经小脑延髓裂入路的显微解剖观察

经小脑延髓裂入路的显微解剖观察 宁夏医科犬学学报 第 3 5卷 1 1期 J o u r n a l o f N i n g x i a M e d i c a l U n i v e r s i t y 2 0 1 3年 1 1月 ? 1 2 5 6 ? l a b o r c o m p l i c a t i o n s [ J ] . R e v S a u d e P u b l i c a , 2 0 0 6 , 4 0 娩率均低于孕期体重增加大于 1 6 k g的妇女 。本 ( 3 ) : 4 5 7 - 4 6 5 . , 11 ~ 16 kg 次追踪监测结果也证明 孕期增重在 的 [ 3 ] A S K h a s h a n , L C K e n n y . T h e e f f e c t s o f m a t e r n a l b o d y , 孕妇的新生儿出生体重最为适宜 且剖宫产的发 m a s s i n d e x o n p r e g n a n c y o u t c o m e [ J ] . E u r J E p i d e m i ? 生率也相对较低 。因此 ,对于孕期保健 ,初产妇首 o l , 2 0 0 9 , 2 4 : 6 9 7 - 7 0 5 . 诊时应确定孕期体重增长量 ,并通过孕期营养指 [ 4 ] 王双富 ,汪福珍 ,牛秀芳 ,等 .孕期体重增加与新生 , 、 , 导 合理膳食 合理运动 对其孕期体重增长进行 儿出生体重及产后出血量的关系 [ J ] .中国妇幼保 , 、 , 适当的调控 以降低巨大儿 剖宫产的发生 减少 , 2 0 0 7 , 2 2 ( 1 4 ) : 1 8 9 4 - 1 8 9 5 . 健 孕期体重对新生儿出生体重及初产妇分娩方式的 [ 5 ] 马树祥 ,崔颖 ,景丽伟 .孕妇 B M I及孕期 B M I增幅 。 不良影响 与妊娠结局关系的探讨 [ J ] .现代预防医学 , 2 0 1 0 , 3 7 ( 5 ) : 8 3 5 - 8 3 6 . [ 6 ] T h o r s d o t t i r I , T o r f a d o t t i r J E , B i r g i s d o t t i r B E , e t a l . 参考文献 : [ 1 ] 金子环 ,马树祥 ,张海艳 .孕妇肥胖对分娩方式及新 W e i g h t g a i n i n w o m e n o f n o r m a l w e i g h t b e f o r e p r e g ? [ J ] . , 2 0 0 9 , 2 1 n a n c y : c o m p l i c a t i o n s i n p r e g n a n c y o r d e l i v e r y a n d b i r t h 生儿体重的影响 中国妇幼保健 ( 3 ) : 2 9 4 6 . o u t c o m e [ J ] . O b s t e t G y n e c o l , 2 0 0 2 , 9 9 : 7 9 9 - 8 0 6 . ( : ) [ 2 ] S e l i g m a n L C , D u n c a n B B , B r a n c h t e i n L , e t a l . O b e s i ? 责任编辑 路锦绣 t y a n d g e s t a t i o n a l w e i g h t g a i n : c e s a r e a n d e l i v e r y a n d : 1 674 - 630 9 ( 2 01 3 ) 11 - 1 256 - 03 文章编号 ? ? 