浅谈小青龙汤在临床应用中的心得

                      浅谈小青龙汤在临床应用中的体会                                   陈舒强                               福建中医药大学    小青龙汤是张仲景伤害杂病论中著名的方剂之一。其中方药组成言简意赅的概述为：“解表宣肺药有麻黄、桂枝、细辛，降肺药有半夏，收敛肺气药有五味子，益营补血药有芍药，益气药有甘草，方药组成决定功效是解表散寒、温肺化饮，兼益气血”。方中宣肺药、降肺药同用，敛肺药、益肺药兼有，从而达到既祛邪又益正的目的，这为临床活用小青龙汤开拓研究思路与应用方法。 临床运用小青龙汤既是主治表里兼证即太阳伤寒证与肺寒证相兼的重要代表方，又是主治寒饮郁肺证的重要基础方，更是主治溢饮寒证的常用变化方。此汤方病位主要在肺、心、肾、胃四大方面，常运用来治疗肺源性心脏病、阻塞性肺疾病之水肿等肺病证在病变过程中而出现溢饮寒证者；肾病综合征、肾小球肾炎之水肿等肾病证及内分泌失调在病变过程中出现的溢饮寒证者；阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、间质性肺疾病、支气管哮喘等肺病证在其病变过程中而出现“咳逆倚息不得卧”；以及风湿性心脏病、心室肥大、心肌梗塞等心病证在其病变过程中而出现“咳逆倚息不得卧”者，只要审明病变证机是符合寒饮郁结，即可选用小青龙汤。根据小青龙汤方药组成如干姜、桂枝、半夏均能温胃化饮，无论是水气在肺，还是肺气不降，影响胃气不能气化水津，以此而演变的胃脘水气证，只要病变证机是寒饮郁结，即可选用小青龙汤。张仲景设小青龙汤，既论方药基本组成，又论随证加减用药。此外，小青龙汤加减变化用药仅仅是举例而言，临证治病用药并非仅限于此。假如夹气虚者，可加人参、黄芪，以补益中气；若血虚者，可加当归、阿胶，以补血养血；若咳嗽甚者，可加紫菀、款冬花，以降逆止咳；若气喘甚者，可加葶苈子、蛤蚧，以降气纳气定喘；若夹有郁热者，可酌情加入石膏，以解肌除热；若寒饮上逆者，可与射干麻黄汤合方应用；若痰阻气逆者，可与皂荚丸合方应用；若夹虚寒者，可与理中丸合方应用；若肾阳虚甚者，可与真武汤合方应用等等。 张仲景设小青龙汤中细辛用量为三两，结合多年临床中用细辛治疗肺寒证体会，我们正常认为治病单用细辛则不能超过一两即3g，而在小青龙汤复方中用细辛量为三两即9g ，既能增强干姜温肺化饮作用，又能制约芍药、五味子益阴补血而不恋邪气，所以用小青龙汤治疗肺寒证选择细辛最佳用量为三两即9g。该方在临床应用中不论肺寒饮证有无表证，均可应用麻黄、桂枝、细辛，若病有表证，它们发挥解表散寒作用；若无表证，它们发挥宣肺温肺散寒作用，即麻黄、桂枝、细辛因病证表现不同而发挥不同的治疗作用。张仲景设小青龙汤用法“上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。”即先煎麻黄10分钟，再纳入其余药煎煮25分钟，然后去滓，每日分3服。我们临床应用小青龙汤辨治阻塞性肺疾病、支气管哮喘等病证时，可每剂药煎2次，每日分3次温服，以续药力，则治疗效果最为明显。 本来在临床工作中将小青龙汤进一步加减，治疗不同类型咳喘病，取得很好疗效。现举例如下： 1 风寒引动老年哮喘 张某，男，70岁。于2008年4月20日来就诊。反复哮喘，咳嗽，痰多30余年。3天前因受凉后，出现恶寒、胸闷、气憋、伴咳嗽，痰少咯吐不爽等症状。平日短气、疲乏、轻度哮喘、痰多，夜间口干苦等。体胖，面色晦暗。听诊，呼吸急28次/分，双肺弥漫性哮鸣音。心率100次/分，血压120/70mmHg，体温37℃。舌质暗红、舌体胖大、苔白厚根苔干，脉浮紧。证属风寒客表，痰饮内停，兼阴虚内热。治以解表蠲饮，化痰平喘，兼以清热养阴。处方：炙麻黄、桔梗、前胡、法半夏、枳壳各9g，桂枝、细辛、干姜、五味子、甘草6g，杏仁、全瓜蒌、花粉、大力子各12g，芦根、葶苈子各15g。3剂，水煎服，1日1剂，分3次温服。