细菌性痢疾

细菌性痢疾 教学内容：痢疾的病因与发病机制、护理、治疗及预防 教学目标：掌握：痢疾的护理诊断、护理措施、家庭护理；熟悉：痢疾的病因发病机制、治疗及预防；了解：痢疾的病原学。 一、概念  细菌性痢疾(bacillary dysentery)简称痢疾，系指 由志贺菌属(genus  shigellae，又称痢疾杆菌)引起的肠道传染病，又称志贺菌病(shigellosis)。本病是夏秋季常见肠道传染病。其主要临床表现是畏寒、高热、腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，严重者有感染性休克和(或)中毒性脑病。本病急性期一般数日即愈。其基本病理损害为结肠粘膜的充血、水肿、出血等渗出性炎症改变。因各型痢菌毒力不同，临床表现轻重各异。少数病人病程迁延不愈成为慢性或反复发作。 二、病原学  病原体：痢疾杆菌 致病性：内毒素-全身毒血症的主要因素；外毒素：有神经毒、细胞毒和肠毒素作用。 抵抗力：在外界环境中生存力较强，可在瓜果、蔬菜及污染物上 生存13周。 致病性志贺菌分型（4群及47个血清型）欧美国家优势菌型为D群，我国以B群为主，其次为D群 痢疾志贺菌S.dysenteriae    A群          12型      福氏志贺菌S.flexneri        B群          16型              鲍氏志贺菌S.boydii        C群        18型    宋内志贺菌S.sonnei        D群        1型 痢疾杆菌对外界环境有一定抵抗力，其中以D群最强，B群次之，A群最弱。日光照射30分钟、加热至60℃10分钟或100℃1分钟即可杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感。在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活1～2周，但在阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周，在粪便中存活时间的长短同气温、粪便中杂菌等有关。 各型志贺菌死亡裂解后释放内毒素（脂多糖），近来研究证明A群Ⅰ型及部分Ⅱ型、B群2a及个别D群可产生外毒素，该外毒素是神经毒素、细胞毒素与肠毒素作用。均参与致病作用。尤其外毒素的毒力很强，可加重肠粘膜的炎性变化以及肠道外病变。 痢疾杆菌对抗药物是产生耐药性，近年来国内外研究表明其耐药性日趋严重。耐药性产生是与染色体基因突变和R质粒（亦称R因子）在同属种间、异属种间不断相互传递有关。R质粒为质粒之一种。是染色体外遗物质，由双股环状DNA分子组成，能自我自复制，携带某些遗传信息，若与细菌染色体整合在一起，则与染色体同步复制。R质粒在细菌细胞间的传递，主要是通过接合、传导、转化三个途径，其中接合传递为其重要方式。R质粒使细菌产生特异酶，可使抗菌药物失效，当微量诱导物（少量抗菌药物）存在时即可产生大量特异酶，增加细菌耐药性，为此，临床应用抗生素必须足量，切忌少量或局部使用抗菌药物，以防耐药菌株产生。 三、流行病学  1.传染源：包括病人及带菌者。患者中以急性非急性典型菌痢与慢性隐慝型菌痢为重要传染源。非典型病人、慢性病人及带菌者的意义更大。    2.传播途径：通过消化道传播。痢疾杆菌随患者或带菌者的粪便排出，通过污染的手、食品、水源或生活接触，或苍蝇、蟑螂等间接方式传播，最终均经口入消化道使易感者受招标。 3.易感性：人群普遍易感。