宫腔镜下宫腔粘连分离术后两种预防粘连方法效果比较

宫腔镜下宫腔粘连分离术后两种预防粘连效果比较 宫腔镜下宫腔粘连分离术后两种预防粘连 方法效果比较 医学临床研究2Olo年6月第27卷第6期』ClinRes,Jun.201o,Vo127,No6 ? 临床研究? 宫腔镜下宫腔粘连分离术后两种预防粘连方法效果比较 谭海平 (湖南省妇幼保健院妇科,湖南长沙410008) [摘要]【目的】探讨宫腔镜下分离宫腔粘连术后两种预防粘连方法的效果.【方法】回顾性2007年1 月至2009年1月共l45例宫腔粘连病人,其中术后置避环组75例(A组),术后放置球囊组7O例(B组),观 察两种抗粘连方法后病人的月经量,宫腔情况及妊娠情况.【结果】B组病例在术后月经恢复情况,宫腔形态 恢复情况及术后妊娠情况均优于A组,且差异有显着性(P<0.05).【结论】宫腔镜分离粘连术后放置球囊 注几丁糖预防宫腔再粘连效果更好. [关键词]粘连/外科学;子宫疾病/外科学 [中图分类号]R713.4[文献标识码]A[文章编号]1671-7171(2010)061121一o3 宫腔粘连(intrauterineadhesionsIUA)是指因 宫腔手术操作或继发感染造成子宫内膜受损,导致 宫腔壁互相粘连的病理现象.目前以宫腔镜下行宫 腔粘连分离术为主的综合治疗方法为主要的治疗方 法,但仍有一定的复发率.作者探讨了预防术后再 次粘连的有效方法,现报道如下. 1临床资料 1.1一般资料2007年1月至2009年1月,本院 行官腔镜下IUA分离术治疗IUA共145例,年龄 19,42岁,平均31岁,上述病例患者,有人流史或 清宫史者130例,肌瘤剥除或宫内膜息肉切除术史 者18例,上取环史者52例,子宫纵隔电切术史者5 例,其中多因素者55例.现为经量减少者125 例,点滴状月经者8例,闭经者12例(闭经期为3月 , 6月);周期性腹痛或痛经者15例,表现为流产或 不孕者42例,5例曾在外院做过IUA分离术1,2 次.全部病例基础体温和内分泌检查正常,提示卵 巢功能正常.145例患者分为置环组75例,球囊组 7O例.两组病人的年龄,妊娠分娩史,IUA分度情 况等差异无显着性(P>0.05),具有可比性. 1.2诊断按《妇科内镜学》IUA分型标准 分为轻度,中度,重度.月经量减少是指经量少于患 者平时经量的1/2或小于正常最低值. 1.3方法 1.3.1手术器械官腔镜采用德国Rudolf公司制 造的HS/2OO2系列膨宫泵和治疗检查镜,B超为德 国西门子小狮王超声诊断仪全程监护,探头3.5 MHz,插管采用14Fr一10mI双腔气囊通水管,环采 用普通金属圆环或金属T型避孕环.5的葡萄糖 液作为膨宫液.防粘连物质几丁糖. 1.3.2术前准备术前常规检查排除全身性疾病, 治疗阴道炎症.手术时间为月经干净3,7d内,闭 经者无时问限制,术前4,6h禁食,术前2,4h阴 道后穹隆放置米素前列醇0.2mg松弛宫颈. 1.3.3手术方法患者取膀胱截石位,静脉麻醉, 检查子宫位置及大小,常规Hegar扩条逐号扩张宫 颈至8号.置人宫腔镜,设置膨宫压力100,120 mmHg,灌流液速度180mL/min.进镜后先观察官 腔形态,粘连部位,性质,程度,按诊断标准进行分 度,用宫腔镜的尖端进行推压分离;用微型剪刀剪开 粘连带,必要时应用电针电切致密粘连,重建宫腔, 分离完全的标志为宫腔恢复正常大小及形态,双侧 输卵管开口清晰可见.对有生育要求的同时行官腔 镜下输卵管通水术,有节育环粘连,嵌顿者同时取 出,术毕.?球囊组放置双腔气囊通水管,球囊充 水3,4mL,以不掉出为原则,避免球囊张力过高, 压迫子宫内膜导致缺血.通水管持续开放5d,5d 后经另外一腔注防粘连物质几丁糖5mL后取出双 腔管,同时放人避孕环(周围粘连型及混合型放置圆 形环,中央粘连型放置T型环,下同);?置环组术 毕放人金属避孕环.术后两组均予抗炎药1周防感 染,同时均予补佳乐3mg每天3.次,共用21d,后7 d加黄体酮,行周期治疗3个月.均在3个月后取 环,官腔镜检查,了解治疗效果.术后随访3个月至 2年,了解月经恢复情况,对有生育要求的患者了解 其妊娠情况. 1.4统计学处理采用x检验. 医学临床研究2010年6月第27卷第6期JClinRes,Jun.2010,Vol27,NQ6 2结果 2.1两组患者治疗前后IUA情况比较i!=I己表1. 表1两组患者治疗前后IUA情况比较(例,) 组别时段正常轻中重 置环组治疗前750(0.00)52(69.33)15(20.O0)8(10.67) 治疗后7538(50.67)25(33.33)6(8.O0)6(8.O0) 球囊组治疗前700(0.O0)48(68.57)15(21.43)7(10.O0) 治疗后7O52(74.29)9(12.86)6(8.57)3(4.28) *与置环组相比:P<0.01 从表1可以看出,两组患者治疗前IUA情况差 异无显着性(P>O.05),经治疗后官腔恢复正常差 异有显着性(一8.58,P<0.01). 