经验交流 经小脑延髓裂入路的显微解剖观察 1 1 1 2 1 1 刘仲涛 , 何 鹏 , 田继辉 , 秦 毅 , 刘文庆 , 王圆庆 ( 1 . , 7 5 0 0 0 4 ; 2 . , 7 5 0 0 0 4 ) 宁夏医科大学总医院神经外科 银川 宁夏医科大学基础医学院 银川 摘要 :目的 研究小脑延髓裂入路相关四脑室周围解剖关系及暴露范围 。 方法 1 0例 2 0侧国人成人头颅湿 , 。 , 、 标本 模拟经小脑延髓裂入路逐层解剖 对相关结构进行显微解剖 测量此入 路所暴露第四脑室底宽度 小 ( P I C A ) 。 , 脑后下动脉 及分支距椎动脉硬膜穿行处平均直线距离 结果 经小脑延髓裂入路 纵向可显露从闩 至导水管下口 ,侧向可显露从闩至外侧孔的四脑室底及桥脑背外侧区域 。四脑室底长为 : ( 3 8 . 6 ? 0 . 5 2 ) m m , 导水管下口至闩部距离宽为 ( 1 7 . 5 ? 0 . 4 9 ) m m ,高为 ( 2 6 . 7 ? 0 . 5 ) m m 。小脑后下动脉的扁桃体延髓段是该入 , , 路所涉及的重要血管 扁桃体延髓段走行于小脑扁桃体的下极与延髓之间的裂隙内 本组中上拌未发现变 异 ,其下拌位置变异度较大 。 P I C A及分支距椎动脉硬膜穿行处平均直线距离 :延髓支起源 :左侧 ( 1 1 . 7 0 ? 1 ? 0 7 ) m m ,右侧 ( 6 . 0 0 ? 0 . 6 6 ) m m 。脊髓后动脉起源左侧 ( 5 . 9 0 ? 0 . 3 8 ) m m ,右侧 ( 1 0 . 2 0 ? 0 . 8 6 ) m m 。椎动脉 起源左侧 ( 1 1 . 0 0 ? 1 . 0 ) m m ,右侧 ( 1 2 . 8 0 ? 0 . 7 4 ) m m 。结论 四脑室周围解剖结构极为重要 ,小脑延髓裂入路 , , , 利用小脑自然间隙操作 在不需切开下蚓部的情况下 可充分暴露四脑室的任何部位 通过外侧隐窝可到达 脑桥和延髓的背外侧 ,可减少颅神经及脑干损伤 ,为第四脑室肿瘤手术提供了一条新途径 。 关键词 :小脑延髓裂 ;显微解剖 ;四脑室 : R 3 2 3 . 1 : B 中图分类号 文献标识码 第四脑室解剖关系复杂 ,该部位生长的肿瘤 后出现共济失调等现 ,严重影响病人的生活质 在术中容易伤及毗邻的脑干及呼吸中枢 ,要做到 量 。利用小脑延髓裂手术则无需切开小脑蚓部及 。 , 。 肿瘤全切同时减少并发症非常困难 传统的枕下 扁桃体 能有效地减少并发症 , , 1 正中入路 需要切开小脑蚓部及扁桃体 易导致术 材料与方法 1 . 1 标本与器材 国人头颅湿标本 10例 2 0侧 收稿日期 : 2 0 1 3 - 0 4 - 2 3 ( ) , 宁夏医科大学基础医学院解剖教研系提供 经 作者简介 :刘仲涛 ,男 ,宁夏人 ,副教授 ,从事神经外科临床工作 。 , 、 、 。 福尔马林固定 红 蓝硅胶分别灌注动 静脉系统 E - m a i l : l . 6 2 8 8 @ 1 6 3 . c o m 万方数据第 3 5卷 1 1期 宁夏医科犬学学报 2 0 1 3年 1 1月 J o u r n a l o f N i n g x i a M e d i c a l U n i v e r s i t y ? 1 2 5 7 ? 所有标本颅内未见异常 。 X T S - 4 D型手术显微 大距离 ) ,见图 1 (封 4 ) 。 ( ) 镜 镇江中天光学仪器有限责任公司生产 及显 小脑后下动脉的扁桃体延髓段是该入路所涉 ; X S Z - 2 ( , 微手术器械 型医用显微手术电钻 上海 及的重要血管 扁桃体延髓段走行于小脑扁桃体 光电技术有限公司生产 ) , T J - ?型蛇牌颅脑手 的下极与延髓之间的裂隙内 ,本组中上拌未发现 术头架 (蛇牌新华手术器械有限公司生产 ) ;三角 变异 ,其下拌位置变异度较大 。位于小脑扁桃体 , ( 0 . 0 2 m m ) , , , ( 7 , 5 8 . 