掌握临时起搏器的适应症、操作方法、术后管理掌握临时起搏器的适应症、操作方法、术后管理
适应症:1,永久起搏器植入术前,反复发作阿,斯综合症者的过渡治疗。与预防植入电极测试时造成起搏器依赖。
2,已植入永久起搏器失灵或需要更换起搏器的患者有起搏器依赖。
3,因急性或临时性因素引起明显的症状性心动过缓或传导阻滞的患者,药物治疗无效。
4,急性心梗合并完全性传导阻滞,心脏停搏,二度II AVB,不稳定的逸搏心律,心室率持续少于45次,RR间期大于2秒,药物治疗无效。
急诊临时经静脉起搏的指征:
与急性心梗相关的:
? 心脏停搏
? 有症状的心动过缓:窦缓伴低...
掌握临时起搏器的适应症、操作方法、术后管理
适应症:1,永久起搏器植入术前,反复发作阿,斯综合症者的过渡治疗。与预防植入电极测试时造成起搏器依赖。
2,已植入永久起搏器失灵或需要更换起搏器的患者有起搏器依赖。
3,因急性或临时性因素引起明显的症状性心动过缓或传导阻滞的患者,药物治疗无效。
4,急性心梗合并完全性传导阻滞,心脏停搏,二度II AVB,不稳定的逸搏心律,心室率持续少于45次,RR间期大于2秒,药物治疗无效。
急诊临时经静脉起搏的指征:
与急性心梗相关的:
? 心脏停搏
? 有症状的心动过缓:窦缓伴低血压、二度IAVB伴低血压、对
阿托品治疗无反应。
? 双束支传导阻滞:BBB 或 RBBB伴LAHB/LPHB ? 二度II AVB。
? 新出现的双束支传导阻滞伴一度AVB。
非急性心梗相关的心动过缓:
? 二度AVB或三度AVB 伴血流动力学改变,或休息时的晕厥。 ? 继发于心动过缓的心动过速(慢快综合症)
? 溶栓治疗后出现血流动力学明显改变的心动过缓。
以上应该安装临时起搏器。
安装方法:右侧颈内静脉途径对没有操作经验者是最好的选择。
1, 临时经静脉心室起搏。导联进入右房后穿过三间瓣置于右
室尖,用漂浮电极导联临时起搏,置入更容易,定位更理
想。
2, 临时经静脉心房起搏。导联有一个预塑的丁型曲线,使导
联附着在右心房。这必须从上腔静脉进入,定位需在X光
下。
并发症:
1, 静脉穿刺损伤:气胸,血胸。
2, 心脏内导联的机械刺激作用:穿孔,室性心律失常。
3, 起搏器导联的电活动。
4, 血肿。
5, 感染或者血栓的形成。
6, 起搏失败。
术后管理:
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(,)临时心脏起搏适应证
1(有症状的心动过缓患者;
2(对阿托品(或其他二线药物:多巴胺、肾上腺素)治疗无反应的心动过缓患者(如果缓慢性心律失常出现急性神志改变、进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、低血压或其他休克症状或体征); 3(心动过缓加重,可能导致心脏停搏(建议心脏停搏前尽早行临时心脏起搏治疗);
4(对症状严重,尤其是伴随希氏束或希氏束以下阻滞者(二度?型或三度房室传导阻滞),考虑即刻起搏治疗;
5(心动过缓伴对药物治疗无效的有症状的逸搏;
6(由于药物过量、酸中毒或电解质紊乱造成无脉性电活动(pulseless electrical activity):
7(超速起搏抑制经电转复和药物治疗无效的顽固性心动过速。
在考虑心电图和心律的同时还应注意对患者进行全面的临床评价——症状、体征(呼吸、心率、血压、意识水平、器官灌注情况等),并且对疾病的进展应有充分的认识:即使对心律失常进行了初步的诊断和治
疗,但是患者的病情仍可能不稳定、并且有威胁生命的可能,因此在心脏起搏治疗的同时要彻底寻找原发病因。
急性冠脉综合征(ACS)在出现症状的最初4小时内最易发生严重的心律失常,急性心肌梗死,心肌缺血可能会导致可逆性心脏传导障碍,积极的血运重建可逆转缓慢性心律失常,同时进行对症治疗——右冠状动脉病变常常是迷走介导的缓慢性心律失常,阿托品能起到满意的疗效;而左冠脉系统,尤其是前降支病变则易导致二度?型甚至完全性房室传导阻滞,伴宽QRS逸搏心律,此时需要紧急起搏治疗
