为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!

全机器人不开胸房间隔缺损修补术

2017-09-19 4页 doc 25KB 23阅读

用户头像

is_841159

暂无简介

举报
全机器人不开胸房间隔缺损修补术编者按  以内腔镜与遥控技术为特征的机器人施行心脏手术始于上个世纪末期,旨在减轻手术创伤、提高治疗效果,是生物医学工程的重大成果。现在此项技术已由我国少数医院引进用于临床,这是一件可喜的事物,有利于对机器人心脏手术进一步探索发展。 但到目前为止,机器人心脏手术技术不仅仅是花费昂贵,更重要的是此技术尚不十分完善,它的适应范围尚有一定局限性,其微创水平尚待不断提高,以房间隔缺损治疗为例已有多种微创方法可以选择。 随着高科技发展,机器人技术必然会取得巨大进步。我国作为一个发展中国家,在医疗保健的投入尚不宽裕的情况下,少数有条件的单位...
全机器人不开胸房间隔缺损修补术
编者按  以内腔镜与遥控技术为特征的机器人施行心脏手术始于上个世纪末期,旨在减轻手术创伤、提高治疗效果,是生物医学工程的重大成果。现在此项技术已由我国少数医院引进用于临床,这是一件可喜的事物,有利于对机器人心脏手术进一步探索发展。 但到目前为止,机器人心脏手术技术不仅仅是花费昂贵,更重要的是此技术尚不十分完善,它的适应范围尚有一定局限性,其微创水平尚待不断提高,以房间隔缺损治疗为例已有多种微创方法可以选择。 随着高科技发展,机器人技术必然会取得巨大进步。我国作为一个发展中国家,在医疗保健的投入尚不宽裕的情况下,少数有条件的单位开展机器人心脏手术的实践和研究是很有必要的,但在国内推广普及此技术还需慎重稳妥。 心脏外科的微创技术是今后发展的大方向,但机器人能否代这个大方向,目前下结论为时尚早,还需要今后不断的实践和研究。 全机器人不开胸房间隔缺损修补术 高长青  杨明  王刚  王加利  肖苍松  李丽霞  赵悦  李佳春  周琪 【摘要】  目的  “达芬奇 S”(da Vinci S)全机器人下不开胸房间隔缺损(ASD)修补术临床经验。 方法  2007年1月至7月,使用 da Vinci S全机器人系统,不开胸完成房间隔缺损修补15例中男3例,女12例;平均年龄为(38.5±7.8)岁。均为继发孔型房间隔缺损,缺损直径2.0cm~3.6cm,无右向左分流,肺动脉压轻到中度升高。全组肺功能良好,无胸膜炎病史。超声引导下股动静脉插管建立体外循环。于右侧胸壁做3个直径均为1cm的器械臂孔,分别插入机器人系统的内窥镜和机械臂;1个直径为2cm工作孔。机器人操控医师于操作台前、三维成像系统下遥控机器人进行手术。直接修补10例,心包补片修补5例。术中食管超声评估修补效果。 结果  全组手术均成功,无术中手术方式的转变。平均体外循环(109.5±12.6)min,主动脉阴断(41.2±11.7)min。术中及术后出血明显减少,术后第2d出监护室,术后恢复明显加快,无残余分流和恶性心律失常等并发症的发生。 结论  全机器人不开胸房间隔缺损修补手术效果确实、可靠,是微创心脏外科的发展方向。 【关键词】  房间隔缺损      心脏外科手术    机器人    达芬奇S系统 微创是21世纪外科学领域的发展方向。随着远程通讯、自动机械和计算机技术的进步,全机器人微创外科手术已成为现实。我们应用美国Intuitive Surgical公司制造的“达芬奇”(da Vinic)全机器人手术系统开展了心脏微创手术,现总结200年1月至7月完成的15例全机器人不开胸房间隔缺损修补手术,报道如下。 资料和方法 本组男3例,女12例;年龄29~53岁,平均(38.5±7.8)岁;平均体重(58.3±13.1)kg。均为继发孔型房间隔缺损,直径2.0~3.6cm;左向右分流,肺动脉压23~65mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)。超声心动图提示三尖瓣轻到中度关闭不全9例。所有病人各项实验室检查基本正常,下肢动静脉无病变,腹部超声无异常。年龄大于50岁者冠状动脉造影无异常。