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保留脾脏的胰体尾切除术28例报告

2017-09-26 50页 doc 1023KB 10阅读

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保留脾脏的胰体尾切除术28例报告保留脾脏的胰体尾切除术28例报告 ``` 录目 一、摘要 中文论文摘要…………………………………………………………………, 英文论文摘要…………………………………………………………:…((, 日,看 二、英文缩略语………………………………………………………………………, 三、论文 前言………………………………………………………………………………, 临床资料………………………………………………………………, 结果………………………………………………………………………………, ………………………………………...
保留脾脏的胰体尾切除术28例报告
保留脾脏的胰体尾切除术28例 ``` 录目 一、摘要 中文摘要…………………………………………………………………, 英文论文摘要…………………………………………………………:…((, 日,看 二、英文缩略语………………………………………………………………………, 三、论文 前言………………………………………………………………………………, 临床资料………………………………………………………………, 结果………………………………………………………………………………, ……………………………………………………………………………… 讨论, ………………………………………………………………………… 结论???,, 四、本研究创新性的自我评价………………………………………………………,, 五、参考文献…………………………………………………………………………,, 六、附录 综述……………………………………………………………………………,, 致谢……………………………………………………………………………,, 个人简介………………………………………………………………………,, `` ``` ?中文论著摘要? 保留脾脏的胰体尾切除术:,,例报告 的 探讨保留脾脏的胰体尾切除术(,,,,)的可行性,总结,,,,的手术技巧,并 比较行,,,,与胰体尾、脾切除术(,,)病人的临床过程。 方 法 回顾性,,,,年,月,,,,,年,月行,, ,,例,,,,, ,,例,将其分成,(, , 组)、,(,,,,组)两组,,组又分为,,(保留脾血管组),,,(合并脾血管切除组) 两 个亚组。比较两组的手术时间、术中出血量、术中输血量、术后并发症发生率及 术后住院时间。 结 果 ,,,(,,,,,(,,,,, ,、 , 、 组的手术时间分别为: ,,,(,,,,,(,,,,,,,,,(,,,,,,(,,;术中出血量分别为:,,,(,,,,,,(,,,,、 ,,,(,,,,,,(,,,,,产一,(,,,,,,(,,;术中输血量分别为:,,,(,,,,,(,,,,、 ,,,,,,,(,,,,,户,,(,,,,,,(,,;术后并发症发生率分别为:,,(,,,、,,(,,,,,,,,(,,, ,,,(,,;胰瘘发生率分别为:,,(,,,、,,(,,,庐,(,,,,,,。,,;肺部感染发生率分别 为:,,(,,,、,(,,庐,,,,,(,,;术后住院时间分别为:,,(,,,,,,(,,,、 ,,(,,,,,,(,,,,户(,(,,,,,,(,,,。,,、,,亚组的手术时间分别为:,,,(,,,,,(,,,,,、 ,,,(,,,,,(,,,,,,户一,(,,,尸,,(,,;术中出血量分别为:,,,(,,,, ,,(,,,,、 ,,、 ,, ,(,,,,:,,,(,,,,,,,(,(,,,,,,(,,;术中输血量分别为:,,,,,,, ,,,,,,,产一,(,,,,,,(,,;术后并发症发生率分别为:,,(,,,、,,(,,,,,,,,,(,,,,,,(,,; 胰瘘发生率分别为:,,,、,,(,,,,,,,,,,,,(,,;肺部感染发生率分别为:,(,,,、 ,,(,,,,,,,,,,,,(,,;术后住院时间分别为:,,(,,,(, `` ``` ,,、 ,,(,,,,(,,,(,,(,(,,,,,,(,,。 , `` ``` 结 论 ,,,,较,,的术后并发症发生率低,术后住院时间短。,,组与,,组的术后 并发症发生率及术后住院时间的差异无显著性。 关键词 胰腺;胰体尾切除术;保留脾脏的胰体尾切除术 `` ``` , `` ``` ?