3天后复诊，自述服第1剂药后，即觉诸症状减轻，3剂后症状基本消失。分析：哮喘是一种发作性的痰鸣气喘疾患。哮喘的病因，外邪侵袭，未能及时表散，壅阻肺气，聚液成痰；或饮食不当，致脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气；或肾虚精气亏乏，摄纳失常，阳虚水泛为痰，或阴虚火灼津成痰上干于肺。可知，哮喘病的病理因素以痰为主。伏痰遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，气道狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，七夕喘促。所以，治疗哮喘病发作期，以攻邪治标、祛痰利气为主。患者感受风寒后，肺腧之寒气与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸，而见胸闷、气憋等。方中麻黄、桂枝解表散寒、宣肺，干姜、细辛、半夏温肺化痰饮，桔梗、前胡、苏子、杏仁、枳壳、瓜蒌、葶苈子等宽胸利气祛痰，泄肺水。患者平日口干苦，短期疲乏等是气阳两伤、阴虚内热的表现，方中芦根、大力子、花粉、桑白皮清热生津，既清肺中郁热，又避麻黄、桂枝、干姜、细辛等温燥伤津，比白勺之敛阴养血功高一筹；五味子收敛肺气，甘草益气补中，调和诸药。诸药合用，温燥不伤津、寒凉不伤阳，祛邪不留遗患。 2 外感兼肺热小儿咳喘 郭某，男，4岁。于2008年4月18日就诊。患儿从周岁开始，每遇风寒咳喘并作，以冬春季节多发。每次用抗生素加氨茶碱静点，用沙丁胺醇气雾剂等方法治愈。面色苍白，体瘦，夜间多汗，易惊，纳差。两日前气温下降，受凉后流清涕，咳嗽喘憋等。家长恐其用抗生素太多伤身而求治中医。体温38℃，听诊满肺湿罗音，哮鸣音，望口唇干，舌质红、舌苔白、有剥苔。脉浮紧。证属风寒克表，痰饮内停，内伤燥热。治宜温凉宣肺，合甘寒养阴，兼祛痰定喘。处方：细辛2g，炙麻黄、芦根12g，桑白皮、杏仁、甘草、款冬花、苏子、法半夏、桔梗各6g，大力子、连翘、葶苈子、陈皮各9g，生姜、五味子、黄芩各3g。3剂、水煎服，嘱1次30ml，3h/1次，不服用其它药物。次日追访，服药1剂后症状减轻，3剂后症状消失。分析：本案为4岁儿童。小孩脏腑稚嫩，为纯阳之体，真阴未充，感邪易入里化热。外感风寒，上犯于肺，导致肺气失宣发肃降而喘咳。患儿平日汗多，舌有剥苔，可见津液之虚损。故用小青龙汤中的麻黄、细辛、生姜等温散药，轻量宣肺解表散寒，而石膏、桑白皮、连翘、大力子、芦根、黄芩等重用，清热生津、苏子、半夏、葶苈子、款冬花降气祛痰、止咳平喘，五味子敛肺气，甘草和中。诸药合用，解表散寒，清热生津，化痰止咳平喘。药证相符，药到病除。 3 风寒兼痰热闭肺哮喘   李某，女，31岁。于2008年4月3日就诊。2年前因受凉后出现咳嗽、胸闷气喘等，后反复发作，诊断为慢性支气管哮喘病。9天前，因喝酒诱发哮喘发作。用沙丁胺醇气雾剂，每次200mg吸入缓解症状。患者体胖，面色灰暗，青眼圈，伴有恶寒、肢冷、口干苦，痰多时黄时稀等。舌质暗红、中间苔剥、苔黄白相间，脉浮紧。听诊满肺哮鸣音。证属肺热痰闭，风寒外束型哮喘。治宜宣肺解表、清热化痰、止咳定喘。处方：生姜、细辛、五味子、炙甘草各6g，石膏24g，前胡、贝母、法半夏、炙麻黄、枯黄芩、青皮、桔梗各9g，桑白皮、杏仁、枳壳、全瓜蒌、大力子、苏子各12g，葶苈子15g，芦根18g。3剂，水煎服，1日1剂，分3次温服。停止一切西药治疗。3日后患者来复诊，述服第1剂后即觉症状缓解，3剂药后，喘平咳止痰少。后每遇类似病人则沿用此方，立效。分析：患者既有恶寒，痰稀的表寒里饮证，又有口干苦痰黄的里热证，集表寒里饮痰热于一体，治疗自然和治而效。方用麻黄辛温解表、开宣肺气，细辛、生姜、法半夏温肺化饮，大力子、石膏、桑白皮、贝母、黄芩清肺化痰、生津止渴，桔梗、瓜蒌、青皮、枳壳利气宽中、化痰平喘，杏仁、苏子、葶苈子降气化痰，五味子敛肺，炙甘草和中。诸药合用，表里双解，病症得除。