q肌肉松弛药合理应用

肌肉松弛药合理应用概念及原理 概念：作用于神经肌肉接头前膜及后膜终板）烟碱样乙酰胆碱受体的药物 原理：肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产生肌肉松弛神经肌肉接头示意图神经未梢乙酰胆碱的释放 动作电位 神经未梢去极化 突触前膜电压门控Ca2+通道开放 Ca2+内流 囊泡迁移 囊泡膜与轴突膜融合 Ach量子式释放 Ach与突触后膜受体结合 突触后膜去极化 肌肉紧张肌肉松弛药MusclRlaxants)阿曲库铵杜什库铵顺式阿曲库铵右旋筒箭毒碱维库溴铵罗库溴铵泮库溴铵哌库溴铵非去极化去极化琥珀胆碱十甲季铵苄异喹啉类甾体类非去极化肌松药NondpolarizingMuscularRlaxants作用机理：此类药能与突触后胆碱Ach）受体竞争性结合阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛特点： 可与乙酰胆碱受体结合但无活性 不影响突触前膜乙酰胆碱的释放 首次用药后无肌颤现象 其作用可被胆碱酯酶抑制剂所拮抗 非去极化肌松药的起效时间与强度成反比代药：筒箭毒碱、潘库溴铵、维库溴铵等作用时间 短效中效　　　长效 (510min)(2030min)　　(45100min)琥珀胆碱咪伐库铵维库溴铵罗库溴铵阿曲库铵顺式阿曲库铵右旋筒箭毒碱泮库溴铵哌库溴铵杜什库铵一、使用肌松药的目的 l、为气管插管提供肌松条件 2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求 3、减弱或终止某些骨骼肌瘁挛性疾病引起的肌肉强直 4、消除患者自主呼吸与机械通气的对抗二、肌松药的合理选择 一）置入喉罩或气管插管 二）维持期的肌松药 三）ICU患者应用肌松药 一）置入喉罩或气管插管 l、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素 2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵应用琥珀胆碱时应权衡其产生去极化作用带来的不良反应并严格掌握其禁忌证 3、常用的非去极化肌松药置入喉罩剂量为l2倍ED95，气管插管剂量为23倍ED95，增加剂量可适当缩短起效时间，但会延长时效及增加不良反应 4、常用肌松药ED95肌颤搐被抑制95%的剂量）及插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2二）维持期的肌松药 l、根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对 肌松的要求，决定追加肌松药的时间和剂量 2、手术期间多选用中、短时效肌松药，便于肌松程度的调节及神经肌肉传导功能的恢复对于长时间手术、体外循环心内直视手术以及术后需行机械通气的患者可选用长时效肌松药 3、整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松 术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药，长时效的非去极化肌松药更不应持续输注 通常间隔30min追加中时效肌松药，60min追加长时效肌松药，非去极化肌松药维持剂量一般为初量的1513，应以最少量的肌松药达到临床肌松的要求 4、麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱 5、常用非去极化肌松药插管剂量、补充剂量和持续输注速率见表2和表3三）ICU患者应用肌松药 1、ICU患者应先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药 在给予镇静药后即可使用肌松药治疗破伤风或癫痫持续状态等痉挛性疾病 2、ICU患者应用肌松药主张小剂量间断静注，当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时，肌松药用量比术中增加 3、ICU患者给予肌松药可降低机械通气时的气道峰压，减少气压伤，但长期用药可产生耐药性，并可引起严重肌肉病变肌肉萎缩和肌肉溶解），特别是合用大剂量激素时，以致脱机困难重症监护病房ICU危重病人使用肌松剂超过2448小时则有许多潜在并发症问题用药时间长器官功能衰竭重症衰弱神经功能障碍、肌病注意应用肌松药的适应证必须明确治疗期间应评估连续使用的必要性通过临床评估和周围神经监测，选择最小剂量肌松药同时应用适量镇静镇痛药神经病变、肌病、神经肌肉接头病变其他危险因素：败血症、大剂量激素避免医源性神经肌肉功能损伤四）影响ED95的因素 