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【2017年整理】血浆、血小板成分血的临床应用和评价(邱艳)

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【2017年整理】血浆、血小板成分血的临床应用和评价(邱艳)【2017年整理】血浆、血小板成分血的临床应用和评价(邱艳) 血浆、血小板成分血的临床应用和评价 北京市红十字血液中心 邱艳 一、血浆成分血临床应用与评价 血浆的制备有全血分离和单采两种。产品大概是新鲜冰冻血浆和冰冻血浆。这两者的区别就在于?因子,如果不是在 -2 ? 或者 6 小时到 8 小时内把这个血浆冷冻上,这个 ?因子 的活性就会丧失很多。 ( ppt4 )我们到血站都会看到这种速冻血浆的机器,它的压缩机是两个,我们通常的冰箱就一个。她是快速的降温,基本要求一小时或两小时血浆就要冻实了,所以我们叫它速冻箱。 ...
【2017年整理】血浆、血小板成分血的临床应用和评价(邱艳)
【2017年整理】血浆、血小板成分血的临床应用和评价(邱艳) 血浆、血小板成分血的临床应用和评价 北京市红十字血液中心 邱艳 一、血浆成分血临床应用与评价 血浆的制备有全血分离和单采两种。产品大概是新鲜冰冻血浆和冰冻血浆。这两者的区别就在于?因子,如果不是在 -2 ? 或者 6 小时到 8 小时内把这个血浆冷冻上,这个 ?因子 的活性就会丧失很多。 ( ppt4 )我们到血站都会看到这种速冻血浆的机器,它的压缩机是两个,我们通常的冰箱就一个。她是快速的降温,基本要求一小时或两小时血浆就要冻实了,所以我们叫它速冻箱。 新鲜冰冻血浆的保存是一年的。如果大部分凝血因子在这个环节能够控制的情况下,它与新鲜的时候相近。而且七因子、九因子十二因子能有 70%-80% 的活性,就我讲的最不稳定的八因子也能基本在 60% 以上,所以它的止血效果就很好。我们国家标准要求在全血采集后 6 小时(全血保养液为 ACD )或 8 小时(全血保养液为 CPD 、 CPDA-1 )内 <-18 ?的 有效期为 1 年。另外冰冻血浆的血浆蛋白含量要大于等于 50g/L ,现在献血都是无偿的,大家都是自愿的,而且现在的营养条件都好,所以大家都觉得这个血浆蛋白没有问题,以前卖血的单采血浆站的那些人的血浆稀释以后都跟水儿似的,它本身营养达不到,蛋白含量就很低,所以我们对蛋白含量也有个要求。另外新鲜冰冻血浆最重要的就是 ?因子 每升它的活性一定要大于等于 0.7 个国际单位,这些都是要做质控的,这属于过程质控,这个是国家规定要求的。如果 ?因子 含量没有了,你整个血浆就没有凝血作用了,所以缺一不可。 冷沉淀就是说把你保存期内的新鲜冰冻血浆在 1 度到 0 度融化,它是冰水混合的这么一个物体,分离出大部分血浆,剩余不溶解的一小时内速冻,就是新鲜冰冻血浆冻了以后在 1 ? , 0 ? 融化,当这个血浆变成冰水混合物的时候,把血浆挤出来,剩下的那些不溶的白的就是 ?因子, 主要是给血友病的人用。曾经有个误区,就说传染病主要是都在 ? 因子 浓缩了,以前没有做筛查,没做控制传染病的时候,认为冷沉淀是个很危险的产品,很多血站都不做。但实际上现在生物制品,蛋白制品,原料血浆特别缺乏,但临床上血友病冷沉淀的需求量又很大,所以有些血站新鲜冰冻血浆做不出来倒可以建议他做些冷沉淀。 冷沉淀凝血因子的保存,制备后要速冻,保存条件和时间同七天冰冻血浆,也就说新鲜冰冻血浆保存是一年,比如你第三个月拿来冻的话,你后面你的冷沉淀只能保存七个月,不能再保存一年,这个大家要掌握。室温保存六小时后要尽快输出,就是说你把血浆融了拿到临床以后要尽快输,不能再复冻。 这个冷沉淀也有一个国家标准,这个也是我们质控上用的。