学龄前儿童患病多，与有良卫生习惯有关，成人患者同机体抵抗力降低、接触感染机会多有关，加之患同型菌痢后无巩固免疫力，不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫，故造成重复感染或再感染而反复多次发病。 4、流行特征：本病全年均可发生，夏秋季多发；发病年龄以儿童发病率最高。主要原因一是气温条件适合痢菌生长繁殖，在20～30℃左右痢菌在主食及肉类食品中4小时可增殖100～800倍，12小时超过50，000倍，在瓜果蔬菜中8～24小时可增殖20～800倍。二是苍蝇多，传播媒介多。三是天热易感者喜冷饮及生食瓜果蔬菜等食品。四是胃肠道防御功能降低，如大量饮水后胃酸等消化液被稀释，抵御痢菌能力下降。部队因流动性大，卫生条件及设]施差时易致流行。 四、发病机制与病理解剖 （一）发病机理 痢疾杆菌进入胃，易被胃酸杀灭，未被杀灭的细菌到达肠道，正常人肠道菌群对外来菌有拮作用；肠粘膜表面可分泌特异性IgA，阻止细菌吸附侵袭。当机抵抗力下降，或病原菌数量多时，痢菌借助于菌毛贴附并侵入结肠粘膜上皮细胞，在细胞内繁殖，随之侵入邻近上皮细胞，然后通过基底膜进入固有层内继续增殖、裂解、释放内毒素、外毒素，引起局部炎症反应和全身毒血症。 经口侵入人体进入肠道，菌毛粘附于大肠和回肠末段的粘膜上皮，侵入固有层繁殖，形成感染灶，产生内、外毒素：小肠粘膜—肠毒素—水样便；结肠—细胞毒素—粘液脓血便；神经毒素—神经系统症状；内毒素—毒血症状；肠壁植物神经—腹痛、里急后重。 中毒性菌痢：全身中毒症状与肠道病变程度不一致，虽有毒血症症状，但肠道炎症反应极轻。除痢疾杆菌内毒素作用外，可能与某些儿童具特异体质，对细菌毒素呈现强烈反应，引致微血管痉挛、缺血和缺氧，导致DIC、重要脏器功能衰竭、脑水肿和脑疝。 病理解剖：菌痢的肠道病变主要在结肠；以乙状结肠和直肠病变最显著。 急性期肠粘膜的基本病变：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，肠粘膜表面有大量粘液脓血性渗出物覆盖，与坏死的肠粘膜上皮细胞融合形成灰白色假膜，脱落后可见粘膜溃疡；此病变一般仅限于固有层，故很少引起肠穿孔及大量肠出血。 慢性期肠粘膜的基本病变：肠粘膜水肿及肠壁增厚，溃疡不断形成及修复，引起息肉样增生及疤痕形成，并导致肠腔狭窄。 中毒型的基本病变：结肠局部病变很轻，仅有充血水肿，很少有溃疡；全身病变重，见多数脏器的微血管痉挛及通透性增加；大脑及脑干水肿，神经细胞变性及点状出血；肾小管上皮细胞变性坏死；肾上腺皮质出血和萎缩。 五、临床表现  潜伏期l一3d(数小时至7d)，痢疾志贺菌感染临床表现多较重，宋内痢疾菌感染多较轻，福氏痢疾菌感染病情轻重介于上述菌感染之间，但易转为慢性。 （一）急性菌痢：可分为三种类型。普通型(典型)、轻型(非典型)、中毒型：(1)休克型(周围循环衰竭型)，(2)脑型(呼吸衰竭型)，(3)混合型。 普通型痢疾：起病急，高热可伴发冷寒战，继之出现腹痛、腹泻和里急后重。大便每日10多次至数十次，量少，故失水不多见。开始为稀便，可迅速转变为粘液脓血便。左下腹压痛及肠鸣音亢进。早期治疗，多于1周左右病情逐渐恢复而痊愈，少数病程迁延转为慢性。 轻型(非典型)痢疾：全身毒血症症状和肠道症状均较轻，不发热或低热，腹泻每日数次，稀便有粘液但无脓血，，轻微腹痛而无明显里急后重。病程3—7d痊愈，亦可转为慢性。 中毒型痢疾：儿童多见，起病急骤，病势凶险。