经尿道前列腺电切综合征

经尿道前列腺电切综合征 晦丁尺?中华泌屎外科杂志200e,年1月第21糟第1期 ChinjUro1.1anuarv2O呻.vd21.No1 一 经尿道前列腺电切综合征 秦晓涛卢一平 经尿道前列腺电切(TURP)已成为 治疗良性前列腺增生(BPH)的主要手 段,但有时易发生经尿道电切练合征 (TURS)等并发症,其后果严重.现对 TURS的病因,病理,临床现,诊治要 点,预防等方面的进展分述如下. 一 ,基本概念 TURS是因为在TURP术中冲洗液 经手术剖面大量,快速吸收所引起的以 稀释性低钠血症及血容量过多为主要特 征的临床综合征.临床上主要表现为循 环系统和神经系统的功能异常,出现烦 躁,表情淡漠,恶心,呕吐,呼吸困难,低 血压,少尿,惊厥和昏迷,严重者可引起 死亡. 二,发病率 TURS的发病率0--10%不等.现 已明确TURS临床症状的发生及程度 与冲洗液的吸收量呈正相关关系. 三病因 产生TURS最根本的原因是机体 对冲洗液的吸收.目前对冲洗液吸收的 研究主要集中在以下方面: 1.冲洗液吸收途径:冲洗液进人体 内的途径有二条:一是经血管内途径吸 收,即直接通过被切开的前列腺静脉而 吸收;二是经血管外途径吸收,即在前列 腺包膜穿孔的情况下,冲洗液可聚集于 膀胱周围疏松结缔组织而被吸收;或直 接进人腹腔而被吸收,或经已切除前列 腺组织的包膜层吸收. 2.影响冲洗液吸收的因素:主要包 括冲洗液的灌注压力,手术时间,切除组 织的量,被切开静脉的数量和大小,解剖 变异,手术技术等. 膀胱内压对冲洗液的吸收影响很 大.50年代有学者认为膀胱内压超过 作者单位:100730北京协和医院船屎外 科(秦晓诗);华西医科大学附属第一医院(卢 一 平) , } 5z ; 4~mI-120可以导致冲洗液的吸收明显 增加.但是Hahn等的研究显示前列腺 静脉的压力为8,l5crnH2O,因此理论 上分析,要膀胱内压力高于15cmHzO即 可能导致吸收.最近的研究也表明冲洗 液大量吸收的闽值应为20cmHaOo另 有Zhang等的研究指出影响冲洗液 吸收的主要因素是膀胱容量而非冲洗液 的悬挂高度. 冲洗液经血管外吸收的阈值远远低 于其经血管内吸收的阈值.因此一旦出 现前列腺包膜穿孔或是膀胱穿孔的情 况,即使压力较低也可能产生冲洗液大 量的吸收. 四,病理生理 1.血液动力学异常:TURS初期机 体会产生一个短暂的动脉高压期,接着 出现动脉压的降低,继而进人长时间的 动脉低压期.最近有报告对12倒 TURP术中发生TURS病人的病理生理 变化进行动态分析发现,发生冲洗液大 量吸收的患者在最初30分钟内由于冲 洗液大量快速地吸收入血导致血容量升 高,静脉压(CVP)升高,电解质由组 织问液进人血浆,此期被称为阻碍期. 接着水分很快地由血浆进人组织间液, 此时仅伴随少量的电解质转移,被称为 泄漏期.进人泄漏期后,因为循环血容 量中的水分快速进人组织问隙而使循环 血容量迅速减少,引起血压明显降低, 心,齄,肾等重要脏器血流灌注不足.从 而产生相应的临床表现. 2甘氨酸的影响:国外目前多采用 1.5%的甘氨酸溶液作为TURP手术的 膀胱冲洗液,因此,冲洗液中甘氨酸的吸 收对TURS的发生和症状有很大的影 响.主要表现为:(1)直接副作用.此与 甘氨酸的吸收直接相关,包括视网膜电 位改变,视力模糊和促使脑垂体释放 ADH:这些现象的出现往往不伴有其他 ? 讲座? 的TURS症状.(2)非直接副作用.往 往在冲洗液吸收30分钟后出现,包括不 适,恶心,呕吐等(3)高氨齄病甘氨 酸在体内主要经如下途径代谢:(1)在 肝,肾组织中转代谢后生成氨和二氧化 磷;(2)进人三授酸循环,产生非必需氨 基酸,如丝氨酸等;(3)生成革酸盐经尿 排出.发生TURS时吸收人血的甘氨 酸主要经过途径一的代谢产氨作用而导 致高氨血症,致使脑合成异常的神经介 质,阻碍正常的神经介质.如去甲肾上腺 寨与多巴胺的合成,从而造成中抠神经 系统的功能紊乱,导致高氨脑病. 