肝脏移植技术规范

肝脏移植技术规范 第一部分 肝移植术前准备工作 肝移植手术协作单位及分工 1. 麻醉科:(1)供体复苏及麻醉,(2)受体手术麻醉～制订有助于肝移植手术成功的针对性麻醉处理,(3)失血回输。 2. 手术室:(1)供体及受体手术器械和材料准备,(2)供受体手术配合。 3. 胸心外科:协助术中转流及测定ACT。 4. 输血科:(1)供受体血型配合,(2)HIV抗体检测,(3)足量新鲜无病原体(CMV阴性)红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板纤维蛋白原及凝血酶原复合物等制剂,(4)备白细胞过滤器。 5. 药局:供给、配制各种有关药物～免疫抑制剂浓度监测。 6. 检验科:(1)各项常规检查～肝、肾功能～纤维蛋白原检测、血小板计数,(2)微生物学(包括特殊病原)检查～凝血相检测～迅捷报告结果。 7. 超声科:(1)肝脏及出入肝脏大血管及胆道影像学检查评估,(2)术中及术后床旁彩超检查。 8. 放射科:(1)术前肝脏及出入肝脏大血管影像学检查评估,(2)术中胆道造影,(3)术后血管、胆道造影及介入治疗。 9. 病理科(1)供肝活检组织的快速病理评估,(2)移植肝脏排斥反应的病理诊断,(3)切除之病肝的病理诊断。 10. 脑外科:选择脑死亡病人做肝脏供体。 11. 肝胆、消化、传染科、小儿科选择有肝移植适应症的病人。 12. 消化、传染、血液、烧伤、神经、呼吸、普外、理疗、放射、超声等科室协助围手术期处理。 13. 康复理疗科:患者及其家属的心理评估。 14. 肝胆实验室:AKBR、ICG排泄率。 15. 医教部:联系供体～协调各科室会诊～联系HLA配型。 肝移植受体术前准备工作 肝移植受体术前评估 一(病员物理检查(含身高〃体重〃剑突点胸围) 二(血液化验: 1(血常规、网织红细胞计数 2(凝血三项 3(ABO及Rh血型、HLA配型 4. 肝功II号 5. 肾功II号 6. 血清淀粉酶 7. AFP、CEA 8. OGTT 9. AKBR 10. ICG排泄率 11(术中麻醉后采血30ml～分离血清～-70C保存备用 三(大、小便常规、OB 四(结核菌素试验 五(影像学检查 1(胸、腹部平片 2(彩超:肝、胆、胰、脾、门静脉、肝动脉、肝静脉 3(螺旋CT:肝、胆、胰、脾～门静脉、肝动脉、肝静脉三维成像 4(胃镜检查 六(微生物学检查 1(大、小便镜检与培养 2(鼻、咽、腋、腹股沟拭子培养 3(痰培养 4(白带镜检与培养 5(血培养 6(血清HBV、HCV、HDV、HEV标志物～HBV-DNA 1 7(HIV抗体 8(CMV抗体 9(弓形虫、肺孢子虫检测 七. 动脉血气分析 八. 肺功能检查 九. 骨密度检查 十. 心理学和社会学评估(包括病人及家属) 十一. 会诊:麻醉科、口腔科、五官科、血液科、神经科、心理学科、社会工作科 供体队伍、受者队伍、手术室工作人员、麻醉师、监护病房、输血科、检验科及有关人员应保持密切联洛～随时通报有关情况。 肝移植术前护理 1. 迎接病人入院:准备单人房间～常规紫外线照射1小时～迎接病人入院～作入院介绍并妥善安排好病人及其陪伴者的食宿。 2. 知识宣教与心理护理:向病人介绍肝移植的一般知识～使病人作好术后配合的心理准备。同时护士应与病人及其亲属建立良好的沟通关系～多与他们交谈～鼓励他们说出心中的顾虑～使病人坚定信心～以最佳心理状态迎接手术。 3. 预防感冒:限制病人外出活动的时间及范围～注意保暖～陪伴及探视者如患感冒或呼吸道感染～应暂时与病人隔离。 4. 饮食:鼓励进食低脂软食～严格避免不洁饮食的摄入。 5. 作好术前常规检查:准确采集血标本及各项培养标本～及时送检～并注意血管的保护。 6. 遵医嘱用药:如应用肠道抗生素及静脉输注保肝、营养、对症治疗药物。 7. 有关术后配合的训练:练习床上大小便,有效咳嗽及深呼吸的训练从术前三天开始～每日2次～由护士现场指导并监督病人执行。 8. 监测体温、脉搏、呼吸、4/日～发现发热等异常时及时汇报～测腹围～1/日～观察黄疸有无变化～关心病人的各种主诉。 9. 术前准备: 1) 术前一天用热水加舒肤佳香皂淋浴～进行各项常规术前准备(备皮、 合血、皮试、灌肠等)。 2) 制霉菌素甘油5ml睡前口服～服后开始禁食、水。 3) 术晨予0.05%洗必泰擦浴全身～皮肤皱折处(如腋下、腹股沟、会阴部)、鼻腔等处涂制霉 2 菌素甘油。 4) 嘱病人排便～取下活动性假牙～更换清洁衣裤。测T、P、R、 BP。 5) 遵医嘱臵人胃管、尿管、肌注术前针～送手术室。 10. 监护病房的准备 1) 准备单间:术前1天用1%过氧乙酸擦拭病室内一切物品和墙壁、门窗、手术当日再擦拭一遍(或用过氧乙酸熏蒸法消毒)。病室空气消毒用紫外线照射60分钟～术日作室内空气培养。 2) 专用物品及药品的配备:除术后常规所用物品外～还应备紫外线灯、负压吸引器、气垫床、电热毯、监护仪、呼吸机、急救车、雾化吸入器、血糖仪、专用药柜、专用治疗车、治疗盘、洗手桶或盆、消毒手套、隔离衣、一次性使用口罩帽子、拖鞋、专用护理牌及治疗牌、各种被服、尿布、便盆、消毒液、大小纱布罐、输液泵、输液恒温器等。保证各种治疗药品、物品均能在特护室随时获得～上述物品均常规用消毒液擦拭。 3) 特护小组人员之间多交流形成共识～熟悉特护病房及了解护士长的排班安排～做好特护准备。 肝移植受体术前准备 1. 维生素K120mg～静滴1/日～人院后开始。 2. 贺普定100mg 口服 1/日～人院后开始。 3. 手术、麻醉及用血同意书签署。 4. 交叉配血。 5. 肠道准备:清洁灌肠～术前日晚、术晨各一次。 6. 备皮:腹、左腋、左腹股沟、会阴部～注意不要划伤皮肤。 7. 青霉素、奴夫卡因皮试。 8. 安定10mg～术前晚睡前服。 9. 肠道消毒:术前一天口服氟哌酸、黄连素、甲硝唑各0.2g 3/日～术晨再口服一次。 10. 术前晚口服大扶康100mg～术前晚及术晨用50mg大扶康漱口、涂鼻、粘膜、腹股沟～腋下皮肤取标本后涂用达克宁霜。 11. 骁悉1.0g 口服～术前晚及术晨。 12. 术前洗必泰液擦洗全身。 13. 去手术室前排便。 14. 术晨舒普深1.0g静推～准备舒普深2.0g、甲基强的松龙750mg于手术室内应用。 15. 膝以下用弹力绷带。 3 16. 麻醉前用药:于手术室内肌注东莨菪碱0.3g～鲁米那钠0.lg。 活体部分肝移植供体术前准备工作 活体部分肝移植供体术前评估 一(供体的条件 1( 必须志愿捐献部分肝脏 2( 年龄在20-50岁之间 3( 全身无重大器质性病变 4( 全身主要脏器功能良好 5( 全身无感染性疾病 6( 肝脏储备功能良好～既往无肝病史～无长期酗酒史 7( 血型及组织相容性良好 8( 肝脏及其主要血管、胆管形态结构正常～无重大变异 二.供体术前检查 (一)病员物理检查(含身高〃体重〃剑突点胸围) (二)血液化验: 1(血常规 2(凝血三项 3(ABO及Rh血型、HLA配型 4.肝功II号 5.肾功II号 7.AFP、CEA 8(OGTT 9(AKBR 10(ICG排泄率 (三)粪、尿常规、OB (四)影像学检查 1(胸、腹部平片 2(彩超:肝、胆、胰、脾、门静脉、肝动脉、肝静脉 3(螺旋CT:肝、胆、胰、脾～门静脉、肝动脉、肝静脉三维成像 4 4(DSA选择性肝动脉造影、选择性肠系膜上动脉造影。 5(ERCP胆道成像 (五)微生物学检查 1(粪、尿镜检与培养 2(鼻、咽、腋、腹股沟拭子培养 3(痰培养 4(白带镜检与培养 5(血培养 6(血清HBV、HCV、HDV、HEV标志物～HBV-DNA 7(HIV抗体 8(CMV抗体 9(弓形虫、肺孢子虫检测 (六)肺功能检查 (七)心理学和社会学评估(包括病人及家属) (八)肝穿刺活检 活体部分肝移植供体的术前准备 一、一般准备: 1、禁止吸烟、饮酒 2、进行呼吸功能的锻炼 3、个人卫生的清理 4、治疗其它可能存在的疾病 5、调整和改善营养状况 6、适应环境的变化 二、手术、麻醉及用血同意书签署 三、交叉配血 四、肠道消毒:术前一天口服氟哌酸、黄连素、甲硝唑各0.2g 3/日～术晨再口服一次 五、肠道准备:术前晚口服肠清剂～术晨禁食水～清洁灌肠 六、备皮:腹部～会阴部～注意不要划伤皮肤 七、安定10mg～术前晚睡前服 八、青霉素、奴夫卡因皮试 九、术晨舒普深1.0g静推～准备舒普深2.0g于术中应用 5 十、麻醉前用药:术前30分～肌注阿托品0.5mg～鲁米那钠0.lg 肝移植物品及药品准备 肝移植手术物品准备 一、受体手术物品准备 名称 规格 数量 用途 1、手术间准备 电动手术床 1 手术 变温毯、被 1 保持体温 手术显微镜 1 吻合血管 头戴手术放大镜 2 吻合血管、胆管 头灯设备 2 手术照明 静脉转流泵 1 静脉转流 血栓弹力仪 1 凝血功能 双极电凝器 1 游离、止血 氩离子电凝器 1 止血 长柄电刀 1 深部游离、止血 吸引器 2 清洁术野 红细胞回收装臵 Cellsaver 1 腹腔血液回收 彩超及术中探头 1 探测肝脏血管 2、手术器械 腹腔自动拉钩 Thompson 1 牵开肋弓 “S”形拉钩 小儿或成人 3 显露肝脏 开腹拉钩 小儿或成人 2 牵开腹壁 甲状腺拉钩 小 2 开腹、关腹 压肠板 小儿或成人 4 显露或牵开肝脏 卵圆钳 20-25cm 3 消毒皮肤 组织钳 10-12.5cm 10 固定手术器械 皮头蚊式血管钳 8cm 14 钳夹无创缝线 蚊式血管钳 8cm 6 备用 弯头血管钳 12(5cm 6 备用 弯头血管钳 14cm 6 备用 弯头血管钳 16cm 6 备用 6 名称 规格 数量 用途 深部血管钳 20-25cm 4 游离肝脏 弯头剥离钳 12.5cm 1 病肝切除 直角剥离钳 12.5cm 1 病肝切除 直角剥离钳 14-16cm 1 游离血管 直角剥离钳 20-22cm 2 游离肝脏 皮镊 10-12.5cm 2 开腹、关腹 组织镊 10-12.5cm 2 缝合肠管 组织镊 18cm 2 游离肝脏 组织镊 20-22cm 2 游离肝脏 线剪 16cm 2 剪线 普通针持 16cm 3 关腹 刀柄 常规 2 开腹 刀片 20、15、11、10# 各1 开腹、戳创 卡尺 1-30mm 1 测血管口径 直头血管镊 16-18cm 2 游离、缝合血管 弯头血管镊(钝头) 14.5cm 2 游离、缝合血管 肝静脉钳 枪状、钩状 各2 阻断肝静脉用 无创血管钳 小儿或成人 4 备用 动脉夹 3-4cm 2 阻断肝动脉 静脉夹 直头3-5cm 2 阻断门静脉 弯头3-5cm 2 阻断门静脉 血管针持 14-16cm 2 缝合血管 18-20cm 2 缝合血管 血管剪 直14-16cm 1 修剪血管 直角 14-16cm 1 修剪血管 鸟嘴 14-16cm 1 修剪血管 脑膜剪 14-16cm 1 游离肝及血管 18-20cm 1 游离肝及血管 血管显微外科镊 14cm 2 吻合血管 血管显微外科针持 14cm 2 吻合血管 血管显微外科动脉夹 1-1.5cm 2 吻合血管 