l、年龄 不同年龄肌松药的ED95有差别表1），老年患者非去极化肌 松药的ED95比青壮年患者低 2、性别 非去极化肌松药的ED95女性比男性低 3、血浆蛋白 各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合的比率不相同，与血浆蛋白结合率低的肌松药，游离肌松药分子增多，该类肌松药的ED95低要注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者，游离肌松药约分子数量增加，肌松作用增强三、肌松药的相互作用 一）去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用 l、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响 临床上常预注小剂量非去极化松药以减少琥珀胆碱引起的不协调肌颤搐，但会削弱琥珀胆碱的肌松效应，延缓其起效时间，缩短其恢复时间因此用小剂量非去极化肌松药作前处理时时，琥珀胆碱剂量需增加70%，预注间隔时间以3min为宜 2、作用消退中的非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响 术中给予大剂量非去极化肌松药维持肌肉松弛，当其作用减弱时有人试图追加琥珀胆碱，期望获得满意的肌松，以满足关腹的要求但这种情况给予的琥珀 胆碱可能产生难于预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后，出现短暂肌松作用，甚至会出现Ⅱ相阻滞 故不提倡上述给药方法，建议继续用小剂量同种非去极化肌松药二）非去极化肌松药先后使用时的相互作用 1、诱导时采用预注法给予非去极化肌松药 预注法PrimingPrincipl）是先静注110插管剂量的非去极化肌松药24min后，可以再静注910插管剂量，该肌松药的起效时间显著缩短 2、作用消退中的长时效肌松药对随后给予的中、短时效肌松药作用的影响 先用的肌松药可影响后用肌松药的药效学特性，后用肌松药的时效特性需待原先使用的肌松药35个半衰期之后才能表现出来 因此先用长、中时效肌松药，再给予中、短时效肌松药，后者临床作用时间延长三）其他药物和不同病理生理状态对肌松药作用的影响 1、协同肌松药效应的药物及病理生理状态 氨基糖甙类和酰胺类抗生素、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、卤族吸入性麻醉药、局麻药、速尿、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂； 酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力 合用上述药物或有上述病理生理情况时，应适当减少肌松药的用量并加强监测 2、拮抗非去极化肌松药效应的药物及病理生理状态 卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱； 碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤 在合用上述药物或有上述病理生理情况时可能需要适当增加肌松药的用量 总之，为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用，除麻醉诱导外，提倡根据手术需要，恰当地确定剂量和给药时间，始终使用单一的非去极化肌松药； 在合并使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病理生理情况时，宜在监测肌松药效应指导下给予肌松药四、特殊患者肌松药的选择 肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障应选择起效快、时效短的肌松药，防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸的影响建议使用琥珀胆碱气管内插管，待胎儿取出后给予中时效肌松药一）剖宫产孕妇二）肝、肾功能衰竭患者 1肝、肾功能障碍时，由于体内水钠潴留导致分布容积增大，较高的γ球蛋白结合了大量的肌松药，血浆胆碱酯酶活性降低所致突触间隙乙酰胆碱清除速率下降，表现为肌松药起效时间延长，初始剂量增加 2主要经肝脏生物转化和肾脏排除的维库溴铵、经胆汁排泄的罗库溴铵、经肾脏排除的哌库溴铵和经血浆假性胆碱酯酶代谢的琥珀胆碱的清除半衰期将明显延长，应延长给药间隔时间 术前已完成透析的肾功能衰竭患者对肌松药的反应近于正常 