容量上有一个标准 20-30 ml/ 袋 ,纤维蛋白原的含量要控制的, ?因子 也要控制,所以一定要强调新鲜冰冻血浆一年期。你别说快过期了你还制备保存一年,就不符合要求。 血浆输注的指征,凝血因子缺乏,其实最常见的是多种凝血因子缺乏,就缺一种凝血因子,原则上不推荐血浆,因为血浆输入会带来好多问题。 循环负荷,比如肝脏疾病合并凝血障碍,肝脏疾病他凝血因子不光是一个因子,他多种因子的合成都会受到障碍,这时候病人又出现活动性出血了,这时候你凝血酶活性实验延长了,你就可以给他用新鲜冰冻血浆了。肝病病人需要做外科手术,也有临床检测的指标,可以用的,就掌握一点,你去临床上查的话他就必须有大量输血,需要多种血浆因子的时候才用新鲜冰冻血浆,其他的扩容、补充白蛋白都是不能用的,输了以后病人会有问题的。比如凝血因子含量低,有消耗,或者凝血因子本来就有功能性障碍,这些都可以考虑说输新鲜冰冻血浆。 还有大量的输血,大量输血这个并不是很统一。比如在国外,当大量输血的时候,输血科发血时红细胞、血浆和血小板是打成捆的。大量出血有个量的概念,一个是短时间内你的出血量超过了容量的百分之多少以上这才叫大量出血,大量出血的时候,红细胞、血浆、血小板要按照一定的比例给他输。这个血小板发挥作用有几个特点,第一个,他必须有血浆,血浆的凝血也必须有血小板。血液在血管中循环,中心是红细胞,红细胞少的话你光输血小板也没用,红细胞在往前循环流动的时候,血小板因为小,是甩在红细胞外面的,如果你血 容量很低的情况下,血小板是不足以靠近细胞壁的,也起不到凝血作用,所以大量输血的时候要综合考虑血容量、凝血功能和血小板,要有配比。 冷沉淀。获得性和先天性低纤维蛋白血症,我们前面有控制纤维蛋白原的一个指标, 可使用冷沉淀补充纤维蛋白原。 大量输血伴出血时,冷沉淀也很好,因为你输血太多了,他容易造成循环负荷,冷沉淀就浓缩了这个作用。 十三因子缺乏也可以输冷沉淀。 最早是血友病人输冷沉淀,冷沉淀比血浆在临床上适用的病症更多一点,应用更广泛一些。 评价很容易,因为都是以凝血因子活性增高疗效来评价,冰冻血浆和冷沉淀是按照一公斤 15 毫升, 12 小时输一次,连续两次以后,按道理来说应该是 ?因子 活性增加 30% ,临床症状得到改善,这都是临床疗效评价的一个结果。 二、血小板成分血临床应用与评价 血小板的成分越来越得到大家的重视,因为他在全球范围内临床上的需求增加比红细胞要快,这主要来自我们临床治疗的方法,放化疗、骨髓移植、大量输血,移植心脏手术,因为大量输血的时候,你输红细胞和血浆根本没用,他不止血。我们知道出血激活整个出凝血过程,纤维蛋白原在血浆里面要抓住血小板才能止血,没有血小板单靠纤维蛋白原是不能止血的,所以跟临床的治疗方法有关系,所以血小板用量的增加比红细胞要快。 目前,血小板的制品主要分两种,这是国外叫随机献血者血小板,意思就是说从我们采的全血里面把中间白膜层分出来制成的血小板,一般就是 5-6 个全血做出的血小板混合以后相当于机采的一个治疗单位的血小板。那么这个随机的全血血小板有两种制备方法。一种是重度离心,离心力比较大让白膜压实,压实了以后上面的血浆分出去,下面红细胞分出去中间那一层留出来, 5-6 个混起来以后,再把它摇匀,这时候血小板最轻就在上面把它分出来。 一种叫轻离心,转速没有那么快,让血小板自然悬浮在血浆中,把血浆分出来再用重离心就是高速离心把血小板浓缩,浓缩以后摇匀。现在国外为了保证它的纯度或者说减少输血反应,一种就是重离心的时候把血浆全部挤出来,它们有血小板的保存液。那现在在国内 没有批准这个所以我们做不了。国外是有这种情况就是随机血小板,随机血小板就是 450-550 毫升全血经过离心,经过悬浮制成一个单位的血小板。 4-6 各单位或者 5-6 个单位混合,混合以后再去白细胞。 ( ppt20 )这是在国外的一个制备的过程,先把他叠好了,这些袋子里面有好多管,如果离心杯不按照规定放的话,一锅离完以后,就有破的,而且这个血化验结果都没出来,所以说血行业职业暴露比较严重。 ( ppt21 )离完心就有白膜了。 ( ppt22 )用这个机器分血浆、红细胞。 ( ppt23 )中间这一层红细胞过滤。 ( ppt24 )过滤后 6 个一袋在进行混合。 ( ppt25 )混合以后再离心,离完心以后再过滤,把这个挤出来就是浓缩血小板。浓缩血小板还是一个比较复杂的过程。 现在是这种情况,在发达国家 60% 是手工血小板,但是在我们国家只有 5%-10% 是手工血小板,实际上是一个很大的资源浪费,因为血小板做完以后没有保存血小板袋子,所以 24 小时内必须使用。我们国家好像只有一家血小板过滤器,因为血小板里面有好多白细胞你给病人输了以后反应很强烈,里面混入的红细胞多的话你还得做交叉配血,你想想病人要输手工的话,要做 6 个交叉配血,光交叉配血的费用就很高,所以机采再贵大家觉得效果还好点,所以现在我们国家基本上是机采的,我们叫单个献血者就是用这种单采机 。 而且就现在的标准可以采两个单位的,就是一次可以采两个治疗单位相当于 10-12 袋 400ml 的全血里边做出来的。 单采血小板的标准。就是说 ph 值、红细胞这些我们有国标,也有美国的标准。比如血小板含量必须大于 2.5*10 11 ,现在国家都是抽检,白细胞的抽检,国家标准是 5*10 6 个白细胞每袋,如果达到这个标准就可以达到预防的那些,这些都是要常规质控的,血站有一个常规的质控科,也可以做一个卫生监督方面的考虑。 种类和保存。保存介质都是 acd-b ,国外血小板保存液叫 PAS-I-III ,体内血小板的半衰期是 10-12 天,现在的体外的保存条件可以保存到 10 天都没有关系,但是大部分 发达国家都是 5-7 天,血小板保存的温度是 20 度到 24 度,而且震荡保存,他震幅都是有要求的,因为呼吸代谢产生乳酸 ph 值就降低了,细胞骨架就会有影响,血浆多好的培养条件,特别容易长细菌,所以为了预防细菌污染好多国家变成 5 天,当然他们现在有病毒灭活。 血小板液态保存就是 22 度到正负 2 度震荡。还冰冻保存,冰冻保存我们国家还没有标准,好多血站在做,冰冻红细胞在国外研究的结果是冰冻了以后,血小板可以产生新的抗原,所以他到了体内实际上效果很差,它暴露出新的抗原,体内的吞噬细胞能够识别很快的就给他清除掉了,所以输了以后作用不是很好,它的存活率比如要求 75% 可能只有 30%-40% ,当然也不是一点疗效都没有。一个就是冰冻干燥,美国海军战时用这种,也是将来发展的方向,将来不管红细胞、血小板,如果真能做成生命制品一样就很方便了,临床加上生理盐水一摇大家就可以用,也可以长期储存。 血小板的保存要点,一个是温度 20-24 度,一个是专用的血小板保存袋,因为他有透气性,那个塑料膜和保存全血的不一样,还有震荡,血浆量是控制为什么,血浆是最好的缓冲液,只有血浆的体积到了一定程度才能缓冲 ph 值。 这个血小板质量的评价有很多,比如术后回收率、存活、止血效果等,所以在临床上输了以后会对他要有一个评价。 这是体外的指标。 ( ppt33 )这是储存血小板的情况,要求不管是血库还是输血科都必须有这个设备,没有这个设备你是不能输血小板的。 血小板的输注,血小板减少和功能异常都需要输血小板,像骨髓造血,大量输血等。根据血小板的计数,临床有没有出血的现,出血的原因来综合来判断血小板是否输注。 血小板临床输注的 ABO 同行输注一定要掌握,法规上是要求 ABO 同行输注。所以实际上这又带来一个问题, Rh 阴性血小板的供应确实是一个很大的问题。