胰腺囊腺瘤与囊腺癌的临床特点及其鉴别诊断

胰腺囊腺瘤与囊腺癌的临床特点及其鉴别诊断 胰腺囊腺瘤与囊腺癌的临床特点及其鉴别 诊断 2007年7月第22卷第7期ChinJGenSurg,July2007,Vo1.22,No.7 胰腺囊腺瘤与囊腺癌的临床特点 及其鉴别诊断 周静陶京王春友刘涛 ? 497? . 胰腺占位性病变? 【摘要】目的探讨胰腺囊腺瘤与囊腺癌的临床特点及鉴别点.方法回顾性分析23例胰 腺囊腺瘤与囊腺癌患者的临床现,实验室检查,影像学资料以及病理学结果.结果2000年1月 至2005年12月我院共收治胰腺囊实性肿瘤23例,其中囊腺瘤16例,囊腺癌7例.本院首诊19例中 术前误诊为胰腺假性囊肿3例,误诊为胰体尾癌1例,另有2例术前诊断为胰腺囊腺瘤,术中探查结 合快速冰冻切片诊断为恶性,误诊率为31.6%(6/19);另4例在外院行囊肿内引流手术后病情加重, 转入我院手术证实为胰腺囊腺瘤3例,胰腺囊腺癌伴肝转移1例.本组病例主要临床表现为腹痛,腹 胀,体重下降,贫血和低蛋白血症等.术前血清肿瘤标志物的敏感性仅为41.7%.CT在浆液性和黏 液性囊性肿瘤的鉴别中的价值有限,其诊断正确率仅43.5%(10/23).7例黏液性囊腺癌中3例术中 冰冻切片判断为良性.结论胰腺囊腺瘤与囊腺癌的误诊率较高,影像学检查有助于 诊断,最终诊 断需要依赖病理学检查. 【关键词】胰腺肿瘤;囊腺瘤;囊腺癌;诊断,鉴别 Clinicalcharacteristicsanddifferentialdiagnos~ofpancreaticcystadenomaandcystadenocarcinoma ZHOUnng,TAOjg.WANGChun— you,HUTao.DepartmentofPancreaticSurgery.UnionHospital HuazhongUniversityofScienoeandTechnology,W?n430o22.China Correspondingauthor:WANGChun—you.E—mai1:wangchunyou52@126.com 【Abstract】objectiveTodiscusstheclinicalcharacteristicsanddifferentialdiagnosisof pancreaticcystadenomaandcystadenocarcinoma.MethodsClinicaldataof23patientswithpancreatic cystadenomaorcystadenocarcinomaadmittedinourhospitalfromJan2O0otoDec2005wereretrospectively analyzed.ResultThisstudyincluded16casesofcysticadenomaand7casesofcystadenocarcinoma.Six casesinitiallyadmittedintoourhospitalweremisdiagnosedpreoperatively(threecasesweremisdiagnosedas pancreaticpseudocysts,onecaseascarcinomaofthebodyandtai1ofthepancreas.twocasesmisdiagnosed forbenigncysticadenoma.Theotherfourcasesinitiallymisdiagnosedaspancreaticpseudocystundergoing intemaldrainageinotherhospitalswereprovedtobewithcysticadenoma(3cases)andpancreatic