颞下颌关节盘前移位的治疗

颞下颌关节盘前移位的治疗 f卜I吕2I毒关节望霸砬I{手十伤’ 上海口腔医学Vot.8No31999 【文章编号】1006一?’248(1999)03—018卜03 ? 综述? 颞下颌关节盘前移位的治疗 Treatmentofthediscanteriordisplacementofthetemporomandibularjoint 纂协艺综述,哈缵审校72-’己 (上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科教研室,上海200011) 【提要】颞下领关节盘前移位是最常见的颚下颌关节内错乱之一,其治疗方法复杂多样,本 文综述了 近几年在该病治疗上的进展.尤其在外科治疗方面. 【中图分类号】R782.63【文献标识码】B 预下颌关节盘移位是最常见的预下颌关节内错 乱之一,按移位方向可分为前移位,前内移位,外移 位,后移位.最常见的是前内侧移位_1].它在临床上 可出现弹响,绞锁,疼痛,张口受限等症状,由于不同 程度地干扰患者的日常生括,因而,有效的治疗十分 重要.近年来,随着对关节生理病理机制的深入研究 以及新技术的应用,在本病的治疗上有许多新进展, 尤其在外科手术方面,本文对此进行综述 1药物治疗 关节盘前移位患者常有关节区的疼痛,影响关 节的功能.此时应给予非鸦片类镇痛药或复方止痛 药;对精神紧张伴有咀嚼肌痉挛的患者,可以应用抗 焦虑药和中枢性肌松弛药,如安定等.此类药可以解 除翼外肌上头的痉挛,有助于关节盘的主动复位啪. 2牙夹板治疗 多年来牙夹板一直是治疗颞下颤关节盘前移 位的常用方法.常用的黯夹板是牙平面板和前伸再 定位瑭夹板.Landh等口棚的研究证实:对于可复性 盘前移患者,前伸再定位碚夹板的作用优于平面 板,而对于不可复性盘前移患者,黯平面板无明显 疗效,故目前倾向于用前伸再定位牙夹板来治疗颞 下颌关节盘前移位. 3关节腔内注射 对于疼痛明显的急性盘前移患者,可以在关节 上腔内注射类固醇激素,但激素能使关节面破坏,产 生不可逆的副作用,故目前已逐渐少用.近年来, 【作者简介】蔡协艺(1972年,)女,碗士,住院医师 随着对滑液滑膜等关节结构深入研究,又出现一些 新的治疗方法. 3.1关节腔内注射透明质酸钠透明质酸钠是关 节滑液和关节面中正常存在的一种高分子量粘多 糖,它是一种很好的软组织润滑剂,对保持滑液的粘 度和滑膜的理化性质尤其是光滑性和低摩擦性起着 重要作用.Bermlami等在39例患者的关节上 腔中注射1的透明质酸钠生理盐水溶液,发现它 对可复性关节盘前移位患者的症状有明显改善,它 与可的松相比,不会引起关节面的破坏,也不会刺激 组织反应. 3.2关节腔内注射超氧化物岐化酶(SOD)林野 等H采用关节上腔内注射SOD治疗有张口受限及 疼痛症状经其它保守治疗无效的颞下颌关节功能紊 乱综合症(TMJDS)患者,治疗后6个月追踪复查, 发现83患者的张口度及疼痛都有明显改善.其机 理可能是消除囡刺激而产生的超氧化物,稳定细胞 膜,催化超氧化物游离基脱氧成为氧分子和过氧化 物,拮抗嵇宇离基而产生抗炎作用. 4关节穿刺灌洗术 近年来,关节内窥镜广泛应用于颞下颌关节病 的诊断和治疗,许多医生发觋应用关节镜对关节上 腔行粘连分解和灌洗术,能使张口受限的患者恢复 正常的张口度,这通过分解粘连使前移的关节盘活 动度增加而完成.Nitzanca3据此提出了一种治疗严 重张口受限患者的简化方法他在患者的受累关节 上腔刺入两根针,使冲洗液形成回流,在一定的压力 ? 182?上海口腔医学Vo1.8No.31999 下用乳酸林格氏液冲洗15,20min,术中让患者重 复做大张口运动,术后进行张口训练.随访14个月 后发现患者的张口度,向正常侧运动度,以及疼痛程 度都有明显好转.作者认为:张口受限是因为关节盘 的滑动被关节盘和关节窝之阃的粘连阻止,而粘连 是由于滑液的粘度增加及盘窝之间的真空效应所 致,并不是通常所认为的不可复性前移的关节盘本 身妨碍了髁突的运动故关节灌洗术通过其润滑作 用,清除疏松的碎屑,可以使关节盘和关节窝之间的 粘连橙解,从而使张口度改善,此法对突然发生的严 重的持续性张口受限患者有效. 