断肢再植与断指再植护理

断肢再植与断指再植护理 1、概述 断肢（指）再植是指失去血液供应的离断肢体，通过骨科与显微外科手术重建其血液 循环使肢（指）体获得再生的手术。 ?按肢体离断的程度分类： ?完全断离。断离的肢体完全与人体分开、无任何组织相连，或断肢（指）上有少许 组织相连，但在清创过程中必须将这部份组织切断再植。 ?不完全断离。断离的远端肢（指）体虽有少量皮肤与软组织与近端相连，但主要血 管断裂或栓塞，只有吻合血管才能使离断的肢体存后。 ?按肢体损伤的性质分类： ?整齐损伤。如锐器切割锯伤的离断肢体、创面整齐，没有严重的软组织挫伤和缺损。 ?不整齐损伤。多由于机械的搅拌、冲压、辗轧而致绞伤、挤压伤或撕脱伤，组织损 伤严重而广泛切除挫伤组织后仍能再植肢体。 ?急救处理 ?病人的护理：首先注意病人的全身情况，根据神志、脉搏、呼吸、血压等判断有无 休克或合并颅脑、胸、腹部等重要脏器损伤，应以抢救生命为主。肢体完全离断者，一般血 管回缩后可自行闭塞，采用加压包扎夹板固定就能止血，如断肢（指）残端有搏动性出血， 现场如有条件，可用止血钳夹住血 管断端，但不可钳夹血管过多，以利血管吻合，用止血带应记录应用的时间，每小时 放松1次，肢体如有多希骨折，应固定好患肢，防止造成附加的血管损伤，保持离断肢体干 燥，切忌用任何液体浸泡。较大的肢体断离，失血量多，现场补步处理后要迅速转送到有条 件进行肢体再植的医院，途中应注意平卧、保暖，给热饮料等抗休克，并要建立静脉通 路，必要时可输血、右旋糖酐、葡萄糖盐水等，继续观察伤员的全身情况和局部渗血情况。 ?断离肢体的保存：断离肢（指）应冷藏保存，肢体用清洁布类包裹，外用塑料袋馐， 周围置冰块，断离肢（指）禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。 ?断肢（指）再植的时限：指在常温下，肢（指）断离至重建血循环的时间，即热缺 血时间，热缺血时间一般不超过6小时，如气温低或经过冷藏，则相延长时限，所以再植的 时限与肢体损伤的程度、环境温度、断肢（指）保存方法等条件有关，护士应了解上述因素 以便主动配合医生进行工作。 ?术后护理 术后病人应置于单人病室，以便于消毒膈离，防止交叉感染，室温保持在20~25?， 湿度60?，房间定时通风消毒，紫外线每日照射2次，地板家俱用1：1000新洁尔灭溶液 或0.5~1%消毒灵溶液擦拭。 ?全身护理：病人经过长时间的创伤和手术，失血较多，术中应补充足量的全血，术 后严密观察伤员的皮肤色泽、血压、脉搏及周围静脉的充盈程度，初步判断有无贫血表现， 并做血的常规化验和血细胞压积，必要时用中心静脉压测定，以便及时采取措施，高位断肢 者，应注意有无急性肾功能衰竭及毒血症的产生。 ?局部的护理： ?搬动病人要慢而轻，平卧位，患肢适当提高，略高于心脏水平，可将再植肢体置于 床边特别小木桌，上铺无菌巾，用护架遮盖。 ?患肢用敷料或石膏托妥善固定，包扎不宜过紧，指（趾）端暴露，覆盖无菌巾或纱 布，以便观察血液循环，注意防止伤员入睡后移动肢体，使血管受压痉挛。 ?定时观察皮肤颜色、温度指甲毛细血管充盈情况并做记录，动脉供血不足时表现为 再植的肢体末端苍白，指腹瘪陷，皮肤弹性消失，皱纹加深，皮温下降，动脉搏动减弱或消 失，指甲毛细血管充盈时间延长，静脉回流受阻时则表现为末端皮肤色泽青紫、肿胀，皮肤 水疱，皮温下降，指甲毛细血管充盈时间变短，针刺指端出血呈紫色，血循环障碍出现后应 及时报告医生；分析判断发生的原因，检查肢体有无包扎过紧，皮肤综合张力是否过大，皮 下有否血肿等，一般可拆除缝线，引流积血，降低肢体内张力，同时给予低分子右旋糖酐、 罂栗碱、妥拉苏林等搞凝解痉药物，局部保温，经过处理未见好转，必需尽量做手术控查， 肢体肿胀时可将肢体抬高，用50%硫酸镁溶液湿热敷，中药皮硝外敷，白蛋白静脉滴注， 高压氧对改善肢体的供氧状况，促使静脉回流也有较好的效果。 ?定时定点皮温测定。术后可用半导体皮温计测量肢体温度，一般术后10天内每小时测皮温1次，测温应在烤灯关闭后15分钟进行，避免误差，测温时应同时测健侧肢体的 相应部位，记录对照，断肢再植后一般患侧皮温高于健侧1?左右，若低于健侧或皮温突然下降则表明有血管危象存在，应及时报告，采取措施。 ?烤灯的应用：术后用60~100W的照明灯照射再植肢体，灯距为33~50cm，使局部血管扩张，使用烤灯一般需7~10日左右时间。 ?抗生素的应用：伤口感染可致血管吻合口的爆裂、出血，影响再植肢（指）体的成 活，严重者可危及病人的生命，预防感染的主要措施是严格无菌操作、彻底清创，并在术前 术中给广谱抗生素预防感染，经常作伤面渗液培养及药物敏感试验，以提示有效抗生素的应 用。 ?有关抗凝药物的应用：近年来，由于显微外科技术水平的提高，在断指再植手术后， 一般已不再应用抗凝治疗。肝素常补用作吻合血管时的局部冲洗抗凝药，将肝素50 ml稀释入2%利多卡因20ml及生理盐水200ml中组成溶液，供局部冲洗抗凝用。 ?再植肢（指）体的功能恢复：再植肢体神经功能恢复前，护士应帮助做伤肢关节被 动活动和按摩，神经功能恢复后，尽量鼓励病人做主动活动，再结合使用微波照射、超声波 等理疗以达到恢复伤肢最大功能的目的。 肢体离断是包括肢体所有组织损伤的极严重创伤，再植成活后常有遗留关节挛缩、肌 肉瘫痪、肌肉肌腱粘连、感觉恢复不良等问题，严重时使肢体成活而无功能。因此除提高手 术质量外，进行系列的康复治疗十分重要。 是一个艰巨的过程，必须使患者及时稳定情绪，正视现实，做 好从事长期功能锻炼的思想准备。康复治疗综合应用骨折、神经损伤及肌肉肌腱损伤的各种 治疗手段，以运动疗法，作业疗法为主，辅以必要的支具及特制用具。理疗应用很广，为消 肿、改善血液淋巴循环、减轻肌肉萎缩和肌腱粘连，可选用直流电离子透入、超短波、超声 波、微波、超声、音频电疗及肌肉电刺激等疗法，骨折处存在金属内固定时不作高频与高频 电疗。感觉丧失区谨防灼伤，血液循环恢复不完善时防止局部温度过于升高加重组织缺氧。 康复程序以前臂离断再植为例大致如下： （一）早期康复 再植术后手术区在固定中，组织愈合正在进行。抬高患肢，在近端作 按摩，理疗促进消肿，2～3周后作适度用力的手指主动、被动运动以防止肌腱粘连。近端 未受累关节作主动和助动运动。强调早期起床。术后3～4周软组织基本愈合，骨折固定良好时，按骨折及神经损伤后早期康复的康复原则作康复治疗。特别注意保持掌指关节屈、指 间关节伸和拇外展及对掌活动度。近端肌肉作主动及抗阻运动，远端肌肉作电刺激及传递冲 动练习。作综合屈曲及综合伸展腕、掌指、指间各关节的主动及被动运动以扩大指屈伸肌腱 的活动度。 （二）中期康复 骨折愈合后，外固定去除后，着重进行恢复关节活动度及肌腱活 动度的练习，离断处远端最近关节即腕关节活动障碍最重，应特别注意。进行肌力训练，感 觉有所恢复时作感觉训练。 （三）后期康复 断肢再植后神经肌肉功能恢复常不完善，特别是手内部肌功能极 难恢复，常需进行多种后期功能重建术。于手术后作相应的康复治疗。 急救治疗 一、首先注意伤员有无休克，有无其他合并伤，如有休克或其他危及生命的合并伤，应 迅速抢救。 二、断面如有活动性出血，应用清洁敷料加压包扎止血，最好不用止血带，必须应 用止血带时，则应半小时放松一次。 三、大部离断的肢体，应予固定然后转送。 四、完全离断的肢体，应使用无菌敷料或清洁的布料、毛巾等包裹，低温方法保存 （周围放置冰块，但不可用任何液体浸泡），尽快送医院。