cystadenocarcinomawithhepaticmetastasis(1case)inourhospita1.Themostcommoncomplaintswere upperabdominalpainanddistension,weightloss,anemiaandhypoproteinemia.Tumormarkerssensitivity Was41.7%.CTscanlackedspecificityindifferentialdiagnosisbetweenserouscysticadenomaand mucinouscysticadenoma.ThediagnosisrateWas43.5%(10/23).Intraoperativefrozenpathologicsection misdiagnosedasserouscysticadenomainthreeoutof7casesofcystadenocarcinoma. Conciusion Pancreaticcystadenomaandcystadenocarcinomaarediseaseswithhighrateofmisdiagnosis, Imageingmay provideadditionalinformation,butfinaldiagnosisdependsonpathology. 【Keywords】Pancreaticneoplasms;Cystadenoma;cystadenocarcinoma;Diagnosis, differential 胰腺囊性肿瘤约占胰腺肿瘤的l%,5%,其中 又以囊腺瘤与囊腺癌最为常见,本文我院近 5年来收治的23例胰腺囊腺瘤与囊腺癌病例,就其 临床特点及其鉴别诊断分析总结如下. 中心 作者单位:430022武汉,华中科技大学附属协和医院胰腺外科 通信作者:王春友,E—mail:wangchunyou52@126.eom 临床资料 一 ,一 般资料 我院胰腺外科自2000年1月至2005年l2月 共收治胰腺囊性肿瘤23例,其中男8例,女l5例; 年龄l9,68岁,平均42.7岁.本组中胰腺囊腺瘤 l6例,包括浆液性囊腺瘤(serouscysticadenoma. SCA)7例,黏液性囊腺瘤(mucinouscysticadenoma. ? 498?外科杂志2007年7月第22卷筮!魍垡Y!:::! MCA)9例(恶变5例);囊腺癌7例,均为黏液性囊 腺癌(mucinouscystadenocarcinomas),均经手术及病 理证实. 二,临床表现 初诊于我科的19例患者中,15例因上腹及腰 背部疼痛或腹胀就诊,合并腹部包块6例,伴1, 2月内体重下降10%以上者6例,伴梗阻性黄疸 3例;4例无临床症状而因其他疾病就诊时或例行体 检时发现.外院转入4例,均在外院误诊为胰腺假 性囊肿而曾行内外引流术,术后病情恶化而转诊于 我科.7例囊腺癌患者中,6例伴上腹及腰背部疼 痛,疼痛剧烈者,强迫弯腰抱膝体位方能缓解,5例 发病1,2个月内体重下降10%以上.5例MCA恶 变患者中,4例伴上腹及腰背部疼痛,其中1例近期 体重明显减轻. 三,辅助检查 入院后例行血尿常规,肝肾功能,血尿淀粉酶, 肿瘤标志物(包括CA242,CA19-9,CA125,CA153, CEA等)等实验室检查.全部病例均行CT平扫加 增强,其中8例行MRI检查,7例行内窥镜逆行胰胆 管造影,l0例行超声内镜(EUS)及其引导下的细针 穿刺(FNA),囊内液指标联合分析(包括淀粉酶, CA242,CA19-9,CA125,CA153,CEA,黏稠度,细胞 学等)检查.全组病例血,尿淀粉酶均不升高.