血管显微外科剪 14cm 2 吻合血管 3、其他 7 名称 规格 数量 用途 血管吊带 红、黄、蓝 各3 牵引血管、胆管 腹腔引流管 粗、中 各3 术后腹腔内引流 Panerose引流管 8 术后腹腔内引流 T管 10-20# 各1 术后引流胆汁 敷料盆 中 2 盛放生理盐水 标本盆 大 1 盛放病肝 无菌塑料袋 数个 术后引流 无菌冰茸 20kg 腹腔降温 生物蛋白胶 4盒 涂抹创面及血管吻合口 保温桶 1 供肝保温 4、敷料 小手术巾 60x60cm 6 覆盖切口周围皮肤 中手术巾 60x180cm 4 覆盖器械台 剖腹单 200x300cm 1 覆盖受体 纱布 20x30cm 50-100 擦拭创面 器械盒 2 存放电刀及吸引器 围裙 60x80cm 4 主刀及一助用 手术衣 20 手术手套 各型 50 带集液袋的皮肤贴膜 2 保护创面、收集液体 针线选择: (1)血管吻合: 血管 线 小儿 成人 肝上下腔V prolene 0/4 0/3 肝下下腔V Prolene 0/5 0/4 门V Prolene 0/6 0/5 肝A Prolene 0/7 0/6 (2)胆道重建:Roux-en-Y:0/6或0/7 PDS PLC/GLA自动吻合器 胆管与胆管吻合:0/6或0/7 PDS (3)关腹:腹膜:0/2 Vicryl 筋膜:0/2 Vicryl 皮肤:1# silk 或 Vicryl 0/4 或皮肤缝合器 (4)固定引流和T管: 1# silk 8 6、术中的普通灌注液和冲洗液: 1L室温的乳酸林格氏液或生理盐水连接于灌注器～充填灌注管 1ml浓度为1:1000的肝素稀释于100ml的生理盐水中在吻合血管时用于冲洗血管内腔 将750mg Zinacef(头孢呋肟)加入500ml温热的生理盐水中～用于血管吻合后冲洗腹腔 1g 5-Fu稀释于100ml生理盐水中在有肝癌的受体病肝切除后冲洗腹腔。 1L温热生理盐水关腹前冲洗腹腔。 护士注意记录冲洗液量～并告诉麻醉师。 二、活体供体手术物品准备 名称 规格 数量 用途 1、手术间准备 电动手术床 1 手术 变温毯、被 1 保持体温 手术显微镜 1 吻合血管 头戴手术放大镜 2 吻合血管、胆管 头灯设备 2 手术照明 静脉转流泵 1 静脉转流 血栓弹力仪 1 评价凝血功能 双极电凝器 1 游离、止血 氩离子电凝器 1 止血 长柄电刀 1 深部游离、止血 吸引器 2 清洁术野 红细胞回收装臵 Cellsaver 1 腹腔血液回收 超声刀 CUSA 1 切肝 彩超及术中探头 1 探测肝血管 X线机 1 术中胆道造影 2、手术器械 腹腔自动拉钩 Thompson 1 牵开肋弓 “S”形拉钩 小、中、大 各1 显露肝脏 开腹拉钩 大 2 牵开腹壁 甲状腺拉钩 小 2 开腹、关腹 压肠板 大 4 显露或牵开肝脏 卵圆钳 20-25cm 3 消毒皮肤 9 组织钳 10-12.5cm 10 固定手术器械 皮头蚊式血管钳 8cm 14 钳夹无创缝线 蚊式血管钳 8cm 6 备用 弯头血管钳 12(5cm 6 备用 弯头血管钳 14cm 6 备用 弯头血管钳 16cm 6 备用 深部血管钳 20-25cm 4 游离肝脏 弯头剥离钳 12.5cm 1 病肝切除 直角剥离钳 12.5cm 1 病肝切除 直角剥离钳 14-16cm 1 游离血管 直角剥离钳 20-22cm 2 游离肝脏 皮镊 10-12.5cm 2 开腹、关腹 组织镊 10-12.5cm 2 缝合肠管 组织镊 18cm 2 游离肝脏 组织镊 20-22cm 2 游离肝脏 线剪 16cm 2 剪线 普通针持 16cm 3 关腹 刀柄 常规 2 开腹 刀片 20、15、11、10# 各1 开腹、戳创 卡尺 1-30mm 1 测血管口径 直头血管镊 16-18cm 2 游离、缝合血管 弯头血管镊(钝头) 14.5cm 2 游离、缝合血管 肝静脉钳 枪状、钩状 各2 阻断肝静脉用 无创血管钳 16-22cm 4 备用 动脉夹 3-4cm 2 阻断肝动脉 静脉夹 直头3-5cm 2 阻断门静脉 弯头3-5cm 2 阻断门静脉 血管针持 14-16cm 2 缝合血管 18-20cm 2 缝合血管 血管剪 直14-16cm 1 修剪血管 直角14-16cm 1 修剪血管 鸟嘴14-16cm 1 修剪血管 银夹钳 16-18cm 2 创面止血 银夹台及银夹 若干 创面止血 10 3、其他 血管吊带 红、黄、蓝 各3 牵引血管、胆管 门静脉插管 直径0.5-0.7cm 2 门静脉插管 三通管 1 连接门静脉插管 丝线 0、1、4、7号 适量 缝合结扎血管 Prolene缝线 各型 适量 缝合结扎血管及胆管 Vicryl缝线 0/2、0/6 适量 胆道重建、关腹 腹腔引流管 粗、中 各3 术后腹腔内引流 Panerose引流管 8 术后腹腔内引流 生物蛋白胶 1份 涂抹肝创面 泛影葡胺 20ml 2 术中胆道造影 T管 10-14# 各1 术后引流胆汁 敷料盆 中 2 盛放生理盐水 标本盆 大 1 盛放供肝 无菌塑料袋 数个 术后引流 小手术巾 60x60cm 6 覆盖切口周围皮肤 中手术巾 60x120cm 4 覆盖器械台 剖腹单 200x300cm 1 覆盖受体 纱布 20x20cm 50-100 擦拭创面 器械盒 2 存放电刀及吸引器 围裙 60x80cm 4 主刀及一助用 手术衣 20 手术手套 各型 50 带集液袋的皮肤贴膜 2 保护创面、收集液体 三、取供肝物品准备 (一)洗手用物品 I、非无菌物品 洗手衣裤-6 鞋套-6 口罩、帽子-6 2、无菌物品 1、敷料包 (1)手术衣-5 (2)洞巾-2 (3)中单-2 (4)治疗巾-1 (5)治疗盘-1 (6)大盆-1 (7)中盆-2 (8)治疗碗-2 (9)小纱布-20 (10)手套-5 11 (11)大纱垫-15 II器械包 (1)五寸弯钳-2 (2)七寸弯钳-10 (3)胸腔钳-2 (4)长直角钳-1 (5)组织钳-2 (6)巾钳-2 (7)无损伤组织钳-1 (8)线剪-2 (9)组织剪-1 (10)扁桃剪-2 (11)针持-2 (12)消毒钳-2 (13)大刀柄-2 (14)小刀柄-1 (15)长平镊-1 (16)开腹钩-2 (17)大骶尾拉钩-2(18)冰匙-2 (19)骨锤-1 (20)截肢刀-1 (21)剖腹探针-1+特大三角针-3 (22)刀片-22#-2、ll#-l (23)8#尿管-3 (24)腹主动脉阻断钳-1 (25)下腔静脉阻断钳-1 III丝线 10#-2、7#-3、4#-2、1#-2、0#-2 IV吸引管、头-2 V空针:20ml-3、IOml-1 VI无菌灌注管+三通 VII无菌塑料袋-3 VIII胆道灌洗:8号尿管 IX无菌冰屑4000ml (二)巡回用物品 1、敷料 参观衣-3 洗手裤-3 鞋套-3 手套-5 口罩、帽子-3 2、液体 lOOml生理盐水-2 500ml生理盐水-3 平衡液-3 3、药品 碘伏-2～肝素(12500单位/支)-5～地塞米松(5mg/支)-20～苯唑青霉素-4～普通胰岛素-1～西力 欣-3 4、空针:20ml-3～10ml-3～5ml-10 5、其它: 胶布-2、棉签-3、输血器-3、T接头-3、留臵针-16G-3、18G-3 大剪刀 网兜-6 提篮-2 大垃圾袋-1 照明灯具 吸引器 12 冰桶 四、手术室切取供肝物品准备 1、辅料包:开腹包、洗手盆 2、器械:肝叶切除器械+骨锤+20ml空针+三通+腹主动脉阻断钳+下腔静脉阻断钳 3、线:7#、4#、1#、0# 4、针:剖腹探查针+特大三角针-3 五、肝脏修剪台物品准备 名称 规格 数量 休整台 1 1、器械 组织镊 12cm 2 组织镊 16-18cm 2 蚊式血管钳 8cm 4 皮头蚊式血管钳 8cm 6 血管钳 12.5cm 4 刀片 15号 1 脑膜剪 16cm 1 线剪 16cm 1 注射器 20ml 2 塑料套管针 20G 1 器官保存容器 25x25x10cm 2 无创血管镊 16cm 2 血管剪 直16cm 1 直角6cm 1 鸟嘴16cm 1 弯头无创血管镊 14-16cm 2 血管针持 16cm 1 显微外科针持 12-15cm 1 肝静脉钳 6-10cm 1 门静脉夹 5cm 1 肝动脉夹 3-5cm 1 Prolene缝线 0/4、0/7 各2 Vicryl缝线 0/3、0/4 各2 悬吊带 Surgiboots 10 2、敷料 中单 60x120cm 4 纱布 20x20cm 4 3、其他 乳酸林格氏液 4? 4000ml U(W液 4? 3000ml 生物蛋白胶 1份 灌注架、灌注器 1 吸引器 1 弯盘 4 量杯 0.5L 1 洗手盆 1 13 六、静脉体外转流物品准备 名称 数量 器械车 1 无菌中单 2 体外转流设备 1 灌注管 1套 乳头拉钩 2 阻断钳 2 肝移植术中、后用药物准备 一、 血液及血液制品: 红细胞悬液 5000ml 新鲜冰冻血浆 5000ml 血小板20u 冷沉淀20u 凝血酶原复合物5瓶 20%人血白蛋白20瓶 纤维蛋白原复合物 5瓶 二、 抗生素: 三代头孢类(舒普深等)1gx10支 或 哌拉西林+他唑巴坦(联邦他唑仙)10支 万古霉素(稳可信)0.5 x6支 三、 抗病毒: 更昔洛韦针 250mgx10支, 更昔洛韦片 100mgx20x2盒 贺普丁 100mgx14x2盒 四、 抗真菌: 1)静脉:氟康唑针 100mgx10瓶 2)口服:氟康唑片100mgx14x1盒 3)外用:达克宁霜3支 五、 免疫抑制剂: 新山地明针 250mgx1支 新山地明软胶囊 100mg x50x1盒,25mgx50x2盒 甲基强的松龙针 500mg x2支～50mgx10支 骁悉胶囊 250mgx40x2盒 六、 制酸剂: 洛塞克针(奥美拉唑针) 40mgx10支 洛塞克胶囊(奥美拉唑胶囊) 20mgx14x1盒 14 补胃合剂 100mlx3瓶 七、 呼吸系统用药: 棕色合剂 100mlx3瓶 沐舒坦 15mgx10支 八、 护肝: 前列腺素E1(勃乐斯) 100ugx3支 第二部分 肝移植手术 供肝的切取(全肝) 切取供肝(经典法) 1. 供体平卧～气管插管～全麻。左侧腋动脉处插管～间断放血1500ml左右～备受体输用。 2. 以碘伏消毒腹部皮肤～臵无菌巾～取上腹部 “人”字型切口(或腹部大“十”型切口)～上至剑突～两侧至腋中线。入腹～保护切口。探查腹内脏器无异常。经Winslow氏孔探查是否有变异的右肝动脉～肝胃韧带内有无变异的左肝动脉。 3. 解剖肝十二指肠韧带～寻找胃十二指肠动脉～并顺该动脉解剖出肝动脉、肝总动脉、脾动脉及腹腔干。结扎胃十二指肠动脉、胆囊管～适度游离胆总管并于十二指肠上缘处离断～离断胆总管后～即插入8号尿管～以4?平衡液清洗胆道～然后切除胆囊。清除肝十二指肠韧带的纤维结缔组织及淋巴结～实现门静脉骨骼化。门静脉主干以4号丝线悬吊。 4. 离断肝镰状韧带、冠状韧带～解剖第二肝门。离断左三角韧带、肝胃韧带～游离左肝～经左侧入路分离肝后下腔静脉与腹膜后的间隙。 