微型内固定系统联合超关节外固定装置治疗 手部漂浮掌指关节

微型内固定系统联合超关节外固定装置治疗 手部漂浮掌指关节 实用医学杂志 2006 年第 22 卷第 16 期 1891 微型内固定系统联合超关节外固定装置治疗 手部漂浮掌指关节损伤 康 锦 杨博贵 摘 要 目的: “漂浮掌指关节 ” 探讨 的治疗方法及效果。 对 方法: 16 例 42 处手部同一掌指关节掌骨、 近节指骨 同时骨折作切开复位、理贝尔微型接骨板内固定系统及微型外固定系统治疗。 结果:术后随访 5 , 12 个月，平均 6 个 月， 处骨折全部顺利愈合， 38 掌指关节功能恢复良好。根据 TAM 评分， 处为优良， 42 优良率为 100 。 结论:联合应用 “ 微型内外固定系统做超关节固定治疗手部 漂浮掌指关节 ” 骨折，早期能达到坚强可靠固定， 辅助以早期功能锻炼， 手部功能恢复好，达到满意治疗效果。是治疗手部掌指关节部位骨折的一种理想方法。 关键词 掌指关节 内固定器 超关节固定 1975 年 BLAKE 和 McBRYDE 1 首先提出“浮膝” 型螺钉固定，可采用皮下微创钢板固定方法固定钢一词定义同侧股骨和胫骨骨折而造成膝关节两侧力 板;粉碎骨折者无法加压， 作为支撑钢板使用。累及关臂丧失完整性的高能量损伤，逐渐在国际上达成共 节面者，由刀口处侧方纵行或 T 型切开关节囊，检查识。近年在临床工作中发现，类似损伤在手部骨折中 关节面是否平整，以 3 - 0 或 4 - 0 无创缝合线修复掌出现亦较多， 尤以累及掌指关节居多， 且粉碎严重，治 指关节囊，掌骨头部及近节指骨基底部骨折块至少由疗中难以达到坚强固定，且效果不良。暂且将该类损 1 枚螺丝钉固定，关节面较小骨折块无法以钢板固定 “伤引以 漂浮” 概念， 以为方便和理解。手部掌、 指骨骨 者，用微型螺钉或指针固定;检查钢板是否影响肌腱折是临床常见创伤，过去对于闭合骨折多采用手法复 在掌骨、 指骨上的滑动; 将外固定架跨掌指关节固定，位和石膏外固定 开放复位多采用克氏针、钢丝内固 固定针各 2 枚， 分别于掌骨中、 近端及近节指骨中远端定。近年来单纯应用微型接骨板及微型外固定系统治 第 2 打入， 1、 指掌骨应位于桡背侧与水平面呈 45 角，疗手部骨折，取得良好疗效，但这些固定方法有时都 第3、 指掌骨位于桡背侧或尺背侧与水平面呈 50 角， 4不足以维持上述骨折充分稳定，尤其累及关节面粉碎 第5 指掌骨应位于尺背侧与水平面呈 45 角; 食指近节严重的骨折。我们尝试联合应用微型内外固定系统治 指骨， 应放置于桡侧中线， 中、 小指位于其尺侧中线， 环疗该类骨折，对于本组 16 例 42 处严重骨折取得了良 指应位于任一侧中线背面约 45 角的位置，掌指关节好治疗效果。 置于功能位; 外固定架可将关节间隙撑开 5 mm。1 资料与方法 1. 3 手术注意事项 (1) 显露骨折时，尽量注意保护 “1. 1 一般资料 本组 16 例 42 处 漂浮掌指关节” 骨 骨折块血运，骨膜剥离不宜过于广泛，应用微创显露折病例， 13 例， 3 例 年龄 18 , 55 岁。 男 女 其中累及单 方式;滋养动脉是长骨的主要营养血管，其供血量约一掌指关节 12 例 24 处骨折，累及两个掌指关节 3 例 占长骨全部供血量的 50 , 70 ， 滋养动脉由邻近的12 处骨折， 例累及 3 个掌指关节 6 处骨折， 1 同时有同 第 动脉干发出， 1、 掌骨优势动脉位于尺侧， 3 , 5 2 第一手部其它部位骨折不计入内;开放性骨折 6 例 12 掌骨优势动脉位于桡侧 。