血 清肿瘤标志物检查结果,7例囊腺癌中,血清 CA19-9及CEA单独升高各2例,两者同时升高 1例.2例CA19-9单独升高者均为黏液性囊腺癌, 浓度分别为86.2U/ml,214.9U/ml,2例CEA单独 升高(1例为黏液性囊腺癌,27.4ng/ml;1例为 MCA恶变,65.5ng/m1),1例黏液性囊腺癌CA19-9 和CEA同时升高(CA19-9:137.7U/ml.CEA: 38.1ng/m1).本组血清肿瘤标志物的敏感性仅为 41.7%.本组患者CT平扫均显示为胰腺占位性病 变,呈囊性或以囊性为主的混合密度肿块,其中9例 囊内有分隔;肿块最大者约13.4mm×7.2mm,最小 者约3.5mm×3.1mm,囊壁厚薄不一;囊腺癌囊壁 较厚,有4例大于2mm,呈不规则结节或乳头状向 腔内突起,2例囊壁存在钙化.增强cT扫描,囊壁 和新生实体组织呈中等至明显强化.行EUS及 FNA的10例患者(SCA3例,MCA3例,MCT 4例),SCA均表现为蜂窝状,黏液性肿瘤均为低回 声团,囊内常可见流动的黏蛋白;10例患者的囊内 液淀粉酶均不升高,2例MCTCA19-9明显升高, 1例合并CEA升高;2例MCA恶变患者囊内液 CEA轻度升高.7例黏液性囊性肿瘤囊内液黏稠度 均大于正常血清黏度,3例SCA均小于正常血清黏 度. 四,治疗方式及病理结果 本组患者均行手术治疗,术中行常规快速冰冻 切片检查.本组病例中囊性肿瘤完整切除20例;肿 块不能切除,伴胆道梗阻而行姑息性手术2例;开腹 后发现肝脏转移而行"开关"手术1例.术中见浆 液性囊性肿瘤与正常胰腺组织分界较清楚,肿块切 面呈蜂窝状或海绵状,囊壁较光滑,囊内液体清亮. 黏液性囊性肿瘤囊腔较大,囊内充满黏液样或胶冻 状混浊稠厚液体,囊壁厚薄不均,恶变者囊壁较厚且 硬,壁内高低不平.快速冰冻切片检查提示SCA囊 壁被覆1,2层立方或扁平上皮.MCA囊壁被覆高 柱状上皮,恶变者局部发生不典型增生,乳头上皮多 为高柱状假复层,囊腺癌则见有由明显异型的细胞 构成癌巢,癌巢扩张形成囊腔.比较本组患者冰冻 切片结果和病理结果,7例黏液性囊腺癌中3例术 中冰冻切片判断为良性. 五,误诊情况 初诊于我科的l9例患者中,术前误诊为胰腺假 性囊肿3例,术中探查结合快速冰冻切片均诊断为 胰腺囊腺瘤;误诊为胰体尾癌1例,肿块小于5cm, 术后诊断为胰腺囊腺癌;另有2例术前诊断为胰腺 囊腺瘤,术中探查结合快速冰冻切片诊断为为恶性. 4例外院转诊患者均被诊断为胰腺假性囊肿而曾在 该院行内或外引流术,在我院诊断为胰腺囊腺瘤 3例,胰腺囊腺癌伴肝转移1例. 六,随访结果 23例患者无手术死亡.7例SCA者均健在,随 访时间8个月到5.6年不等;9例MCA者,随访到 6例,4例未恶变者和1例恶变者健在,随访时间 6个月到4.5年不等,另1例恶变者术后生存期为 2年;7例黏液性囊腺癌,随访到3例,2例肿瘤完整 切除者术后生存期分别为9个月和18个月,行"开 关"手术者仅生存了4个月. 讨论 胰腺囊性病变的诊断一般不困难,但胰腺囊性 病变可以是原发的,炎性的或肿瘤性的.肿瘤性囊 性病变又有良恶性之分,其鉴别诊断直接影响治疗 的抉择和患者的预后.胰腺囊性肿瘤被误诊为 胰腺假性囊肿的概率较高.Scott等…报道了13例 黏液性囊性肿瘤术前5例误诊为胰腺假性囊肿而未 2007年7月第22卷第7期ChinJGenSurg,July_2o0卫V01.:! 行肿块切除,延误了治疗术后发生肿瘤远处转移. 本组1例外院误诊患者即发生了类似情况.胰腺癌 实体瘤发生出血坏死时在影像学上亦呈囊性改变, 与瘤体较小壁较厚的胰腺囊性肿瘤在鉴别上存在一 定的困难.但前者肿瘤实性部分仍较多,壁更厚而 不规则,囊变区CT值较高,且多无分隔,结合术中 探查及术中冰冻切片多可准确鉴别.本组有1例术 前误诊为胰腺癌,手术探查结合快速冰冻切片方确 诊为黏液性囊腺癌.