在转送过程中，尽可能与收治医 院取得联系，以便做好必要的接受准备。 五、手术适应症： 1 、无其他合并伤，全身情况能耐受手术者。 2 、如已发生休 克，可在积极抗休克的同时，将离断肢体先行清创，低温保存，待休克平稳后再做手术。 3 、 局部条件：根据离断部位、伤情和今后功能的恢复综合考虑。尤其是再植成活后具有一定的 功能。 一、注意全身情况，如有无毒血症或肾功能衰竭等。及时补充血容量，维持水电解 质平衡。加强营养。 二、应用广谱抗生素，防治感染。应用右旋糖酐、妥拉苏林、罂粟碱、乙酰水杨酸 等药物治疗扩张血管。一般情况不使用肝素。 三、术后适当抬高伤肢，一般高于心脏平面 10cm 左右。寒冷季节，注意保持室内 温度 四、定期进行有关各项血液检查。并注意观察患者有无皮疹及出血点。 再次手术探查指征： 1 、远端动脉搏动消失，皮肤及甲床颜色苍白，毛细血管充盈 时间延长。 2 、皮肤温度下降，明显低于健侧。 3 、皮肤与甲床青紫，经松解敷料，抬高患肢无改善者。 4 、多普勒超声测试仪信号消失者。 断肢功能的晚期修复：断肢再植术后，由于神经功能恢复不全，肌腱粘连，关节僵 硬，神经肌腱缺损等情况，常影响功能恢复，可根据具体情况，进行手术治疗，进一步改善 肢体的功能。 1.肢体断离的性质 (1)切割性断离 由锐器所造成，如切纸机、铣床、剪刀车、铡刀、利刀、玻璃和某 些冲床等，再植手术的成功率较大。对于多刃性损伤，如飞轮、电锯、风扇、钢索、收割机 等所造成的严重切割伤，截断面附近组织损伤较严重，虽然再植手术的困难较大，但经过努 力也可成功。 (2)辗轧性断离 由火车轮、汽车轮或机器齿轮等钝器伤所致。辗轧后仍有一圈辗伤 的皮肤连接被轧断的肢体，表面看来似乎仍相连，实际上皮肤已被严重挤压，而且被压得很 薄，失去活力，应视为完全性肢体断离。 (3)挤压性断离 由笨重的机器、石块、铁板或由搅拌机及重物挤压所致。断离平面 不规则，组织损伤严重，常有大量异物挤入断面与组织间隙中，不易去净，静脉常发生血栓 形成，再植难度较高。 (4)撕裂性断离 是肢体被连续急速转动的机器轴心皮带筋或滚筒(如车床、脱粒机)或电动机转轴卷断而引起。撕裂性肢体断离，在血管离断的远近段，往往有严重的血管痉挛 和潜在的血管内膜损伤，给血液循环的重建带来一定困难。 (5)爆炸性、高温滚筒引起的断离 由于肢体炸成若干碎块，肢体残缺不齐，或因高 热而使蛋白质凝固，难以行断离肢体的再植。 2.肢体断离的程度 (1).完全性断离 断离肢体的远侧部分完全离体，无任何组织相连，称为完全性断离。 (2).大部断离 肢体局部组织绝大部分已断离，并有骨折或脱位残留有活力的相连软 组织少于该断面软组织总量的1/4，主要血管断裂或栓塞，肢体的远侧无血液循环或严重缺 血，不接血管将引起肢体坏死者，称之为大部断离。 1、按骨科术后护理常规及骨科一般护理常规。 2、将患者安置在安静、舒适、清洁、保暖，室温在25?左右通风的病房。 3、抬高再植肢体，高于心脏水平10cm左右，以利静脉回流，减轻肿胀。 4、每30分钟—1小时观察患指（肢）伤口渗面及血循环情况，血循环良好的指肢体皮肤 红润、甲床粉红，指腹饱满，皮温正常；如皮肤呈苍白，指腹干瘪，皮温下降，cap减慢，提示动脉供血不足；皮肤青紫、肿胀，皮纹减少或消失，皮温偏低，cap加快，提示静脉回流障碍。应立即报告医生，采取措施，以抢救再植指（肢）。 5、预防血管痉挛发生：?绝对卧床休息2周，限制再植指（肢）活动；?注意保暖，局 部可用烤灯照射，距离30—40cm；?禁止室内吸烟；?按医嘱使用止痛剂；?补充足血容 量；?按医嘱使用扩血管药物。 6、按医嘱给予抗炎、抗凝治疗。