高热体温达40℃以上，伴全身严重毒血症症状，精神萎靡、嗜睡、昏迷及抽搐可迅速发生循环及呼吸衰竭，以严重毒血症、休克和(或)中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症状较轻甚至开始无腹痛及腹泻症状，发病后24h内可出现腹泻及痢疾样大便按其临床表现之不同分以下3型： 休克型(周围循环衰竭型)：表现为感染性休克，全身微血管痉挛，有面色苍白、皮肤花斑、四肢厥冷及紫绀；早期血压正常，但亦可降低甚至测不出；脉搏细速甚至触不到；少尿或无尿及轻重不等之意识障碍。此型较常见。 脑型(呼吸衰竭型)：以严重脑症状为主。由于脑血管痉挛引起脑缺血，缺氧、脑水肿及颅内压升高，严重者可发生脑疝，表现为烦躁不安、嗜睡、昏迷及抽搐，瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失，亦可出现呼吸异常及呼吸衰竭。此型较严重，病死率高。 混合型：具有以上两型之表现，为最凶险之类型，病死率很高。 (二)慢性菌痢：病情迁延不愈超过2个月以上者称作慢性菌痢，发生可能与下列因素有关：急性期未及时诊断及抗菌治疗不彻底者；耐药菌株感染；原有营养不良及免疫功能低下；原有慢性疾病如胃肠道疾病、慢性胆囊炎或肠寄生虫病等。也常因饮食不当、受凉、过劳或精神因素等诱发。依据临床表现分为以下三型：慢性迁延型、急性发作型、慢性隐匿型。 1.慢性迁延型：发生率约10%。主要表现为长期反复出现的腹痛、腹泻，大便常有粘液及脓血；伴有乏力、营养不良及贫血等症状；亦可腹泻与便秘交替出现。 2.急性发作型：此型约占5%。有慢性菌痢史；因进食生冷食物、劳累或受凉等诱因引起急性发作，出现腹痛、腹泻及脓血便；但发热及全身毒血症症状多不明显。 3.慢性隐匿型：发生率约2～3%。1年内有急性菌痢史。临床无明显腹痛、腹泻症状；大便培养有痢疾杆菌；乙状结肠镜检查肠粘膜有炎症甚至溃疡等病变。 六、实验室检查 1.血象：急性期血白细胞总数轻至中度增高，多在(10～20) ×109／L，中性粒细胞亦增高。慢性期可有贫血。 2.粪便检查：粪便外观多为粘液脓血便，无粪质。镜检有大量脓细胞或白细胞及红细胞，如有巨噬细胞更有助于诊断。 3.病原检查：确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。 4.免疫学检查：易出现假阳性，少用。 5.异状结肠镜或纤维结肠镜检查：诊断慢性菌痢患者。急性期可见肠粘膜明显充血、高度水肿、点片状出血、糜烂、溃疡，大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变。慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，血管纹理不清，呈苍白肥厚状，有时可见息肉或瘢痕等改变。 七、并发症及后遗症 1.志贺菌败血症。 2.关节炎。 3.小儿脑型中毒型菌痢：可有耳聋、失语、急性心肌炎及肢体瘫痪等后遗症。 4.赣特尔(Reiter)综合征：表现为眼炎、尿道炎和关节炎，其中关节炎症状长达数年。 八、诊断 （一）流行病学：菌痢多发生于夏秋季节。多见于学龄前儿童，病前一周内有不洁饮食或与患者接触史。 （二）主要临床表现 1.急性典型菌痢：发热伴腹痛、腹泻、粘脓血便、里急后重、左下腹压痛等，临床诊断并有困难。 2.急性非典型菌痢：急性发作性腹泻，每日便次超过3次或腹泻连续2日以上，仅有稀水样或稀粘液便者，应注意：①病前一周内有菌痢接触史；②伴有“里急后重”感；③左下腹明显压痛；④粪便镜检10个高倍视野（HP），平均每个HP白细胞多于10个或连续2次镜检，白细胞总数每个HP超过5个（不含灌肠液或肠试）；⑤粪便培养检出痢菌。