5. 顺Kocher切口将胰头及十二指肠环上抬～游离下腔静脉至双侧肾静脉汇入平面以下。游离右肝～从右侧入路分离下腔静脉与腹膜后的间隙～左右两侧会师～充分游离肝脏。 6. 全身肝素化。 7. 经右肾静脉插管～建立灌注液流出道。 8. 经肠系膜下静脉向门静脉主干内臵入灌注管～门静脉主干以悬吊的4号丝线结扎～经胃十二指肠动脉向肝动脉内臵入动脉灌注管～分别连接于4?平衡液。 9. 向肝脏表面撒无菌冰屑～阻断腹腔干(腹主动脉)～立即经门静脉及肝动脉系统行肝脏冷灌注～灌注液为4?平衡液(内加苯唑青霉素及地塞米松)～灌注压l00cm水柱～流速60-70ml/分。肝动脉由于受冷刺激～常发生痉挛～起初可用注射器推注少量的灌注液。经肝动脉灌注4?平衡液约 15 500ml后换用4?UW液。肝动脉灌注压为l00cm水柱～流速60-70ml/分。灌注4?平衡液约1500ml(门静脉l000ml～肝动脉500ml)后～肝动脉灌注液换为4?UW液。 10. 在应用平衡液灌注肝脏时～迅速经左侧的腋动脉放出尽可能多的血液～备受体输用。在换用UW液时停止放血。 11. 迅速剪开膈肌～于膈肌平面以上阻断肝上下腔静脉。于肾静脉平面以下阻断肝下下腔静脉。右肾静脉插管作为流出道。 12. 在开始肝动脉和门静脉冷灌注的同时～经胆总管插管以4?UW液冲洗胆道。每次注入约l0ml～以肝外胆道充盈为度～至流出液清亮为止。 13. 肝脏灌注约l000ml 4?UW液后离断肝胃韧带～拔除门静脉灌注管～在结扎线或阻断钳的远肝端离断门静脉～离断腹主动脉～肝上、肝下下腔静脉(肾静脉平面以下)及肝脏周围附着的膈肌组织～自腹腔完整取出肝脏。臵于4?UW液中备修剪。 14. 切取两侧的髂总动脉、静脉～臵于4?UW液中备用。 15. 供肝切取并修剪完成后～于左肝外叶留取肝组织做病理检查。 切取供肝的洗手配合 一、术前 1、开包、铺台～穿无菌手术衣、戴无菌双手套 2、整理无菌台～将手术器械放在治疗盘上 3、纱垫放入生理盐水浸湿、拧干 二、术中 1、供肝者抬入前 (1)排好冷灌液～并将冷灌液管固定于治疗盘上 (2)消毒钳夹小纱布～交三助备用 (3)中单-2打开对叠～交一助、二助备用 (4)打开洞巾～整理出四个角～备用 2、供肝者抬入后 (1)由巡回协助三助消毒 (2)一助、二助将中单塞入供肝者身体两侧 (3)将洞巾短头两角递给两位助手～洗手将大头打开～三人协力铺好洞巾 (4)和巡回一起将冷灌液移至台旁～并将治疗盘放在供肝者腿上 (5)备门静脉插管～待术者开腹后～即行门静脉插管(经肠系镆下静脉) 16 (6)备肝动脉插管～经腹主动脉插入 (7) 肝素空针抽血10ml～或由麻醉师在台下抽取 (8)以后配合步骤同供肝的经典切取法 取供肝的巡回配合 一、术前 1、 着装 2、 备建立输液通道用物:网兜-1、平衡液-1、输血器-1、T型接头-1、18G留臵针 3、 5ml空针抽吸4ml肝素(12500单位/支) 4、 静脉盐水500ml-2倒入台上无菌盆中 5、 肝素12500单位稀释于1OOmlI生理盐水中 6、 冷灌液配好 (每500ml平衡液中加入苯唑青霉素240mg～地塞米松8mg～每1000mlUW液中 加入苯唑青霉素240mg～地塞米松16mg～普通胰岛素40单位),放入冰桶中 7、 备输液架-3 8、 协助术者穿手术衣～制冰屑 二、术中 1、供肝者抬入前2分钟挂好冷灌液～排气～在孟菲氏管中各加入12500单位肝素 2、将碘伏倒入治疗碗中备用 3、供肝者抬入后～将其衣服剪开～暴露切口范围 4、将碘伏倾倒在供肝者腹部 5、将输液架臵于手术台旁 6、协助洗手护士将冷灌液挂在输液架上～距手术台面高度为80cm 7、将吸引管与吸引器连接 8、听台上医师指示适时开放灌注液～60-70ml/分钟,快滴成细线状) 9、协助麻醉师插管及作颈内静脉穿刺～维持输液 10、将UW液lOOml倒入lOOml生理盐水瓶内～备保存髂动脉、静脉血管 11、及时报告门静脉、肝动脉灌注液流速～遵医嘱调节灌注液流速 三、术后 供肝取出后～术者将供肝放入无菌塑料袋 (内有4?UW液)中～在洗手台上～外加两层无菌塑料 袋～分别扎紧袋口并作好标记～臵于冰桶内。迅速回手术室。在手术室取供肝时～在供肝取出前～ 铺好供肝修剪台。 17 供肝快速切取程序 1. 快速气管插管～建立中央静脉道路快速扩容～给予凯福隆lg和氨卡青霉素lg。 2. 碘伏消毒～臵无菌巾。 3. 腹部大十字切口。 4. 剪开肝镰状韧带～确定肝脏无大体病变。向肝脏周围撒冰屑～降温。 5. 助手将横结肠向头侧提起～将小肠向右下方提起～经肠系膜下静脉向门静脉方向插入灌注管～钳夹阻断肠系膜上动脉及肠系膜上静脉～开始门静脉系统灌注。灌注液先用4?平衡液～2.5万单位肝素经Murphy管加入灌注液中。每500m1平衡液中加入苯唑青霉素120mg～地塞米松8mg。灌注平衡液约1500m1后～换用4?UW液～每lOOOmlUW液中加入苯唑青霉素240mg～地塞米松l6mg,普通胰岛素40u。灌注压80cm水柱～流速60-70ml/分。 6. 将小肠及乙状结肠向右上方翻起～解剖左髂总动脉～钳夹阻断其远心端～向近心端插入灌注管至腹主动脉～开始灌注4?UW液并记录热缺血时间。灌注压lOOcm水柱～流速60-70ml/分。经髂总静脉向下腔静脉内插入引流管～建立灌注液流出道。 7. 迅速剪开膈肌～阻断胸主动脉及肝上下腔静脉。 8. 于胆囊底部穿刺～应用4?UW液冲洗胆道。 9. 肝脏灌注至表面及深部温度均匀降至4?～灌注液无血性液混合时～将灌注液的流速调节至10-20ml/分～肝脏周围不断加冰屑～维持肝脏低温状态。 10. 了解肝脏的动脉血管有无变异后～解剖肝十二指肠韧带。(1)于十二指肠上缘处离断胆总管,(2)显露解剖并离断门静脉,(3)解剖肝动脉、胃十二指肠动脉至腹腔干～经胃十二指肠动脉向肝动脉内插入细的灌注管灌注4?UW液～停经腹主动脉处的灌注。保留腹腔干～在腹主动脉处离断。 11. 离断肝脏左三角韧带、冠状韧带、肝胃韧带～游离左肝。沿下腔静脉周围离断膈肌～断肝上下腔静脉将肝脏向左下方翻转～断肝下下腔静脉含右肾上腺一并切取肝脏。 12. 取出肝脏并臵于4?平衡液中保存。肝上、肝下下腔静脉的两端夹闭～防止4?UW液外溢。在供肝切取过程中～请巡回护士记录每一步操作的时间。 肝脏的修剪技术 1. 肝脏臵于4?的平衡液中～膈面向上～于肝上、肝下下腔静脉两端各缝4-0丝线牵引。修剪肝上下腔静脉段时注意结扎两侧的膈静脉～肝上下腔静脉的后壁与肝组织之间不要作过度的分离。 2. 切断的肝周韧带边缘及胆囊床边缘以prolene 0/4连续缝合。但需注意～在腔静脉后缘的膈肌腱部份不可修剪过多～宜保留0.5cm～以免做连续缝合后形成狭窄环压迫下腔静脉～影响其回流。修剪肝下下腔静脉时～注意结扎右肾上腺静脉的开口。 18 3. 以Potts钳完全钳夹肝下下腔静脉断端～由下腔静脉肝上断端灌注4?生理盐水～测试有无小漏孔～然后测试门静脉与肝动脉系统有无漏扎之小分支～务必找全～妥善结扎或缝扎。 4. 在肝脏修剪过程中～可以用4?平衡液经门静脉系统缓慢灌注～并监测液体流出道口温度～并以此为依据调整灌注液流量。一般每分钟40-60滴。灌注检查修剪后肝脏的管道完整性。 活体部分肝脏的切取 活体部分供肝切取手术方案(右肝) 右半肝(V、VI、VII、VIII段)和扩大右半肝(V、VI、VII、VIII段加第四段的部分～包含中肝静脉) 1、体位及切口: 供体平卧～以碘伏消毒腹部皮肤～臵无菌巾～取上腹部“人”型切口(Mercedes-Benz incision)～切除剑突入腹～保护切口～安臵Thompson拉钩。 2、腹腔探查: 肝脏大小、质地、颜色,有无脂肪肝、肝硬化及其程度。 探查胃十二指肠韧带～有无异位起源的肝动脉。 测CVP～控制CVP为5cm水柱。 3、游离肝脏: 离断肝圆韧带、镰状韧带、肝右冠状韧带、右三角韧带～游离右肝。 4、解剖第一肝门: 解剖Calot三角～切除胆囊。 经胆囊管造影～显示肝内外胆管～观察有无副肝管～左右肝管汇合部有无变异。 沿Calot三角的深面解剖右肝蒂～寻找右肝动脉、右肝管、右肝门静脉支。 离断右肝管～充分显露其后方的门静脉～离断向尾状叶及左内叶的分支～使右肝门静脉支游离长度达到1.5cm。以5/0 Mexon?缝线连续缝合左肝胆管的断面。 5、解剖第二肝门: 以彩色多谱勒超声探测中肝静脉走向并在肝脏膈面作出标记。解剖第二肝门～显露左、中、右肝静脉汇入下腔静脉处。 6、解剖第三肝门: 离断右肝三角韧带、肝肾韧带～充分游离右肝～解剖第三肝门～离断引流右肝及肝脏尾状叶的肝短静脉支～使右半肝与肝后下腔静脉分离～向上解剖出右肝静脉汇入下腔静脉点。 19 7、离断肝脏: 以彩色多谱勒超声探测并标记的分界线为标记～高频电刀切开肝包膜～以CUSA2000超声刀分离左右肝之间的肝组织桥。注意超声刀功率适当～以免引起肝静脉穿孔～造成大出血。术中不阻断肝门血流～在肝中静脉表面应保留0.5cm厚的肝组织以保护肝中静脉。分离右肝管～注意保护其周围的Glisson鞘。使右半肝仅在第一、二肝门处以右肝动脉、门静脉右支、右肝静脉、中肝静脉与供体连接。 8、供肝灌注,取下供肝: 靠近左右肝门静脉分支处以无损伤血管钳阻断门静脉右支～注意不要太靠近门静脉主干～以免引起门静脉狭窄。向门静脉右支远端插入灌注管～连接4oC平衡液。向肝脏内滴注4oC平衡液时～立即阻断右肝动脉、右肝静脉(和)中肝静脉～注意无损伤血管钳钳夹右肝静脉及中肝静脉时勿太靠近肝静脉主干～以免引起术后肝静脉狭窄。离断上述血管支～将获取的移植物臵于4oC平衡液中～当肝内无血性液体流出时～立即改用4oC UW液灌注～将移植物臵于盛有4oC UW液的塑料袋中～转移到修剪台。 9、供体肝断面处理: 以5/0 Prolene缝线连续缝合关闭中肝、右肝静脉的汇入口。右肝动脉的断端结扎～门静脉右支断端以0/4 Prolene缝线连续缝合封闭。 肝断面彻底止血。 从胆囊管注入生理盐水～判断肝断面有无漏胆～并作必要的缝扎。 肝断面喷涂生物蛋白胶。 10、腹腔止血～放臵引流～关腹: 腹腔彻底止血。 肝断面放臵引流管2根～Winslows孔放臵引流管1根。 清点器械、敷料～逐层关腹。 活体部分供肝切取手术方案(左肝) 左肝外叶(II、III段)～左肝(II、III段～部分IV段～不包含中肝静脉)～左肝(II、III段～IV段～包含中肝静脉) 游离左肝: 离断肝镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带。分离小网膜时注意寻找有无发自胃左动脉的变异左肝动脉。 解剖第一肝门: 20 在肝门左侧解剖暴露出左肝动脉至肝总动脉。解剖出左肝管并离断～以5/0 Mexon缝线连续缝合右肝胆管的断面。解剖出门静脉左支至与门静脉主干汇合处。注意识别并分离结扎肝尾状叶分支～以保证可游离出足够长度门静脉左干。 解剖第二肝门: 以彩色多谱勒超声探测中肝静脉走向并在肝脏膈面作出标记。游离出左肝静脉或左肝静脉和中肝静脉的共同干。 