护理不良事件护理不良事件
会议名称:护理不良事件讨论
会议时间:2013-1-29 19:30
会议地点:医生办公室
主持人:张晓君
参加人员:
会议内容:
张晓君:今天召集各位护士讨论本月发生的一起护理不良事件~下面
先让责任护士介绍事情经过。
牛 欢:2013年1月5日~2床 海力欠木.吾斯曼~女性~57岁~
临床诊断为冠心病~患者14:00测量BP180/120mmhg~我汇报
给值班医师陈娟娟~当时我中午值班~医师15:35临时医嘱给
予拜新同口服~因为医师拿来医嘱直接就放在桌子上没有告诉
我~后来病历被连班护士拿...
护理不良事件
会议名称:护理不良事件讨论
会议时间:2013-1-29 19:30
会议地点:医生办公室
主持人:张晓君
参加人员:
会议内容:
张晓君:今天召集各位护士讨论本月发生的一起护理不良事件~下面
先让责任护士介绍事情经过。
牛 欢:2013年1月5日~2床 海力欠木.吾斯曼~女性~57岁~
临床诊断为冠心病~患者14:00测量BP180/120mmhg~我汇报
给值班医师陈娟娟~当时我中午值班~医师15:35临时医嘱给
予拜新同口服~因为医师拿来医嘱直接就放在桌子上没有告诉
我~后来病历被连班护士拿去划体温~到下午18:00我写病历
时看见医嘱~给办公班说了声~18:30我就下班了~没有对责2
进行交接~19:30交接班时护士长发现未执行医嘱~询问医师
后~患者测BP175/110mmhg~立即取回药给患者服用~1小时后
测BP150/100mmhg~中夜班观察BP145-140/90-100mmhg之间~
患者无不良反应~事件经过就是这样的。
张晓君:责任护士已经将事件经过介绍完毕~下面请各位护士针对事
件提出自己的意见~分析原因~提出整改措施~差错定性。 徐 蕾:护士责任心不强~未认真履行责班
~但患者无不良反应
发生~发现后及时整改~我认为定性为一般差错。 孜尼皮也木:我同意徐老师的意见~定性为一般差错。 李 燕:特殊药品延迟服用~是因为护士未能对病情连续认真观察~
发现病情变化后~
医师后就再未认真履行职责~自己报告病
情后医师是否处理~如果处理了给患者服用了~药效如何,病人
的情况是否好转,这些都是需要责任护士去认真落实的问题~我
认为还是工作责任心不强~事后患者无不良反应发生~我认为定
性为一般差错。
张晓君:我发现你们责任护士中午值班后离开病区的时候~对病危、
比较特殊的患者会到床旁去进行交接~有时没有特殊情况就不到患者床旁进行交接~这存在一定的隐患~每个人工作一天后到下午18:00左右~此时人的大脑处于疲倦状态~不到患者床旁~有时就会遗漏一些重要情况的交接~比如当班时患者的一些特殊治疗、特殊处理、特殊病情、需要下班继续观察的部分就会遗漏~所以从事件发生后~我们质控组讨论后提出~责班下班前必须到每位患者床前进行交接~希望各位认真执行。鉴于此次事件对患者未诱发不良反应~定性为一般差错。
龚巧巧:我同意护士长的意见~定性为一般差错。
郭 静:我也同意~定性为一般差错。
原因分析:1.护士责任心不强~对患者的护理未尽心尽责。未认真履
行工作职责。
2.护士对因自己工作不到位会带给患者的不良后果缺乏
预见性分析~厉害关系认识不到位。
处理意见:定性为一般差错~责任人批评教育。
整改措施:1.要求责任护士熟悉所负责患者的病情~对患者需要立即
执行的医嘱严格按要求执行。
2.责任护士中午值班后离开病区要对接班护士认真进行
床旁交接班。
3.质控组成员认真督察执行情况。
追踪
:1.责任护士认真病情观察~及时执行医嘱。
2. 责任护士离开病区后严格进行交接。
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