所有病人均无胸部手术史和胸膜炎病史,肺功能和动脉血气分析正常。 病人仰卧位,监测心电及经皮血氧饱和度,左桡动脉穿刺置管接有创动脉测压。全麻后插双腔气管插管并监测麻醉深度。右颈内静脉置双腔静脉导管,穿刺并预留一套管,肝素封闭,备用。右侧胸部抬高、右上肢置于半垂位固定,手术床左倾30°,暴露右胸侧壁及腋窝。左前及右后胸壁贴自动除颤电极片并连于体外自动除颤仪。 单肺通气,定位后于右侧胸壁打孔,内窥镜孔(camera cannula)位于第4、5肋间隙乳头下方约3cm,直径1cm;左器械臂孔(left arm port)痊于内窥镜孔和左肩峰连线中点,直径1cm;右器械臂孔(right arm port)位于内窥镜孔下二肋间隙和腋中线连线交界点;工作孔(working port)位于内窥镜孔下方3cm处,第4臂孔(the forth arm port)位于内窥镜孔下方3cm处,第4臂孔(the forth arm port)位于左锁骨中线、内窥镜孔下1肋间隙。上述各点位置可根据病人体形和心脏位置作适当的调整,以达到最佳的观察和操作位置。同期肝素化后在超声引导下行右颈内静脉(15~17F)、右股动(18~20F)、静脉(23~25F)插管并采用负压吸引,有效的保证静脉回流量和灌注,建立体外循环。 左肺单肺通气后于右侧胸壁内窥镜孔插入内窥镜,并注入二氧化碳气体,保持胸腔内压力在6~8mm Hg。内窥镜系统连接视频系统后,移动内窥镜,监视仪下观察胸腔及周围组织结构,然后插入左右机械臂及第4臂胸腔持续给予二氧化碳气体,气体流量保持在2~3L/min。纵行切开心包暴露心脏,对预先心包补片者切取大小适当的心包补片,通过工作孔取出后体外修剪,备用。悬吊心包后,上、下腔静脉套阻断带,升主动脉置停跳液针,Chitwood钳阻断升主动脉,灌注停跳液。阻断上、下腔静脉,心脏停跳下右房切口,探查心内结构,以4-0 Gortex线修补房缺,直接缝合10例,心包补片修补房缺5例。修补完成后,探查分流消失。充分排气后,4-0 Gortex线缝合封闭右房切口,探查无出血,充分排气后开放升主动脉,缝 合穿刺点。经食管超声检查是否存在残余漏。常规右心室表面留置起搏导线,经第4臂孔穿出。辅助循环平稳后停机并撤离机械臂,鱼精蛋白中和肝素。沿原孔道再次插入内窥镜系统,探查心脏表面、主动脉插管处及胸壁打孔穿刺处无出血,置心包、胸腔引流管。 结果 所有病人均成功接受了全机器人不开胸房间隔缺损修补术,无机械故障或其他原因导致术式改变。其中1例有陈旧性胸膜炎者,分离粘连胸膜后成功手术。平均体外循环(109.5±12.6)min,主动脉阻断(41.2±11.7)min。12例开放升主后心脏自动复跳,3例200W/s体外除颤1~2次后心脏复跳。术后病人生命体征平稳,术后4~6h拔除气管插管,床旁X线胸片检查未见胸腔积液及肺不张。术后引流量明显减少,14例24h引流量40~100ml,无需输血;1例术后引流较多,用机器人系统二次止血,术后恢复良好。所有靖人术后疼痛轻微,术后第1d即可下地活动,第2d基本恢复正常的日常活动,无并发症发生。术中、术后超声复查中均未见残余分流。术后心功能Ⅰ级3例,Ⅱ级12例。 讨论 da Vinci S全机器人心脏手术是目前微创技术最高水平的代表之一,目前只有西方发达国家的少数心脏中心可将该系统应用于心脏手术。da Vinci S主要由医生控制台(surgeon console)、床旁机械臂塔(patient cart)和视频系统(vision cart)三部分组成。全机器人心脏手术可避免正中开胸,减小手术创伤并达到更佳的治疗效果。与内镜手术和常均由开胸手术相比,机器人手术系统具有手眼配合好、手臂无抖动、镜头固定、三维视图、视野清晰、活动范围广、器械移动度大等优点,使心脏微创手术成为可能。 本组病例使用Intutive Surgical公司最新的四臂da Vinci S机器人手术系统,避免了常规心脏手术开胸及各种微创小切口,使外科医师在不开胸的情况下更加精确和高效的完成心脏手术。 (1)病例的选择  均为继发孔型房间隔缺损,无严重的肺动脉高压和肺血管阻力增加而造成右向左分流者,同时不伴有其他需同期矫正的心内畸形。