3.体液稀释效应:(1)稀释性低蛋白 血症.血浆蛋白浓度的降低可使血浆胶 体渗透压下降,根据Starling原理,这会 促使水分从血管流人组织间隙,引起相 应器官的水肿.TURS病人发生上述症 状时,其血清蛋白水平一般仅为术前的 蜘%,砷%.(2)稀释性低钠血症:血 钠是血清电解质中对冲洗液吸收最敏感 的指标.冲洗液的明显吸收可使血钠迅 速下降到120mmol/L以下,临床上表现 为恶心,呕吐,肌无力,反应迟钝等症状, 严重时可发生昏迷. 对低钠血症的原因,传统观点认为 是血钠稀释的结果.因此,有学者认为 利尿应成为纠正低血钠的主要手段.最 近的研究显示,除血钠稀释的因素外,还 有以下原因也可产生低钠血症:伴随冲 洗液吸收而产生的渗透性利尿可以引起 排钠增加而造成钠丢失;大量的甘氨酸 吸收人血可致心房促尿钠肽分泌过多, 引起排钠增加而使钠丢失;经尿排钠致 钠的绝对丢失,这种丢失与吸收量成正 比;木中失血也可导致失钠:(3)血钾变 化在部分临床病侧中可以看到血钾一 过性上升10%,40%,严重者可以导致 心衰.目前应用甘露醇冲洗液发生上述 现象的机会少于应用甘氨酸冲洗液,其 询. 砸 中华泌尿外科杂志20[H】年1月第21卷第1期Chin』 Uml,January21)D0,v0I21,NO 机理尚不清楚.(4)血浆渗透压的变化. 通常血浆渗透压随血钠下降而下降,但 对接受TUR手术的病人,即使轻,中 度地吸收了低渗(1.2%,15%)的甘氨 酸冲洗液.其血浆渗透压也往往保持不 变有血浆渗透压降低的病人很容易产 生肺水肿和脑水肿 4肾脏功能受损:冲洗液吸收后可 产生一个突然的渗透性利尿过程,继而 尿的分泌和排泄恢复正常或略有减少= 对仅有少量的冲洗液吸收(<1I)的患 者,冲洗液可以通过上述渗透性利尿作 用而在短时间内被完全排泄,并不产生 典型的TURS的症状.当冲洗液吸收 过多时(>2L),将会因TURP术中产生 的ADH的抗利尿作用而导致水,钠潴 留.最后损害肾脏功能. 五,临床表现 TURS的临床症状主要表现在循环 系统,神经系统的功能异常,其发生率及 程度通常与冲洗液的吸收量呈正相关. 此外,还与患者的代偿能力,反应状态以 及冲洗液的溶质有关. 1.循环系统:(1)血压变化.TURS 早期可因为冲洗液在短期内快速,大量 地吸收入血而使循环容量增高,临床表 现为高血压,收缩压可在原有基础上升 高20--60mmHg.一般高血压发生在阻 碍期末,高血容量最为孵显的时候,持续 时问一般为30分钟.随着病情的进展, 病人进入泄漏期往往发生在TURP术 末,低血容量最为孵显之时.此时收缩 压往往只有如,70mmHg,常伴有心动 过缓.此时病人对治疗反应较差,一些 严重的病人可能会诱发心功能不全. (2)心率及心电图异常.TURS早期出 现心率加快,往后可以出现心动过缓,心 率较正常水平下降l0,15次/分.心电 图表现为窦性心动过缓,P波低平或消 失.QRS波增宽,ST段下移,T波倒置, 部分患者可出现室性心动过速.若心率 过慢并伴低血压时常可导致心衰.(3) 胸痛.有些病人在冲洗液开始吸收并且 血压(动脉压)升高20,25mm~后出 现胸痛的症状.此种胸痛大多持续LO 分钟左右或当动脉压降低后自行缓解. 其机理尚不清楚.(4)呼吸道症状.呼 吸困难是TURS的常见症状.可能是冲 洗液吸收后在肺中渗出影响肺泡通气换 气功能所致.继续发展后可导致发绀和 肺间质水肿.垒肺水肿一般发生在阻碍 期末,低血压开始出现时.中等度的代 谢性酸中毒可以加重呼吸道症状,但只 有当肺水肿或脑病损害正常呼吸时血 pH值才会降到危险值.(5)少尿,无尿. 少尿,无尿易发生于血钠明显降低的病 人,且病人术后常规进行膀胱冲洗.症状 常被忽视. 2.神经系统:(1)皮肤感觉异常.部 分应用甘氨酸作冲洗液的病人会在冲洗 液大量吸收后产生皮肤烧灼,搔痒感,持 续约2,3分钟.