4,2 导致缓慢性心律失常的常见病因
药物 血管减压反射
β受体阻滞剂 颈动脉超敏反应
合心爽,维拉帕米 低血钾
地高辛 急性心肌梗死
可乐定 常见于右冠状动脉病变
I A,I c,及?类抗心律失常药物 甲状腺功能低下
自主神经性因素 败血症
迷走神经亢进 感染:心内膜炎、莱姆病导致的房室传导阻滞
表4—3急性心肌梗死临时起搏治疗适应证
不伴束支阻滞的房室传导阻滞
三度房室传导阻滞
二度?型房室传导阻滞
?急性前壁或伴宽QRS的下壁心肌梗死
?急性伴窄QRS的下壁心肌梗死,但经阿托品治疗后仍有二度?型房室传导阻滞
二度I型房室传导阻滞,伴严重的心动过缓
房室传导阻滞伴严重的心动过缓、低血压、心输出量减低、心力衰竭、休克或心室兴奋性增加房室传导阻滞伴束支阻滞
三度房室传导阻滞
二度房室传导阻滞
有高风险的高度房室传导阻滞的预防性起搏
(二)临时心脏起搏的禁忌证
目前没有绝对的禁忌证,严重的低体温和心脏停搏时间过长,是经皮临时心脏起搏的禁忌证,三尖瓣修
补术是右心室起搏的绝对禁忌证。
表4,4 以下的情况不推荐使用临时起搏治疗
急性心肌梗死
?一度房室传导阻滞
?血流动力学稳定的二度I型房室传导阻滞(文氏型)
?加速的心室逸搏心律
?急性心肌梗死前即存在的束支或分支阻滞
与急性心肌梗死无关的心动过缓
?静息状态下不伴有血流动力学障碍或晕厥的窦房结疾病
?静息状态下不伴有血流动力学障碍、晕厥或室性快速心律失常、持续或间断性二度?型房室传导阻滞
或三度房室传导阻滞
心脏起搏和心脏自动复律除颤器 【临时性心脏起搏】
(一)临时性心脏起搏适应证
(1)药物中毒(如洋地黄、抗心律失常药物等)、电解质紊乱(如高钾血症)等引起的症状性心动过缓
(窦性心动过缓、窦性停搏、III度AVB)。
(2)心脏手术后III度AVB 。
(3)急性心肌炎引起的症状性II度或III度AVB 。
(4)急性前壁心肌梗死伴II度II型或III度AVB 或双束支传导阻滞;急性下壁心肌梗死伴症状性
II度II型或III度AVB 及严重窦性心动过缓或窦性停搏;
(5)药物治疗无效的由心动过缓诱发的尖端扭转性室速、持续性室速。
(6)心脏介入手术、药物或电复律治疗疑有窦房结功能障碍的快速心律失常。
(7)心动过缓或双束支阻滞患者接受全身麻醉及大手术时的保护性起搏。
(8)诊断性心脏电生理检查。
(二)起搏方法
1 (起搏类型 包括心房起搏、心室起搏及双腔起搏。其中,心室临时起搏最常用,双腔起搏适用于心功能差的急性心肌梗死、心肌炎等,有助于建立最佳血流动力学状态。
2 (起搏方法 包括胸壁起搏、心肌起搏、食管内起搏、气管内起搏和心内膜起搏。其中经心内膜起搏是目前临床上最常用的方法。后者又可分为经胸壁和经静脉置入心内膜电极。本
介绍经静脉置入心内膜电极的临时起搏方法。
3 (经静脉心内膜临时起搏
(l)起搏电极导管:几乎都是双极导管。另外,尚有球囊漂浮导管,适用于床旁、无X 线透视设备下。
(2)体外脉冲发生器:通常为VVI (AAI) 单腔装置。新近有DDD 型起搏器。
(3)静脉途径:多采用穿刺方法。可选择的静脉包括双侧股静脉、锁骨下静脉、颈内和颈外静脉。通常多首选右侧股静脉。
(三)并发症、常见故障及处理方法
基本同永久起搏。因临时起搏导管电极头端呈柱状,没有主动或被动固定装置,故不如永久起搏导管固定稳固。发生导管移位较永久起搏常见,应加强心电监护,尤其是起搏器依赖的患者。
【植入式心脏复律除颤器】
