23例胃大部切除术后危重并发症再手术治疗分析

23例胃大部切除术后危重并发症再手术治疗分析 23例胃大部切除术后危重并发症再手术治 疗分析 218中国厂矿医学2004年6月第l7卷第3期 ChineseMedicineofFactoryandMine,June2004,Vo1.17,No.3 , 6次,每次可进食100,200g固体食物及200ml液体食 物,术后3月起体重,血红蛋白,血清蛋白等营养指标不再 下降,并能恢复到术前水平,或有所增加.全组病例术后1 月左右行钡餐检查,发现钡分两路进入改良"P"型空肠袢 内,入升袢内约1/3,入降袢内约2/3,钡剂在改良…P'型空 肠袢内存留3,4h排空,空肠袢代偿性扩张.动态观察,可 见降袢中钡剂大部分缓慢进入远段空肠,约5%,10%钡 剂随肠蠕动经空肠吻合口转入升袢,呈循环状态. 2讨论 全胃癌(包括皮革胃),多发性胃癌(癌灶分别在胃底 与胃窦者),残胃癌和胃癌残胃复发癌,如果没有明显远处 转移,应行全胃切除,目前已无争议,有报道可能提高5年 生存率….全胃切除术后,由于患者食欲低下,进食不足, 消化吸收不良,加之反流性食管炎,倾倒综合征影响,常导 致营养不良,体重下降和严重贫血(称无胃综合征),因此 消化道重建为目前研究重点.理想的消化道重建应达到下 列要求:(1)重建一个具有一定容量的储器,增加病人的 "胃纳",延迟食物的排空和混合食物的时间;(2)手术简 便,术后并发症少,有效防止反流性食管炎,倾倒综合征; (3)远期效果好.我们对21例改进应用的改良…P'型空肠 代胃术,经随访观察显示了该术具有以下优点. 2.1带胃功能该术式中改良"P"型空肠代胃约有27— 30cm环形肠管,容量为700ml左右,术后通过代偿扩张,容 量还会增加;食物在改良…P'型空肠袢内存留时间,钡餐证 实了有3—4h排空时间.患者体重3个月后未再下降,每 次可进食100—200g固体食物及200ml液体食物,证实了 改良…P'型空肠袢确实起到了代胃功能. 2.2并发症的防治改良"P"型空肠代胃,运用吻合器吻 合食管一空肠可保证吻合层次对合和血运良好,缩短了手 术时间,减少了吻合口瘘及狭窄的发生.术后1月钡餐证 实有3,4h排空时间,具有储存,混合,延迟食物排空的功 能,有效的预防了倾倒综合征的发生.该术式升袢与降袢 不等长,降袢(18,20cm)约是升袢(9—10cm)的1倍长,食 物在升袢内能有更长的储存时间,进而延迟食物的排空和 混合时间;升袢明显短于降袢,减少了食物在升袢内无效循 环及滞留的食物量,减轻了病人的饱胀感,提高了病人良好 的食欲感,而且使升袢肠管的逆蠕动力下降,预防了反流性 食管炎的发生;近侧空肠残端与远侧空肠的端侧吻合在距 食管一空肠吻合口下40—45cm处,十二指肠液不致反流, 进一步预防反流性食管炎的发生. 2.3远期效果术后半年复查时,患者食欲均良好,每日 进餐4,6次,每次可进食100—200g固体食物及200ml液 体食物,体重恢复到术前水平或有所增加,血红蛋白,血清 蛋白均恢复到正常范围.病人均能从事家务和恢复部分轻 体力劳动,对术后生活质量感到满意. 由此可见,经我们改进应用的全胃切除改良"P"型空 肠代胃术,简便易行,并发症少,提高了病人术后生存质量, 有报道可能提高5年生存率…. 参考文献 1张克明,金锡礼,曹起楷.等.全胃切除P型空肠代胃术在胃癌 治疗中的应用与评价.普外临床.1996.11(6):352354. 23例胃大部切除术后危重并发症再手术治疗分析 . 吴国福(中国一冶医院湖北省武汉市430081) 胃大部切除术是一种术后并发症较多的手术.一旦出 现并发症,如处理不及时,或治疗方案选择不当,都会带来 严重后果,死亡率高达50%一60%….如何恰到好处的处 理胃术后并发症,仍是一个值得讨论的问题. 