9 % ) , 尺 游标卡尺 精确到 圆规 量角器 下缘下方 支 有的下缘可达枕骨大 ( , F E - 25 0 , 800 ( 3 , 2 5 . 6 % ) , 数码相机 日本 奥林巴斯 万像 孔水平 支 也可行于小脑扁桃体下 素 ) 。以上器材均由宁夏医科大学颅底解剖实验 缘上方 ( 2支 ,占 15 . 3 % ) 。下拌发出小的分支 。 。 P I C A 室提供 可到达延髓的闩部形成了小的血管网 及 1 . 2 “ ” : 模拟 经小脑延髓裂入路 手术 取枕后正 分支距椎动脉硬膜穿行处平均直线距离 延髓支 中切口 ,后颅窝骨窗约 4 c m × 5 c m 。咬开枕骨大 起源 :左侧 ( 1 1 . 7 0 ? 1 . 07 ) m m ,右侧 ( 6 . 0 0 ? 孔和衰椎后弓至中线旁约 1 . 5 c m 。 Y形剪开硬膜 0? 66 ) m m 。脊髓后动脉起源左侧 ( 5 . 90 ? 0 . 3 8 ) 。 m m , ( 1 0 . 2 0 ? 0 . 8 6 ) m m 。 并向两侧及上方悬吊 打开硬脑膜后即在手术显 右侧 椎动脉起源左侧 , 、 、 、 ( 11 . 00 ? 1 . 0 ) m m , ( 1 2 . 80 ? 0 . 74 ) m m , 微镜下操作 显露双侧小脑半球 蚓垂 蚓椎体 小 右侧 见图 脑扁桃体 、小脑后下动脉和延髓 。显微镜下分离 2 、 3 (封 4 ) 。 , 、 。 3 小脑后下动脉 观察其走行及分支 分布情况 分 讨论 , ( C M F ) , 11 . 8 % , 离蛛网膜 打开小脑延髓裂 切开小脑延 第四脑室肿瘤占颅后窝肿瘤的 胶质 [ 1 ] 髓池与 C M F周围的蛛网膜 ,分离双侧的蚓垂扁桃 瘤约占第四脑室肿瘤的 6 0 % 。其中最为常见 体间隙和扁桃体延髓间隙 ,使双侧小脑扁桃体充 的是来自小脑蚓部的髓母细胞瘤和星形细胞瘤 , , M a g e nd i e L us c h ka , 分活动 暴露 孔和 孔 将小脑扁 其次是小脑蚓部的血管母细胞瘤以及来自第四脑 、 , 、 桃体 蚓垂牵向侧方 从而较好地暴露脉络膜 后 室腔内表面的室管膜细胞和血管丛的室管膜瘤及 髓帆及延髓闩部 、脉络丛及膜髓帆交界处 ,第四脑 脉络丛乳头状瘤 。手术治疗四脑室肿瘤目标在于 室顶和前髓帆下部充分暴露 。 解除肿瘤对脑干的压迫 ,保护脑干功能 (呼吸 、心 1 . 3 , 、 ) , 。 观察小脑延髓裂 后髓帆 脉络膜及四脑室 血管中枢功能 通畅脑脊液循环通路 但由于 解剖关系 小脑后下动脉走行与分布及其主要分 第四脑室与周围组织结构的解剖关系复杂 ,且毗 支扁桃体延髓段的走形变异度 ;测量四脑室暴露 邻脑干等生命中枢 ,因此手术难度与风险极大 。 , 范围及小脑后下动脉及分支距椎动脉硬膜穿行处 而传统的枕下正中入路为有效暴露病变 需要切 。 , , 平均直线距离 开小脑蚓部及扁桃体 往往导致躯体共济失调 瞒 2 结果 珊步态 ,躯体震颤等相应神经功能障碍 ,儿童则多 [ 2 - 3 ] 小脑延髓裂位于小脑半球下缘 ,其解剖组成 : 出现短暂性 “小脑性缄默症 ” ,由此导致病人 , 、 。 延髓的后表面形成前壁 后壁由内侧的小脑蚓垂 的生活质量受到严重影响 蚓锥体组成 ,由后髓帆和脉络膜组成上壁 ;外侧壁 基于减少小脑蚓部及扁桃体损伤的原因 ,小 组成是小脑扁桃体和二腹叶 ,该裂隙可以向上达 脑延髓裂提供了自然通道 。其位于小脑扁桃体和 , 、 , 到四脑室顶部 同时围绕在小脑扁桃体上极与小 二腹叶下方 延髓之间行向外侧走行 分为蚓垂扁 , M a g e ndi e 。 脑延髓池交通 中部向下可通过 孔与第 桃体间隙和延髓扁桃体间隙 经小脑延髓裂入路 [ 4 ] 四脑室相连通 ,外侧通过外侧隐窝和 L us c hka孔 是由 M a t s u s h i m a等学者 首先提出 。文献上的 [ 5 ] 至小脑延髓池与桥小脑角池 。临床上小脑延髓裂 称呼有所不同 ,但主要分为两种 :扁桃体下经 : 、 。 