护理诊断及措施

护理诊断及措施 护士资格考试:昏迷病人的护理诊断 2011-10-30 09:48【大 中 小】【我要纠错】 昏迷病人的护理诊断是护士资格考试经常考到的知识点，医学教育网搜集整理如下: (1)意识障碍:与各种原因导致大脑皮质高度抑制有关 (2)有误吸的危险:与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关 (3)有皮肤完整性受损的危险:与意识障碍、病人长期卧床、皮肤受压、营养不良有关 (4)有感染的危险:与意识障碍、机体抵抗力低下、呼吸道分泌物排出不畅，留置导尿有关 1、 清理呼吸道无效 观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。 遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。 指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。 使用一次性痰杯，随时将痰液倾倒。 鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量;同时适当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。 清理呼吸道无效的护理: 1 对呼吸困难、发绀者给予氧气吸入，以改善脑组织缺氧。氧气湿化瓶内加入30%酒精减少分泌物，保持呼吸道通畅。[3] 2 保持呼吸道通畅 重症昏迷病人常发生中枢性呼吸衰竭,昏迷病人的呕吐物、分泌物、食物残渣可造成气道堵塞，影响气体交换导致供氧不足，加重脑水肿升高颅压，并发吸人性肺炎。因此必须清除口鼻分泌物，勤翻身勤吸痰，必要时行气管切开。[2] 3 昏迷患者 预防呼吸道及肺部感染，痰感染足常见的感染途径，吸痰应注意无菌，带无菌手套，吸痰管l根只用一次，注意呼吸道雾化，每天2次，雾化后扣背咳痰或吸痰，拍背由下而上，由外向内，便于分泌物引流。患者平卧时应将头转向一侧，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出。 2、体温过高 倾听病人主诉，评估病人的症状、体征及热型。 密切观察体温变化趋势，每天测量3-6次，必要时可随时测量。 调节室内温、湿度，使病人舒适。 体温超过39?时，给予物理降温，如醇浴、冰敷等，并观察反应，半小时后复测体温。 遵医嘱合理使用药物降温，并注意病人出汗情况，出汗后予以妥善处理以防虚脱、受凉。 能饮水者，鼓励病人多饮水，以促进毒素排出，也可补充因大量出汗而丧失的水分。必要时遵医嘱行静脉补液，以维持水、电解质的平衡。 卧床休息，寒战时注意保暖，减少能量的进一步消耗。 加强营养，给予清淡、高维生素、易于消化的饮食，以补充能量的大量消耗。 告诉病人体温升高的早期现，如呼吸增快，脉搏加速、虚弱等。 3、营养失调:低于机体需要量 评估病人的营养状况。 评估影响病人营养状况的因素。 评估病人的饮食结构及烹饪方法。 向病人解释营养不良对疾病治疗的不利影响。 计算病人每天能量需要量，指导病人合理的饮食结构及种类。 为病人提供色、香、味俱全的饮食，以提高病人食欲。 病人诉头昏等不适时，应多卧床休息，减少能量消耗，同时预防跌倒受伤。 提供促进病人食欲的环境，如空气新鲜、环境清洁等。 进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需给予静脉营养液。 疼痛者，应在进食前半小时止痛。 允许病人少量多餐，并给予足够的时间进食。 保持口腔清洁，促进食欲。 重点评价 病人是否按自身的能量需要量进食。 病人的营养是否改善，如体重上升、血红蛋白值上升等。 4、自理能力丧失 昏迷病人的护理常规 昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射(如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等)呈不同程度的丧失。 引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病(如脑出血、脑梗塞等)、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等;另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。 日常生活中，我们经常遇到如下二种情况。一种是我们身边突然出现病人昏迷;另一种是病人因脑血管病或颅脑外伤等已昏迷一定时期，病情稳定后需回家中恢复和休养。做好这两种情况下昏迷病人的护理是家庭护理的重点。 家庭护理要点 1?当我们身边突然出现疑似昏迷的病人时，鉴别病人是否昏迷最简单的办法是用棉芯轻触一下病人的角膜，正常人或清症病人都会出。现眨眼动作，而昏迷，特另(是深昏迷病人毫无反应。当确定病人昏迷时，应尽快送病人到医院抢救。在护送病人去医院途中，要注意做好如下几点。 (1)要使病人平卧，头侧向一侧，以保持呼吸道通顺。 (2)病人有活动性假牙，应立即取出，以防误入气管。 (3)注意给病人保暖，防止受凉。 (4)密切观察病情变化，经常呼唤病人，以了解意识情况。对躁动不安的病人，要加强保护，防止意外损伤。 2?对于长期昏迷的病人，做好如下护理非常重要。 (1)饮食护理。应给予病人高热量、容消化流质食物;不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200,350毫升，每日4,5次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。 2)保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保 ( 暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流;当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出;每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。 (3)预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每2,3小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。现介绍:人翻身法(以置病人于左侧卧位为例):第一步家属站于病人右侧，先使病人平卧，然后将病人双下肢屈起;第二步家属将左手臂放于病人腰下，右手臂置于病人大腿根下部，然后将病人抬起并移向右侧(家属侧)，再将左手放在病人肩下部，右手放于腰下，抬起、移向右侧;第三步将病人头、颈、躯干同时转向左侧即左侧卧位;最后在病人背部、头部各放一枕头，以支持其翻身体位，并使病人舒适。 (4)预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。 (5)防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。