英文结构式摘要 ? ;,,,, ,,,,,,—,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,;,,,,,;,, ,,:,, ,,,,,, ,,,,;,,,, ,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,;,,,,,;,,, ,( ,,,,,,, ,, ;,,,,,,,,,,,;,,,,,, ,, ,, ,,,,,, ,,,;,,,,,;,,;,,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,,(, ,,, ,, ,,,, ,,,,,,,;,,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,, ,,,;,,,,,;,,,, ,,,,,,,,, ;,,,,,,,,, ,,,,,,—,,,,,,,,,,,, ,,,,,,;,,,,(,,,,,,),,, , , ,,;,,,,,, ,,,,,,; ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,;,,,,(,,,,, ,),(,,,,, (,,,,, ,,),,, ,,,,,,; 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,,(, ,,(,,,,,(, ,,,,)(,,一,(,,,,,,(,,)(,,,,, ,,, , `` ``` ,, ,, ,,,,, ,,,,(,,,(,,土, ,,(,, ,,,,,,,,,,,,,, ,, ,,,(,,,,:,,,(,,,,,,,一,(,,,,,,(,,),,,,,,,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,(,,,,:,,, ,, ,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,户(,(,,,,,,(,,),,,;,,,,;, ;,,,,,;,,,,,(,,, ,, ,, ,,,,,,,(,,, ,,,,庐,(,,,,,,(,,) ,,,,;,,,,,; ,,(,,?,,产,(,,),,,,,,,,,,(,(,,,,,,,(,,,,庐。产,(,,),,,,,,,,,,,,,,, ,,(,,士,(,,,,产 ,,, ,,, ?,(,,,,,,(,,),,,, ,,,,,,( ,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,(,,(,土,(,,, ,,,;,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,, ;,,,,, ;,,;,,,,,, ,,,, ,,,, ,, ,,, ,,,,,, ,,,,,,, , ,, ,,, ,, ,,,,,,,, ,,,,( ,,,;,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,, ;,,,,,;,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,, ,,, ,,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,,; ,,,,,,,,;, ,, ,,;,,,,;, ,,,,,,,,,,,,,,, ;,,,,,;,,,,, ,,,,,,,,( ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,, ,, ,,, ,, ,,, ,,, ,, ,,,;,,,,;,,,,,, ,,,;,,,,,;,,,,;,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,, , `` ``` ,,,;,,,,,;,,,, `` ``` ?英文缩写略语? `` ``` , `` ``` 保留脾脏的胰体尾切除术,,例报告 刖 再 , 脾脏是人体重要的免疫器官。因脾脏和脾血管与胰体尾的解剖学关系,切除 胰体尾病变时多需切除脾脏。近年来,保留脾脏的胰体尾切除术(,,,,,, ,,,,)已逐渐成为胰体尾良性病变的主流术 ,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,;,,,,,;,,, ,, 式。本文回顾性分析胰体尾良性病变行胰体尾切除术的临床资料,总结,,,,的 手术技巧,并比较行,,,,与胰体尾、脾切除术(,,,,,,,,;,,,,,;,,,,,,,) , 病人的临床过程。 临床资料和方法 一、临床资料 回顾性分析,,,,年,月(,,,,年,月中国医科大学附属第一医院共实施胰体 尾切除术,,例,其中,, ,,例(,组),,,,, ,,例(,组),,组中保 留脾血管 的,,,, ,,例(,,组),合并脾血管切除的,,,, ,例(,,组)。