1临床资料 1992年元月至2002年元月,共行胃大部切除术和胃 穿孔修补术1382例,其中毕罗I式胃大部切除术196例, 毕罗?式胃大部切除术1175例,胃穿孔修补术11例.在 毕罗I式胃大部切除术中,未发生再手术的并发症;在毕罗 ?式胃大部切除术中,发生并发症再手术23例,包括空肠 扭转胃吻合1例;吻合口梗阻2例(1例吻合口成角,1例粘 连带压迫);粘连性肠梗阻1例,再手术后死亡;吻合口后间 隙内疝2例;损伤胰腺形成出血性坏死性胰腺炎1例;损伤 肝外胆管形成胆汁性腹膜炎1例;损伤脾脏致出血性休克 1例;吻合口出血5例(2例有活动性出血点,3例为吻合口 渗血);十二指肠残端瘘3例,再手术后死亡1例;吻合口瘘 3例;伤口全层裂开1例;胃穿孔修补术后出血1例,再手 术后死亡.这23例胃术后并发症,再手术死亡率为13%. 2讨论 过去认为,胃大部切除术后只要出现并发症,越早手术 越好.现在认为,随着手术操作的不断完善,先进设备的引 进,有效药物的运用,并不是所有的胃手术后并发症都需要 再手术治疗.恰当地掌握并发症再手术的适应证,才是治 疗成功的关键. 胃术后出血是常见的并发症之一.术后从胃管内有新 鲜血液流出是正常的,一般在24h后,出血会自行停止.如 果24h后仍从胃管内有血液流出,或呕吐鲜血,可视为胃术 后出血.每小时出血量超过500ml,血压,脉搏有波动, 说明有手术指征.如何知道要不要再手术,可先行纤维胃 镜检查或治疗,证实有活动性出血,如纤维胃镜又无法止 血,再行手术治疗不迟.吻合口渗血,也可能出血量较大, 可通过纤维胃镜直接给药于出血部位,有活动性出血时,亦 可用纤维胃镜钳夹止血.我院5例胃吻合口出血,有3例 为吻合口渗血,2例活动性出血,同样都能用纤维胃镜止 血,避免了再手术.再手术给病人造成了极大的痛苦和恐 慌,也给手术医生和医院造成不良影响. 吻合口梗阻,只有在发生机械性梗阻时,才选择再手术 治疗,不是所有的吻合口梗阻都需要再手术治疗.在胃手 术后炎性水肿期,可能会出现梗阻症状,甚至是严重的梗阻 症状.我院1例吻合口梗阻的病例,持续了5周以上,几次 决定手术,都因患者拒绝而不能进行,最后自行解除梗阻. 还有1例胃吻合口梗阻的病例,持续时间长达2月,最后做 纤维胃镜检查,发现在输出端吻合口有一根缝线贯穿前后 壁,当即剪断缝线,检查结束,病人就要求进食. 中国厂矿医学2O()4年6月第l7卷第3期 Chine~M~icineofFactoryandMine,June2Oo4,Vo1.17.Nn3219 强行切除十二指肠溃疡瘢痕极易造成副损伤,因溃疡 瘢痕极易将邻近组织牵拉在一起,与肝十二指肠韧带粘连 在一起时,分离中会损伤肝外胆管,十二指肠穿透性溃疡 时,基底部可能就是胰腺组织,分离中会损伤胰腺,一般主 胰腺管损伤较少,副胰管损伤较多.因为副胰管位于主胰 管上方,开口于十二指肠乳头部近侧约2era处,由于粘连 将副胰管与幽门之间距离缩短,在分离溃疡瘢痕时,极易损 伤副胰管,术中又不易发现.在游离胃大弯时,过分牵拉胃 体使脾组织撕裂,形成脾破裂出血,再手术已不可避免.值 得吸取教训的是凡溃疡瘢痕大,切除有一定的困难,实行溃 疡旷置术是适宜的手术方式,临床资料表明,溃疡旷置术与 切除溃疡所产生的效果,是没有明显差异的. 空肠扭转与胃吻合,吻合口后间隙内疝,这种绞窄性肠 梗阻,既是胃手术后凶险并发症,又是不应发生的并发症, 一 旦并发症发生,严重危及生命,只要诊断明确,再手术刻 不容缓. 胃大部切除术后,十二指肠残端瘘,吻合口瘘有多种原 因造成,有手术中的技术问题,病人的营养状况,也有术后 的管理问题.十二指肠残端瘘多发生在术后3—8d,瘘越 早发生,死亡率越高,只要出现瘘,就非手术不可,但要根据 不同的病情,设计好手术方案,做到术中有的放矢.我院3 例吻合口瘘,均因术后饮食管理不当引起. 参考文献 1黄志强.现代腹部外科.长沙:湖南科学技术出版社,l994.23. 2吴长江.