具有上述前3项中之一和后2项中之一者即可诊断。 新生儿及乳幼儿菌痢症状常不典型，多表现为消化不良样粪便，易引起肠道菌群失调。 3.急性中毒型菌痢：儿童多见，该型病情进展迅猛、高热、惊厥，于起病数小时内发生意识障碍或伴循环、呼吸系统衰竭的临床表现先后或同时出现者。 而胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻，应及时用直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检。粪便镜检有多数白细胞或脓细胞及红细胞即可诊断。确诊则有赖于粪便培养有痢疾杆菌。 慢性菌痢：病人有急性菌痢史，病程超过2个月而病情未愈。 （三）实验室检查 九、鉴别诊断 急性细菌性痢疾 应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别。 （一）阿米巴痢疾（又称肠阿米巴病）其鉴别见下表。 细菌性痢疾 阿米巴痢疾 病原  志贺菌 溶组织阿米巴原虫 流行病学 散发或流行 散发 潜伏期 1～7日 数周至数月 临床表现 起病急，多有发热等毒血症， 腹痛、腹泻较重，便次频繁， 里急后重明显， 左下腹压痛明显 缓起，多无发热， 腹痛轻，便次少 不明显 右下腹轻度压痛 粪便检查 外观多呈粘液脓血便，量少，镜检可见大量脓细胞、少量红细胞及巨噬细胞 量多，呈暗红色果酱样，有特殊臭味，红细胞多于白细胞，可见夏科雷登结晶，可找到溶组织阿米巴滋养体 乙状结肠镜检 主要为肠粘膜弥漫性充血、水肿、浅表溃疡 散发性、潜形溃疡，周围红晕，溃疡间肠粘膜大多正常 十、预后 急性菌痢一般预后良好，发病后1周出现免疫力，2周左右可痊愈。少数患者可因治疗不当或不及时，或因体质衰弱等因素，转变为慢性或遗有肠功能紊乱。中毒型菌痢因诊治不及时，病死率高。极少数危重患者因脑组织损伤严重，可发生中毒性脑病，与此同时遗不同程度的神经精神症状。 十一、治疗 （一）急性菌痢的治疗 1.一般治疗：卧床休息、消化道隔离。给予易消化、高热量、高维生素饮食。对于高热、腹痛、失水者给予退热、止痉、口服含盐米汤或给予口服补液盐（ORS），呕吐者需静脉补液，每日1500ml～3000m。小儿按150～200lml/kg/日，以5%葡萄糖盐水为主。中毒症状严重时可用氢可琥珀酸钠100mg加入液体中静滴，或口服强的松10～20mg，以减轻中毒症状。 2．病原治疗 由于耐药菌株增加，最好应用≥2种抗菌药物，可酌情选用下列各种药物： （1）磺胺类：磺胺甲基异恶唑（SMZ）加甲氧苄胺嘧啶（TMP），即复方新诺明（SMZco）， （2）喹诺酮类  ①吡哌酸（PPA）0.53次/日或1.02次/日，连用5～7日。②氟哌酸（NFLX）0.4，2～3次/日。 （3）抗生素：可适当选用庆大霉素（8万u2次/日，小儿3000～5000u/kg/日，或卡那霉素0.52次/日）肌注或静滴，疗程均为5～7日。 （4）利福平：对痢疾杆菌也有一定杀灭作用。 3.对症治疗： 4.中医中药治疗： 5.针刺：取天枢、气海、关元、足三里或止痢穴（左下腹相当于麦氏压痛点部位）。配止泻、曲地、阳陵泉等强刺激，不留针。 （二）中毒性菌痢的治疗 1.抗感染 选择敏感抗菌药物，联合用药，静脉给药，待病属于情好转后改口服。具体抗菌药物同上。 2.控制高热与惊厥 （1）退热可用物理降温，加1%温盐水1000ml流动灌肠，或酌加退热剂。 （2）躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法，氯丙嗪和异丙嗪1～2mg/kg，肌注，2～4小时可重复一次，共2～3次。