,组: 男,,例, 女,,例,平均年龄,,(,,岁,中位年龄:,,岁(,,(,,岁);,组:男,例,女 ,, 例,平均年龄:,,岁,中位年龄:,,(,岁(,,(,,岁)。,,组:男,例,女,,例, 平均年龄:,,(,岁,中位年龄:,,岁(,,(,,岁);,,组:男,例,女,例, 平 均年龄,,岁,中位年龄:,,岁(,,(,,岁)。各组的性别、年龄及病变性质相似, 差异无显著性。临床资料见表,: `` ``` , `` ``` 表,临床资料 二、术后观察指标 术后观察指标:术后并发症(感染、胰瘘、血小板计数、腹腔出血、脾脏梗 塞等)的发生情况、脾脏的形态及术后住院天数。 , 。 三、统计方法 采用,,,,,,(,软件进行统计学处理,计数资料采用,检验进行比较,计量资 料采用?检验,,,,(,,认为差异具有显著性。 术后观察指标的结果及过程 一、术后并发症 ,,例中,,例(,,(,,,)发生术后并发症,其中胰瘘,例(,,(,,,),肺部感染, 例(,(,,,),切口感染,例(,(,,,)。,组:胰瘘,例(,,(,,,),肺部感染,例(,,(,,,), 切口感染,例(,(,,,);,组:胰瘘,例(,,(,,,),肺部感染,例(,(,,)。其中 ,,组:胰瘘,例(,,(,,,),肺部感染,例(,(,,,);,,组:胰瘘,例(,,(,,,), 肺部感染,例(,,(,,,)。所有胰瘘均为,级„,,,充分引流后痊愈。肺部感染患者 经调整抗生素后痊愈。切口感染经换药、引流后愈合。全部病例未出现围手术期 `` ``` 死亡、脾脏切除后凶险感染、腹腔出血、脾梗塞、脾脓肿、腹腔感染、败血症等 , `` ``` 并发症。 二、观察指标的比较结果 ,、,及,,、,,组观察指标比较结果见表,、,。,,,,较,,术后并发 症 发生率低,术后住院时间短;,,与,,两组的术后并发症发生率、术后住院时间 的差异无显著性。 表, ,、,组观察指标比较 ,,,(,,认为差异具有显著性,带“撑”为有统计学意义,差异具有显著性。 讨 论 脾作为人体外周最大的淋巴器官,每分钟约有全身血容量的,,流经脾脏, 发挥着众多功,月,,(匕,,:,(免疫功能,脾脏拥有大量功能各异的免疫活性细胞,并可分泌 `` ``` 很多免疫因子,在抗感染和抗肿瘤方面发挥重要的作用;,(内分泌功能,是机体 “免疫一神经一内分泌”调节环路的重要组成部分;,(储血、造血功能、滤血和毁 , `` ``` 血功能;,(是产生和储存因子?的重要场所。刘赛等【,】回顾性分析,,,例未保留脾 脏的胰体尾癌切除术的病理情况,切除的脾脏有近,,,是既无肿瘤侵犯,也无 肿瘤转移的正常脾脏,被称为无辜性脾切除。因此,保留脾脏成为外科医生追求 的目标,也是外科发展的趋势。 ,,,,年,,,,等【,】成功实施了合并脾脏切除的胰体尾切除术。,,,,年 ,,,,,,(,,,等【,】对慢性胰腺炎患者施行了,,,,。,,,,年,,,,,,,,,,对,,例慢性胰 腺炎患者实施了合并脾血管切除的,,,,。 ,,,,的解剖学依据:脾脏供血系统有两部分,即脾动静脉血供系统和胃短 血管血供系统,脾动脉是胰体尾及脾脏的主要血供来源,据文献【,】统计表明,脾 动脉从腹腔干发出后,超过,,,脾动脉主干有部分藏匿于胰后或胰内,约发出 ,(,,(平均,(,)支小动脉至胰床及胰腺实质,并可以分出胃网膜左动脉和胃短动 脉,约,,,距脾,,,,(,;,分为脾叶动脉,约,,,距脾,,,,,,;,分为脾叶动脉,脾静 脉多与脾动脉伴行,位于脾动脉后下方,多位于胰腺背面或嵌合于胰腺实质内, 接纳胃短静脉,胃网膜左静脉,胃后静脉、肠系膜下静脉及平均,,(,,(平均,,(,) 条胰腺静脉支回流。脾动静脉是脾脏的主要循环通路,而胃短血管及胃网膜左血 管是脾脏重要的侧支循环,胃短血管多于近脾门处源于脾动脉终末段、脾叶动脉 或胃网膜左动脉。胃网膜左动脉约,,,起于脾动脉主干分为终末动脉近端,;,, 也可发自上下脾叶动脉,,,,(,,,存在胃后动脉,起源脾动脉中段。胃短动静脉, 胃网膜左动静脉,胃后动静脉与胃网膜右动静脉经胃网膜动脉血管弓的循环通路 构成脾脏的侧支循环。在脾动脉分出脾叶动脉近端结扎、切断脾动脉主干后,胃 区动脉血通过上述侧支循环逆行灌注脾脏,虽然脾脏血流总量明显下降,但仍足 以维持脾脏的血液供应,保持脾脏的生理功能和新陈代谢。保持这些侧支循环的 完整性是实施切除脾动静脉的,,,,的解剖学基础。 ,,,,,等【,,】统计了,,例,,,,的临床资料,,,的围手术期并发症发生率 为 ,,,,围手术期感染率为,,,,严重并发症发生率为,,,术后平均住院时间为, 天,均高于,,,,,两组的手术时间、术中输血量、围手术期死亡率无明显差异。 ,,,,,,,,等【,】研究表明,,,的术后并发症发生率为,,,,高于,,,,的,,,。