3经Hofmann消除pH和温度依赖性降解）的阿曲库铵和顺阿曲库铵作用终止很少依赖肝、肾功能，在肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库铵但是在肝、肾功能衰竭存在严重的内环境紊乱会影Hofmann消除 阿曲库铵和顺阿曲库铵必须低温保存，防止降解三）神经肌肉疾病患者 1琥珀胆碱可使脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症、急性感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶解症等患者发生致命性高钾血症，这些患者禁用琥珀胆碱 2重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人的11012 术后确定无肌松药残留作用，通气功能适当后方可停止辅助通气，拔出气管内导管 3强直性肌营养不良患者：对非去极化肌松药表现敏感，其它类型肌强直患者则表现耐药 一般认为可用中、短时效非去极化肌松药，但应在肌松药效应严密监测下给予肌松药五、肌松药残留阻滞作用防治 ㈠肌松药残留阻滞作用 尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化， 但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生，严重者可被致残或危及生命 1、肌松药残留阻滞作用的危害 ⑴呼吸无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症； ⑵咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加返流误吸的风险； ⑶咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症； ⑷颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症 2、肌松药残留阻滞作用的原因 ⑴未针对患者病情特点，合理选用和科学使用肌松药； ⑵给予长时效肌松药或多次应用肌松药，术后肌松药阻滞作用仍存在； ⑶肌松药肌松作用开始消退，肌力开始恢复时还有75%左右烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据，并存其他影响因素时，出现肌松阻滞作用； ⑷个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长； ⑸低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和释放受损； ⑹同时给予肌松药有协同作用的药物，使肌松药阻滞作用时间异常延长； ⑺肝、肾功能受损，使依赖肝脏代谢和肾脏排泄的肌松药阻滞作用延长； ⑻神经肌肉疾病 3、肌松药残留阻滞作用的评估 ⑴肌松监测仪：观测刺激尺神经时拇内收肌的颤搐反应，如TOF<09存在肌松药残留阻滞作用； ⑵临床体征： 清醒、呛咳和吞咽反射恢复； ②头能持续抬离枕头5s以上 ③呼吸平稳、呼吸频率1020bpm，最大吸气压≤50cmH2O； ④PtCO2和PaCO2≤45mmHg 上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用 4、肌松药残留阻滞作用的预防 ⑴根据患者状态和手术需要，合理选择和使用肌松药见肌松药的合理选择和肌松药相互作用）； ⑵改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡； ⑶拮抗肌松药的残留阻滞作用术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗 ⑷拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少30min，确保患者安全 ㈡肌松药残留阻滞作用的拮抗 1、琥珀胆碱肌松残留阻滞作用的拮抗 并无特异的琥珀胆碱拮抗药反复或大剂量使用琥珀胆碱发生自主呼吸恢复延迟时，应进行有效地辅助通气或控制通气，直至自主呼吸恢复正常同时应改善患者全身情况，纠正电解质与酸碱紊乱，尤其是纠正低血钾，给予钙剂和利尿剂，维持循环稳定；对胆碱酯酶功能异常者可输注新鲜冰冻血浆 2、非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗 ⑴拮抗药─胆碱酯酶抑制剂 胆碱酯酶抑制剂─新斯的明─抑制乙酰胆碱酯酶，增加神经肌肉结合部乙酰胆碱的浓度，竞争性拮抗非去极化肌松药的残留阻滞作用； 