其原因可能是由甘氨 酸对周围神经的刺激作用所引起的. (2)一过性黑视.部分应用甘氨酸作冲 洗液的病人会在手术结束前出现视物模 糊,严重者可在出现视物模糊5,l0分 钟后发生一过性全盲.其机理在于甘氨 酸是中枢神经系统和视网膜神经递质的 阻滞剂,大量的甘氨酸吸收干扰了中枢 神经系统和视网膜神经细胞的正常功 能.有研究认为血中高甘氨酸水平可导 致异常的脑电活动,从而改变视听阈值. (3)头部不适.主要表现为恶心,无意识 行动和行为混乱.当血钠低于 120mmol/L时,中枢神经系统受损进一 步加重,可以出现肌肉震颤,肢体运动不 协调,意识障碍和昏迷.就血管外吸收 而言,其症状及血生化改变与血管内吸 收相似.但其起始较晚且过程延长,且 伴有下腹不适,胀痛等症状. 六,诊断 对TURS的诊断治疗不及时往往 可以导致严重的后果,甚至引起死亡. 故凡是在手术中出现不可解释的生命体 征异常,神志或尿量变化均应高度怀疑 TURSo若出现TURS的典型临床表现 以及血生化改变即可做出诊断.监测冲 洗液的吸收量也是帮助做出正确诊断以 及判断病情和指导治疗的重要方法. 目前对冲洗液的吸收进行定量监测 的常用方法: 1.气,液相层析法,目前较为常用. 其计算公式:吸收量=Cal()ECV (I)肿洗液浓度.其中Cm为手术中点 6l 的冲洗液溶质的血浓度,ECV代表细胞 外液量. 2标志法:在冲洗液中标记示踪剂 的方法.其公式为A=V×P/I.其中A 代表吸收量,v代表血浆容量,P代表同 位素示踪剂的血浆浓度,【代表标志在 冲洗液中的示踪剂的浓度. 3称体重法:用精确天平分别称出 术前,术后的体重,将两者相减即得冲洗 液吸收量. 4.乙醇检测法:在冲洗液中加入 1%的乙醇,然后通过测定病人呼出气体 中的乙醇浓度,进而推算出冲洗液的吸 收量. 七,治疗 对TURS应尽早做出诊断,及早诊 断对治疗效果和预后帮助极大.早期出 现的轻,中度的高血压往往不需要治疗. 胸痛通常在出现后5,l5分钟内自行缓 解,否则可以给予吸氧或舌下古硝酸甘 油等治疗;发绀可以通过吸氧,维持电 解质平衡来治疗. 对于低血压,低钠血症,无尿的治疗 则较复杂.分述如下 1.低血压治疗:低血压必须及早治 疗以免发展成为不可逆的休克和肾功能 衰竭.低血压治疗应保持动脉收缩压不 低于lo0m瑚卜Ig,而不是要立即恢复到术 前水平 2低钠血症的治疗:轻度的低钠血 症可以通过利尿来治疗.对血钠低于 120mmol/L的中,重度低钠血症的治疗 目前还存在争论.部分学者反对使用高 渗盐水.他们认为这可能引起血管容量 负荷过重和引起肺水肿.另有主张应用 高渗盐水,认为应用高渗盐水不仅不会 导致CVP上升和肺水肿,相反可以迅速 纠正由于稀释性低钠血症所引起的低血 压,心律失常和脑水肿等表现,加速康 复,降低死亡率.当血钠浓度< 90mmol/L时.目前所有的方法其疗效均 不佳,病人常死于心衰. 3.无尿的治疗:对无尿的患者,在已 给予全身支持治疗并且收缩压恢复到正 常范围时可以采用利尿措施.目前多数 学者认为应用高渗甘露醇(15%)较梓利 尿荆为佳因为高渗甘露醇在产生利尿 作用时,通过肾脏排钠的作用较袢利尿 剂为少,故不会因为在利尿过程中大量 排钠而加重低钠血症. 应该认识到无尿持续时间过长可以 导致肾脏功能永久性损害,故应及时处 理. 八,预防 l_减少冲洗液的吸收:(1)严格手术 中华泌屎外科杂志2000年1月第21卷第1期 ChinJUrol,January2000,Vol21,N01 指征;(2)提高手术技巧,缩短手术时间; (3)注意辨认局部解剖结构,尽量避免前 列腺包膜穿破以及切开包膜外静脉窦; (4)当术中出现不可控制的高血压时应 及时中止手术;(5)进行耻骨上膀胱穿刺 造瘘持续引流以保持膀胱内低压,减少 冲洗液的吸收;(6)降低冲洗压力. 2选择适当的冲洗液:理想的冲洗 液应具备下列条件:无毒,无菌;能维持 机体渗透压,不溶血;低导电性;透明度 高,结晶性低;价格便宜,易于制备;有利 尿作用=目前常用的冲洗液有:无菌蒸 馏水.5%的葡萄糖溶液,4%甘露醇溶 液,15%甘氨酸溶液.