刘骞 等,,比较,,例肿瘤未侵犯脾脏及脾动静脉的胰体尾癌的病例,发现,,的平均出血 `` ``` 量为,,,,,,并发症发生率为,,,,明显高于,,,,(,,,,,;,(,,,)。本组,,例 , `` ``` 胰体尾切除术中,,,,,例,,,,,,,例,两组手术时间相当,,组的术中出血量、 术后肺部感染发生率、胰瘘发生率较,组低,但两者差异无统计学意义,可能与 病例数较少有关。,组的术后住院时间比,组短,,,,,(,,,。本研究结果与上述 文献结果基本一致。因此,,,,,应为胰腺远端良性疾病的首选术式。 ,,,,,,,掣,,】对,,例行胰体尾切除术的病例进行对照研究,结果发现合并脾血 管切除的,,,,的术后平均住院时间为,,天,少于,,的,,天(,,,(,,),术 后并 发症发生率、腹腔感染发生率分别为:,,,,,,,均明显低于,,(,,,;,,,), 尸值分别为,(,,;,(,,。术中平均出血量为,,,,,,少于,,的,,,,,,,,,,(,,。 ,,,,,,,,(,,,,等【?,对,,例胰腺囊性肿瘤病例资料进行分析,发现合并脾血管切 除的,,,,的手术时间、术中出血量分别为:,,,,,,、,,,,,,均低于保留脾血管 的,,,,(,,,,,,;,,,,,),,值分别为:,(,,;,(,,,。本组中合并脾血管切除 的,,,, ,例,术后复查,,,证实脾脏血运良好,术后血常规显示三系正常,合并 脾血管切除的,,,,的手术时间为,,,,,,,明显短于保留脾血管的,,,,,,,,(,,, 其余观察指标的差异无显著性。 胰瘘是,,术后主要并发症,本文,,,,的胰瘘发生率为,,(,,,(,,,,),切除脾 脏组胰瘘发生率为,,(,,,(,,,,),,,,(,,。无统计学意义。文献报道,,术后胰瘘 的发生率,(,,,之间。,,,,,,,,等人认为纤维蛋白胶局部涂抹可以减少术后胰瘘 的发生。本文认为没有必要。也有人认为使用超声刀、双极电刀等切断胰腺,用 闭合器闭合胰管及断面,可以减少术后胰瘘的发生,作者通常不采用。但是,,,, 等认为常规的人工缝合,就可以减少胰瘘的发生。我们的认为术中应尽量找到并 结扎主胰管。 术后出血和脾静脉血栓形成是,,术后少见的两个并发症,术后出血可能是胰 液腐蚀脾脏血管的结果,血栓形成可有与术中损伤脾静脉有关,本文中全部病例 均未出现术后出血及脾静脉血栓形成。合并脾血管切除的,,,,术后脾脏主要经 胃短血管供血。由于脾脏血供的侧支循环的建立,胃网膜左静脉及胃短静脉局部 压力增加,可能导致胃底静脉曲张,甚至出血。,,,,,等【,,】对,,例行合并脾血管 切除的,,,,的患者进行平均随访,,个月,发现,例出现胃静脉血管曲张,其中, `` ``` 例出现胃肠道出血。文献,,,(,,,报道合并脾血管切除的,,,,,,例术后因出现脾脏 梗塞、脓肿而再次手术切除脾脏,其中,例为巨脾,可能与血供相对不足有关,, ,, `` ``` 例可能与结扎点离脾段血管太近有关,其余原因不清。本组病例未出现脾梗塞、 脾脓肿、胃肠道出血等并发症。 保留脾脏的最终目的在于保留和维持其正常的生理功能,,,例术前均行;,检 查,,,例同时行超声检查,,,例术后,(,,天复查;,或超声(, ,例行,,检查,, 例 行超声检查),发现脾脏大小和形态较术前无明显变化,,例保留脾脏血管的,,,, 的,,,升高,其余均在,,,(,,,,,,,,,之间。刘骞等【,】通过比较,,例该院肿瘤未侵 犯脾脏及脾动静脉的胰腺体尾癌病例,发现切脾组术后,,天,,,、,,,显著低于 保脾组。据此他认为保留脾脏的胰腺体尾切除术术后免疫功能改善明显。文献【,,? ,,,得出相似的结论:脾脏切除后,血液循环中的抗体浓度下降,巨噬细胞和,,,,,,, 细胞的活性减低,,,,淋巴细胞比例下降。这可能与围手术感染率低有关,也体 现脾脏的免疫功能。本文没有对这些免疫功能指标进行比较。 术后应加强监护,密切观察患者生命指征变化及腹部体征。术后常规应用抑 制胰酶分泌药物,—,天【”】,以减少胰液分泌。观察引流量、色泽,如怀疑胰漏, 可测定引流液淀粉酶,并保持引流通畅,防止胰液蓄积对脾血管侵蚀造成腹腔大 出血。对切断脾动静脉者,必要行,超、,,、‰,;【,,】扫描了解脾脏血供,如确 诊脾脏缺血或坏死,应再次手术切除脾脏。同其他保留性脾手术一样,保留脾脏 的胰体尾切除术应坚持救命第一、保脾第二、年龄越小越需要保脾的原则。 据解剖学统计,近,,,胰尾与脾门相距,(,;,,余者大部分与脾门直接接触, 切除胰尾时极易伤及脾叶或脾段动脉,造成脾脏相应的叶或段缺血,脾静脉和胰 腺的关系更加密切。在施行,,,,时,应首选保留脾血管的术式。施行保留脾脏 血管的,,,,时,保留脾静脉的完整性是技术上的难点。对病变与脾静脉粘连严 重,难以分离时,也不要轻易将脾脏切除,可试行合并脾血管切除的,,,,。