比如一个 Rh 阴性的病人需要 Rh 阴性的血小板,我们爱心之家 Rh 阴性的人他献了一次全血,三个月都不能再献血小板的,所以你要再找一个献血小板的人特别困难。我们有的时候有就在想,如果 Rh 阴性细胞里红细胞的量并不是很大的话,他又没有抗体,是不是可以考虑先救命,实际上这 也是一个平衡的问题。血小板也有白细胞过滤的问题。输注的评价,现在一个是凝血时间,还有一个血栓弹力图,现在在临床上用的比较广泛。特别是在体外循环大手术的时候,这个血栓弹力图可以在第一时间内告诉你它是高凝、低凝还是出血的状态。另外一个特别重要,在凝血出血的这个控制过程中,它不是只有血小板,还有纤维蛋白原凝血因子,所以血栓弹力图的应用可以告诉你是该输纤维蛋白原、血小板还是凝血因子,所以这个在临床上应用比较重要。 这是血小板输注的阈值,比如小于两万的时候,没有明显出血的就不输注,在不同的阈值下,有哪些临床症状你可以输注,包括在十万的时候,有关键部位手术可能也就输注。输血小板一个是出血的时候要输,还有一个叫预防性输注血小板,所以它临床应用两方面的。 非手术和手术的病人掌握临床的症状是不一样的,没有其他止血异常和高出血风险的血小板减少的病人,在一万以下的非手术病人可以考虑输,其他的有异常的就三万,大量输血致稀释性血小板减少和体外循环等情况下引起的急性血小板减少,可以考虑输注。 有创操作和手术病人的话,我们要预防性的输注,比如病人有出血倾向和血小板减少的情况,你要进行创伤性的操作,比如穿刺、腰穿等,我们说是预防性的输血。 其他成人急性白血病这些情况下也要特殊考虑。 这是提供的各种手术的血小板计数安全参考值,比如拔牙必须到五万以上才有可能,这也是供临床来参考的一些阈值。 还有紧急情况下需要改善血小板功能异常的,比如维生素 K 拮抗灵;血小板功能恢复的过程中也需要。 特殊情况下的紧急手术,规律服用血小板抑制剂等情况,血小板输注也要考虑到。 输血小板的禁忌症:一个是免疫性血小板减少,因为体内有血小板抗体,正是血小板抗体造成血小板减少,如果你不做血小板交叉配血,配上他配合的血小板,你越输他越减少。还有一个是脾功能亢进,如果你不先解决脾功能亢进的问题,你输多少他给你吃掉多少。还有血栓性血小板减少性紫癜。 血小板疗效评估有一个有精确计算还有粗略计算,最重要的是 CCI 。我们说有一小时 CCI 和 24 小时 CCI ,如果大家看临床是否合理用血,这俩个指标很重要。临床上一小时 CCI 不合格的话血小板通常都是免疫性的,你进去很快就给你清除掉了, 24 小时的 CCI 如果不合格的话通常都属于非免疫的,这时候我们建议临床大夫先把临床基础病因给他清除掉,比如先解决药物的问题或脾脏亢进或者发热这些因素。粗略的计算就是每 50 公斤的病人输两个单位的机采血小板,两个单位机采血小板我们也叫两个治疗单位血小板,他应该升到 3 万。一个最重要的评估指标就是临床出血症状要改善,你光拉升也不行。 治疗性血小板疗效判定。临床是不是得到改善:出血的速度是不是减慢,出血点是不是减少。我们刚才讲了一小时 CCI 和 24 小时 CCI ,预防性的血小板输注也是要看这两个血小板基数是不是提升,如果一小时增加 24 小时降低说明血小板存在被消耗的情况。 疗效观察大概是这个样子的。 预计血小板计数增高的这个最大值也可以通过一些计算公式来计算。 血小板回收率这些都是来计算血小板输注后的效果的。 这个影响血小板输注疗效的因素有很多,比如血小板的含量:供体的个体差异,血小板供者做交叉配血的准确率、采集率、保存效果,是不是配合等。 当然病人的临床情况也可能影响血小板输注效果,比如活动性出血等。 输注无效的解决方法有:抗体筛查,如果是免疫性的,要筛除抗体;进行交叉配血;做配合性的血小板输注。
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