切口选择及术中剥离不应 2处， 闭合性骨折 10 例 30 处， 伴肌腱损伤 6 例 6 处。短 破坏滋养动脉， 以防止破坏血运， ( 影响骨的愈合。 2)斜型骨折 11 处， 横行骨折 4 处，粉碎性骨折 27 处;28 在骨折复位前应合理计划内固定螺钉及外固定架针处累及掌指关节面;所有部位骨折均接近掌骨头或近 固定的位置。 3) ( 关节面力争解剖复位， 严格解剖复位节指骨基底部，同一掌指关节上、下骨折至少 1 处为 ( 可保证应用拉力螺 钉加压时不会出现剪切移位。 4)粉碎性， 开放伤口清创后一期缝合， 无一例感染。 因手部骨骼较小，应用微型内固定系统避免反复钻孔1. 2 手术方法 本组病人均采用臂丛麻醉，气压止 和攻丝。 5) ( 螺钉应尽量垂直于钉孔和钢板拧入， 力争血带下手术。闭合骨折采用侧切口或背侧切口，开放 垂直于骨折线， 利于加压， ( 应用螺钉固 固定坚强。 6)骨折尽量利用伤口或作适当延长，显露时减少剥离， 定某个骨折块时，骨折块的宽度至少应为螺钉螺纹直尽量保留骨折块血运，保护伸肌腱和指动脉。骨折复 ( 指骨钢板如需放在侧方， 径的 3 倍以上。 7) 应避免放位后取相应长度的微型 T 型或 L 型掌骨或指骨接骨 置在优势血管侧 。 8) 3 ( 外固定架针按各指所要求的板放置在掌骨背侧、指骨背后侧或侧方，充分塑形使 角度穿入， 尽量避免穿过肌腱、 肌肉及神经血管束。其与骨面服贴，用专用钻头钻孔，丝攻攻丝后再用微 优， 1. 4 评价 TAM 评分标准: 屈伸活动正常， TAM gt 220。良， TAM 为健侧 75 以上，201 , 220; 作者单位:075000 河北省张家口市，解放军第 251 医院骨科 中， 差， TAM 为健侧 50 以上， , 200; TAM 为健侧 180 1892 实用医学杂志 2006 年第 22 卷第 16 期50 以下，lt180;极差，其结果不如术前。用公式 坏，治疗中一是力争要恢复关节面的解剖结构，关节示:总主动活动度 总主动屈曲度 - 总主动伸直受限 稳定于 35 , 45 位置; 二是要早期提供稳定坚强固定， (角 度， TAM MCP PIP DIP) (MCP PIP DIP) - 修复软组织破损结构，在其愈合过程中，有利于手部此评价方法测量掌指关节、近侧指间关节、远侧指间 其它关节功能早期锻炼及恢复;三是掌握合适时机关节主动屈曲角度的总和，减去这些关节主动伸直受 (4 , 6 周 ) ( 去除超掌指关节固定 根据复杂骨折愈合情限的角度总和。 况， 可适当延长固定时间) 以进行早期锻炼恢复掌指 ，1. 5 主要观察指标 术后 1 周内、 周、 个月、 个 6 3 6 关节功能， 防止僵硬、 强直。月、 个月手部正斜位 X 线片; 12 术后 6 周、 个月 TAM 3 3. 2 手术适应证选择 微型内固定系统固定远较克评分标准内容。 氏针固定坚强，可以早期去除超掌指关节外固定系统2 结果 进行掌指关节功能锻炼，故对于能进行微型钢板固定 术后应用抗生素预防感染， 伤口均一期愈合， 线 X 者以钢板固定完全有其必要性;而对于复杂“漂浮掌检查骨折均达解剖或功能复位标准。术后 1 周手部肿 指关节 ” 损伤单纯选择微型内固定系统或指针固定胀消退，3 , 6 周后拆除外固定架(根据术中见骨折块 又难以稳定临近关节面骨折块，石膏固定影响整体大小、骨折粉碎程度、内固定系统坚强程度及术后 X 手部功能恢复，故选择外固定系统加强固定亦完全线片显示骨痂形成情况，决定外固定架拆除时间，最 有其必要性。