膝关节镜下前交叉韧带重建

膝关节镜下前交叉韧带重建 前交叉韧带损伤常见机制: 膝关节过伸;胫骨对股骨的强力内旋，可以导致ACL股骨附着部的撕裂，现为足固定但身体转动，如球员控球急转身。如果此时膝关节处于伸直或过伸位，则后外侧束于股骨内髁附着部撕裂;突然的减速运动，比如速降滑雪落地或从腿的正面直接铲倒;膝关节伸直位内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤都可以使前交叉韧带断裂。 前交叉韧带的诊断: Lachman试验、轴移试验、前抽屉试验、MRI检查。 前交叉韧带断裂的治疗: 交叉韧带损伤在运动损伤中较多见。不管是前交叉韧带急性断裂还是陈旧断裂，诊断明确者多主张手术治疗，除止点撕脱骨折需进行骨折复位固定外，韧带断裂的手术还是进行前交叉韧带重建。随着关节镜技术的发展，关节镜下微创前交叉韧带重建成为主流。重建材料多种多样，大致分为3种:?自体材料，如骨-髌腱-骨复合物、髂胫束、半腱肌和股薄肌腱、股四头肌腱等。?同种异体移植物，如异体骨-髌腱-骨复合物、异体胫前肌腱，异体跟腱骨复合物、异体半腱肌腱等。在翻修和复合损伤，重建材料缺乏时，是较好的补充方法。?人工材料，在临床上的应用仍不多，但作为一种非常有前途的材料，得到了很大的关注。 目前，关节镜下前交叉韧带单束重建是大多数骨科医师采取的方法，采用最多的移植物是自体骨-髌腱-骨复合物与半腱肌和股薄肌腱。 【手术适应征】 急、慢性前交叉韧带断裂 【体位与麻醉】 麻醉:腰椎管内麻醉。体位:仰卧位 【骨髌腱骨前交叉韧带单束重建手术步骤】 1. 患肢驱血，上气囊止血带。 2. 关节镜探查:如果术前诊断很确切可以先取腱，如果临床诊断有怀疑应先常 规关节镜前入路全面探查关节，确认前交叉韧带断裂情况。 3. 取腱:取髌腱旁内纵切口长约7cm，上起自髌尖，下至胫骨结节，逐层切开 显露髌腱全长及髌骨与胫骨结节，切取中1/3宽的髌腱全长带上下骨块。 4. 修腱:清理髌腱周围的脂肪组织及杂乱的纤维，将两端骨块修整至能较轻松 的通过测量套筒。在两端骨块钻骨孔，用于放置牵引线或钢丝。 5. 关节镜处理:再次置入关节镜，处理滑膜、软骨及半月板损伤，清理髁间窝 内的滑膜及韧带残端组织，充分暴露髁间窝的外侧壁与后缘。 6. 髁间窝成型:大部分患者不需要髁间窝成型，如果髁间窝骨赘增生较多，髁 间窝明显狭窄，估计会与重建的韧带发生撞击，则需要成型。 7. 胫骨骨道的定位:用前交叉韧带专用胫骨定位器确定胫骨骨道出点的位置， 钻取导针时导针与胫骨平台成角40,50度，与胫骨矢状面成15,20度夹角。 导针钻入关节内后可伸直观察是否与髁间窝形成撞击，如有则适当调整导针 位置。 胫骨骨道定位 8. 胫骨骨道的制备:选择与移植物匹配的空心钻沿导针方向钻取胫骨骨道，适 当清理骨道出入口软组织，防止阻碍移植物的植入。 9. 股骨骨道的定位:先根据移植物的直径选择合适的专用股骨定位器，目的是 保证钻好的骨道有完整后壁，经过胫骨骨道将合适尺寸的股骨定位器放置在 髁间窝外侧壁的后上部，通过定位器钻取导针。 股骨骨道定位 10. 股骨骨道的钻取:选择与移植物匹配的空心钻沿导针方向钻取股骨骨道。再 用4.5mm的细钻沿导针方向将股骨骨道钻通，细骨道为通过牵引线与牵引导 针。 钻好的股骨骨道 11. 植入移植物:用专用导针带着牵引线自胫骨骨道经关节内穿过股骨骨道，将 移植物引入骨道内。 12. 股骨端移植物固定:一般选择金属界面螺钉固定。将固定导针插入骨块与骨 道间隙约2cm，顺着导针将螺钉拧入。 13. 胫骨端移植物的固定:一般还是选用金属界面螺钉固定，如果移植物过长， 骨块位于骨道外，则可在胫骨局部开骨槽，将骨块嵌入后选用门型钉固定骨 块。 14. 冲洗关节腔，缝合取腱处与切口，根据需要放置引流，缝合后棉花夹板加压 包扎，直支具固定于伸直位。 自体腘绳肌腱重建前交叉韧带 【半腱股薄肌腱前交叉韧带单束重建手术步骤】 1. 患肢驱血，上气囊止血带。 2. 关节镜探查:同骨髌腱骨。 3. 取腱:膝前胫骨结节内侧鹅掌止点处切开，纵型切口或沿鹅掌方向的斜切口 均可，逐层切开显露鹅掌腱，沿其上缘切开找到半腱股薄肌腱，股薄肌腱位 于半腱肌腱的上方，充分游离后用专用取腱器取其全长。 