我们认为:(1)对无明显胰腺 炎病史的胰腺囊性病变,必须考虑到囊性肿瘤可能; (2)EUS引导下的FNA囊内液检测有助鉴别,胰腺 假性囊肿囊内液淀粉酶多显着增高,而胰腺囊性肿 瘤则否;(3)术中探查及术中快速冰冻切片十分重 要,与胰腺囊性肿瘤不同,胰腺假性囊肿壁多较厚, 与周围组织和器官致密黏连,界限不清,病理检查提 示壁内无细胞衬附,本组中有3例术前诊断为胰腺 假性囊肿,在术中通过上述方法确诊为SCA而选择 了相应的手术治疗. 在胰腺囊性肿瘤的鉴别诊断中,良,恶性肿瘤间 的鉴别最为重要.SCA通常为良性,Bassi等L2随访 的100例SCA患者中无1例发生恶变.而黏液性 囊性肿瘤中,哪怕是未恶变者,仍在很大程度上存在 恶变可能,所以目前许多学者认为应将其作为恶性 看待.Albores—Saavedra等报道的33例黏液性囊 性肿瘤中仅1例病理检查明确提示为良性,75%为 恶性,22%为潜在恶性.然而浆液性和黏液性囊性 肿瘤间的鉴别诊断较为困难,有报道在经验丰富的 研究中心,术前鉴别准确率也低于50%L4.我们 体会:(1)对于胰腺囊性病变的患者,若伴有近期体 重明显减轻和/或贫血和/或低蛋白血症,血清肿瘤 标志物升高,均应考虑到黏液性囊性肿瘤恶变可能. 肿瘤标志物不升高亦不能排除恶性可能.本组血清 肿瘤标志物的敏感性仅为41.7%,7例术前诊断为 胰腺囊腺瘤,肿瘤标志物无升高,术中却定性为黏液 性囊性肿瘤恶变或囊腺癌.(2)EUS引导下的FNA 囊内液检测可能有助于诊断.国外报道其敏感性和 特异性达89%和100%L7J,本组行囊内液检测的 1O例患者中,7例黏液性囊性肿瘤囊内液黏稠度均 大于正常血清黏度,3例SCA均小于正常血清黏度. (3)CT在浆液性和黏液性囊性肿瘤的鉴别中的价 值有限,我们请本院的3位放射科医师根据cT表 ? 499? 现将本组病例归为浆液性,黏液性或不确定类型胰 腺囊性肿瘤,将3位医师中2位以上的意见确定为 最后诊断,结果其诊断正确率仅43.5%(10/23). Curry等对5O例胰腺囊性肿瘤的cT表现进行的 盲法回顾性研究,仅在浆液性和黏液性肿瘤中进行 鉴别,结果浆液性和黏液性肿瘤总的诊断正确率只 有25%.但若CT提示囊壁不规则,分隔,钙化三者 并存通常为恶性,有文献报道三项并存提示恶性的 可能性为95%.本组2例三项并存者最后都被 证实为黏液性囊腺癌.(4)重视术中探查,SCA切 面呈蜂窝状或海绵状,囊壁较光滑,囊内充满清亮液 体;黏液性囊性肿瘤囊腔较大,囊内充满黏液样或胶 冻状混浊稠厚液体,囊壁较薄或厚薄不均,恶变者囊 壁较厚且较硬,内部高低不平.(5)术中冰冻切片 判断黏液性囊性肿瘤的良恶性不可靠J.因为黏 液性囊性肿瘤囊壁上皮中良恶性上皮共存比较常 见,如采取术中多点取材冰冻切片可能降低假阴性 率,但作用有限.基于黏液性囊性肿瘤均存在恶变 可能,我中心认为在条件允许的情况下应作囊腺癌 对待. 参考文献 [1]ScottJ,MartinI,RedheadD,eta1.Mucinouscysticneoplasms ofthepancreas:imagingfeaturesanddiagnosticdiflqculties.Clin Radiol,2000,55:l87—192. [2]BassiC,SalviaR,MolinariE.eta1.ManagementoflOO consecutivecasesofpancreaticserouscystadenoma:waitfor symptomsandseeatimagingorviceversa?WorldJSurg,2003. 27:319—323. [3]Albores—SaavedraJ,GouldEW,Angeles—AngelesA.eta1. Cystictumomofthepancreas.PatholAnnu,1990. 25:19-50. 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