切断肝实质: 以高频电刀在肝被膜上标记出预定切开线:切取左肝外叶时应靠近肝镰状韧带右侧,切取左肝不包含中肝静脉时应靠近中肝静脉左侧,切取左肝包含中肝静脉时应靠近中肝静脉右侧。以CUSA2000超声刀分离左右肝之间的肝组织桥。在中肝静脉表面应保留0.5cm厚的肝组织以保护肝中静脉。分离左肝管～注意保护其周围的Glisson鞘。使左肝仅在第一、二肝门处以左肝动脉、门静脉左支、左肝静脉、中肝静脉与供体连接。 供肝灌注,取下供肝: 靠近左右肝门静脉分支处以无损伤血管钳阻断门静脉左支～注意不要太靠近门静脉主干～以免引起门静脉狭窄。向门静脉左支远端插入灌注管～连接4oC平衡液。向肝脏内滴注4oC平衡液时～立即阻断左肝动脉、左肝静脉(和)中肝静脉～注意无损伤血管钳钳夹左肝静脉及中肝静脉时勿太靠近肝静脉主干～以免引起术后肝静脉狭窄。离断上述血管支～将获取的移植物臵于4oC平衡液中～当肝内无血性液体流出时～立即改用4oC UW液灌注～将移植物臵于盛有4oC UW液的塑料袋中～转移到修剪台。 供体肝断面处理: 以5/0 Prolene缝线连续缝合关闭左肝静脉(和)中肝静脉的汇入口。左肝动脉的断端结扎～门静脉左支断段以0/4 Prolene缝线连续缝合封闭。 肝断面彻底止血。 从胆囊管注入生理盐水～判断肝断面有无漏胆～并作必要的缝扎。 肝断面喷涂生物蛋白胶。 腹腔止血～放臵引流～关腹: 腹腔彻底止血。 肝断面放臵引流管2根～Winslows孔放臵引流管1根。 清点器械、敷料～逐层关腹。 部分供肝的灌注及修剪技术 21 一、 部分供肝的灌注: 1、准备工作: (1)准备好灌注架～并将其高度调整为距供肝门静脉平面100cm左右～连接管道～充满肝素生理盐水并排除空气。 (2)灌注液:4oC平衡液500mlx8～4oC UW液1000mlx3 (3)灌注时机:供肝充分游离肝实质完全离断后,病肝即将切除时。 (4)灌注程序: a、 门静脉灌注:靠近左右肝门静脉分支处结扎门静脉右支～向其远端插入灌注管～连接4oC平衡液～向肝脏内滴注4oC平衡液时～立即阻断右肝动脉、中肝静脉、右肝静脉～离断上述血管支～将获取的移植物臵于4oC平衡液中～当肝内无血性液体流出时～立即改用4oC UW液灌注～将移植物臵于盛有4oC UW液的塑料袋中～转移到修剪台～臵于4oCUW液中～继续以4oC UW液灌注～约1500ml。供肝移至手术台上后至吻合门静脉前再次以4?平衡液300ml经门静脉灌洗～再以20%人血白蛋白100ml灌注。 b、 胆道灌注:用注射器以UW液20mL反复冲洗胆道直至清澈～防止细小杂质和血凝块堵塞胆道～减少移植肝在移植后发生胆道并发症。 c、 肝动脉灌注:以4oC UW液灌洗肝动脉(压力13.3kPa，20.0kPa)～共约100mL。 二、 部分供肝的修剪: 1、肝静脉的修剪: (1)两支相邻肝静脉的修剪时～将相邻的血管壁切开后～分别以0/5或0/6 prolene线缝合血管壁使其成为一个共同开口。 (2)两支相邻但存在一定距离肝静脉的修剪时～必须以超声刀切除2支肝静脉间的肝组织～再切开相邻管壁～缝合修剪为单个血管口。此操作尽力在肝实质离断过程中进行～以便观察有无活动性出血～如在离体后进行～则有可能在恢复肝脏血供时导致难以处理的出血。 2、门静脉的修剪:一般情况下不作特殊处理。 3、肝动脉的修剪:一般情况下不作特殊处理。 4、胆管的修剪:以探子了解胆管有无堵塞、损伤～操作应轻柔～对主要胆管分支的损伤～应以无创针线缝合修补。 5、肝断面的修剪:目的是了解断面有无渗血、漏胆。 首先经门脉插管注入适量UW液～观察肝断面有无渗漏～其次分别经肝动脉、胆管、肝静脉注入适量UW液～检查创面情况～如有渗漏以6-0 prolene 线缝合修补～并重复上述试验～直至肝断面无渗血、漏胆等情况。 22 病肝切除及新肝植入手术方案 经典式肝移植病肝切除术 一、体位及切口:受体取仰卧位～身下臵恒温毯及气垫～双下肢裹塑料布保温。头侧稍抬高～右侧腰背部垫高30度～右上肢固定于头架上。胸、腹、左腋区、左腹股沟及左大腿部消毒臵无菌巾。腹部切口选择上腹部的大弧形切口加正中切口。切口右侧可过腋中线～以利术中显露下腔静脉～左侧切口达到左腹直肌外缘即可～以避免术中损伤脾脏～正中切口至剑突～并切除剑突。对既往有手术史的患者尽可能经原切口入腹。对有腹壁胆汁引流口的患者应缝合瘘口～沿瘘口切开皮肤～游离出瘘管壁～并重新消毒铺单。切口须严密止血～开腹时除皮肤外～皮下组织、肌层均用电刀切开～凝血功能极差者～可以Prolene线连续缝合切口～以减少患者的失血量。保护切口后～双侧肋缘下安臵Thompson制动拉钩～将两侧肋弓向头侧、上方尽量拉至水平位～以充分暴露术野。 二、探查腹腔:依次探查肝脏、胆道、胃肠、胰腺、双肾、盆腔。注意肝硬化程度、肝脏大小、质地。肝脏有无肿瘤及其大小、位臵～腹腔、门静脉、下腔静脉有无转移灶。对于有严重门脉高压症或既往有上腹部手术史的病人～腹腔有较多曲张血管或粘连严重～或凝血功能极差～游离肝脏时出血较多～可考虑先进行静脉-静脉转流。 三、游离肝脏:切断肝圆韧带～游离镰状韧带～直至接近肝上下腔静脉。以电刀切断左侧三角韧带～注意左三角韧带与左肝外叶顶端连接处通常有静脉分支～需予以结扎止血。将左肝外叶向右侧翻开～显露肝肾韧带～根据侧支循环严重程度用电刀或缝扎法切断肝肾韧带～如有副肝左动脉出现～应将其结扎切断。 四、解剖第一肝门:显露第一肝门～在肝十二指肠韧带右侧游离出胃十二指肠动脉～并结扎、切断。沿胃十二指肠动脉寻找肝固有动脉～并向上游离至肝左右动脉分叉处～靠近肝门分别结扎、切断肝左右动脉。确认胆总管。许多情况下胆管周围有圈套状的侧支静脉包绕～偶尔在门静脉栓塞时～侧支静脉呈海绵样变～必须将这些静脉予以缝扎。游离出足够长的胆总管～但应注意保留胆总管周围的组织～以防止损伤胆总管本身的血供。如肝门部无手术史～则在左右肝管汇合处离断胆管。在游离胆总管时如遇到副肝右动脉(95%的副肝右动脉横跨胆总管后壁)～可将其结扎、切断。显露门静脉～将门静脉的淋巴组织予以分离。通常肝门附近的淋巴结有水肿～多数均需缝扎～因普通的电凝通常不能防止其切面的持续渗血。游离门静脉长约3~5cm。游离至胰腺上缘～如有胰背小静脉汇入门静脉～应予结扎、切断。对于有肝门部手术史或胰腺炎病史的患者～第一肝门的解剖常异常困难～此时可从右肝外侧开始分离～逐步游离至肝门部～往往较为顺利。 五、游离右肝:以电凝切开右冠状韧带、右三角韧带～如果侧支循环丰富或有炎症、疤痕的情况下～右肝的游离可在静脉转流建立后开始。 23 六、游离肝后下腔静脉:在右侧三角韧带离断后～将右肝轻轻向左侧托起～尽可能将右半肝深面的右肾上腺静脉结扎、切断。自肾静脉平面向上游离下腔静脉～缝扎下腔静脉侧的腰静脉支断端。经下腔静脉右缘游离肝后下腔静脉后面。然后将左肝和肝尾状叶向右侧牵开～暴露下腔静脉左侧缘～以电刀沿下腔静脉左缘纵形切开腹膜反折部～以手指钝性分离肝后下腔静脉后的疏松结缔组织。如不能轻易分离则说明肝后下腔静脉后有侧枝血管形成～需细心结扎切断。与右侧入路的下腔静脉后间隙会师。注意操作时谨防撕裂肝短静脉。 七、解剖第二肝门:在膈肌的腔静脉孔处尽量牵引下腔静脉向下。 八、此时肝脏已充分游离～只有肝上下腔静脉、肝下下腔静脉及门静脉与受体相连。在切除病肝前～先建立静脉—静脉转流。 (1)测血气、血生化、凝血相(ACT、PT、APTT)～确认诸参数正常。 (2)转流管内预充浓度为20u/ml的肝素液～以阻断钳钳闭管道。 (3)向左腋静脉内插入直径6mm转流管连接于转流泵,经左大隐静脉切开向股静脉插入直径6mm转流管至接近髂总静脉汇合部,经肠系膜下静脉向门静脉主干内插入直径6mm转流管～将门静脉和股静脉的转流管连接于转流泵。检查排除管道内的气体～确认转流管与转流泵成为一密闭的系统。 (4)全身半肝素化:监测ACT～适当追加肝素～使ACT维持在200-300秒。 (5)在近肝门处离断门静脉～在肾静脉平面以上阻断下腔静脉～立即开始转流。初始转流速度设定为800-1000ml/分钟～椐CVP.ABP和肠道有无淤血、下肢静脉压等指征调节至适当转流率(通常为1.5-2.OL/分)。 九、切除病肝 (1)在阻断钳的近心端横断肝下下腔静脉 (2)靠近肝门部切断门静脉 (3)断肝上下腔静脉(尽量从膈肌的腔静脉孔处牵引向下) 十、肝床止血:取出病肝～仔细检查肝床～出血部位予以缝扎～后腹膜创面连续缝合～以妥善止血。因为一旦供肝植入后～将很难充分显露此创面。此外要妥善处理膈静脉、镰状韧带、冠状韧带、三角韧带等残端和小网膜、胰腺等部位的出血点。特别在门静脉高压～腹后壁曲张血管止血更要彻底。 十一、在完成创面的彻底止血后～将门静脉、肝动脉及肝上、肝下下腔静脉作适当修剪。 24 经典式肝移植供肝植入术 一、肝上下腔静脉吻合 由于术野狭小～且供肝又妨碍视野～肝上下腔静脉吻合在成人肝移植中难度较高。因此应保留足够长度的肝上下腔静脉以利吻合。先以4/0Prolene双针缝线缝合受体、供体肝上下腔静脉的左右两端～将供肝放臵于腹腔原位后打结～左侧缝线其中一头以皮头钳夹住～另一头自左侧起行后壁连续外翻全层缝合至右侧～与右侧缝线一头打结～另一头自右侧起行前壁连续外翻全层缝合至左侧～与左侧缝线另一头打结。这样可以确保吻合口内壁的光滑～减少血栓形成的机会。 注意事项: (1)受体及供体的血管须对位良好～不能扭转～也不能太长～以免发生血管扭曲～导致下腔静脉高压～引起持续性后腹膜出血及下腔静脉、肝静脉血栓形成。 (2)缝合时必须确认供肝肝上下腔静脉壁～勿误将供肝肝上下腔静脉周围的膈肌腱作为血管壁进行缝合。 (3)吻合时边距1.5mm～针距2mm～行外翻缝合～使血管内膜对合良好～防止术后血栓形成。 (4)吻合时缝线不宜拉得太紧～防止损伤血管内膜～并且前、后壁吻合完毕打结时应与血管壁保留1~1.5cm的距离(约血管直径的1/3)～以使血管充盈后得以充分的扩张。 (5)供肝放入腹腔后至开放肝脏血流前～均须不断向供肝表面及上腹腔撒冰水或冰绒～以保持供肝低温状态。 (6)供肝移至手术台上至吻合门静脉前～继续先后以4?平衡液300ml、20%人血白蛋白100ml经门静脉灌洗～从预留的肝下下腔静脉流出道流出。以清除供肝中残留的空气和UW液～因后者含有高钾和酸性代谢产物～可造成再灌注时的高钾性心脏停跳。 二、肝下下腔静脉吻合 因肝下下腔静脉管腔粗～易于暴露～该吻合相对容易～吻合方法同肝上下腔静脉～但最后一针暂不收紧打结。(预留的冷灌液流出道) 三、门静脉吻合 停止门静脉转流～但上下腔静脉的转流继续维持。拔出门静脉插管～用无损伤血管钳钳夹门静脉～将供受体门静脉修剪到合适长度后～用6/0 Prolene缝线作门静脉吻合(吻合方法同肝上下腔静脉)～吻合结束后提起血管缝线～开放门静脉待血管充分充盈后～再将两缝线打结。 四、肝脏血流再灌注:门静脉吻合完成后～即可以恢复肝脏血流。应注意以下几点: 1、开放血流前应再次检查各吻合口情况:有无吻合口狭窄、血管扭曲等。 2、开放血流前15-30分钟静推甲基强的松龙750mg。(一般于肝下下腔静脉吻合完毕时) 3、开放血流前请麻醉师调节受体循环功能。 25 4、开放血流前后视凝血功能情况～给予必要的调控。 