但同时会出现肠蠕动增强、分泌物增多、支气管收缩和心率减慢等毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋的 不利影响因此，须同时给予阿托品胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用的效果与其剂量和拮抗时肌松强度密切相关 拮抗时机：TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用； ②拮抗药剂量：新斯的明静注004mg007mgkg，总量不应超过5mg新斯的明起效时间2min，达峰时间715min，作用持续时间2h用量偏小，难以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不充分 新斯的明的拮抗作用有封顶效应，如果已达到最大剂量，拮抗效果仍不满意时，不能够再给予拮抗药，应进行有效人工通气，认真影响肌松药拮抗效果的原因，采取必要的措施 须同一注射器给予阿托品，阿托品的剂量一般为新斯的明的半量，需根据患者心率调整阿托品的剂量静注阿托品后1030s起效，达峰时间1216min尽管注药后810min阿托品血药浓度迅速下降，但阿托品引起心率最大变化与血药浓度无相关性，而与其组织浓度明显相关），作用持续时间可达46h，故给予拮抗药后患者心率通常会增快 ⑵拮抗药使用注意事项 下列情况下禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘；心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血、瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕妇；对溴化物过敏等； ②下列情况下禁用或慎用阿托品：婴幼儿，特别是痉挛性麻痹与脑损伤的小儿；心脏疾病，特别是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄；返流性食管炎；食管与胃的运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患； ③酸碱和电解质失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接受肌松协同作用药物患者，新斯的明肌松残留作用的拮抗并不理想； ④婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好； ⑤胆碱酯酶抑制剂拮抗长时效肌松药残留阻滞作用，肌力恢复后发生再箭毒化几率较拮抗中、短时效肌松药多，给予拮抗药后须严密监测患者的肌力恢复情况，严防出现再箭毒化； ⑥凡禁用拮抗药者，须进行有效人工通气，直至自主呼吸恢复满意六、肌力监测 一）应注意骨骼肌收缩力监测的患者 1、术中多次给予大剂量非去极化肌松药 2、肝、肾疾患及重症肌无力 3、神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术 4、需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药或电解质失衡 5、手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退 二）神经肌肉传导监测仪和神经刺激模式 临床常用加速度测定仪或肌肉收缩力测定仪了解肌松药肌松作用起效、维持和消退情况 神经刺激的模式有单次颤搐刺激、四个成串刺激、强直刺激、强直刺激后计数和双短强直刺激强直刺激后计数主要监测深度阻滞，四个成串刺激 和双短强直刺激主要监测是否存在肌松药残留阻滞作用七、肌松药不良反应的防治 1、琥珀胆碱的主要不良反应防治 ⑴心律紊乱：可出现窦性心动过缓或室性逸搏心律，可预防性静脉给予阿托品婴幼儿不主张使用琥珀胆碱； ⑵肌束震颤：预先给予小剂量非去极化肌松药； ⑶高钾血症：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤患者可发生危及生命的血清钾浓度升高高钾血症及上述患者禁用琥珀胆碱； ⑷眼内压、颅内压、胃内压升高：闭角型青光眼和颅内压升高患者禁用琥珀胆碱； ⑸恶性高热：恶性高热家族史或易感者禁用琥珀胆碱 2、非去极化肌松药常见不良反应防治 阿曲库铵大剂量及快速注射时，引起组胺释放，可诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降诱导剂量不适宜超过3倍ED95，且应分次、缓慢静注 国外文献报道肌松药过敏反应较高，但国内文献报道甚少对一种肌松药过敏的患者有可能亦对另一种肌松药产生过敏八、肌松药临床应用的注意事项 