选择克氏针固定骨折最大优点是损伤早 3 周，最晚 6 周)进行被动及主动患指掌指关节功能 小，软组织剥离范围小，同时可以选择闭合穿针手锻炼，2 , 3 个月手部关节运动可达正常。随访 5 , 12 段， 免于切开; 而应用微型钢板系统最大缺点往往是个月，未发现畸形愈合、骨不连以及手部因长时间固 损伤范围大，剥离范围广，不利于骨折血运的恢复;定而带来的骨质疏松、关节僵硬、组织水肿及针道感 但从愈合角度考虑比较两者优缺点，对于软组织损染等并发症。 伤范围小，可以通过 C 型臂下闭合复位达到复位目3 讨论 的者，选择克氏针较为合适，因为其破坏小，愈合速 “ 掌指关节 漂浮” 损伤， 一般为高能量砸压伤， 骨 度快， 完全可以达到早期去除超关节固定之目的; 本折粉碎复杂、严重，因为其手部复杂的肌腱系统难以 组仅 1 例患者应用该方法， 愈合结果满意， 有报道应达到平衡，保守治疗往往不能凑效。单纯克氏针固定 用 Othofix 微型外固定架，对于关节内骨折跨关节安简单易行， 目前最为常用， 但不够稳定， 手指僵硬、 骨 放外固定架， 取得满意疗效; 对于开放或闭合临近关折不愈合发生率高;单纯微型螺钉钢板系统对于横形 节或关节内骨折，骨折块较大、尚完整者，选择微型或短斜形骨折固定牢固，对于粉碎性骨折只能作为支 接骨板系统较为合适，但注意保护周围有血运软组撑钢板应用， 不能达到稳定， 因此对于较为复杂的 漂“ 织相连处;对于关节面碎裂严重，骨折块细小，无法浮掌指关节” 损伤，有必要介入微型外固定系统， 以保 使用接骨板固定骨折者，使用指针或螺钉固定较为障内固定系统及骨折复位的可靠性。 合适， 但注意影响关节面功能恢复的骨软骨折块， 一3. 1 掌指关节解剖功能特点 掌指关节由掌骨小头 定设法回置固定， 掌指关节面较小， 即使细小骨软骨 (与近节 第 1 节) 指骨底构成， 5 个。 共 拇指掌指关节属 折块形成缺损，也会影响关节功能，甚至残损，本组于滑车关节 屈戌关节 ， 主要作屈伸运动， 微屈时， 也 有 2 例开放粉碎严重骨折应用该方法 定架固定时固定， 应用外固可作轻微的侧方运动，但运动幅度均较小。其余 4 指间较长达 6 周余。为球窝关节 髁状关节 ， 伸、 展运动。拇指 可作屈、 收、 3. 3 联合微型内外固定系统超关节固定优点 1的掌骨头较扁平，动度不及其它掌指关节大。每个掌 接骨板开放复位固定，可直视下力求骨折部解剖复指关节由侧副韧带及掌侧韧带加强。两侧的侧副韧带 位，避免各种畸形， 恢复关节面的正常解剖关系; 同时由近背侧斜向远掌侧走行。关节屈曲时韧带绷紧，关 微型内固定系统可提供骨折块间加压，避免多根克氏节较稳定，伸直时韧带松弛。伸指位固定可引起韧带 针固定时穿过肌肉、肌腱组织对手部功能恢复的影挛缩致屈曲受限，故手部外伤时应屈曲位固定。掌指 响。 2 接骨板部分隔离肌腱与指骨，能防止肌腱粘关节是手指运动的主要关节，伸直位或过伸位强直 连。 3 可早期有效稳定复杂骨折， 微型内外固定系统时，虽指间关节屈伸正常， 也难以与拇指捏握， 功能严 联合坚强固定为手部早期功能训练提供了可能，早期重受限。 若能屈曲到 35 , 45 则可发挥指间关节作用， 进行手部其它关节功能锻炼及肌力恢复 患处的治疗手功能大大改善。因此，掌指关节的解剖结构恢复在 不影响手部其它的活动与功能。 