狂犬病疫苗和抗狂犬病血清接种知情同意书(最新)

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。 被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。 分级 接触方式 暴露程度 医师建议（在相应栏目划勾） 患者/监护人员签名 I级 符合以下情况之一者： 1.接触或喂养动物；2.完好的皮肤被舔。 无 确认接触方式可靠则不需处置 同  意（      ） 不同意（       ） II级 符合以下情况之一者： 1.裸露的皮肤被轻咬；2.无出血的轻微抓伤或擦伤 轻度 1.处理伤口 2.接种狂犬病疫苗 同  意（        ） 不同意（          ） Ⅲ级 符合以下情况之一者： 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 2.破损皮肤被舔 3.开放性伤口或粘膜被污染 严重 1.处理伤口 2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白） 3.注射狂犬病疫苗 同  意（        ） 不同意（        ） 全程是否接种过狂犬病疫苗（  ）是；（  ）否；若是接种时间与现时间相隔：6个月内（  ），6个月—1年（  ）， 1—3年（  ），超过3年（  ）。 【不良反应】 狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。 抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。 狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。 【注意事项】 狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。 狂犬病疫苗接种卡※ 疫苗厂家：                      批号：                            有效期：      受种者姓名：                    性别：      年龄：        住址： 针 次 第1针（0天） 第2针（3天） 第3针（7天） 第4针（14天） 第5针（28天） 　 程序接种日期 　 　 　 　 　 　 实际接种日期 　 　 　 　 　 　 备注/接种者签名 　 　 　 　 　 　 ※请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。　 受种者（或监护人）签字：    　           联系电话：                      医师签字：　        　 接种单位（盖章）：                              日期：        年　     月　     日 本知情同意书一式两份（受种者和接种单位各持1份），请妥善保管2年 注射人用狂犬病疫苗须知 1、受种者对无厂名、无批号、无效期的狂犬病疫苗应拒绝注射，并立即向县疾病预防控制中心投诉。 2、注射人用狂犬病疫苗期间可照常工作，切忌饮酒、浓茶、刺激性食物及剧烈运动等，注意保护伤口不受感染。 3、注射人用狂犬病疫苗后出现不良反应时，应及时在当地卫生院处理，再向县疾病预防控制中心查询。