4. 修腱:将取下肌腱表面的肌肉清理干净，每根肌腱两端均用2号骨科缝线编 织。选择合适长度的endo,button(根据术中股骨骨道测量选择)，将半腱 股薄肌腱穿袢后对折成四股，用一根5号骨科缝线穿过endo,button 的一 个边孔作牵引线，用另一根不同颜色的2号骨科缝线穿另一个边孔作翻转线。 5. 关节镜处理、髁间窝成型、胫骨骨道的定位、胫骨骨道的制备、股骨骨道的 定位、股骨骨道的钻取和植入移植物的操作同骨髌腱骨重建前交叉韧带。 6. 股骨骨道的钻取:选择与移植物匹配的空心钻沿导针方向钻取股骨骨道。 7. 植入移植物:同骨髌腱骨。 8. 股骨端移植物固定: endo,button固定则相对简单，将移植物牵拉入股骨 骨道直至事先做好的标记线与骨道口平齐，此时endo,button的全长均已 纵形通过股骨的细骨道，再牵拉翻转线将endo,button横置，endo,butto n则正好横行嵌压于股骨骨道外口骨皮质上起到很强的固定作用。 9. 胫骨端移植物的固定:根据肌腱长短情况选用不同的固定，肌腱伸出骨道较 长可用门型钉折返固定，肌腱未露出骨道则只能选用界面螺钉固定，并把编 织缝线进行后固定来加强。最近开始应用于临床的intra,fix固定螺钉是 一种较好的腱骨界面固定方法，腱骨接触面大，固定强度高且为近关节固定。 10. 伤口与术后处理同骨-髌腱-骨重建。 同种异体移植物重建前交叉韧带,Endobutton法, 【同种异体移植物前交叉韧带单束重建手术步骤】 应用同种异体移植物重建前交叉韧带省略了取腱步骤，手术会更快，手术技术及操作与应用自体移植物重建一样，移植物的清理与准备也与自体移植物相同，骨块端的准备同自体骨髌腱骨组织的骨块准备，肌腱的准备同自体半腱、股薄肌腱的准备。 随着技术的发展，在某些较大的关节镜中心开始采用双束前交叉韧带重建。 双束重建的手术指征与单束重建的类似，但对于年龄大于50岁、骨质疏松的患者，骨骺未闭的未成年人，股骨、胫骨尺寸太小的患者选择双束重建要慎重。 双束重建的方法有股骨两骨道、胫骨一骨道，股骨一骨道、胫骨2骨道和股骨、胫骨均双骨道等方法。目前双束应用最多的还是股骨、胫骨均双骨道方法。由于股骨采用双骨道，一般多采用自体半腱、股薄肌腱作为移植物，股骨端使用endo,button固定。也可使用其他的自体或异体肌腱材料。 【前交叉韧带双束重建手术手术步骤】 1. 患肢驱血，上气囊止血带。 2. 关节镜探查、取腱、修腱、关节镜处理、髁间窝处理均与单束相同，一般将 2股半腱肌腱做前内束、2股股薄肌腱为后外束。但有的作者使用多股半腱、 股薄肌腱进行双束重建。 3. 股骨骨道的定位:双束的股骨止点定位一般是采用残端定位法，结合表盘法 综合考虑，将前内、后外束定位于残端中心。 4. 股骨骨道的钻取:选择与移植物匹配的空心钻沿导针方向钻取股骨骨道。选 择合适长度的endo,button(同单束)。 5. 胫骨骨道的定位:双束的胫骨止点定位一般还是采用残端定位法，导针钻入 关节内后可伸直观察是否与髁间窝形成撞击，导针间距是否合适，如有则适 当调整导针位置。 6. 胫骨骨道的制备:选择与移植物匹配的空心钻沿导针方向钻取胫骨骨道，适 当清理骨道出入口软组织，防止阻碍移植物的植入。 7. 植入移植物:一般先植入后外束，再植入前内束。用专用导针带着长牵引线 环自前内或下方辅助入路经关节穿过后外股骨骨道将牵引线环一端引出股 骨骨道，另一端引入关节内，再用抓线器经后外胫骨骨道将牵引线环的另一 端引出胫骨骨道，然后自下而上将移植物引入后外束骨道内。前内束植入同 后外束。 8. 股骨端移植物固定: endo-button固定。 9. 胫骨端移植物的固定:固定前要拉紧移植物，根据肌腱长短情况选用不同的 固定，肌腱伸出骨道较长可用门型钉折返固定，肌腱未露出骨道则选用可吸 收性界面螺钉固定，并把编织缝线进行后固定来加强。 10. 镜下检查双束结构的走向，在伸直时两束接近于平行方向，在屈膝时两束为 交叉方向。 11. 冲洗关节腔及取腱切口，根据需要放置引流，缝合后棉花夹板加压包扎，直 支具固定于伸直位。