术 前,,等检查应明确胰尾与脾门的关系和距离,如果两者距离,,;,,可以行合并脾 血管切除的,,,,;如果术前检查提示胰尾与脾门直接接触,术中探查两者之间 存在间隙,可以试行分离,在确保脾段血管完整不受损伤的情况下,在脾段血管 近端切断脾血管,实施合并脾血管切除的,,,,。 `` ``` 结 论 保留脾脏的胰体尾切除术较合并脾脏切除的胰体尾切除术的术后并发症发 生率低、术后住院时间短。保留脾血管的保留脾脏的胰体尾切除术与合并脾血管 切除的保留脾脏的胰体尾切除术的并发症发生率及术后住院时间的差异无显著 性。 `` ``` ,, `` ``` ?本研究创新性的自我评价 ? 本研究结合我院今年来实施的保留脾脏的胰体尾切除术的病例资料,总结了 ,,例实施保留脾脏的胰体尾切除术的病例资料,比较行保留脾脏的胰体尾切除术 与胰体尾、脾切除术病人的临床过程,探讨保留脾脏的胰体尾切除术的可行性, 总结,,,,的手术技巧。提高了广大医师对保留脾脏的胰体尾切除术的认识,交流 了手术技巧。 `` ``` ? 参考文献? , ,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,, ,?,, ,,(,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,; ,,,,,,,:,, ,,,,,,,,,,,,, , ,,,,, ,,,,,(,,,,,),,,,,,,,,,(,,,,,,,(,,,,;,,,:,—,,( , 刘骞,赵平,王成锋,等(胰体尾癌外科治疗,,,倒临床分析(中华外科杂志(,,,,;,,(,,): ,,,(,,,( , ,,,, ,,(,,, ,,,,,,, ,,,,, ,,,;,,,,(,,, ,,,,(,,,,;,,:,,,,,,,( , ,,,,,,,,,,只,,;,,, ,(,,,;,,,,,,,,,,,,,,?,,, ,,,;,,,,,,,,,,,,,;,:,,,,,,;, ,,,( , ,,,,,,, ,,(,,,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,;,,,,,;,,,,(,,;, ,,,,(, ,, ,;, ,,: ,,,(,,,( ,,(,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,, ,, ,,,,,,; ,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,, ,,, ,,,;,,,,,;,,,,(,,;, ,,,,(,,,,;,,,:,,,—,,,( , ,,,,,,,; ,,,,,, ,,,,;,,,,,,,,, ,,(,,,,,, ,,,;,,,,,;,,,, ,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,:,,, ,,,,, ,,, , ,,,,;,,,,, ,,,,,,,,(, ,,,,,,(,,,,;,,:, ,,,,, ,,,( , ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,(,,,,,, ,,,;,,,,,;,,,, ,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,; ,,,,(,, , ,,,,(,,,,:,,:,,,?,,,( , 刘骞,王成锋,赵平,等(保脾术式对胰体尾癌病人细胞免疫功能及预后的影响(中国 微创外科杂志(,,,,;,(,,):,,,(,,,( ,, ,,,, ,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,(,,,,,,—,,,,,,,,,, ,,,,;,,,,,;,,,, ,,,,, ,,;,,,,,,, ,,,,,,; ,,,,,, ,,, ,,,,:,,,,,,,,,;,,, ,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,;,,,,,;,,,, ,,,, ,,,,,,;,,,,(,,,,, , ,,,,(,,,,;, ,:,,,,, ,,( ,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 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动静脉走行及其分(或)属支分布是保留脾脏的胰体尾切除时处理的关键。