5、开放血流后观察肝脏色泽及弹性。 6、以彩超检查肝脏血流状态～记录有关参数及图像。 7、依次松开门静脉、肝上下腔静脉阻断钳～先放血200-300ml～ 经供肝的肝下下腔静脉开口流出～以清除UW液所造成的高钾状态。放血后将肝下下腔静脉流出道封闭。然后开放肝下下腔静脉之阻断钳。至此～无肝期结束～肝脏血流开始再灌注。开放肝上、肝下下腔静脉～恢复肝脏血流～并仔细检查各吻合口有无活动性出血～在确认术野无出血后～可停止静脉转流。 8、注意事项: (1)在门静脉重建时应注意供受体门静脉不能扭曲～否则极易发生门静脉血栓形成～同时供受体门静脉长度应适中。 (2)当受体门静脉口径偏小～但具有足够长度～并保留有左右分支时～可将其分叉处剪开形成一喇叭口状～与供肝门静脉行端-端吻合。当受体门静脉口径狭小而无左右分支时～可将其修剪成斜口或鱼口状～再行端-端吻合。但注意倾斜角度不能超过30度～否则吻合口成角～影响血供。 (3)当受体门静脉完全不能利用时(受体门静脉管壁增厚并瘢痕化～甚至完全闭塞:如门脉高压症或脾切除术后导致门静脉血栓形成～门静脉海绵样变等,或受体肝门部及门静脉周围解剖不清。)～一般是将供肝门静脉与受体肠系膜上静脉行端-侧吻合。如血管长度不够～需进行血管架桥～可根据情况利用供体的髂静脉、远端下腔静脉或股静脉～其中用髂静脉架桥方式最为常用。具体方法为:供肝血管桥一段在胰腺前方与供体门静脉端端吻合～然后穿过横结肠系膜与受体肠系膜上静脉行端-侧吻合。另一种吻合方式～即利用供体血管桥在胰腺后方将供肝门静脉与受体肠系膜上静脉与脾静脉汇合处端端吻合～目前不主张采用。因此法需在胰腺后分离出隧道～往往因胰腺及后腹膜水肿而导致血管桥受压～从而影响血流量。 (4)开放肝脏血流后～理想的情况是:肝脏立即体积增大～颜色红润～灌注均匀～质中偏软。 (5)因肝脏的再灌注～机出现一过性低血压～可根据CVP酌情补充血容量。但防止补液过多～造成心脏前负荷过大～以至肝脏淤血～影响肝功能。(此时由于无肝期积蓄的乳酸造成的酸中毒～肾脏对利尿剂不敏感～难以满意的调整循环血量。) 五、肝动脉吻合:移植肝的功能与肝动脉重建的成功直接相关～根据供、受体肝动脉的不同条件～肝动脉重建有多种方式～但总的原则是力争一次吻合成功～使移植肝获得足够的动脉血供。 1、供肝与受体肝动脉端-端吻合。以无损伤动脉夹阻断受体及供肝肝动脉血流～距动脉夹1~2cm处剪去断端部分血管壁～以7/0Prolene缝线在肝动脉后壁四等分处间断外翻缝合3针～打结在外～注意动脉内膜对合良好。同法在肝动脉前壁对等部位缝合3针。以7/0Prolene缝线继续间断缝合前壁针距较宽之处～保持针距在1mm左右。前壁吻合完毕后～将肝动脉翻转～同法间断缝合后壁。 26 2、供肝带腹主动脉的喇叭口形末端同受体肝总动脉或胃十二指肠与肝固有动脉汇合处作端-端吻合～缝线采用6/0Prolene或7/0Prolene。有时受体副肝右动脉足够粗大～可直接与供肝腹腔动脉吻合。 3、如受体胃十二指肠动脉较粗～则提示该血管可提供足够的血流或反映了受体腹腔动脉的狭窄。此时可采用供体腹腔动脉同受体胃十二指肠动脉作端侧吻合 。 4、迷走肝右动脉起源于肠系膜上动脉～可将带此血管的主动脉片同脾动脉残端吻合。 5、受体肝动脉不能利用(如肝动脉硬化、内膜分离、内径细小等)～或当行标准吻合后血流不足～则要将供肝带有喇叭形末端的供肝肝动脉,腹腔动脉与受体腹腔其它动脉吻合～如两者长度不够～需进行血管架桥。血管桥可利用供体的髂动脉。 吻合方式有: 供肝动脉与受体肝总动脉端-端吻合, 供肝动脉与受体胃右动脉端-端吻合, 供肝动脉与受体胃左动脉端-端吻合, 供肝动脉与受体胃十二指肠动脉吻合, 供肝动脉与受体右肾动脉端-侧吻合, 供肝动脉与受体结肠中动脉端-侧吻合, 供肝动脉与受体右髂总动脉端-侧吻合, 供肝动脉与受体胃网膜右动脉端-端吻合, 供肝动脉与受体腹主动脉端-侧吻合(受体腹主动脉硬化或钙化时不适合)。 将供肝动脉与腹主动脉行端-侧吻合时～按与主动脉吻合部位可分为两种情况: i吻合口位于肠系膜上动脉、肾动脉上方(一般是位于受体腹腔动脉干上方)。该法路径短～腹主动脉易暴露～采用该法时必须先于肝动脉血流恢复前进行～即首先对架桥血管与腹主动脉进行吻合～然后再植入新肝～否则吻合动脉时阻断血流～供肝将面临再次缺血性损害。 ii吻合口位于肠系膜上动脉、肾动脉下方。该法在供肝血流恢复后进行。因血管吻合时血流阻断不影响肠系膜上动脉及肾动脉～故不会引起新肝缺血性损伤。一般路径为经胰腺前方胃窦后方通过横结肠系膜～在左肾动脉开口下方与腹主动脉吻合。采用胰腺后方径路因需在门静脉左侧、胰腺后方分离出隧道～有导致胰腺炎或造成胰腺周围脓肿的可能而增加死亡率～故不常采用。 7、注意事项: (1)肝动脉吻合过程中须不断以肝素盐水冲洗动脉内腔～以防止血栓形成。 (2)吻合动脉时严格避免以血管镊夹持血管内膜～以防止血管内膜损伤～导致术后血栓形成。(可以无创血管镊提起肝动脉外的浆膜层～便于吻合。)。 27 (3)吻合完毕后～开放肝动脉血流～检查肝动脉有无活动性出血、狭窄、扭曲或血栓形成等情况。必要时行术中彩超检查肝动脉血流情况。如数分钟内即有少量金黄色胆汁从胆道流出～则反应肝脏功能良好。 六.胆管重建:胆管重建之前要了解受体血流动力学情况及手术野有无出血～只有在确定手术野无出血后才能进行胆管重建。否则～一旦胆管吻合结束后发现后腹膜或肝门部出血～则难于暴露出血创面进行止血。 在胆总管直径正常时～通常行供受体胆总管端-端吻合～而且该吻合方式术后并发症最少。采用6/0Dexon可吸收缝线间断缝合。供肝和受体胆管对位好后～先缝合两角～再间断缝合后壁～打结在外。同法缝合前壁。如胆道中放臵T形管～T形管长臂应从受体胆管引出。 注意事项: (1)胆道吻合时强调粘膜对粘膜吻合～吻合口应无张力、无扭曲或折叠。 (2)供肝胆管不要保留太长～一般保留长度与受体胆管吻合无张力即可～太长可影响胆道血供～并有可能引起胆管成角或折叠～导致术后胆漏、胆道狭窄或梗阻等并发症。 (3)如供受体胆总管口径相配可不放臵“T”管。如果供受体胆总管口径不相配～则剪开口径较细的胆总管的侧壁然后再吻合～这样可以减少吻合口狭窄的发生率。也可行供受体胆总管侧侧吻合术。 (4)如果受体胆管很细或本身有病变～或受体胆总管壁上有较粗大的侧支静脉(如术前有门静脉血栓或Budd-Chiari综合征病人)～使胆总管端-端吻合比较困难～则可行胆总管空肠Roux-en-Y吻合～吻合口内需放臵一根支架管。 七、于左肝外叶取一小块肝组织作病理检查。腹腔仔细止血、冲洗后～分别于右肝后、小网孔、右膈下放臵引流管及Panerose引流条～逐层关腹。手术完毕。 背驮式及活体部分肝移植的病肝切除术 背驮式肝移植即保留受体下腔静脉全部及肝静脉共干～将后者与供肝肝上下腔静脉作吻合肝脏移植。该术式在无肝期内～毋需阻断受体下腔静脉～不致引起病人双下肢及双肾的严重瘀血与全身血流动力学紊乱～且不需应用体外静脉转流～简化了手术操作。此术式目前被广泛应用。但也有其禁忌症:包括下腔静脉有病变者(如Budd-Chiari综合症)～肝静脉或下腔静脉解剖困难～肝脏恶性肿瘤～特别是侵犯到下腔静脉者为背驮式肝移植的绝对禁忌症。 一、体位及切口:同经典式肝移植。 28 二、探查腹腔:依次探查肝脏、胆道、胃肠、胰腺、双肾、盆腔。注意肝硬化程度、肝脏大小、质地。肝脏有无肿瘤及其大小、位臵～腹腔、门静脉、下腔静脉有无转移灶。如肝脏恶性肿瘤已侵犯下腔静脉～则改行经典式肝移植。 三、游离肝脏:游离镰状韧带～切断肝圆韧带～直至接近肝上下腔静脉。以电刀切断左侧三角韧带～注意左三角韧带与左肝外叶顶端连接处通常有静脉分支～需予以结扎止血。将左肝外叶向右侧翻开～显露肝肾韧带～根据侧支循环严重程度用电刀或缝扎法切断肝肾韧带～如有副肝左动脉出现～应将其结扎切断。分离切断右肝冠状韧带、右三角韧带。 四、解剖第一肝门:同经典式肝移植。 五、解剖第三肝门:先将肝脏向左翻转～逐步游离第三肝门处汇入下腔静脉的各支肝短静脉～直到暴露右肝静脉。先用丝线结扎其两端～小心切断～其下腔静脉端再缝扎。如有较粗大的肝短静脉～其近端应以5/0或6/0的prolene线缝闭～以免因结扎引起下腔静脉狭窄。右侧肝短静脉结扎、切断完毕后～再将肝脏翻向右侧～同法处理肾上腺静脉、左侧肝短静脉。将肝脏自肝后下腔静脉完全剥离。操作时防止撕裂肝短静脉或下腔静脉～造成难以控制的大出血。 六、解剖第二肝门:分离肝右静脉周围纤维结缔组织～游离出并阻断右肝静脉～在其出肝处切断～并以5/0或6/0的prolene线缝闭残端。同法处理肝中、肝左静脉。如显露肝静脉有困难～可在下腔静脉前方纵形劈开肝组织～在肝内结扎、切断肝静脉。 七、迅速离断门静脉～切除病肝～修剪受体肝静脉。 注意事项:如受体原发疾病为暴发性肝衰竭等～门静脉系统无丰富的侧枝循环～可进行暂时性门静脉-下腔静脉端-侧吻合以分流门脉血流～防止无肝期出现严重的肠道淤血,如受体为肝硬化晚期病人～门静脉系统常有丰富的侧枝循环～可不必进行暂时性门腔分流。 背驮式肝移植供肝植入术 其手术操作与经典式肝移植不同之处主要是肝静脉流出道重建方式～门静脉、肝动脉及胆道重建方式均与经典式肝移植相同。 一、肝静脉整形 肝静脉干修剪成形～以扩大肝静脉共干口径。如肝右静脉距肝左、肝中静脉共干相距较远～可将其结扎～以肝左、肝中静脉作吻合。供肝肝下下腔静脉远端缝扎。 二、吻合肝静脉 以5/0或6/0的prolene线～端-端连续吻合供肝的肝上下腔静脉与整形好的受体肝静脉开口～先吻合后壁～再吻合前壁～注意防止肝静脉扭曲及过长。(在吻合的过程中～将门静脉和肝静脉系统 29 的冷灌液更换为冷的平衡液或白蛋白液～经供肝的肝下下腔静脉开口流出～以维持供肝低温状态并可以清除UW液所造成的高钾状态。) 三、注意事项: 1、如果供肝腔静脉口径较大～则同时剪开3支肝静脉开口～在形成一个较大的开口后与供体腔静脉吻合。如果供体腔静脉口径较小～则可以将肝右静脉缝扎～肝左、中静脉共同开口成形后与供体下腔静脉吻合。 2、当受体的肝静脉无法利用(预留的肝静脉极短、肝静脉狭窄或闭塞、或有其它畸形)时～可切除肝静脉～在左、中肝静脉根部向下纵行切开下腔静脉～将供肝肝上下腔静脉残端封闭～与受体下腔静脉行侧-侧吻合。 四、门静脉、肝动脉及胆道重建方式与经典式肝移植基本相同。 活体部分肝移植供肝植入术 一、肝床彻底止血后～将供肝放入右上腹腔内～持续4?平衡盐溶液门脉灌注～并在肝脏周围臵冰屑、喷洒低温生理盐水保持低温。 二、肝静脉吻合: 1、吻合方式:部分肝移植时～多采用供受体同名静脉相吻合。当供受体肝静脉不匹配时可采用以下方法: (1)供肝为左侧部分肝脏(左半肝/左肝外叶～肝静脉为左肝静脉)～根据供肝和受体肝静脉口径匹配情况～选取受体1支肝静脉或2-3支肝静脉整形后与供肝的肝左静脉行端-端吻合～受体其余肝静脉修剪后以0/5 Prolene线关闭。 (2)供肝为右侧部分肝脏(肝静脉为右肝静脉+中肝静脉)～将供肝静脉整形为一个大开口～受体肝静脉整形为与之匹配的开口(右/中肝静脉、左/中肝静脉、左/中/右肝静脉)后吻合～受体剩余肝静脉缝合关闭。 (3)当受体肝静脉极短～或存在难以完成肝静脉对端吻合的畸形时～可切除肝静脉～在左、中肝静脉根部向下纵行切开下腔静脉～将供肝肝静脉与受体下腔静脉行端-侧吻合。 2、肝静脉的修剪: (1)两支相邻肝静脉的修剪时～将相邻的血管壁切开后～分别以0/5或0/6 prolene缝合血管壁使其成为一个共同开口。 (2)两支相邻但存在一定距离肝静脉的修剪时～必须以超声刀切除2支肝静脉间的肝组织～再切开相邻管壁～缝合修剪为单个血管口。此操作尽力在肝实质离断过程中进行～以便观察有无活动性出血～如在离体后进行～则有可能在恢复肝脏血供时导致难以处理的出血。 30 3、吻合肝静脉: 调整肝静脉断端方向～防止扭曲。0/5 Prolene线缝和固定肝静脉左右各一针～连续外翻缝合后壁(边距1mm～针距1.5mm)。同法连续缝合前壁。注意缝线不要收太紧～防止吻合口狭窄。以20%人体白蛋白150ml经门静脉持续灌注冲洗肝脏以排除肝脏血管床内高钾灌注保存液。吻合完毕后～以血管钳阻断吻合口供肝一侧肝静脉～松开肝静脉根部的血管钳～观察肝静脉吻合口有无狭窄或漏血～并作必要的修补。 三、门静脉吻合 1、根据情况采用不同的吻合方式:门静脉端端吻合、供肝门静脉与受体门静脉左右分叉部吻合、供肝门静脉与受体肠系膜上静脉吻合、血管架桥吻合等(详见经典式肝移植供肝植入术)。 2、吻合门静脉: 将受体门静脉位臵调整于自然位臵～确保供受体血管对位正确。以2根6/0或7/0 Prolene线分别固定门静脉左右两侧～左侧线连续缝合后壁～右侧线连续缝合前壁～勿过度收紧缝线～防止吻合口狭窄。吻合完毕后～松开受体侧阻断钳～检查有无狭窄或漏血。吻合期间～需以肝素盐水冲洗血管断端～防止血栓形成。 四、开放肝脏血流:(详见经典式肝移植供肝植入术)。 五、肝动脉吻合 1、肝动脉吻合方式:(详见经典式肝移植供肝植入术)。 2、吻合肝动脉:以无创小动脉夹阻断、固定供肝及受体动脉断端。以7/0或8/0Prolene线缝合肝动脉左右两侧各一针～确保缝合至内膜层并外翻。妥善结扎后～保留缝线作为牵引～第三针缝合吻合口前壁正中～留作牵引。再以同法间断缝合肝动脉吻合口前壁～一般需缝合3-4针。完成前壁的吻合后～翻转肝动脉～使吻合口后壁转向前面～再以以上法缝合后壁。开放吻合口近心端～检查有无漏血～并行必要的修补。 恢复肝动脉血流后～为解除肝动脉痉挛～可在吻合口局部喷洒麻醉剂或前列腺素E1。 恢复肝动脉血流后～肝脏色泽更为红润～胆管周围也出血。表示肝动脉血流通畅。 以彩超再次检查肝脏血流情况～并做前后对比。 六、胆道重建:一般采用Roux-en-Y胆管空肠吻合。 注意事项: 1、游离肠管时勿损伤肠壁～防止出现术后肠漏。 2、如胆管内径>4-5mm～可不放臵胆道引流管～如胆管内径<3mm～需放臵胆道支撑管～最好采用外引流方式。 七、腹腔彻底止血～右膈下、肝断面放臵引流管～关腹。 31 肝移植的术中处理 一、无肝前期处理 1、适量补充晶体液(平衡液5%GS)与胶体液(新鲜冰冻血浆、白蛋白和全血)维持充分血容量及适当的胶体渗透压～中心静脉压0.78Kpa-0.98 Kpa (8cmH2O-10cmH2O)。在转流前快速给予液体负荷提高CVP至正常高限水平(10-12cmH2O)。 2、准确估计出血量～每lh重复检测血常规及凝血相～采用自体失血回输～据失血量和凝血相及时补充新鲜全血、红细胞悬液、血浆、血小板以维持红细胞压积30-40%和凝血功能适当PT<20s～～Plt>5X1010/L～出血倾向纠正～每输血1000ml～静注CaCl21.0g。 3、每0.5h重复作血气及电解质、血糖测定～保持在正常值范围内。在转流前重复测定血常规、血生化、血气、凝血相～并调整至正常范围。 4、若病人生理扰乱大～可能累及肾脏时应用多巴胺2-5ug/kg.min～持续滴注至术后。 5、保持尿量为50ml/h以上～尿少时随时应用小剂量(10-20mg)速尿。 6、开始保温措施～防止体温降低。 7、取胆汁送细菌培养。 8、静注洛赛克40mg～静注先锋必1.Og。 9、从转流静脉插管时开始～静注抑肽酶(首剂200万U～5-15万IU/小时)。 10、备好静脉转流装臵。 二、无肝期处理 1、严密监测各肝脏大血管阻断后的血流动力变化～预防急剧低血压～心律失常及心跳骤停。 (1)扩容维持中心静脉压在正常范围～红细胞压积O.30-0.35。 (2)持续静注肾剂量多巴胺～必要时去甲肾上腺素l-2mg。 2、注意维持静脉-静脉转流的通畅～当出现血压降低时首先考虑到静脉引流不畅。 3、维持肾功能及尿量(lOOml/h而以上)～必要时用速尿20-40mg。 4、维持血糖在6-8mmol/L～持续滴注5%葡萄糖维持血糖。当血糖>l5mmol/L时给予胰岛素。 5、出现酸血症时～根据AB值计算补充5%碳酸氢钠量纠正酸中毒～发生酸中毒后适当增加每分通气量以降低血PCO2。 NaHCO3=0.4X体重(kg)x(24-AB), (IgNaC03=ll.9mmol/L HCO3) NaHCO3 (mmol)=(BE-3)/4x体重(kg) 6、开放肝脏血流前15min～静注甲基强的松龙750mg。 三、新肝期处理 32 1、密切监测中心静脉压～适当加快输液扩容～回输转流管及储血瓶内血液～使中心静脉压达到正常水平。 2、血钾高时可用CaCl2 1.Og稀释后缓慢静脉注射～以对抗一过性高血钾及增强凝血作用。 3、新肝复流后～每15分钟重复测定血气及血生化。出现酸中毒或高血钾时～给予5%碳酸氢钠3-5mg/kg. 4、应用20%甘露醇0.5-lg/kg及速尿～脱水利尿消除肝再灌注后的肿胀。 5、迅速恢复凝血功能。 (1)凝血功能不良而有出血倾向时迅速输入冷沉淀10-20U及适量新鲜冰冻血浆、血小板或凝血因子。 (2)应用抗血纤溶芳酸(PAMBA)～维生素Kl(20mg)、立止血1-2KU. (3)必要时用鱼精蛋白中和肝素～使ACT恢夏至80-120s。先给予与外源性肝素等剂量的鱼精蛋白。 视用药后ACT恢复情况～酌情追加鱼精蛋白量。 继续用多巴胺3-5ug(kg.min)支持循环。 肝移植体外静脉 -静脉转流操作规程 一、转流器材的准备 1、生物转流泵 离心泵机座 泵头 流量传感器 流量管 2、转流管道 静脉转流管 1袋 门静脉插管 14F 大隐静脉插管 14F 腋静脉插管 16F 管道直接头 Y型管接头 温度计2支 3、血气分析仪 1台 33 4、血生化分析仪 1台 5、恒温水浴箱 1台 6、激活凝血时间(ACT)测定仪 1台 7、预充液:5%NaHCO3 250mlX2瓶 平衡液 500mlx5瓶 肝素钠 12500ux5支 8、夹管钳6把 二、转流前准备 1、取血测ACT.PT. APTT、血气～电解质、血常规(注重血球压积〃血小板计数)值～做标准对 照值。 2、恒温水浴箱加水调温至38?-40?。 3、离心泵: 离心机座臵专用仪器车上～接上电源 加电～自检离心泵(参照转流泵操作规则)。 检查机内自备电池充电情况(切断交流电时泵仍能正常工作) 无菌条件下～连接转流管和离心泵头～流量测定管接于泵头流出端 按血流方向～正确接人流量传感器 4、管道预充排气 5% NaHCO3 3-5mg/kg体重～肝素钠5u/ml灌入管道～加平衡液充满管道系统 排尽管道及泵头内空气 夹管钳夹闲转流管两端 封管检查确定各接头处无渗漏 无菌巾包裹转流管两端备用 三、转流 取血测ACT做为是否肝素化的依据 腋静脉、大隐静脉和门静脉分别插管 将大隐静脉～门静脉插管经 “Y”型管连接后引入转流泵、腋静脉插管接人转流泵输出端。 泵后管道系统臵人恒温水浴箱～启动转流泵～预调离心泵转速至1000转/分 松开夹管钳、开放转流 调节流量(维持流量不低于1000毫升/分)～保证血循环稳定和腹内脏器无淤血。 34 严密监测(根据术中情况每10-30分钟一次):动脉血压、中心静脉压、体温、血气～电解质、 血常规、尿量变化并维持在正常范围。 ACT值维持在200-250秒 每30分钟测ACT～PT～APTT"值～据此调节肝素钠用量。 四、停止转流 l、完成肝上IVC、肝下IVC与门静脉吻合后开放门静脉。 2、先钳夹腋静脉管～再夹门静脉和大隐静脉管后停机。 3、将转流管内血液全部回输病人。 4、停机测ACT值～恢复术前水平不作处理～若偏高予鱼精蛋白中和肝素(1:1)之后测ACT值。 转流泵操作规则 明确泵面板所示的电压值与本地电网电压值相匹配。 打开面板3～使三个循环开关处于"ON"位。 打开主开关(主开关发光)。 按"Display test"键。显示面板上low flow, highflow,Ac power twich,Flow,RPM发光二极 管发亮. 按面板上动力转换开关～选择并检查(内或外)动力装臵。 确信PRM在 "0"以下(否则装入泵头时会损坏泵头)。 装入泵头～排出口避开“12”点范围～连接泵及转流管。 接入流量传感器。 调节传感器零点。 预充转流管～备用。 设臵流量高/低限、电源、RPM警报。 开启并调节转速、流量。 第三部分 肝移植术后管理 肝移植受体术后管理方案 一、术后监测内容 1、基本监测 (1)连续心电图监测至一周稳定后。 (2)连续脉搏、血氧饱和度监测至一周稳定后。 (3)血压监测(有创和无创):有创监测一旦生命体征稳定～尽可能早撤除。 35 (4)Swan-ganz肺动脉导管行中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)、平均动脉压(MPAP)、心排出量(CO)的监测。 (5)呼吸功能监测:呼吸频率、潮气量、气道压力、吸氧浓度等呼吸参数监测。 (6)体温:包括肛温及腋温。 (7)详细记录每小时液体出入量～包括尿量、胃液、胆汁、腹腔各种引流液和呼吸、体温改变以及气管切开引起的额外蒸发量。 (8)每日监测腹围。 2、实验室检查 手术后进入监护病房后～须急查:血常规、肾功II号、肝功II号、血气分析、凝血三项。 (1)血常规:1-2次/日～一周后减为1次/2日或1次/3日～特殊情况视病情增减。 (2)肾功II号:1-2次/日～视病情增减。根据结果调整电解质平衡。 (3)肝功II号:1次/日～一周后减少次数。 (4)血气分析:1-2次/日～视病情增减。根据结果指导呼吸机的使用。 (5)凝血三项:1次/日～一周后减少次数。根据结果调整凝血机能。 (6)CSA浓度:1次/日～一周后减少次数。(控制在200-400ng/ml)。 (7)血、尿、便、痰、咽拭子、伤口分泌物、引流液、胆汁等镜检、培养+药敏(细菌、真菌)～1次/日x3日～第5、7天复查～以后酌情复查。 3、影象学检查 (1)腹部彩超:观察肝脏血管及血流情况。1次/日～一周后酌情减少。 (2)胸部正位X片:观察有无肺部感染、肺不张、胸腔积液等情况。1次/日～一周后酌情减少。 4、肝穿刺活检:必要时1次/周～观察有无排斥反应等。 二、循环系统的管理 1、补液: (1)根据每日液体的出入量确定输液量。 出量包括尿量、胃液、胆汁、腹腔各种引流液和呼吸、体温改变以及气管切开引起的额外蒸发量, 入量包括晶体液、胶体液、肠外营养液体、肠内液体(营养液、药液、饮食)、配药液体、血液制品等。