2.2两组患者治疗前后月经情况见表2. 表2两组患者治疗前后月经情况比较(例,) 组别时段正常经嚣减少点滴状月经闭经 置环组治疗前750(0.00)63(84.00)5(6.67)7(9.33) 治疗后7541(54.66)27(36.00)5(6.67)2(2.87) 球囊组治疗前700(o.00)62(88.57)3(d.29)5(7.14) 治疗后7058(82.85)10(14.29)2(2.86)0(0.00) *与置环组相比:P<0.01 表2显示两组患者经治疗后月经恢复正常的情 况差异有显着性(x.一13.28,P<O.01). 2.3两组妊娠情况比较两组共有生育要求患者 42例,其中球囊组2O例,妊娠l5例(75%);置环组 22例,妊娠9例(40.91).两组相比差异有显着 性()c.一4.97,P<0.05). 3讨论 3.1IUA的病因及预防IUA又称Asherman综 合征,主要病因是子宫内膜创伤和感染.在正常情 况下,子宫前后壁紧贴,但由于内膜完整,即使在月 经期子宫内膜剥脱,也不会发生粘连,因为剥脱的只 是子宫内膜的功能层,基底层仍保持完整].任何 子宫内膜完整性的破坏都可能导致粘连,其中以人 工流产,刮宫等宫腔操作引起的内膜损伤为主要原 因.Scherker等[3报道1856例IUA病例,67继 发于人流术,22%继发于产后清宫术.本文145例 IUA病例中有官腔操作史者130例,占89.65,占 IUA病因的绝大部分.因此减少官腔操作是防止 IUA的第一要务.其次,手术时无菌操作,适度原 则,围术期预防感染等对预防IUA也有重要意义, 防止因刮宫过度,或术中感染,造成子宫内膜损伤; 对于妊娠组织宫腔残留时问较长,发生机化的病例, 建议在B超引导下或官腔镜下清除,避免盲目刮宫 对子宫内膜的损伤,同时加强抗炎治疗.这样可以 减少子IUA的发生. 3.2IUA的治疗在官腔镜问世前的治疗方法主 要有:?用扩宫器或探针等分离;?经腹部行子宫切 开粘连分离术.以上两种方法效果不理想,且创伤 大.宫腔镜下行粘连分离术具有安全,可靠,准确 微创,是治疗IUA的首选术式.术中尽量应用微型 剪刀,取物钳等机械性手术方法,必要时适当应用双 极气化,最大限度地保护粘连周围的正常子宫内膜. 对于粘连非常重,手术困难病例可分次手术]. 3.3IUA分离术后再粘连的预防经典的方法为 宫腔镜下粘连分离术后放置避孕环及大剂量的雌激 素促内膜生长,但效果不是十分理想,特别对于重度 粘连的病例,宫腔镜分离粘连后的宫内膜修复需要 一 定的时间,因此二次粘连仍有可能发生l_5].防止 IUA分离术后再粘连的重要方面就是阻止分离的 粘连面相互接触,传统的术后放置避孕环的方法效 果不理想是因为避孕环的面积有限,不能完全分离 子宫前后壁,使子宫前后壁在避孕环以外的部分仍 有再次粘连的可能,甚至造成避孕环被部分包埋的 可能;作者采用IUA分离术后宫腔内放置双腔水球 囊,球囊充水3,4mI,能在宫腔起到很好的屏障作 用,有效地分离子宫前后,上下,左右侧壁,同时充水 球囊柔软,其扩张,支架面积广,对宫壁无损伤,使子 宫内膜沿着球囊表面生长,另外,另一腔可以充分引 流宫腔内积血,炎性分泌物,有利于内膜的修复,防 止宫腔再次粘连.几丁糖是一种从虾,蟹外壳提取 的高分子化合物,无毒,无刺激性,无免疫抗原性,组 织相容性好,在体内可降解吸收的新生物材料.具 有?广谱抗菌作用;?有选择性促进上皮细胞,内膜 细胞生长而抑制纤维细胞生长,减少组织粘连;?具 有局部止血作用及抑制血纤维蛋白束形成,从而减 少因血肿机化而造成的组织粘连;?有润滑作用及 生物屏障作用,能有效地阻止粘连发生.对营养物 质有通透性,具有促进上皮细胞生长,抑制成纤维细 胞生长的生物学特性,从而减少减少胶原纤维形成, 达到预防粘连的目的_6].作者尝试宫腔内注几丁 糖进一步防止IUA,效果明显.两组病例在术后月 经恢复情况,宫腔形态恢复情况,术后妊娠情况等方 面相比较都有显着性差异.但球囊组术后仍有复发 者,考虑与上球囊的时间不长有关,时间过长增加感 染机会.有作者探讨了用扩条定期扩张官腔防止 再粘连,取得了良好的效果,有待于进一步观察. 医学临床研究201O年6月第27卷第6期JClinRes,Jun.2O10,Vol27,No6 ? 临床研究 机械通气联合镇静麻醉肌松剂在极重度AECOPD的应用 汤丰宁龙宏杰姚筱谷欣王湘江 (湖南旺旺医院ICU,湖南长沙410016) [摘要]【目的】探讨机械通气联合镇静麻醉肌松剂在极重度慢性阻塞性肺疾病急 性加重(AEC0PD)中的 应用.