脾脏供 血系统有两部分,即脾动静脉血供系统和胃短血管血供系统,脾动脉是胰体尾及 脾脏的主要血供来源,据文献【,】统计表明,脾动脉从腹腔干发出后,超过,,,脾 动脉主干有部分藏匿于胰后或胰内,约发出,(,,(平均,(,)支小动脉至胰床及胰 腺实质,并可以分出胃网膜左动脉和胃短动脉,约,,,距脾,,,,(,;,分为脾叶动 脉,约,,,距脾,,,,,;,分为脾叶动脉,脾静脉多与脾动脉伴行,位于脾动脉后 下方,多位于胰腺背面或嵌合于胰腺实质内,接纳胃短静脉,胃网膜左静脉,胃 `` ``` 后静脉、肠系膜下静脉及平均,,(,,(平均,,(,)条胰腺静脉支回流。脾动静脉是 ,, `` ``` 脾脏的主要循环通路,而胃短血管及胃网膜左血管是脾脏重要的侧支循环,胃短 血管多于近脾门处源于脾动脉终末段、脾叶动脉或胃网膜左动脉。胃网膜左动脉 约,,,起于脾动脉主干分为终末动脉近端,;,,也可发自上下脾叶动脉,,,,一,,, 存在胃后动脉,起源脾动脉中段。胃短动静脉,胃网膜左动静脉,胃后动静脉与 胃网膜右动静脉经胃网膜动脉血管弓的循环通路构成脾脏的侧支循环。在脾动脉 分出脾叶动脉近端结扎、切断脾动脉主干后,胃区动脉血通过上述侧支循环逆行 灌注脾脏,虽然脾脏血流总量明显下降,但仍足以维持脾脏的血液供应,保持脾 脏的生理功能和新陈代谢。保持这些侧支循环的完整性是实施切除脾动静脉的 ,,,,的解剖学基础。 二、手术适应证 ,、保留脾脏胰体尾切除术的适应证 主要适应证为:胰腺体尾部损伤;胰腺体尾部慢性胰腺炎伴钙化或结石;胰 腺体尾部胰瘘;胰腺体尾部真性囊肿;囊性肿瘤;内分泌肿瘤;血管瘤;胰腺组 织增生需行胰腺远端切除等良性疾病以及早期胰腺癌无脾动静脉浸润者。 ,、保留脾脏及其血管的胰体尾切除术 适合于胰体尾病变与脾血管间粘连较轻,比较容易地将病变的胰体尾从脾血 管上剥离下来,应该是保留脾脏胰体尾切除首先要争取的术式,是较为理想的保 脾性手术方法,,。 三、手术操作技术 ,、保留脾血管的保留脾脏的胰体尾切除术 脾动静脉的分离与胃短血管、胃网膜左血管的确认与保留是保留脾脏的胰体 尾切除术的关键。按脾动静脉受累与否,可大概分为两类:保留脾动静脉的胰体 尾切除术和脾动静脉一并切除的保留脾脏的胰体尾切除术。前者技术难度大。显 露脾动静脉是难点可从胰腺下缘腹膜相对无血管区人路,剪开胰腺下缘腹膜,以 手指钝性分离胰后组织,由胰体拟断处开始,自胰体至胰尾、脾门方向小心剥离 脾静脉。所遇血管均需结扎或夹闭【,,。至脾门处应注意保护好脾叶段动静脉及胃 `` ``` 短动静脉和胃网膜左动静脉,脾门处应避免大块钳夹或结扎,尽量近胰尾而远离 脾门,以免损伤上述通路【,,(因脾动脉半数走行于胰腺上缘且脾静脉接受上下两面 ,, `` ``` 属支回流,由胰腺下缘人路掀起胰腺下半后,还应转而切开胰腺上缘腹膜,钝性 分离、钳夹、结扎脾动脉分支及脾静脉上部属支,在近胰体拟切线处,以左、右 手示指分别由胰体上、下缘处伸人,钝性分离残余组织,两手指会师后便将脾动 静脉与胰体分离开来。切断胰体,向左轻轻牵拉胰休尾,逐步分离,所遇血管一 一结扎,直至完全将远端胰腺从脾动、静脉表面剥离下来【,,?引。此种上下会师的 方法是将胰体尾从脾动静脉表面剥离下来的有效手段。对保留脾动静脉的胰体尾 切除术通常无脾脏血运障碍之虞,但亦应注意脾上、下极有无缺血改变。切断胰 腺时注意剥离、寻找胰管,并予以丝线缝合结扎。为便于缝合闭锁胰腺断端,切 断胰腺时使断面呈鱼嘴样,应逐一结扎胰腺断面血管,胰腺断面行褥式或结节缝 合。以生理盐水冲洗创腔,观察脾脏色泽及脾血管有无出血。将脾脏送回腹腔脾 窝处,于胰腺断端、胰床放置多侧孔引流管。关腹缝合切口。 脾动静脉因炎症、肿瘤侵犯、合并外伤等造成与胰体尾粘连紧密难以分离或 条件不允许保全时,应果断行合并脾动静脉切除的胰体尾切除术。脾血管的远侧 断端在可能的情况下离脾门越远越好。在切断脾动静脉后,经胃短血管、胃网膜 左血管的侧支循环便成为脾脏血运的主要途径,分离脾或胰尾周围韧带时应非常 细心,至少保留,—,支胃短血管方可保证无脾梗塞或坏死之虞。术中应确切扪及 胃短动脉、胃网膜左动脉搏动,并注意观察脾脏表面颜色变化,尤其注意脾上、 下极血运状况,发现异常应及时检查补救,切不可勉强保留。若触摸不到胃短及 胃网膜左动脉搏动,脾脏色泽暗红甚至紫黑,不能排除脾梗死发生的可能时,宁 肯切除脾脏,也不应该留有脾梗死、脾脓肿等危及生命的并发症发生。即使术中 仔细操作,有时亦难以避免脾梗塞或坏死。脾内和脾外吻合支的作用应予重视, 术中未发现的缺血区术后较长时间内可能逐渐出现变化。文献„,矗,,,,报道合并 脾血管切除的,,,,,,例术后因出现脾脏梗塞、脓肿而再次手术切除脾脏,其中 ,例为巨脾,可能与血供相对不足有关,,例可能与结扎点离脾段血管太近有关, 其余原因不清。 ,、切除脾血管的保留脾脏的胰体尾切除术 开腹后探查胰腺及其病变的显露方法同保留脾脏血管的保留脾脏胰体尾切 除术。于胰体部上缘切开后腹膜显露脾动、静脉,初步判断胰腺病变与其关系。 `` ``` 如发现胰体部病变与脾血管粘连紧密,难以将胰体尾部病变从脾血管上剥离下来 ,, `` ``` 时,可采用切除脾血管保留脾脏的胰体尾切除术。 于脾门处沿胰尾边缘切开浆膜,游离胰尾并以海绵钳钳夹胰尾牵向右侧。术 中要保护好胃短动静脉及胃网膜左动静脉。结扎、切断脾动脉向胰体尾供血的动 脉分支,结扎、切断胰体尾汇入脾静脉的多支小静脉。若发现距离脾,,,,(,;,胰 体部病变与脾血管粘连,在脾动脉发出胃网膜左动脉、胃短动脉及胃后动脉之前, 结扎或切断脾动脉主干,从胃区来的动脉可经上述各动脉逆行灌注脾脏。 胰腺切断、胰管处理、胰腺断面缝合、放置引流管同保留脾血管的保留脾脏 胰体尾切除术。关腹前应再次观察脾脏色泽,触摸胃短及胃网膜左动脉搏动情况。 在确认脾脏色泽红润、无脾梗死征象后,关闭腹腔,缝合切口。 四、术后处理及注意事项 保留脾脏的胰休尾切除术应加强术后监护,密切观察病人的呼吸、心率、血 压等基本生命体征。尤其是合并脾血管切除者,严防术后脾脏发生缺血或坏死。 一旦病人出现异常,应及时分析并结合床头,超、彩超、,,等检查,必要时再次 手术。,;,,,,对,例胰腺枪伤病人行合并脾动静脉切除的胰体尾切除术,虽仔细 保留了胃短血管等侧支,但术后病人心率、呼吸加快,再次探查时发现除脾上极 外,余皆发生坏死,系脾门分支血管受损所致,被迫全脾切耐,,。术后还应监测 血、尿淀粉酶,以及时发现术后胰腺炎的发生。术中未找到胰管、胰腺断端处理 不满意、术后疑似胰腺炎或胰漏发生,应用生长抑素或乌司他丁治疗。保持引流 管通畅,间断测定引流液淀粉酶,及时发现胰漏。胰体尾部切除术后有并发糖尿 病的可能,术后应监测血糖,若血糖升高,应使用胰岛素。术后应行,超、彩超、 ,,或核素扫描等定期复查,以便发现问及时处理。 我们认为实施,,,,时应注意以下几点:,(术前应行,,等检查,充分明确胰 尾与脾门的关系和距离,如果距离,,;,,可以尝试保留脾脏动静脉的,,,,;如果 术前提示胰尾与脾门直接接触,术中探查两者之间存在间隙,可以分离,也可行 切除脾脏动静脉的,,,,,游离时注意避免损伤脾段血管,造成术后脾段缺血坏 死;,(充分切开胃结肠韧带,使胰体尾及脾脏完全显露;,(拟切除时可以先阻断 脾门处脾动静脉主干,观察,(,,,,,确认脾脏无血供障碍;,(脾主干血管离断处 应在脾动脉分为终末动脉的近端,避免大块钳夹或结扎,避免损伤脾叶血管,出 `` ``` 现相应脾叶缺血,离断脾主干血管后,术中必须保留胃网膜血管弓及胃短血管的 `` ``` 完整,尽可能保护脾周韧带,保证侧枝循环; ,(术中尽量找到主胰管并结扎, 减少术后胰瘘的发生。,(关腹前再次检查脾脏血运,如发现血运障碍或已有血运 异常者,应果断切除脾脏;,(术后密切观察患者生命体征、腹部体征的变化,必 要时予,,、,超检查,怀疑脾脏坏死时,应再次手术切除脾脏。 五、术式评价 国内外共实施保留脾脏的胰体尾切除术数百例,,,,,,和,,,,,,,,】为,,例慢性 胰腺炎病人施行远端胰腺切除术以缓解腹痛,满意率达,,,(,,,,,,例保脾成功, ,,例术后出现糖尿病,其中,,例保脾手术出现,例(,,,,),,,例切脾手术出现,例 (,,,,),提示该手术除了预防术后凶险感染外,尚可能阻止糖尿病的发生,作用机 理仍待探讨。尽管技术要求高,但与切除脾脏或自体脾组织移植的胰体尾切除术 相比,结果相当。,,,,, ,,,,,等【,,】对,,,例胰腺良性疾病病例资料进行分析,结 果,,例行,,,,,切脾组的围手术期并发症发生率为,,,,围手术期感染率为,,,, 严重并发症发生率为,,,术后住院时间平均为,天,均高于保留脾脏组(分别为 ,,,,,,,,,,,,天),除围手术期并发症发生率外均有统计学意义,而两组的手术 时间、术中输血量、围手术期死亡率差异无统计学意义。,,,,,,,等【, ,】研究表明: 切除脾脏组的术后并发症发生率为,,,,高于保留脾脏组的,,,,但两者差异无统 计学意义。,,;,,,,,,,等【,,】人对,,例胰腺外伤的病例进行分析得出相似的结果。 刘骞等【,,】通过比较,,例该院肿瘤未侵犯脾脏及脾动静脉的胰腺体尾癌病例,发 现切除脾脏组的平均出血量为,,,,,,并发症发生率为,,,,明显高于保留脾脏 组(分别为:,,,,,,,(,,,)。此手术最严重的并发症为胰痰、术后再出血、腹 腔感染,但多数报告此类并发症均少见。,;,,,,,等【,,】对,例胰体尾外伤儿童施 行此手术效果均良好,并建议确诊后应及早手术,而不采用非手术疗法。,,;,,,, 等【,】总结了,,例保留脾脏的胰体尾切除术,成功率达,,,,仅,例切除脾血管者 出现脾梗塞而再次手术切脾。但也有人报告。保留脾脏的胰体尾切除术不仅无上 述优点,反而不如合并脾脏切除的胰体尾切除术更安全、有效。