胃大部切除术后早期吻合口出血的内窥镜治疗.白求 恩医科大学,1993.19(3):2o2. 内镜下局部药物治疗56例溃疡性结肠炎临床分析 赵国祥成恒仙郑丛银(南京南钢医院内镜室江苏省南京市21~35) 溃疡性结肠炎的药物灌肠疗法适合于病变在直肠和乙 状结肠患者,我院对1997年至2002年经结肠镜检查诊断 为溃疡性结肠炎的病例,又能接受采用镜下治疗者56例进 行镜下局部药物喷洒疗法,取得满意疗效,现报告如下. 1临床资料 1.1一般资料男34例,女22例,男女之比1.55:1.年 龄15—72岁.门诊病例占94.6%(53/56).病程最长23 年,最短3个月.接受治疗前均经中西药治疗,疗效欠佳. 1.2临床表现表现间歇性反复发作左下腹或脐周疼痛, 伴稀便或细条状粘液便3—8次/d32例,伴粘液脓血便者 3—5次/d6例.伴便秘与腹泻交替并有肛门下坠感18 例,便秘时大便呈干羊粪状带少量新鲜血,每2—3天1次, 便后带有粘液;腹泻时大便呈粘液便,3—5次/d,其中5例 表现里急后重. 1.3内镜下所见病变肠段粘膜充血,发红,水肿,血管纹 理紊乱,模糊,呈局限性或连续性炎症改变,附有脓性分泌 物,有个数大小不等,形态不一,分布不均的浅表性溃疡及 不同程度的糜烂,多数肠袋变浅,粘膜部分粗糙不平.病变 分布详见表1. 表1病变范围分布情况 1.4病理检查56例首次病理切片检查报告为固有粘膜 出血,粘膜糜烂,杯状细胞减少或丧失,少量或中量炎症细 胞浸润,符合溃疡型结肠炎的病理表现. 1.5方法治疗前按结肠镜检查进行肠道准备,常规插入 肠镜,寻找到病灶,经内镜活检管道插入塑料导管,将庆大 霉素24万单位+生理盐水50,10oml+琥珀酸氢化考的 松l0omg+甲硝唑1.2g+锡类散4支配制的混合药液,对 病灶缓慢喷洒,每处5一l0ml,观察2—3min,无不良反应 即可退镜结束治疗.嘱病人右侧卧位1h左右.每周治疗 2,3次,6一l0次为1疗程,3个月后可重复进行第2疗程. 2结果 2.1症状改善经治疗1—3次,腹痛减轻,大便基本成 形,次数减少4l例.治疗4—6次,腹痛基本消失,大便成 形,1,2次/d,肛门下坠感减轻49例.治疗7一l0次,腹痛 消失.大便正常,肛门下坠感消失55例. 2.2内镜下变化经治疗l,3次,镜下粘膜充血,水肿减 轻31例,溃疡与糜烂面缩小l6例,无明显变化8例.治疗 4—6次,镜下见粘膜充血,水肿消失4l例,基本愈合l7 例.治疗7—10次,溃疡与糜烂面已消失55例,病灶基本 愈合53例. 2.3病理检查所有病例在首次结肠镜检查或首次治疗 时,治疗中期及最后一次治疗均取活检作病理检查.56例 中最后一次病理检查为炎症修复后期表现55例,仍有少量 炎症细胞浸润1例. 2.4疗效参照l993年6月太原慢性非感染性肠道疾病 学术研讨会制定的标准":(1)痊愈:临床症状消失,肠镜, 病理等检查肠粘膜恢复正常;(2)好转(有效):临床症状减 轻,肠镜病理等检查肠粘膜病变较前明显改善;(3)无效: 治疗前后,临床症状和肠镜病理检查等无明显改善.本组 56例痊愈55例,好转1例,治愈率98.2%,有效率l00%. 2.5随访结束治疗后随访12个月者3l例,3个月者l5 例,随访2个月者10例,均未复发. 3讨论. 溃疡性结肠炎的治疗方法较多,但疗效均不太满意. 采用内镜下喷药治疗溃疡性结肠炎,能使药物直接作用于 病灶处局部粘膜,避免或减少各种消化液酸碱度及消化酶 对药物的影响和破坏.同时药液在肠道内保留时间长,浓 度高,吸收好,因而疗效明显提高.资料显示",药物灌肠 适合病变在直肠和乙状结肠者,该方法适合全结肠,尤其适 合高位肠段病灶的治疗,方法简便,有效,便于推广使用. 参考文献 1溃疡型结肠炎的诊断及疗效标准.中华消化杂志,1993,6:354. 2中国医学百科全书编辑委员会.中国医学百科全书.消化病学. 上海:上海科学技术出版社.1987.69.