必要时加苯巴比妥钠盐，5mg/kg肌注，或水合氯醛，40～60mg/kg次，灌肠，或安定0.3mg/kg/次，肌注或缓慢静推。 3.循环衰竭的治疗：基本同感染性休克的治疗。主要有：①扩充有效血容量；②纠正酸中毒；③强心治疗；④解除血管痉挛；⑤维持酸碱平衡；⑥应用糖皮质激素。 4.防治脑水肿与呼吸衰竭 （1）东莨菪碱或山莨菪碱的应用，既改善微循环，又有镇静作用。 （2）脱水剂：20%甘露醇或25%山梨醇1.0/kg/次，4～6小时一次，可与50%葡萄糖交替使用。 （3）地塞米松：0.5～1.0mg/kg/次，加入莫菲滴管中静滴，必要时4～6小时重复一次。 （4）吸氧，1～2立升/分，慎用呼吸中枢兴奋剂，必要时气管内插管与气管切开，用人工呼吸器。 5．中药：生脉散或枳实注射液，以升高血压，改善微循环，抗休克。 （三）慢性菌痢的治疗 1.全身与局部相结合的治疗原则。寻找诱因，对症处置。避免过度劳累，勿使腹部受凉，勿食生冷饮食。体质虚弱者应及时使用免疫增强剂。当出现肠道菌群失衡时，切忌滥用抗菌药物，立即停止耐药抗菌药物使用。改用酶生或乳酸杆菌，以利肠道厌氧菌生长。加用B族维生素、维生素C、叶酸等，或者口服左旋咪唑，或肌注转移因子等免疫调节剂，以加强疗效。 2.一般治疗：生活规律，注意饮食，积极治疗并存的慢性疾病。 3.病原治疗：根据病原药敏结果合理选择应用有效抗菌药物。联合应用2种不同类型的抗菌药物，疗程须长，须I一3个疗程。对于肠道粘膜病变经久有愈者，亦可同时采用保留灌肠疗法，可用1～5000呋喃西林液150ml，或加氢化可地松100mg，或5～10%大蒜溶液150ml加强地松20mg及0.25%普鲁卡因10ml，保留灌肠，每晚一次，10～14日为一疗程。 4.对症治疗：(1)针对肠功能紊乱可用镇静、解痉药物。(2) 应用微生态制剂 十二、预防：采用以切断传染途径为主的综合措施 （一）管理好传染源：早期发现患者和带菌者，早期隔离，直至粪便培养隔日一次，连续2～3次阴性方可解除隔离。早治疗，彻底治疗。对于托幼、饮食行业、供水等单位人员，定期进行查体、作粪便培养等，以便及时发现带菌者。对于慢性菌痢带菌者，应调离工作岗位，彻底治愈后方可恢复原工作。 （二）切断传播途径：对于菌痢等消化道传染病来说，切断传播途径是最重要的环节。认真贯彻执行“三管一灭”（即管好水源、食物和粪便、消灭苍蝇），注意个人卫生，养成饭前便后洗手的良好卫生习惯。严格贯彻、执行各种卫生。 （三）保护易感人群：痢疾菌苗疗效一般不够肯定。近年来主要采用口服活菌苗。 十三、护理 （一）护理评估 1.病史 患儿年龄、发病季节、平时健康状况、有无不洁饮食史、痢疾病人接触史腹泻史。询问大便的性质、次数、是否排粘液脓血便。有无高热、惊厥表现。 2.身心状况 重点检查小儿神志、肤色、皮肤温度及弹性、瞳孔、呼吸节律、血压。了解家属对住院有无顾虑、对现实的态度及对患儿健康的需要。 3.辅助检查了解大便常规检查结果是否有大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。 （二）常见护理诊断： ①体温升高；与痢疾杆菌毒素作用有关 ②腹泻；与肠内细菌感染有关 ③舒适的改变：腹痛； ④有体液不足的危险；：与高热腹泻摄入减少有关 ⑤营养失调：低于机体需要量。 中毒性菌痢的护理诊断 1．体温过高 与痢疾杆菌毒素作用有关。 2．组织灌流量改变(altered tissue perfusion) (1)惊厥：与脑微循环障碍有关。 (2)休克：与周围血管微循环障碍有关。 3．意识障碍  与颅内压升高有关 4．