因机器人系统的器械臂车体积较大,为避免手术操作过程中机械臂相互碰撞,病人体重和身高尽可能分别大于40kg和150cm。本组平均体重(58.3±13.1)kg,身高均大于150cm,术中无器械臂相互碰撞而影响操作的现象发生。 机器人心脏手术对麻醉和体外循环提出了特殊的要求,所以病例的选择也有其特殊性。手术过程中有较长时间的单肺通气,术前常规进行肺功能、血气分析、X胸片和气道检查,判断是否可行双腔气管插管和耐受单肺通气。患慢性阻塞性肺疾病、肺气肿或哮喘的病人不宜长时间单肺通气,亦不适于此种手术。胸膜炎或右侧胸腔手术病史是该项手术的相对禁忌证,粘连的胸膜不利于心脏暴露,也极易导致肺组织损伤。本组1例未检出陈旧性胸膜炎者,分离粘连的胸膜后成功的接受了手术,但明显增加了手术难度。 (2)麻醉技术  由于无法直接行心脏除颤,所以要在麻醉前安放好胸外除颤电极。术前插入双腔气管内导管,术毕时更换为单腔气管插管。手术过程中的双腔气管插管可安全保障机器人手术中的单肺通气。较长时间内的单肺通气容易导致低氧和高碳酸血症,尤以肥胖和长期吸烟者为重。此外,单肺通气引起的肺不张、肺水肿和通气/灌注失调可延续到术后,直接影响病人恢复。我们在术中给予非通气侧肺持续低流量的持续正压,在不影响术野的情况下,可有效改善氧合和减少分流。 手术后疼痛可选择持续性通过多孔导管行创口浸润麻醉、肋间神经阻滞、肋间神经低温消融、胸膜腔内镇痛等方法,均可获得高质量的镇痛疗效。本组采用肋间神经阴滞和肋间神经低温消融联合的方法,病人术后疼痛轻微。 (3)经食管超声心动图(TEE)的应用    TEE在机器人房间隔缺损修补术中的应用价值表现在指导经颈内静脉及股静脉建立体外循环;对心内畸形及矫正效果进行评价;指导停跳液灌注和复苏过程中的心脏排气等方面。麻醉及气管插管后经食管插入超声探头。机器人手术的微创性要求在股动静脉和颈内静脉插管建立体外循环,超声引导下可准确的评价插管的位置、走形及插管与右心房的关系,保证了盲插的安全并避免意外损伤。体外循环中可用TEE再次评价房间隔缺损的大小、分流、病理分型等参数,为术者制定下一步的手术策略提供准确的依据。对于食管病变或易食管出血者,应慎用TEE。本组未出现与食管超声应用的相关并发症。 (4)手术技术特点    机器人手术对操控医师(console-surgeon)的技术水平要求较高。右侧胸壁打孔的位置需要在手术过程中根据病人体型、性别、肋间隙宽窄和心脏的位置作出具体的调整。对于体型较瘦小者,打孔前要充分的考虑到机械臂互相碰撞的问题。孔间距一般以肋间隙为,对瘦小者可适当拉大距离,不要求工作孔和内窥镜孔在同一肋间隙,否则内镜极易干扰工作孔内的操作,影响手术进程。对于女性病人,打孔的位置避开乳腺,打孔前将乳腺固定并暴露打孔位置显的尤为重要。部分病人皮下脂肪较厚,暴露工作孔较为困难,打孔时应彻底止血,防止术后出血。 机器人房间隔缺损修补术中更需要团队合作。由于手术本身的特殊性,配合不良或不到位均可能导致灾难性的后果。 机械臂增加了活动的自由度,大大的提高了手术医师的操作能力,能够完成各种高难度的动作,大大增加手术可覆盖范围。但触觉反馈体系缺乏是机器人手术的一大缺陷,使术者只能通过视觉信息反馈弥补触觉反馈的不足,对术者的外科技能提出了更高的要求,必须经过专业的培训和对操作的熟悉过程,并能及时、有效的处理手术过程中机械障碍。 通过本组实践,我们认为,采用机器人系统可在不开胸的情况下高质的完成房间隔缺损修补,最大程度的减小病人的痛苦。机器人手术目前还处于起步阶段,随时间的推移和技术的进步,该项技术将不断的完善。机器人微创心脏外科将是心脏外科的发展方向之一。 文档已经阅读完毕,请返回上一页!
/
本文档为【全机器人不开胸房间隔缺损修补术】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。 本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。 网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。

历史搜索

    清空历史搜索