别是诊断环状痔更有意义。 2、直肠指诊 内痔无血栓形成或纤维化时不易扪出，但指诊的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是除外直肠癌及息肉。 3、肛门镜检查 先观察直肠粘膜有无充血水肿、溃疡肿块等，排除其他直肠疾患后再观察齿线上部有无痔，若有则可见内痔向肛门镜内突出呈暗红色结节，此 时应注意其数目大小和部位。 治疗 传统治疗方法 1、手术疗法 目的是摘除痔核或用缝扎等机械方法使之栓塞或萎陷。电凝或激光照射也很有效。 2、超低温、超高温疗法 液氮冷冻、激光、微波、电子(包括低频、射频、电容场、电离子透入以及电动振荡)等各种治疗仪器，其治疗原理是利用超低温或超高温产生冷或热效应，振荡电离子透入生物物理效应、电场电容效应等，从而起到使病灶组织蛋白凝固、血管栓塞封闭、电灼电凝止血、切割、组织变性、坏死脱落或硬化萎缩等治疗目的，仍属于硬化和枯痔疗法类型重复再现，同手术疗法结果是相似的。 3、结扎、套扎疗法 会使肛门部血液循环受阻，易产生淤血水肿、疼痛、排便困难等。 4、注射疗法 目前国内外好多采用注射疗法，既将药物注入痔核内治疗痔疮的方法。临床通常使用的注射剂主要有硬化萎缩剂和枯痔坏死脱落剂两种。 5、痔疮的微创治疗——PPH 痔疮的微创治疗 PPH痔疮微创术即吻合器痔环切术，其原理是：保留肛垫，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环行切除吻合的同时，进行瞬间吻合。既阻断了痔的血液供应，又将滑脱组织悬吊固定，将病理状态的肛管直肠恢复到正常的解剖状态。 痔疮手术术前准备 1、精神状态及睡眠：放松精神，解除顾虑，保持充足睡眠，有利于保持充沛的体力的精神。 2、戒酒、戒烟：吸烟及饮酒，容易导致咳嗽、引起胃肠道以及肛门部充血，容易导致术后并发症或加重肛门疼痛等故应戒烟、戒烟。 3、节制饮食：根据医生的要求控制或调整自己的饮食。 4、肠道准备：术前要求排空粪便。 5、其他准备。如衣物、陪护等。 中医治疗 【辩证论治】 （一）外治法 外治法是采用熏药、敷药、塞药等方法，使药物直接作用于患部表面而达到治疗效果的方法。内痔保守疗法既包括了内治法也包括了外治法，两者结合治疗可起到相得益彰、增强疗效的效果。 常于术后给予消肿止痛汤坐盆。 拟方如下：  苦参25g  芒硝30g  花椒20g    五倍子20g  元胡20g  苍术15g  侧柏叶15g  冰片5g  艾叶30g  乳香10g  没药10g  （水煎坐盆） 坐浴时间约20至30分钟。每日1至2次。 （二）内治法（常用于门诊治疗） 1、风伤肠络证： 症候：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 治法：疏风清热，凉血止血，消痔固脱。 方药：槐角丸 2、湿热下注证： 症候：便血色红，量较多，肛内肿物外脱，可自行还纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。 治法：清热利湿，凉血止血。 方药：槐角丸（《太平惠民和剂局方》）合三仁丸（《温病条辨》） 3、气滞血淤证： 症候：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀痛疼，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。 治法：活血化瘀，消痔散结。 方药：桃红四物汤加郁金 4、脾虚气陷证： 症候：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕，气短，面色少华，神疲自汗，纳少，便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。 治法：益气健脾，升阳举陷，消痔固脱。 方药：补中益气汤；或用参林白术散 5、大肠实热证： 症候：口渴喜饮，唇燥咽干，大便燥结，小便短赤，便时出血较多，滴血或射血，血色鲜红，痔核脱出，糜烂不能回缩，灼热疼痛，舌质红，苔黄，脉洪数。 治法：清热泻火，凉血止血。 方药：凉血地黄汤合槐角丸 6、阴虚肠燥证： 症候：头昏咽干，五心烦热，盗汗，形体消瘦，大便秘结，便时肛门疼痛，痔核下脱，滴血，舌红，少苔或苔薄黄，脉细数无力等。 治法：养阴润燥。 方药：六味地黄丸加味 痔疮手术后护理 痔疮术后排便护理： (1)尽可能一次排大便。 (2)蹲厕不要过频过久：患者可根据自己平常排便的量与手术后每次排便的量来判断。 痔疮术后饮食护理： 术后第1天进流质食物，第2至3天可进普食。 术后3日尚无便意者的病人应适当增加一些含植物或动物油脂的食物，如芝麻、肉汤等，经上述食疗后，一般能排出大便。若不能排出，可用开塞露小灌肠。　 术后第1天进流质食物，第2至3天可进普食。为了保持大便通畅和营养补偿，病人应多吃新鲜水果、蔬菜，如香蕉、菠菜、鱼汤等易消化少脂食物，但不能饱餐。术后5至7天，正值切口处线头脱落期，病人不宜多吃含纤维素多的食物，以精、细、软为主。 并发症 1、坏死：痔核嵌顿于肛门外，由于一系列的病理改变，使局部代谢产物积聚，进一步加重了肛门局部水肿和痔核的嵌顿。这是一种恶性循环，所以，内痔嵌顿日久必然出现坏死。