然而,,,,,,,等【,,, 对,,例胰腺良性病变病例资料进行分析,结果保脾脏组的胰瘘发生率,,,,术后 住院时间,,天,明显高于切脾组(分别为,,(,,和,,(,天),保脾脏组的手术时间、 术中出血量、围手术期感染发生率均高于切除脾脏组,两组间经过平均,,个月随 `` ``` 访,均无脾切除术后凶险感染发生,据此他认为切除脾脏的胰腺体尾切除术应该 ,, `` ``` 为胰腺良性疾病的首选术式。,,,,,等【,。,】收治的,,名姨腺损伤儿童中,,例因远端 主胰管损伤而行保留脾脏的远端胰腺切除术,术后经过平稳。 ,,,,,,,等【, ,】对,,例行胰体尾切除术的病例进行对照研究,结果发现合并脾血 管切除的,,,,的术后平均住院时间为, ,天,少于,,的,,天(,,,(,,),术 后并 发症发生率、腹腔感染发生率分别为:,,,,,,,均明显低于,,(,,,;,,,), 尸值分别为,(,,;,(,,。术中平均出血量为,,,,,,少于,,的,,,,,,,,,,(,,。 ,,,,,,,,—,,,,等【, ,,对,,例胰腺囊性肿瘤病例资料进行分析,发现合并脾血管切 除的,,,,的手术时间、术中出血量分别为:,,,,,,、,,,,,(均低于保留脾血管 的,,,,(,,,,,,:,,,,,),,值分别为:,(,,:,(,,,。 近年来电视腹腔镜技术亦应用于胰腺疾病的诊断和治疗。文献,,,,,,,报道少量 病例采用电视腹腔镜技术实施保留脾脏的胰体尾切除术。累及胰体尾的恶性肿瘤 是否保留脾脏尚有争论【,,,,,,一般视具体情况选择术式。恶性肿瘤者,为保证手 术切除范围广泛、彻底,主张将胰,体尾连同脾脏整块切除者仍居多数。远侧胰 腺切除后常伴发内分泌功能失调,应引起注意。 `` ``` 参考文献 , ,,,,(,,,,;,,:,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,(,,,,,,( , 刘骞,赵平,王成锋,等(胰体尾癌外科治疗,,,倒临床分析(中华外科杂志(,,,,;,,(,,): ,,,—,,,( , ,,,,,, ,,(,;,,,,,,,,, ,,(,,,,,,,,,;,,,,,;,,,, ,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,:,, , ,,,,,,,; ,,,,, ,,, , ,,,,;,,,,, ,,,,,,,,,(, ,,,,,,(, ,,,;,,:, , ,,,, , , ,,( 金秀然,曹金铎(,,例保留脾脏的胰体尾切除术体会(中国实用外科杂志(,,,,;,,(,): , ,,,(,,,( ,,,,,,彤,,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,(,,,,,,—,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,;,,,,, ;,,,, ,,,, ;,,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,; ,,,,,,,,, ,,,,(, ,,,,,,,(, ,,,;, ,,(,):,,,—,,,( , ,;,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,(,,,,,,; ;,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,;,,,,, ,,,,,,:,,,, ; ,,,, ,,,, ,,, ,,,,,(, ,,,,,,(,,,,;,,(,);,,,( , ,,,,,,, ,,(,,,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,;,,,,,;,,,,(,,;, ,,,,(, ,,,; , ,,: ,,,—,,,( , ,,,,, ,,,,,, ,,,,, ,,,,, ,(,,,,;,,,, ,, ,,, ,,,, ,,, ,,,,,, ,,, ,,,;,,,, ,,,, ,(, ,,,;, ,:,,,,,,,( ,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,(,,,, ,,, ,;, , ,, ,,, ,,,;,,,,:,,, ,,,,,, ,,;,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,, ,, ,,(,,,,,,,,,,,,, ,,,; ,,,,,,,,,;,,,,,;,,,, ,,,, ,,,,,,; ,,,,,,,,,,,,(, ,,,,,,(, ,,,;,,:, 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