复方液. (收祷13期:199903-30) 原发性双侧肾上腺非霍奇金 恶性淋巴瘤一例报告 宋勇王晓雄叶林阳 患者,女性,6o岁.因右季肋部问 断性疼痛伴发热2月余,于1999年2月 23日人院.查体:体温37?,血压l20/ 踟仃?}(1mraHg=0.1331d?a),浅表淋 巴结未及肿大,右季肋下可及肿物,向右 季肋下延及5~6ena,边界不清.不活动, 双肾区轻度叩击痛.实验室检查:血常 规未见异常.血ACTH0时142t~naol/ L(正常参考值:0,10.2~/L),晨8 时79.5pmol/L(正常参考值:5.1,18.9 pn/I.),尿醛固酮0.8nrr~l/’24h(正常 参考值:5.5,33.3nmol/’24h).B超检 查示双肾上腺实性团块.左侧8.3an× 7.5era×10.9can.右侧14.0ern×8.8era, 呈分叶状,边界不规整,内部以低回声为 主,散在分布条带状中强回声,并可见少 许钙化强回声,双侧肿块均与肾关系密 切.磁共振检查:右肾上腺区可见17.0 till×120cm×14.0era肿物.左肾上腺 9.5canxI1.0cmX7.5can肿物,以长, 长信号为主之棍杂信号,注射Gd- DTPA后,病灶可见中度不强化,延 迟扫描其内可见中度片絮状强化,门脉 受压前移,右肾受压外移;印象:双侧肾 上腺区高血供实性肿物,以低度恶性无 作者单位;100853北京.解放军总医院泌 尿外科 ? 病例报告? 功能性皮质腺癌或嗜铬细胞瘤可能性乏力或发热,部分双侧肿瘤患者可出现 大.颅脑CT未见异常.原发性肾上腺皮质功能减退表现.超 于1999年3月l1日经腹行双侧肿声,CT,MR[可提示肾上腺肿物,肿瘤体 瘤撵查,发现双侧肾上腺肿瘤巨大,表面积多较大,穿刺活检敏感性约为50%, 高低不平,边缘与肾脏,脾脏,暖大肌粘60%,大多仍需手术或尸检证实.该肿 连紧密.主动脉,腔静脉及双侧肾血管被瘤对化疗敏感,多采用联合化疗,但长期 肿瘤挤压移位,肿瘤固定.血供丰富,质疗效不确定引.本佣术前检查发现血 脆易碎,两侧肿瘤基底融为一体,术中先ACTH增高,尿醛固酮降低,未引起足够 将左侧肿瘤切除,并送快速冰冻切片检重视,术前未明确诊断.故对于肾上腺 查.病理报告为恶性肿瘤.考虑右侧肿瘤肿物鉴别诊断应考虑恶性淋巴瘸. 竺难苎竺参考文赫瘸活检_钻束手术.病理报告:左侧肾上’…… 腺肿物10.5can×80cm×7.5era大小,1史风毅,刘玉梅,紫薇,等.肾上腺原发性 切面灰白,灰黄色,局部区域暗红色.质恶性淋巴瘤1例一解放军医学杂志,1995, 软.肾上腺正常结构消失,代之以弥漫浸20: 润的淋巴细胞,异形性明显,棱分裂像多2弗翠苹,赵彬彬,张卫平,等原发性肾上 见,细胞体积较大,免疫组化:(D加(+腺恶性{I}巴瘤倒中华血液学杂志, +),CD4~(+),Vim~atin(+),Sya(一),………… 一 ).Keratin(一),符合恶性淋巴.L . e~ttierX . ,Tmuss . antX,Foumiert” 瘸,中,大细胞B细胞型.术后3周予cBSePMed.1994,23:372- 以化疗,采用CHOP(环磷酰胺,IN”4s?s.TejeaorL.Gci丑etAdd 霉幕,长春新碱,泼尼松),一疗程后肿瘤~oniancrisisasthet%featureel”bi 明显缩小.目前患者仍在随访中.lateral_删a旧l?1hql}&. 讨论原发性肾上腺恶性淋巴瘤1993.71舳30_40? 极为罕见,国内仅见2佣报告【1-.该5aalTJ$GJ,TinFO,VorthoffDD.Pnma~ 肿瘸多见于老年人,可双恻同时受 累.adretudlya~homa.om?1989,63:799 临床表现无特异性,可为腰痛及肿块.伴803 (收稿日期:1999-04-26)