4 有效撑开关节间手部功能重建中作用较大，其所处位置及其活动范 隙，放松关节囊， 利于其修复、 愈合;同时将周围其它围，对指间关节功能及其整个手部功能发挥影响较 软组织有效撑开，发挥软组织夹板作用，有利于骨折 “大。在复杂 漂浮掌指关节” 损伤，不仅骨与关节结构 复位及愈合。 5 固定轻便、 牢固;避免石膏外固定长受损，同时关节周围软组织稳定结构亦不同程度损 期应用造成的石膏固定综合征、全手关节功能僵硬、 实用医学杂志 2006 年第 22 卷第 16 期 1893肌肉萎缩、骨质疏松及拆除石膏固定后强力锻炼造成 X 线拍片检查酌情去除外固定架后开始行功能锻炼;的骨折处骨痂断裂、 骨折再移位等。 功能训练要在康复师的正确指导下进行，次数由少到3. 4 合理功能锻炼应用 应遵从全方面、个体 多，力度由小到大，循行渐进。伤口愈合后，可辅以理化、渐进性康复功能锻炼方案，根据患者伤情及手术 疗等康复治疗促进愈合。情况，手术医生和康复师联合制定。 2 , 3 d 患者疼痛 4 参考文献减轻后，即可开始进行患指主动功能锻炼。3 , 6 周后 1 BLAKE R McBRYDE A J. The floating knee:ipsilateral fractures of tibia and femur J . South Med J 1975 68 1 : - 16. 13拆除外固定支架， 进行掌指关节功 能锻炼。 1 不合并 2 钟世镇， 徐达传， 丁自海 . 显微外科临床解剖学 M . 济南:山东肌腱断伤的骨折， 在术后 48 h 即可开始主动的手指屈 科学技术出版社， 526 2000: - 538.伸功能训练; 2 合并屈肌腱断裂伤吻合术后 48 h， 行 3 王满宜，杨庆铭，曾炳芳， . 骨折治疗 AO 原则 M . 北京: 等 华夏伤指主动伸直，被动屈曲活动; 3 合并伸指肌腱断裂 出版社， 379 2003: - 387. 收稿:2006 - 02 - 20 伤吻合术后 48 h 开始主动小幅度伸指运动， , 6 周后 4 Vogt - 小柳原田病的临床 郑 瑜 沙翔垠 黄 娟 摘 要 目的: 探讨 Vogt - 小柳原田病的临床表现、 眼底荧光血管造影特点和糖皮质激素治疗效果。方法:回顾 ( 性分析 30 例 58 眼 )Vogt - 小柳原田病的临床表现、眼底荧光血管造影的特点和糖皮质激素治疗的效果。结果:所有 Vogt - 小柳原田病的患者均表现视力下降、视网膜水肿， 部分患者出现眼外症状，眼底荧光血管造影有独特的表现， 糖皮质激素治疗后，视力均明显提高( P lt 0. 05 )。结论:眼底荧光血管造影检查和糖皮质激素的早期合理应用对 Vogt - 小柳原田病的诊断及预后具有很重要的作用。 关键词 Vogt - 小柳原田病是一种病因尚不完全清楚，葡萄膜炎 眼底荧光血管造影 治疗 累 全部患者在确诊后均接受糖皮质激素治疗，用甲及全身多个系统的炎症性疾病，主要表现为脉络膜 ( 基强的松龙 剂量约 1. 2 , 1. 5 mg / kg) 静脉滴注 10 , ，炎、 脉络膜视网膜炎、 视乳头炎、 视神经视网膜炎， 常 14 d 后，减量改为强的松口服后随诊，如出现严重前伴有脑膜刺激征、听觉功能障碍、皮肤和毛发改变等 葡萄膜炎的给予局部糖皮质激素和散瞳治疗，辅以扩全身性表现 1 。由于此病的不同阶段临床表现不同， 而 张血管改善循环、 能量合剂、 族维生素等治疗。 B有些患者是以眼外表现 (如头痛、发热等)为首发症 2 结果状， 临床上常出现误诊和漏诊， 而延误了治疗时机， 使 2. 1 症状 所有患者均有不同程度视力下降:其中患者的视功.