并根据血压、CVP、尿量等情况加以调整。 儿童的基本输液量: 新生儿:术后3天以内～每天60-80ml/kg～术后4-7天～每天80-100ml/kg 体重10kg以下:每天100ml/kg 36 体重10-20kg:每天1000ml+50x(体重kg-10)ml 体重20-30kg:每天1500ml+20x(体重kg-20)ml 除了以上基本液体量外～再根据腹腔引流、胆汁引流、胃肠减压引流等额外丢失程度作等量补充 (2)补液的种类应视病人的具体情况而定: 晶体液:可维持生理需要量～补充第三间隙及体表、气管切开蒸发等丢失量。在24-36小时后～第三间隙的丢失量逐渐减少～应注意补液过程中防止液体负荷过重。 胶体液:扩充血容量并维持一定的胶体渗透压～在循环稳定的病人～CVP或PAWP偏低～显示容量不足时～应补充胶体液。以白蛋白液为首选～凝血功能不佳时可选用新鲜冰冻血浆。合并有严重贫血时～可选用全血。 全血或浓集红细胞:纠正失血造成的贫血～维持红细胞压积在25%左右。 冷沉淀:含多种凝血因子～纠正凝血功能障碍。 肠外营养液:补充糖、脂肪、氨基酸及各种必需维生素、微量元素。 (3)补液的方法: 所有液体原则上应在24小时内经流量泵均匀输入～免疫抑制剂、血管活性药物也应经微量输液泵匀速输入。补液过程中需仔细观察记录中心静脉压～中心静脉压应控制在15cm以下。 2、血管活性药物的应用: (1)前列腺素E1(PGE1):0.02ug/kg.min～持续静脉泵入。有扩张肺、肝、肾等器官血管～稳定细胞膜～抗血小板凝聚～增加内脏血流等作用～维护器官功能。低血压时慎用。 (2)多巴胺:2-5ug/kg.min～持续静脉泵入。增加肝肾血流量。 3、利尿剂的应用: CSA、FK506等免疫抑制剂均具有水钠储留的福作用～其直接结果可导致高血压～甚至肺水肿～因此～术后早期在使用上述免疫抑制剂的同时须加强利尿治疗。可供选择的利尿剂有呋噻米(速尿)、氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、螺内酯(安体舒通)。维持尿量在1ml/kg.h以上。 4、血压的调控: 为确保移植肝脏血供～术后需绝对避免低血压的发生～否则将减少入肝血流和影响肝细胞功能的恢复～并有导致血管吻合口血栓形成的危险。导致低血压的主要因素有:血容量不足、腹腔内出血、低钙血症～可针对性地予以纠正。儿童患者术后常表现为高血压～主要原因是水钠储留和低镁血症～通过利尿和给予钙离子拮抗剂或补充镁离子纠正。 三、呼吸系统的管理 1、术后呼吸机的管理 37 肝移植受体术后早期～由于麻醉、创伤、疼痛等原因多有通气不佳的现象～早期必须给予一定时间的呼吸机辅助呼吸～其方法按以下常规进行: (1)呼吸机使用时间:视病人呼吸能力而定～一般手术后12-36小时内停机拔除器官插管。术中失血量多(>3000-5000ml)、术前已存在呼吸功能不全应延长辅助呼吸时间。 (2)呼吸机状态、参数基本设臵: 状态:SIMV+PS+PEEP。 参数:VT=8-12ml/kg～PS=0.98～PEEP=0.29-0.49kPa～SIMV率=10次/min (SIMV—同步间歇性指令性通气～VT—潮气量～PS—压力支持～PEEP—呼气末正压通气) (3)原则: 应用最低的吸氧浓度维持血氧饱和度96-100%。 可用0.29-0.49kPa PEEP,防止肺泡膨胀不全～但不应大于0.78-0.98kPa～以免出现血流动力学影响。 (4)停止呼吸机辅助呼吸的指征: 一般情况改善～生命体征平稳, 病人完全清醒, 咳嗽及呕吐反射正常, 有足够的换气强度, 高峰呼吸压>1.9kPa, 氧合指数>300, 胸部X片正常, 气体交换正常。 (5)一旦停机拔管～即开始肺部理疗～包括雾化吸入、拍背排痰、鼓励咳嗽、深呼吸及呼吸功能锻炼。 (6)如病人出现呼吸功能短时间内不能改善～呼吸机暂不宜撤离～应加强气管插管的护理～勤吸痰～注意无菌。当气管插管超过72小时～考虑气管切开。 2、术后肺部并发症 (1)肺部感染:与以下因素有关:呼吸机较长时间使用～破坏气道天然屏障,使用免疫抑制剂的情况下～机体免疫力降低,气道分泌物积存,长期应用广谱抗生素～造成二重感染,吸痰没有严格无菌操作,胃内容物返流误吸等。 (2)肺不张:主要因素:腹水、胃肠胀气、胸水等原因压迫肺脏～影响肺泡的扩张,气道分泌物阻塞肺叶气道,疼痛造成病人不敢深呼吸等。 38 (3)胸腔积液:长时间右上腹手术操作～术后早期肝功能未完全恢复等原因常导致右侧胸腔积液。 (4)肺水肿:常见原因是液体负荷过大。 (5)ARDS:由误吸、肺部或全身感染、手术创伤打击、快速大量输液等多方面因素引起。 诊断标准:?急性起病, ?PaO2/FiO2?26.7kPa, ?正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影, ?肺动脉楔压?2.4kPa～或无左心房压力增高的临床证据。 术后肺部并发症的防治措施 (1)术后尽早脱离呼吸机, (2)吸痰严格无菌操作, (3)每日常规进行雾化吸入～沐舒坦15mg,静推 2/日～湿化气道～稀释痰液, (4)定时拍背协助排痰, (5)以稀释的碘伏每日消毒鼻腔和漱口～保持呼吸道入口无病菌生长, (6)防止二重感染:全身及咽喉部应用抗真菌药物, (7)严格控制液体出入量:术后24-36小时～循环血量通常有一个逐渐升高的过程～严密监测CVP并维持在0.59-0.98 kPa(6-10cmH2O)之间。在循环良好的情况下～只要CVP>0.98 kPa,可采用限制液体和利尿的措施。 (8)出现胸水后～一般通过保肝、利尿治疗～胸水可自行吸收。不主张随便胸腔穿刺抽液～以防止穿刺引起胸膜出血和胸腔感染。 (9)采取多种方式使患者扩张肺脏:成人可采用深呼吸、吹气球等方法～儿童可迫使其哭闹～加大呼吸幅度～达到扩张支气管和肺泡的目的。 (10)一旦出现ARDS:应进行呼吸机治疗～加用PEEP。 四、肾功能管理 肝移植术后肾功能不全的主要原因: 术前原有的肾脏疾病、低血容量、出血、低血压、脓毒血症、药物毒性(CSA、FK506)作用、术前及术后的肝肾综合征等。 预防措施: 1、根据CVP及PAWP调整补液量～保持CVP于0.6-1.2Kpa～PAWP于0.8-2.0Kpa之间。 2、应用“肾剂量”的多巴胺(2ug/kg.min—5ug/kg.min)～以改善肾脏的血流灌注、肾小球滤过率、钠的排出及肌酐的清除。 3、应用前列腺素E1(0.02ug/kg.min),以扩张肾脏血管。 39 4、尽量不使用有肾损害的药物。 5、因CSA及FK506对肾脏有毒性作用～有人主张术后早期应用OKT3或其他抗淋巴细胞抗体～而将CSA及FK506的使用推后1-2周。 治疗: 1、患者出现少尿性肾功能衰竭时～可给予一定量的速尿～并逐渐加大剂量～单次剂量可达到1000mg。 2、经上述处理后仍无反应～在无低血压的情况下可试用利尿合剂以扩张肾脏血管～增加肾脏管流量:普鲁卡因 1.0g～氨茶碱0.25g～酚妥拉明40mg～维生素C 3g～上述药物加入液体中～以输液泵持续静脉滴入～同时注意观察血压变化～如出现低血压～可调整多巴胺剂量以维持血压于正常范围。 3、同时限制液体入量。 4、不主张使用甘露醇～因其可加重肾脏损害。 5、必要时可使用CRRT连续肾脏替代治疗。 血液透析的指征: 临床症状 无尿2日或少尿3日 每日体重增加2.0kg 浮肿、肺水肿、胸水 恶心、呕吐 出血倾向 神经、精神症状 实验室检查 血清肌酐(Cr)>8mg/dl 血清尿素氮(BUN)>80mg/dl 血清钾>6.0mmol/L 血清HCO3-<15mmol/L 血清尿素氮每日上升>30mg/dl～血清钾每日上升>1.0mmol/L 血液透析的相对禁忌症: 休克或低血压 严重的出血倾向 心功能不全或严重心律失常不能耐受体外循环 40 恶性肿瘤晚期 脑血管意外 未控制的严重糖尿病 精神失常～不合作患者 五、出凝血时间的调控 1、术后监测内容: 临床监测 血压:收缩压13-20Kpa～舒张压9-13 Kpa 脉搏:术后早期可在120次/分左右～随循环稳定而逐渐下降 中心静脉压:0.39-0.98 Kpa(4-10H2O) 脉压差:大于4 Kpa 尿量:大于1-1.5ml/kg.h 腹腔引流量、色及状态～必要时送实验室检查:颜色逐渐变浅～细胞计数逐渐下降 肢体末梢循环状态: 实验室监测(术后10天内每日监测以下指标) 外周血常规:血红蛋白(HB)90-110g/L～ 血红细胞压积(HCT)25%上下 血小板计数30-50x109/L 凝血酶原时间(PT):15-20s 激活的全血凝固时间:150-200s 纤维蛋白降解产物( FDP和DD-二聚体):+—++ 影像学监测 术后10天内每日以超声多普勒检查肝动脉、门静脉、肝静脉血流状况及血管口径 2、术后出凝血功能的调控 (1)根据血常规结果～补充必要的凝血因子～一般首选新鲜血浆或血小板～尽量避免输注 过多红细胞或全血～以免增加血液粘滞度而诱发血栓形成。 (2)由于巨大的创伤应激和大剂量激素的使用～易出现消化道出血～术后一月内需强调使 用消化道粘膜保护剂和抗酸制剂。 (3)不使用强效止血剂～可使用维生素K1～在肝功能代偿良好～无胆汁外引流的情况下～ 不需使用维生素K1作为止血剂。 (4)抗凝剂的使用:低分子右旋糖苷 10ml/h 41 前列腺素E1 0.02ug/kg.min 提高血浆白蛋白水平～应以白蛋白为主～尽量不用新鲜血浆。 术后一周内当出现PT缩短、血小板计数明显升高等变化而出现凝血倾向时～应果断进行全身抗 凝治疗:静滴肝素0.2ml/h(6U/kg.ml)～术后第8天至3个月内需常规口服潘生丁(4mg/kg.d 3/ 日)～3个月后停止。 六、术后各种管道的管理 1、腹腔引流管 妥善固定防止脱出、移位。 可进行低负压吸引～以利于引流物引出。 加强腹壁引流口的消毒。 密切观察记录引流物性状及量。 每天取样作病原微生物培养和药敏试验。 如无腹部并发症～一般在10天内拔除。 拔除的引流管应剪取前端部分作病原体培养。 2、胆道引流管 妥善固定防止脱出、移位。防止扭曲。 自由引流。 加强腹壁引流口的消毒。 密切观察记录胆汁性状及量。 行逆性胆道造影时应严格消毒～并缓慢推注造影剂～防止诱发胆管炎。 3、胃肠减压管 应自由引流～防止负压吸引过大造成胃粘膜出血。 胃管给药后应夹闭2小时～防止药物流出。 保持引流通畅～防止呕吐引起误吸。 多在术后3天内拔除。 4、动脉插管 主要用于监测血压和采集血样作实验室检查。 妥善固定防止脱出。 防止注入过多肝素等抗凝剂而导致出血倾向。 全身状况稳定后应尽早拔除。 5、中心静脉导管 42 导管周围需每日消毒～防止病原菌生长。 防止空气栓塞。 为减少抗凝剂的用量～可不封管～以液体缓慢静滴维持。 拔除的导管行病原体培养。 肝移植术后护理 肝移植术后护理常规 1、查对:特殊用药(环孢霉素A、硫唑嘌呤、激素、OKT～、FK506、骁悉[cellcept]、血液制品、抗凝剂、阿昔洛韦等)需经二人查对方可给药。 