气体交换受损  与呼吸衰竭有关。 5. 焦虑 与疾病危重有关。 （三）护理目标： 1.病人体温在短时间内下降并保持正常。 2.病人重要器官的组织灌流量维持正常，血压正常、抽搐停止、神志恢复。 3.病人的大便恢复正常。 4.病人及家属能说出饮食卫生及隔离消毒的重要性与方法，并自觉遵守、密切配合医疗工作。 5.家长能正确对待患儿的疾病、情绪稳定。 （四）护理措施： 1.高热的护理 绝对卧床休息、监测体温、综合使用物理降温、药物降温甚至亚冬眠疗法，争取在短时间内将体温维持在36～37C，防高热惊厥致脑缺氧、脑水肿加重。①物理降温可用醇浴或温水擦浴(低于皮温2～3℃)；回流灌肠(需作大便培养者，在灌肠前取大便培养)，取生理盐水2 000～5 000ml，用较粗的肛管插人肠道内，彻底清除肠道内容物，直至肠道洗出液清洁为止，既能降温又能清除毒素；②药物降温可用柴胡注射液或25％安乃近滴鼻；③对持续高热不退甚至惊厥不止者可采用亚冬眠疗法，用冬眠灵、异丙嗪每次各1mg／kg，肌内注射或静脉给药，每4～6／小时1次，并于头额部放置冰袋，争取在2～3小时内将体温降至38oC左右。④加强皮肤护理。防冻伤。 2.惊厥、呼吸衰竭的护理 反复惊厥，能加重脑缺氧和脑水肿，易致呼吸衰竭，持续颅高压，又能加重惊厥，甚至形成脑疝。此时除严密监测患儿生命体征、降温、保持呼吸道通畅、充分给吸氧、加强五官护理、防坠床外，及时静脉注射20％甘露醇，配合使用呋塞米及肾上腺皮质激素降低颅内压。记录好出入水量。使用地西泮、苯巴比妥钠镇静止惊、必要时行亚冬眠疗法。用大剂量东莨菪碱，加用尼可刹米或洛贝林治疗呼吸衰竭，必要时行气管插管或气管切开，使用人工呼吸机维持呼吸。 3.休克的护理 患者取平卧位、注意保温、密切监测病情。使用氨卞青霉素、头抱哌酮等，应大剂量联合静脉给药，对明显尿少者，不宜立即使用肾毒性药物，注意观察药物的副作用。用2：1溶液或低分子右旋糖酐扩容并疏通微循环，待血压回升后继续输液以维持水、电解质平衡，用5％碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。注意调节好输液速度，速度过慢则休克难纠正，过快导致心衰、肺水肿。可加用西地兰以维持正常心功能，记录好出入水量。用山莨菪碱(对呼吸衰竭伴微循环障碍者可选用东莨菪碱)解除微血管痉挛，必要时可用多巴胺或间羟胺。有DIC者，用肝素抗凝治疗。 4.腹泻的护理 评估并记录大便次数、性状及量，正确估计水分丢失量作为补液参考。供给易消化流质饮食、多饮水，不能进食者静脉补充营养。勤换尿布，使后及时清洗，防臀红发生。及时采集大便标本送检，常规检查标本应取脓血部分，细菌培养标本应取粘液微带血部分(应在使用抗生素前、不可与尿混合)，必要时用取便器或肛门拭子采取标本。 5.隔离消毒措施 采取肠道隔离至临床症状消失后1周或2次粪培养阴性止。尤其要加强患儿粪便、便器及尿布的消毒处理。向家属解释隔离消毒的重要性，具体指导消毒方法，使其自觉遵守，配合好医院的各项隔离消毒制度。 6.心理护理 保持环境安静，护理病人时冷静、耐心。主动向病人和家属解释病情，消除心理紧张和顾虑，使之配合治疗并得到充分的休息。经常巡视病房，及时解决病人的问题。 7.健康教育 对家长及患儿进行卫生教育，讲究饮食卫生，养成良好的洗手习惯，提高保健意识。 （五）护理： 评价患儿体温、血压是否在预期时间内恢复正常并维持稳定；神志何时转清醒；病人何时腹泻停止；家属及患儿能否明白隔离消毒的重要性，并能说出饮食卫生和养成良好的个人卫生习惯的必要性及其具体做法。家长情绪稳定。 文档已经阅读完毕，请返回上一页！