分为三部分 扁桃体延髓裂 脉络膜髓帆扁桃体裂 小脑延髓裂入路及经膜髓帆入路 。 L u s ? 及外侧裂 利用小脑延髓裂自然间隙进行第四脑室 经小脑延髓裂入路 ,纵向可显露从闩至导水 c hka孔区肿瘤切除手术 ,可在不损伤或微创的情 , , 管下口 侧向可显露从闩至外侧孔的四脑室底及 况下 分离脉络膜和下髓帆到达第四脑室及延髓 。 , 。 桥脑背外侧区域 所能暴露的四脑室底为 脑桥背外侧部位 切除该部位的占位性病变 [ 6 ] ( 38 . 6 ? 0 . 5 2 ) m m ,导水管下口至闩部距离宽 M us s i等 对小脑延髓裂入路显微解剖研究发 ( 17 . 5 ? 0 . 4 9 ) m m (双侧外侧隐窝为最狭窄处之 现 ,脉络膜和下髓帆切开不会引起神经功能障碍 。 ) , ( 26 . 7 ? 0 . 5 ) m m ( , 间的距离 高 顶和底之间的最 在不切除小脑蚓部和部分小脑组织情况下 单独 万方数据宁夏医科犬学学报 第 3 5卷 1 1期 J o u r n a l o f N i n g x i a M e d i c a l U n i v e r s i t y 2 0 1 3年 1 1月 ? 1 2 5 8 ? 切开脉络膜可以显露从蚓垂至第四脑室下部区 及脑干 、小脑后下动脉等邻近的重要结构 ,从而可 ; 、 , 。 域 若切开脉络膜和下髓帆则可显露脑室顶点 上 减少对正常组织结构的损伤 提高手术疗效 ; M a g e n di e 外侧隐窝和第四脑室顶上部区域 若从 参考文献 : 孔侧向切开脉络膜带至外侧隐窝后缘 ,可显露外 [ 1 ] 张同和 .实用神经外科学基础 [ M ] .北京 :人民卫生 侧隐窝周缘小脑脚和 L us c h k a孔区域 。利用小脑 , 1 9 5 9 : 1 7 1 - 1 7 4 . 出版社 、 扁桃体裂入路不切开小脑蚓部 可最大限度地减 [ 2 ] D a i l e y A T , M c k h a n n G M , B e r g e r M S . T h e p a t h o p h y s ? , , 少牵拉损伤 暴露并切除病变 减少术后脑功能 i o l o g y o f o r a l p h a r y n g e a l a p r a x i a a n d m u t i s m f o l l o w i n g [ 7 ] 障碍及并发症 ,使手术更安全 。 p o s t e r i o r f o s s a t u m o r r e s e c t i o n i n c h i l d r e n [ J ] . J N e u ? [ 8 ] : 经小脑延髓裂入路分为以下几型 ?广泛 r o s u r g , 1 9 9 5 , 8 3 : 4 6 7 3 . ; ; 。 型 ?外侧壁型 ?外侧隐窝型 广泛型可以良 [ 3 ] K i l l o g g J X , P i s t t J H T r . R e s e c t i o n o f f o u r t h v e n t r i c l e 好的暴露四脑室的全部 ,最主要适用于显露第四 t u m o r s w i t h o u t s p l i t t i n g t h e v e r m i s : t h e c e r e b e l l o m e d ? 脑室底部及中线旁并接近导水管等部位的区域 , u l l a r y f i s s u r e a p p r o a c h [ J ] . P e d i a t r N e u r o s u r g , 1 9 9 7 , ; 2 7 : 2 8 . 