2、静脉护理:外周小静脉输液针头拨出后针眼处按压 5分钟以上～大静脉、大动脉抽血后用绷带加压包扎2小时以上～股动脉抽血后另加沙袋压迫与绷带加压包扎6小时。连续输液时针眼处每日用75%酒精消毒一次。 3、口腔护理:0.05%呋喃西林～l/4h。 4、胃管护理:胃管采用自由引流～每日抽吸一次～大扶康胃管注入～l/6h。 5、翻身、拍背、鼓励咳痰及深呼吸～l/2h(另制定翻身卡) 6、雾化吸入: 1/4h。 7、体位:术后一周内上身抬高不超过45度～二周后方可下床。卧床期间按摩下肢～2/日～每次5分钟以上。 8、每小时记出入量:胆汁、腹腔引流液、尿量、胃液、入量～用50ml或5ml量杯测量～并注意观察其颜色、性状。 9、更换引流袋～l/日～输液管道更换～l/日。 10、培养:胆汁、腹腔引流液、尿、痰、大便培养～1/日。血培养根据医嘱执行～鼻腔、咽拭子、腋下、腹股沟等处培养～2/周。 11、0.05%洗必泰擦洗:会阴部、尿道口～2/日,擦全身～l/日。大小便后随时擦洗。 12、达克宁霜涂腹股沟～腋下、鼻腔～l/日。妇洁栓涂阴道口:l/日 13、75%酒精擦头发～1/日。 14、测腹围: 1/日。 15、测体温:低温复温后测体温1/2h。复温时采用持续肛温监测。 16、观察黄疸及意识变化。 17、观察伤口渗出液的颜色、性质、量～有无胆汁性渗出。 43 18、饮食管理:所有食均需用微波炉加热后方可食用。 肝移植术后护理措施 一、消毒隔离措施: 实行严密的保护性隔离制度: 限制进入特护室的人数～入室人员戴口罩、帽子、换专用鞋、隔离衣。 接触病人者应先洗手(室内备有消毒液洗手盆～每日更换洗手液2次)或戴消毒手套操作。 病室门尽可能关闭。 实行严格的消毒制度: 特护室内一切物品如大小便器、被服。隔离衣、餐具等～每天消毒灭菌后才使用。 治疗车、治疗盘等每日用1%过氧乙酸擦拭～止血带每次使用后放入消毒液中浸泡30分钟备用～浸泡器械的刀剪液每日更换。 室内地面每天用2%洗消粉或来苏液拖地3次。 室内紫外线灯照射空气消毒每次30分钟～每日3次。照射时用被单遮盖患者身体的裸露部位～并戴护目眼罩～每日做室内空气培养一次。 二、术后一般护理: (一)肝脏大手术后常规护理: 1、全麻术后护理常规:平卧位、吸氧、观察神志及麻醉后清醒状况～呼吸频率、节律、深浅、氧饱和度、掌握呼吸机性能。 2、生命征监测:密切观察T、P、R、BP以及CVP、PAWP等血液动力学指标。 3、各种管道护理,妥善固定、保持引流通畅～防止扭曲、受压～引流装每日更换～防止感染。注意观察并每小时记录引流液的性质、量。 4、观察伤口渗出情况:渗出多时应报告医生及时更换敷科～并作好记录。 5、严格记录每小时出入液量。 6、液体管理:根据血压、中心静脉、尿量及病情状况随时调整输液速度。防止输液过快引起肺水肿及加重高血压～防止输液过慢使血容量不足或使血液粘度增加。 7、体位:麻醉清醒后可适当抬高床头～但术后一周内上身抬高不应超过45度～二周后允许下床活动～卧床期间每2小时翻身一次～防止褥疮发生～每日2次作下肢的被动运动或按摩～防止静脉血栓形成。 8、饮食:禁食、胃管予低负压持续吸引(或自由引流～每日抽吸1次)。 肠道通气后开始进流质饮食～鼓励进食低脂高蛋白高维生素易消化饮食。 44 9、疼痛护理:保持卧位舒适～床单潮湿后及时更换～咳嗽时用手护住伤口处～去除外界因素引起的不适。必要时予止痛药泵或肋间神经封闭止痛。观察止痛药的疗效及副作用。 10、作好各种化验标本及培养标本的采集～及时送检～每日晨6:00抽血。 11、黄疽的观察:观察并准确记录黄疽的程度及变化情况。 12、腹水的观察:测腹围～l/日～准确记录腹水出现的时间～程度及变化。 13、出血倾向的观察:注意皮肤有无出血点、出血斑。各种注射后应加强注射部位的按压～避免深部肌肉注射。 14、意识状况观察:注意有无肝昏迷征象。 (二)复温的护理: 1、调节室温在28?左右。 2、使用电热毯加温～液体经输液恒温器加温后输入～体温稳定后停用电热毯。 3、测肛温～每30分钟1次直至体温>36?。 (三)静脉护理: 1、严格无菌操作:在进行静脉穿刺或注射时～应先穿隔离衣～戴帽子、用消毒液洗手或戴消毒手套～输液管道每日更换并注意接头处消毒。 2、选择静脉应做到有性、长期性:从肢体远端开始选择～争取一针见血。 3、穿刺局部的保护:穿刺局部每日用 75%酒精擦拭～穿刺及拔针后局部覆盖无菌小纱布保护～输液部位保留一般不超过48小时。 4、二路静脉多种用途:在输液导管上装臵三通开关～按时开放～输入所需药物～以减少经静脉直接推注的次数～减少污染机会。如低分子右旋糖酐10ml～静推每小时一次即可采用三通接头每小时按时开放滴入。 5、穿刺抽血准确无误～各种化验项目尽量集中在一起采血～避免反复穿刺。 6、穿刺部位加压包扎、防止皮下出血,对每次穿刺后的局部静脉压迫时间不少于5分钟～压迫止血的方法正确～大静脉、动脉穿刺后的部位采用绷带加压包扎一天～股动脉抽血后用沙袋压迫止血。 7、加强巡视、观察:发现液体渗漏～应立即更换输液部位、局部用25%硫酸镁湿敷。 (四)特殊用药的护理: 1、严格查时制度:所有特殊治疗药物(包括免疫抑制剂、抗感染药物、血液制品、抗凝剂等)均需二人以上查对方可输入～注意核对药名、剂量、浓度、使用方法、执行后立即签字～避免遗漏或重复。 2、护士应了解药物的作用及毒副反应。 45 (1)观察药物作用及疗效:每班护士在治疗过程中应仔细观察、详细记录。 应用免疫抑制药物治疗排斥反应时～有关症状有无改善～如胆汁的颜 色、量、病人精神状况～皮肤颜色等。 使用止血药后观察生命体征及出血征象是否改善。 应用利尿剂后注意观察尿量。 使用胰岛素时应加强血糖监测。 抗生素应用后体温的变化～血常规化验结果、各种培养有无阳性结果～ 根据培养及药敏结果调整抗生素。 (2)药物毒副反应观察: 环泡霉素A:副作用主要有肝、肾毒性、高血压、头痛、幻觉、消化道反应等。 OKT3:副作用主要有寒战高热、白细胞减少～过敏反应等。 硫唑嘌呤:副作用主要是骨髓抑制～肝功能损害、秃头、消化道反应等。 激素:副作用主要有体重增加、高血压、多发溃疡、糖尿病以及容易感染等。 抗凝剂:注意出血倾向的观察。 某些抗生素(如氨基甙类、万古霉素、二性霉素等)的肾功能损害。 3、掌握正确的用药方法、注意剂量准确: (1)环孢霉素A应从周围静脉缓慢滴入或经输液泵24小时内均匀输入:禁止从中心静脉滴入～以免引起肺水肿。 (2) 环孢霉素A口服时应用专用注射器抽吸药液～放人瓷杯或玻璃杯中 (禁用塑料杯)～加少许橙汁或开水一次服完～并用开水冲药杯1~2次服下。 (3) 环孢霉素A的用量应根据血药浓度调整～于每日清晨6:00~7:00用药前采血检查。并根据需要查服药后2小时或其他时间的血药浓度。 (4)OKT3常用剂量为5mg/日～不稀释静推～静推持续时间应在5分钟以上～用药前后监测重要生命体征。 三、并发症的观察及护理: (一)各种感染性并发症的预防与护理 1、肺部感染: (1)呼吸平稳后尽早撒离呼吸机及气管插管～暂不能撤离时应作好呼吸机管理～吸出气管内分泌物～气管内定时滴入抗菌素。 (2)帮助排痰的措施:每2小时翻身一次～辅以拍背以利痰液松动～雾化吸入～6/日～鼓励咳嗽咳痰。 46 (3)鼓励深呼吸:以增加有效呼吸及防止肺不张。 (4)鼻孔涂制霉菌素～3/日。 (5)观察痰液的性状及颜色、量、作痰培养及咽拭子培养～1/日。 2、泌尿系感染: (1)0.05%洗必泰擦洗会阴部及尿道口～2/日～大小便后随时擦洗。 (2)每日更换尿袋～作尿培养～l/日。 (3)情兄允许时应尽早拔除尿管～拔管前先夹管～定时开放。 3、口腔及消化道感染: (1)0.05呋喃西林口腔护理～l/4h。 (2)制霉菌素1ml涂口腔～l/4h～胃管内注入制霉菌素5ml～1/6h～每次注药前先抽吸胃内容物。 (3)大便培养～1/日。 4、腹腔及胆道感染: (1)观察腹腔引流液及胆汁的颜色、量～注意有无白色混浊状液体引出。 (2)保持引流通畅:腹腔管接低负压吸引、T型管以重力引流～注意有无膈下积液或积脓。 (3)遵医嘱作腹腔冲洗或T型管冲洗。 (4)胆道造影～PTC等特殊检查前后应用抗生素。 (5)每日更换引流袋～作腹腔引流液及胆汁培养～1/日。 5、切口及皮肤感染: (1)观察伤口渗出情况～渗出多时应及时更换敷料～保持伤口清洁干燥。 (2)观察切口处有无肿胀、溢液、蜂窝织炎等感染征象。 (3)必要时切口分泌物作培养+药敏～感染创口引流+局部用抗生素。 (4)每日用0.05%洗必泰擦洗全身一次,检查皮肤有无破损或毛囊炎等～术后一周内每日用75% 酒精擦洗头发。 (5)皮肤皱折处(腋下、腹股沟)涂制霉菌素～3/日。 (二)术后出血的观察护理: 1、腹腔内出血: (1)观察伤口渗血量及颜色。 (2)每小时记录腹腔引流液的性质、量:正常引流液为淡血性～术后2天内变为典型血浆样～并逐渐成少～如术后3天仍为血性～可疑为继续出血～应测定引流液中的Hb含量。 (3)观察有无进行性失血的表现: 47 常规测血Hb和红细胞压积。 观察BP、P、CVP、尿量变化。 注意皮肤弹性、血管充盈状况～口唇、指端色泽～有无口渴等。 有无腹部饱胀。 (4)超声检查可协助诊断。 2、消化道出血: (1)术后遵医嘱常规应用抗酸剂。 (2)注意观察胃液的颜色、性状～出现咖啡色胃液应及时汇报。 (3)协助进行出血部位的判断～遵医嘱使用止血药。 (三)急性排斥反应的观察与护理: 术后2周(尤其是5-10天内)应密切观察有无急性排斥的症状、体征: 1、观察胆汁的颜色、性状、量～每1时记录1次～正常时胆汁应为深金黄色、持续分泌～如胆汁量明显减少～色变淡～粘度下降呈水样～提示排斥反应的发生。 2、有无精神萎靡、乏力、纳差、烦躁不安、肝区胀痛等排斥反应的症状。 3、体温上升～化验白细胞、中性粒细胞、多形核白细胞～淋巴细胞均增高。 4、黄疽加深～化验胆红素、转氨酶、ALP、GGT等均增高。 5、可疑为急性排斥反应时应尽快明确诊断～必要时作肝穿活检。 6、诊断为急性排斥反应时～遵医嘱应用免疫抑剂,常用大剂量甲基强地松龙冲击疗法。 (四)肝动脉血栓形成的预防及护理: 1、遵医嘱应用抗凝药物:如低分子右旋糖酐、阿斯匹林、潘生丁等～使血液保持在稍低凝状态。 2、术后第一周常规每日作多普勒超声检查～必要时用肝动脉造影确诊。 3、术后4周内(尤其是术后5-10天)密切观察有无肝动脉栓塞的症状、体征:体温突然升高,肝功能急剧下降、胆汁分泌锐减、迟发性胆漏。 (五)胆道并发症的观察护理: 1、胆漏: (1)注意患者关于腹痛、腹胀的主诉、观察切口处有无胆汁渗出～腹腔引流液中有无胆汁～有无胆汁性腹膜炎的体征。 (2)协助胆道造影等检查以确定胆漏位臵。 (3)遵医嘱应用抗生素。 48 2、胆管梗阻:出现胆管炎的症状(发热、寒战、黄疸、腹痛)伴化验血胆红素及AKP迅速升高～应考虑胆管梗阻的可能。 (六)其它并发症的观察:如肺水肿、肺不张、肾功能不全、高血压、神经系统并发症、代谢性并发症等。 49 50