5关节内窥镜手术治疗 自1975年大西正俊将关节内窥镜应用于颞下 颌关节疾病的诊断以来,颞下颌关节镜的应用越来 越受到重视,近几年,又被用于颞下颌关节病的治 疗.它与外科手术一样能改善疼痛和下颌运动受限, 而且还具有损伤小,并发症少的特点,患者易于接 受.所以对部分经保守治疗无效的盘前移患者,可以 行关节内窥镜手术治疗 5.1关节粘连分解术和灌洗术通过关节镜对关 节上腔进行简单的粘连松解和灌洗,可以明显提高 患者开口度,显着减轻疼痛,其有效率高达89, 93.但通过MRI扫描发现:92的关节盘不能回 复到正常位置提示关节功能的改善并不一定要求 有正常的髁盘关系,术后症状改善的原因,可能是手 术清除了碎屑,减少炎症介质,使关节面粘性降低, 关节盘粘连减轻,从而增加盘的活动度,使关节盘和 髁突相对位置产生适应性协调所致此种方法对张 口受限伴退行性关节病的盘移位患者最有效. 5.2关节盘复位缝合固定术对可复性盘前移位 的患者,可以在关节镜下行盘前松解,关节盘复位, 盘后区烧灼等一系列过程,使关节盘复位并缝合固 定u1”].杨驰等-】曾对10例患者在粘连松解,盘前 份橙解和盘复位的基础上,加行盘后区滑膜下注射 硬化剂,其目的与盘后区烧灼一样,是通过盘后区组 织收缩,促进盘复位,术后检查证实这是一种有效的 治疗措塘 5.3激光配合关节镜的应用关节镜手术损伤虽 小,但由于关节腔体积小,操作不便,在应用时可能 损伤到周围组织关节镜配台激光使用,则会使损伤 的机会大大减小Koslin和Hender等”m介绍了 应用激光和内窥镜对关节盘前移位患者行粘连松 解,滑膜切除,烧灼血管等激光不产热,不直接 与组织接触,从而最小程度损伤软骨及关节面,它也 不会引起继发性出血,可避免器械折断所造成的危 险,因此被认为是一种有用的关节镜辅助治疗方法. 6手术治疗 对于大部分关节盘前移位的患者.通过保守治 疗或内窥镜手术治疗,能使疼痛及张口受限明显改 善但对于少数严重的患者,必须采用开放性外科手 术治疗.外科手术治疗已有100余年的历史,从早期 的关节盘摘除术,髁状突切除术,髁状突切断术等发 展到近年的关节盘复位术,关节盘修补术,关节盘重 建成形术等.其中最常用的是关节盘复位术,包括关 节囊折缝术,关节结节减低术,髁状突高位成形术 等”]对于关节盘移位伴盘穿孔的患者,小的穿孔 可以通过直接缝合修补,大的穿孔可以用自体组织 如真皮,颞肌筋膜,颅骨膜,耳廓软骨等修补.关节盘 移位严重伴有关节盘严重变形或穿孔的患者,可以 采用关节盘摘除术.关于术后是否用取代物目前还 有争论,大多数人倾向于盘摘除后用自体组织移植. 硅橡胶等人工台成物由于会在一些患者身上导致异 物巨细胞反应和淋巴结肿大而逐渐少用’ 为了保护关节的正常生理功能,近年来在关节 外科手术治疗上提出一些新的需要注意的问题:(1) 术中尽可能保留滑膜组织.滑膜对关节润滑,软骨的 营养,保持关节软骨结构完整,击除关节腔内微粒和 可溶性碎屑都是必不可少的,所以在关节盘复位及 关节成形术中,只对过多的或明显感染的盘后区组 织才加以切除;(2)避免去除过多的关节软骨.由于 关节软骨是承受压力的必要成份,其损伤是不可逆 的,所以在关节成形术中,要避免去除过多的纤维软 骨,去除骨赘时最好用金刚骨锉;(3)加强术后功能 训练.滑液通过关节运动营养软骨细胞,使其产生胞 外基质,故在所有关节手术后都应制订术后关节运 动计戈,术后张口训练还可增加咀嚼肌的力量,也 能防止关节腔内纤维粘连;(4)术后减轻关节负荷. 关节负荷过重是导致关节软骨脯解和关节病变的主 要因素,手术本身并不能去除这种病因,术后还可能 照样存在,从而使关节病复发,故术后减轻关节负荷 还是应该的,这可以让患者配戴口腔矫治器,局部理 疗,服用肌肉松弛剂,配合软食等来实现]. 关节盘前移位的治疗方法有多种多样,在临床 工作中,仍应以保守治疗为主,对正规保守治疗无效 的患者,才考虑用关节内窥镜手术,最后进行开放性 手术治疗.