心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator , ICD)是一种能终止危及生命的心律失常的一个多功能、多程控参数的电子装置,通过置于心内膜的电极感知室性心动过速或心室颤动,发放抗心动过速起搏(ATP)或20~30J的除颤能量以终止快速室性心律失常。目前临床上所应用的ICD 具有ATP 、心脏除颤及治疗心动过缓的多种处理能力。ICD 系统适用于可能会由于室性心律失常引起心源性猝死的高危患者。
ICD 的置入方法、并发症等基本同一般永久起搏器,通常放置在左侧胸大肌上。目前认为ICD是治疗危及生命的恶性室性心律失常的首选、最有效的方法。但ICD 价格昂贵,是限制我国患者应用的主要原因。
近几年随着心脏起搏器和植人型心律转复和除颤器(ICD)领域发展迅速,特别是一些大规模临床实验结果的公布,对ICD 治疗适应证有了新的认识。美国心血管病学会,美国心脏协会,北美心脏起搏电生理学会(ACC / AHA / NASPE)最近发表了修订的植入心脏起搏器及抗心律失常器械(ICD)指南,主要如下:
(一)公认的适应证
(1)非一过性或可逆性原因引起的心室颤动(室颤)或室性心动过速(室速)所致的心脏骤停。
(2)伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速。
(3)原因不明的晕厥,在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤,而药物治疗无效、不能耐受或不可取。
(4)伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性室速,在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速,而不能被I 类抗心律失常药物所抑制。
(5)无器质性心脏病的自发性持续性室性心动过速,对其他治疗无效。
(二)有争议的适应证
(1) 心肌梗死后1 个月或冠状动脉旁路移植后3 个月,左心室射血分数?0.30 。
(2)推测心脏骤停是室颤所致,而由于身体的其他原因不能进行心电生理检查。
(3)在等待心脏移植手术时,有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状(例如晕厥)。
(4)诸如长QT 综合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病。
(5)伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性室速,在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤。
(6)病因未确定的晕厥反复发作,伴有心室功能不良和心电生理检查诱发出室性心律失常、而排除了其他可引起晕厥的原因。
(7)不明原因的晕厥或有家族史的不明原因晕厥伴有典型或非典型的右束支阻滞和ST 段抬高(Brugada 综合征)。
(三)禁忌证
(l)原因不明的晕厥,没有可诱发的室性快速心律失常。
(2)无休止的室速或室颤。
(3)室速或室颤,其起源处可被外科手术或导管消融所消除,例如伴随预激综合征的房性心律失常、右心室流出道室速、特发性左心室室速或分支性室速。
(4)由于一过性或可逆性病症(如急性心肌梗死、电解质紊乱、药物、创伤)所致的室性快速心律失常。
(5)明显的精神性疾患,可能被器械植人术所加重或是不能进行系统的随访。
(6)预期生存期镇6 个月的终末期疾病。
(7)有左心室功能不全和QRS 时限延长而无自发的和可诱发的持续或非持续性室速的、准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者。
(8) NYHA 分级W 级的、非等候心脏移植的药物难治性充血性心力衰竭者。
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