【方法】对本院2006年1月至2009年l2月收治的极重度AECOPD22例的临床资料进行回顾性分析. 【结果】22例患者经积极治疗后均好转出院,其中有4例患者在治疗过程中加用氯胺酮,异氟醚等全身麻醉 剂.【结论】极重度AECOPD病情危急,常规抗感染,祛痰,平喘治疗效果不佳,但经过积极,及时的机械通气 联合镇静麻醉肌松剂及其他综合治疗,仍可使大部分患者好转. /治疗;呼吸,人工;麻醉药 [关键词]肺疾病,阻塞性 [中图分类号]R563.9[文献标识码]A[文章编号]1671—7171(2010)061123一o3 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受 限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全 可逆,呈进行性发展].频繁的急性发作可使患者 肺功能进行性恶化,气道阻塞性病变进行性加重,致 严重的气流受限,危及生命.常规抗感染,祛痰,平 喘治疗效果不佳.2006年1月至2009年12月作者 等采用机械通气联合镇静麻醉肌松剂及其他综合性 救治极重度急性加重COPD(AECOPD)取得良 好效果,现报道如下. 1资料与方法 1.1一般资料极重度AEC()PD患者22例,男 l6例,女6例,年龄5l--88岁,病程8,37年.所有 患者均符合以下条件:?符合中华医学会呼吸病学 分会2007年制定的COPD肺功能?级诊断标准, 即FEV1/FVC~70,FEV1<30预计值或者合 并有慢性呼吸衰竭l1;?同时出现短期内咳嗽,咳 痰,气促和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或粘脓 性,可伴发热等炎症明显加重的表现l1];?血气分析 示pH<7.28,动脉氧分压(PaO2)<60mmHg(1 mmHg一0.133kPa),动脉二氧化碳分压(PaCO2) >60mmHg且呈进行性上升;?经用鼻导管吸氧, 激素,支气管舒张剂,无创呼吸机等积极治疗病情未 见好转,并呈进行性加重;?除外心源性肺水肿,气 胸,肺栓塞等引起呼吸恶化者及自动放弃者. 1.2治疗方法所有患者转入ICU后立即予芬太 尼0.1,0.2mg,万可松0.1mg/kg静注后经口气 管插管,接servoi型呼吸机辅助呼吸,呼吸模式采 用同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气 (PSV)+呼气末正压通气(PEEP).初始参数:潮气 量6,8mL/kg,呼吸频率(RR)10,18次/分钟,吸 呼比1:2,1:12.5,气道峰压<4OcmH2O,平台 压<30cmH2O,PEEP4,8cmH2O(即内源性 PEEP70,8O),吸氧浓度0.4,0.6,以后随病 情转归和动脉血气调整通气模式及参数.在机械通 气初期予咪唑安定0.02,O.05rag/(kg?h)泵入或 [参考文献] [1]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001:107. E2]SulakPJ,LetterieGS,CoddingtonCC,eta1.Histologyof proxinaltubalocclusionEJ].FerlilSteril,1987,48:437-438. [3]Schenkerjo,MargaliothEJ.Intrauterineadhesions.anupdated appraisal[J~.FertilSteril,1982,37:693—610. [4]杜炜杰,郑艳.宫腔镜为主的综合治疗在官腔粘连宫腔重建中 的应用EJ].现代中西医结合杂志,200716(24):3464,3468. [5]PabuccnR,AtayV,OrhonE,da1.Hysteroscopictreatment *通讯作者,E—mail:long—hongjie@wwhospita1.corn [6] [7] E8] o{intrauterineadhesionsissafeandeffectiveintherestoration ofnormalmenstruationandfertility[J].FertilSteril.1997, 68(6):l1411143. 侯春林,陈爱民,张伟,等.几丁糖预防肘关节粘连的l临床研究 [J].中国修复重建外科杂志,2000,14(2):8O. 申爱荣,李红娟,杨玲.子宫内膜切除术后应用几丁糖预防宫腔 粘连的临床分析EJ}.中国妇幼保健,2008,23:4781—4782. 左越?度以上宫腔粘连宫腔镜分离术后官腔再粘连的预防 [J].中国基层医药杂志,2006,8(13)1265—1266. 收稿日期]2010—03—11 (本文编辑:王沪湘)[