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入院病历书写要求及格式

2017-09-19 4页 doc 34KB 170阅读

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入院病历书写要求及格式入院病历(俗称大病历)书写要求及格式 一、入院病历的书写要求 (一)入院病历(俗称大病历)由实习医师、试用期医师书写,经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 (二)入院病历应于病人入院后24小时内完成。 (三)实习医师书写入院病历前的询间病史和体格检查, 应在临床带教教师和指导医师指导下进行。 (四)入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同,增加了病历摘要、系统回顾(既往史中)两项内容。 入  院  病  历                 姓名:            出生地: 性别:            职 ...
入院病历书写要求及格式
入院病历(俗称大病历)写要求及格式 一、入院病历的书写要求 (一)入院病历(俗称大病历)由实习医师、试用期医师书写,经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 (二)入院病历应于病人入院后24小时内完成。 (三)实习医师书写入院病历前的询间病史和体格检查, 应在临床带教教师和指导医师指导下进行。 (四)入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同,增加了病历摘要、系统回顾(既往史中)两项内容。 入  院  病  历                 姓名:            出生地: 性别:            职  业: 年龄:            入院日期: 民族:            记录日期: 婚姻:            病史陈述者: 主  诉: 现病史: 既往史: 系统回顾 呼吸系统: 有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 循环系统: 有无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压史、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。 消化系统: 有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹泻及黑便史、便秘史、有无黄疸皮肤瘙痒史等。 泌尿系统: 有无尿急、尿频、尿痛、排尿不畅或淋沥,尿色(洗肉水样或酱油色),清浊度,水肿,肾毒性药物应用史,铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播疾病史。 造血系统: 有无头晕、乏力,皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,反复鼻出血,牙龈出血,骨骼痛,化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。   内分泌及代谢系统:畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重,皮肤、毛发和第二性征改变等。 神经精神系统: 有无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。 肌肉骨骼系统: 有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 个人史: 月经史、婚育史: 家族史: 体  格  检  查 体温(T),脉搏(P),呼吸(R),血压(BP),体重。 一般情况: 发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良、肥胖),神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷) 体位(自动、被动、强迫),面容与表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦,急、慢性病容或特殊面容),对检查是否合作, 皮肤、粘膜: 色泽(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕,毛发的生长及分布。 淋巴结: 全身及局部淋巴结有无肿大(部位、数量、大小、硬度、活动度或粘连情况,局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、疤痕等。 头部及其器官: 头颅:大小、形状,有无肿块、压痛、瘢痕,头发(量、色泽、分布)。 眼: 眉毛(脱落、稀疏)、睫毛(倒睫)、眼险(水肿、运动、下垂)、眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜(黄染),角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环),瞳孔(大小、形态、对称或不对称对光反射及调节与辐辏反射)。 耳: 有无畸形、分泌物、乳突压痛,听力。 鼻: 有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞,有无鼻中膈偏曲或穿孔、鼻窦有无压痛等。 口腔: 气味,有无张口呼吸,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着), 牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根,斑釉齿)。牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)。舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)。颊粘膜:( 有无发疹、出血点、溃疡、色素沉着)。咽:( 色泽、分泌物、反射悬雍垂位置), 扁桃体:(大小及有无充血和分泌物、假膜)。喉:(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。 颈部: 是否对称,有无抵抗强直、压痛、肿块,活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音,颈静脉有无怒张。气管位置是否居中。甲状腺(大小、硬度、压痛,有无结节、震颤、血管杂音)。 胸部: 是否对称,有无畸形,局部隆起或塌陷、压痛。呼吸(频率、节律、深度)。乳房(大小、乳头,是否有红肿、压痛、结节、肿块和分泌物等)。胸壁有皮下气肿、静脉有无曲张。 肺: 视诊:呼吸运动(两侧对比)呼吸类型、有无肋间隙增宽或变窄。 触诊:呼吸活动度、语颤(两侧对比)、有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊:叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)。肺下界及肺下界移动度。 听诊:呼吸音的性质(性质、强弱,异常呼吸音及其部位)、语音传导(减低、增强、消失)、有无干湿性罗音和胸膜摩擦音、哮鸣音。 心脏: 视诊: 心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围、强度。 触诊: 心尖搏动的性质及位置(最强点),有无震颤或摩擦感(部位、时间和强度)。 叩诊: 心脏左右浊音界,可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离(厘米)表示之,并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图示:                                         右(cm)      肋间      左(cm)                                                      Ⅱ                                                                    Ⅲ                                                                    Ⅳ                                                                    Ⅴ                  锁骨中线距前正中线  cm 听诊: 心率、心律、心音的强弱、P2与A2的比较、有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系;收缩期杂音强度用6级分法,如描述3级收缩期杂音,应写作“3/6级收缩期杂音”;舒张期杂音分为轻、中、重三度和心包摩擦音等。 桡动脉: 脉率、节律(规则、不规则、脉搏短拙),奇脉和交替脉等,搏动强度,动脉壁弹性,紧张度。 周围血管征:有无毛细血管搏动,射枪音、水冲脉、动脉异常搏动。 腹部:腹围 (有腹水或腹部包块等疾病时测量)。 望诊: 形状(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动、胃肠蠕动波,有无皮疹、色素、条纹、疤痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向)、疝和局部隆起(器官或包块)的部位,大小、轮廓、腹部体毛 触诊: 腹部紧张度、有无压痛、反跳痛、液波振颤,包块(部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。 肝脏: 大小(右叶以右锁骨中线肋下缘,左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示),质地(I度软、II度韧、III度硬),表面(光滑度),边缘 有无结节、压痛和搏动等。 胆囊:大小、形态、有无压痛、Murphy征。 脾脏:大小,质地,表面,边缘,移动度,有无压痛、摩擦感,脾脏明显增大时以二线测量法表示。 肾脏: 双手触诊肾的大小、形状、硬度、压痛、移动度。 膀胱: 膨胀者记录上界,肾及输尿管有无压痛点。 叩诊: 肝脾浊音界(上界以肋间计、下界以厘米计),肝区叩击痛,有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。 听诊: 肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音);有无振水音和血管杂音等。 直肠肛门:视病情需要作检查。 有无肿块、裂隙、创面。直肠指检(括约肌紧张度,有无狭窄、肿块、触痛、指套染血;前列腺大小、硬度,有无结节及压痛等), 或肛门镜检查。 生殖器: 根据病情需要作相应检查 男性: 包皮,阴囊,睾丸,附睾,精索,发育有无畸形,有无鞘膜积液。 女性:检查时必须有女医护人员在旁,必要时请妇科医生检查。包括外生殖器(阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜)和内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢)。 脊柱: 活动度,有无畸形如侧凸、前凸、后凸,压痛和叩击痛等。 四肢: 有无畸形,如杵状指(趾),静脉曲张、骨折及关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼, 强直,水肿,肌萎缩,肌张力变化或肢体瘫痪等,记录肌力。 神经反射: 生理反射:浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。 深反射(肱二、三头肌反射、膝腱反射及跟腱反射。 锥体束征: 在一般情况下检查:弹指反射(Hoffmann氏征), 跖伸拇反射(Babinski氏征),Gordon氏征,Chaddock氏征,奥本汉姆征。 脑膜刺激征:颈项强直、(kernig氏征),布鲁津斯基征。 必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查 。 专科情况:                           辅  助  检  查                           病  历  摘  要 简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果,字数以不超过300字为宜。                                           初步诊断:                                           经治医师/书写医师签名: 文档已经阅读完毕,请返回上一页!
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