是常用的手术方式 外侧壁型主要适用于脑桥中 [ 4 ] M a t s u s h i m a T , I n a m u r a T , N a t o r i Y , e t a l . T r a n s c e r ? ; 段的病变 外侧隐窝型主要适用于病变位于四脑 e b e l l o m e d u l l a r y f i s s u r e a p p r o a c h w i t h s p e c i a l r e f e r e n c e 室侧壁 、外侧隐窝及外侧孔部位的病变切除 ,必要 [ 8 ] t o m e t h o d s o f d i s s e c t i n g t h e f i s s u r e [ J ] . N e u r o s u r g , 。 时可使用神经内镜辅助改善暴露 2 0 0 1 , 9 4 : 2 5 7 - 2 6 4 . , 、 、 、 术中 闩 正中沟 舌下神经三角 迷走神经三 [ 5 ] 陈竹青 ,韩本谊 .第四脑室肿瘤的影像诊断 [ J ] .上 角可作为四脑室底较为恒定的解剖标志 ,具有定 海医学影像杂志 , 2 0 0 2 , 1 1 : 2 9 0 - 2 9 2 . 位价值 ;但文献报道髓纹变异较大 ,不宜作为术中 [ 6 ] M u s s i A C M , R h o t o A L J r . T e l o v e l a r a p p r o a c h t o t h e 。 的定位标志 f o u r t h v e n t r i c l e : M i c r o s u r g i c a l a n a t o m y [ J ] . N e u r o ? P I C A 在分离小脑延髓裂时要尽量避免 的扁 s u r g , 2 0 0 0 , 9 2 : 8 1 2 - 8 2 3 . 桃体延髓段和膜髓帆扁桃体段的损伤 。因有扁桃 [ 7 ] A l p t e k i n M , E r k u t l u I . S u r g i c a l a p p r o a c h t o t h e f o u r t h v e n t r i c l e c a v i t y t h r o u g h t h e c e r e b e l l o m e d u l l a r y f i s s u r e 体延髓段与延髓前段和侧段发出的小分支到达闭 [ J ] . N e u r o s u r g , 2 0 0 4 , 2 7 ( 1 ) : 5 0 - 5 4 . , , 合部 尤其是闩部的周围区域 建议术者在手术过 [ 8 ] 沈军 ,罗靖 ,程宏伟 .内镜辅助下经外侧壁型小脑延 程中应尽量的避免损伤这些小分支 ,如损伤这些 髓裂人路切除第四脑室占位性病变 [ J ] .中华显微 小的分支可能会导致闩部的血运供应障碍并造成 , 2 0 1 2 , 3 5 ( 5 ) : 3 8 4 - 3 8 7 . 外科杂志 。 , 术后相应的神经功能障碍合并症 同时 有学者 [ 9 ] , , . 胡福广 张皓峰 邢淑芳 延髓裂入路显微外科解剖 P I C A , 发现 变异较大 两侧可粗细不等或一侧 学研究 [ J ] .中国神经精神疾病杂志 , 2 0 1 0 , 3 6 : [ 9 ] 缺如 。 1 0 0 - 1 0 3 . 总之 ,充分利用小脑扁桃体裂所提供的自然 ( : ) 责任编辑 路锦绣 , , 间隙 解剖层次清楚 能很好地辨认周围的神经 血管及脑干的毗邻关系 ,可较好地保护小脑蚓部 关于加注 “通信作者 ”的 , , 为顺应国际上的通行方法 更好地体现科研作者的分工协作关系 本刊 决定在所发表的论文上可以注明通信 。 , , , 、 作者 通信作者可以是第一作者 也可以为其他作者 但必须是论文负责者 对论文的科学性和结果 结论的可信性负主 要责任 ,同时也是本刊和读者所联系的对象 ,本刊要求通信作者为研究生 导师或科研课题的负责人 。加注通信作者的主 要内容包括 :作者姓名 、单位 、 、电子信箱等信息 。 ( ) 本刊编辑部 万方数据万方数据