冠心病、慢阻肺、恶性肿瘤的康复

第五节冠心病掌握：冠心病康复步骤与要点。 一、冠心病康复的现状 美国：制定几个标准康复程序，使一般病人能在病后2周出院，两三个月后恢复工作。 国内：河北省率先开展冠心病康复二、冠心病康复在国内外的发展过程 上世纪初：几乎所有的急性心肌梗塞病人至少要绝对卧床休息68周。 上世纪40年代：美国Lin提出“坐椅子疗法”：让心梗病人心梗后第一天即开始每天下床坐靠背椅12小时Hllrstin：让心梗后第二天开始坐椅子和原地踏步Kottk：藉支架屈膝45°半坐位 长期卧床对全身的不良影响： 活动对心脏病人的有益作用：近年来，内科医生和心脏病专家们已改变过去对心肌梗塞患者的标准处理方法即卧床和明显限制活动，而着眼于限制损伤和改善功能状态。三、冠心病的康复 一）预防性康复问题：三级预防P210 一级预防：未病防冠——卫生宣教 二级预防：已冠防梗——心内科 三级预防：I急性期——CCU II恢复期——心内科、康复科 III复原维持期——家庭门诊、康复部二）早期诊断 心电运动试验——最简便实用，诊断率可达80% 动态心电图 心脏多普勒超声 心脏核素扫描三）康复步骤与要点 冠心病康复的目的：是帮助患者在其身体条件许可的范围内最大限度地恢复生活能力和劳动能力。 心脏康复的主要内容是：功能测定、康复治疗 心脏功能评估的方法：分级运动试验、动态心电图监护、放射性同位素核素）心脏扫描以及超声心动图检查等，但以分级运动试验最常用。 冠心病康复治疗一般分为三个阶段：急性住院）阶段、恢复门诊）阶段和社区家庭）康复阶段。有时可省略第二阶段。1、第一阶段：急性住院）阶段 绝对禁忌症：P213 康复时间：一般在心肌梗塞后24天及冠状动脉旁路手术后1天开始。3周内） 主要内容：是早期活动和早期离床，并控制活动强度在低水平，即大约为12代谢当量Mts1Mts=3.5O2kgmin)床边活动：个人生活、进食、床边大小便、简单的上下肢被动和主动练习及床边椅坐位等） 注意事项：任何时候心率都不低于50次分或高于是120次分，同时不应出现任何不适症状。 康复程序：2、第二阶段：恢复门诊）阶段 康复时间：一般为病后3个月内 治疗目的：P215 主要内容：二级梯负荷康复医疗方法3、第三阶段：社区家庭）康复阶段 康复时间：病后3个月或以上 康复目的：改变生活方式，逐步恢复正常的生活和工作 运动处方：1）处方前先进行心电运动试验：2）选择运动方式：有氧运动：行走、慢跑、功率车、太极拳等。3）运动量的选择：运动量由运动强度、时间、频率组成 运动强度指标：50%70%VO2max或低于8Mts或7085%Hrmax靶心率） 运动时间：一般30分钟左右，其中达到靶心率的时间不少于1015分钟 运动频度：一般隔天1次或每天1次，间隔时间不应超过34天。4）运动程序：准备活动、训练运动、结束运动5）康复治疗程序中的注意事项运动试验的绝对禁忌症 有急性MI35d以内），不稳定型心绞痛5d以内反复发作）、严重且未被控制的引起症状或血流动力学异常的各种类型的室性心动过速、心脏停搏、心室颤动等心源性心律失常、急性心脏炎、心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心肌膜炎、严重症状的主动脉狭窄或关闭不全、未被控制的心力衰竭、严重高血压、急性肺栓塞或肺梗塞、下肢栓塞、患者拒绝接受运动试验等。 运动试验室必须备有各种急救药品、器械、除颤器、氧气等，医技人员应熟练掌握和运用急救技术。患者同意做平板运动试验以后，医师填写运动试验检查申请单，医师签名，填写检查知情同意书，由患者或患者家属签字后，由医技人员执行运动试验检查。一旦发生紧急情况，立即急救等。第六节慢性肺疾患的康复 掌握：呼吸疾病康复的主要目的、慢性肺疾患的康复治疗的几个方法。 了解：慢性肺疾患的康复治疗的效果。一、慢性肺疾病分类 概述 阻塞性：慢性进行性肺组织破坏性疾病。主要指慢支、阻塞性肺气肿、阻塞性哮喘 限制性：胸廓扩张不全：胸膜增厚粘连、呼吸肌麻痹肺实质扩张不全：弥漫性肺间质炎肺纤维炎）COPD 是一种具有不完全气流受阻的慢性支气管炎和或）肺气肿。 分级：O级、I级可以不进行康复治疗II级、III级需康复治疗二、呼吸疾病康复的目的 1、缓解或控制呼吸疾病的急性症状及并发症 2、消除疾病遗留的功能障碍和心理影响，开展积极的呼吸和运动训练，发掘呼吸功能潜能 3、教育患者如何争取日常生活中和最大活动量，并提高其对运动和活动的耐力，增加日常生活自理能力，减少对住院的需要。三、康复治疗的方法一）重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸1、病理性呼吸模式：胸式呼吸、矛盾性吸气运动2、康复方法：腹式呼吸与缩唇呼吸联合应用： 1）体位：半卧位、卧位、前倾坐位20°45°） 2）呼吸须按节律进行，吸与呼之比为1：2或1：3 3）用鼻吸气，用口呼气，呼气时缩唇 4）每分钟呼吸78次左右，每日2次，每次20分钟。最后成为不自觉的呼吸模式。 5）可辅以中国传统的呼吸锻炼方式。二）保持呼吸道通畅1、体位引流： 1）原则是将病变部位放在高位，使引流支气管开口向下 2）年老体弱、严重心脏病、心力衰竭及明显呼吸困难、紫绀者应禁用。 3）有支气管痉挛者，可先吸入支气管扩张剂。 4）每天23次，总治疗时间3045分钟，每种体位维持510分钟。早晨引流最为有效。2、胸部叩拍、震动 叩拍：手掌微屈、机械叩拍器 震动：用手紧按胸壁产生震动，使患侧部位支气管壁上的分泌物向较大支气管移动。 叩拍和震动宜在进餐后2小时进行。 疑有肺栓塞、支气管痉挛、出血、疼痛严重、肿瘤等到疾病禁忌应用。3、咳嗽训练有效的咳嗽步骤： 1）患者坐位或立位，上身略前倾 2）缓慢深吸气，屏气几秒钟后张口连咳3声。可用手按腹部。 3）停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。 4）连做23次，休息和正常呼吸几分钟后再重新开始。 5）如深吸气诱发咳嗽，可试断续分次吸气。三）预防康复疗法的）并发症 严重并发症少见 1）肺部出血 2）血管内导管、气管套管移位、骨折移位等 3）最严重的并发症是低氧化血症的发生 4）气道反应高者可能诱发支气管痉挛 5）颅内压升高四）全身运动锻炼，心理康复和营养支持 运动锻炼：全身整体的有氧运动 心理康复：家庭成员的支持、放松疗法 营养支持：多摄入蛋白质、维生素、微量元素，避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免产生过多二氧化碳，加重通气负担。四、康复治疗的效果 减少对位院的需要 改善生命质量 减少呼吸道症状 减少心理恐惧 增强独立性 增加体能，增加日常生活自理能力 增加运动的能力和耐力 增加相关疾病的知识 重新工作的可能 有可能延长存活时间第七节恶性肿瘤的康复 WHO制定的癌症疼痛分级标准：P223 0级：无疼痛； Ⅰ级：轻度疼痛，有痛可忍； Ⅱ级：中度疼痛，疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰； Ⅲ级：重度疼痛，疼痛剧烈，不能忍受，需要服用镇痛药，睡眠严重受干扰。恶性肿瘤的康复 三阶梯止痛原则及内容：口服给药、按时给药、按阶梯给药、用药个体化。 三阶梯给药：轻度疼痛给予非阿片类止痛药加减辅助药物；中度疼痛给予弱阿片类加减非阿片类止痛药加减辅助药物；重度疼痛给予强阿片类加减非阿片类镇痛药及辅助药物。吗啡、度冷丁、芬太尼等都为阿片受体激动剂。 Karnofsky生活质量评分标准；癌症康复目标和治疗原则 癌症康复的目标：1972年美国国家癌症研究所提出：1）确诊时心理支持；2）治疗后保持最佳的生理功能；3）需要时的职业咨询；4）最终达到治疗和控制癌症的最理想的社会功能。 癌症康复的治疗原则：1）康复治疗应贯穿于综合治疗的全过程；2）生理康复和心理康复并重；3）康复的具体目标因人因病而异。第八节康复临床常见问题的处理 掌握：压疮的分度、神经原性膀胱的分类及处理、肌痉挛的治疗。 了解：压疮的治疗、神经原性膀胱发生的原因、肌痉挛的优缺点。 注：掌握：要求重点讲，讲透。 P233压疮治疗 长时间受压造成软组织缺血性损害而致。 主要原因：偏瘫截瘫患者长期卧床； 其他原因：骨突部位容易受压，局部感觉减退或消失，肌肉痉挛导致摩擦，皮肤潮湿等。压疮治疗 1.全身治疗提高营养 2.局部治疗1）减压2）压疮面处理等渗盐水敷料，湿干敷料或湿半干敷料，每24小时更换1次。3）感染处理局部不使用抗生素4）理疗紫外线、红外线、超短波 3.外科治疗压疮预防 1.合适体位 2.解压勤翻身、充气床、坐位时重量转移 3.减少摩擦，保持干燥 4.加强营养夏威夷海滩