1、严格掌握肌松药临床应用的适应证和禁忌证 2、应用肌松药前必须准备人工呼吸设备，术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退，呼吸功能恢复正常 3、高度重视术后肌松药残留肌松作用，术毕无明确指征表明肌松作用已消退，应进行肌松药残留肌松作用的拮抗 4、对不能进行面罩通气的困难气道患者禁止使用肌松药，其他困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见《困难气道管理专家共识》霍夫曼Hoffman）降解 霍夫曼降解过程为单纯的化学反应，是在生理pH及温度下，被自发水解代谢而消除，无需肝、肾和酶参与 通过分子裂解失去正电荷，破坏了神经肌肉阻滞活性所必需双四价结构 形成无明显肌松活性和无心血管作用的正甲基四氢罂粟碱Laudanosin）和其它产物 阿曲库铵代谢迅速，注药后510分钟血中即出现正甲基四氢罂粟碱理想肌松药的特点 属于非去极化肌松药 起效迅速 时效短 作用强 恢复快 无蓄积 无组胺释放 无心血管不良反应 代谢产物无药理活性 其作用可被抗胆碱酯酶药物逆转顺式阿曲库铵(Cisatracurium)注射用顺式苯磺酸阿曲库铵CisatracuriumBsylatforInjction【分子式】C65H82N2O18S2;【分子量】124349【性状】白色无定型粉末，有引湿性，无臭 阿曲库铵是一种包括4个旋光(或称手性)中心(ChiralCntrs)对称的苄异喹琳化合物，由10种同分子异构体组成，分别属于三类立体异构形式，即顺一顺式，顺一反式和反一反式 顺式阿曲库铵是十种同分异构体的一种，为顺式旋光异构体约占阿曲库铵混合物总量的15%，其化学名称为(1R,2R)22‘[五亚甲双(氧羧基乙烯)]双(1,2,3,4四氢6,7双甲基1藜芦基苄异喹啉)二苯磺酸盐顺式阿曲库铵药代动力学一） 顺式阿曲库铵为中时强效肌松药 其作用强度是阿曲库铵34倍，起效迅速时间：2min，峰效应时间：35min，作用持续时间：20min顺式阿曲库铵药代动力学二）恢复快，恢复指数不受给药总量及给药方式的影响，肌松恢复可预测性好，无蓄积消除半寿期约为24min5%95%的恢复指数分别约为126143min顺式阿曲库铵药代动力学三） 顺式阿曲库铵主要是通过Hoffman清除在生理pH值及体温下发生的化学过程) 降解为正甲基四氢罂粟碱和单季铵盐丙烯酸盐 正甲基四氢罂粟碱通过非特异性酶水解而形成单季铵盐乙醇顺苯磺酸阿曲库铵降解途径 A季铵的Hofmann消除途经本品结构中季铵对高温不稳定，在高温及放置过程中可能会发生Hofmann消除反应，产生相应的降解产物 B酯键断裂途经本品结构中的酯键对酸、碱皆不稳定，易水解开链产生相应的酸和醇等杂质顺式阿曲库铵药代动力学四） 代谢物不具有运动终板阻滞作用 其80%的消除主要通过Hoffman消除 15％以原型从肾脏排泄 仅5％靠酯酶水解顺式阿曲库铵药代动力学五） 顺式阿曲库铵代谢不受肝肾功能及年龄的影响 大剂量使用也不释放组胺 无血流动力学改变，不影响血压 适于老人、儿童、肝肾功能不全患者、严重心血管疾病及ICU病人顺式阿曲库铵药效动力学1、顺式阿曲库铵对血流动力学的影响轻微2、顺式阿曲库铵剂量增大，其起效时间明显缩短3、顺式阿曲库铵起效和恢复的优点对老年患者同样有效4、顺式阿曲库铵对肝肾功能减退者无影响研究表明静注0104mgkg(28×ED95)顺式阿曲库铵在全麻诱导期间无剂量依赖性组胺释放作用血流动力学影响轻微是顺式阿曲库铵的最大优点各组用药前后血浆组胺浓度中剂量组及高剂量组起效时间明显快于低剂量组和Atc组，随着顺式阿曲库铵剂量增大，其起效时间明显缩短51－28－16分钟）mgkg 顺式阿曲库铵在肾衰组和肾功正常组患者药效学各项参数无显著差异(P>005) 顺式阿曲库铵起效时间在老年组和非老年组之间无显著性差异 维库溴铵老年组起效时间明显长于非老年组(P<005)，肌松效应恢复各项参数老年组均明显长于其非老年组(P<005)药物作用比较 维库溴铵 阿曲库铵 顺式阿曲库铵 效能 4 1 4 蓄积作用 无 无 无 消除 肝肾 Hoffman降解 Hoffman降解 心血管反应 无 低血压、心动过速 无 组织胺释放 无 有 无 稳定性 室温下3年 室温下1年 粉针剂15年顺式阿曲库铵的适应证 适用于需要肌肉松弛手术全麻 在重症监护病房(ICU)用于松弛骨骼肌，辅助气管插管和机械通气 蓄积作用弱，术后肌张力容易恢复到070甚至090以上，不至发生肌松药残留作用顺式阿曲库铵是目前常用肌松药较理想肌松药维库溴铵代谢依赖肝肾，故肝肾功能减退者使用受限阿曲库胺大剂量2×ED95）时，可诱发大量组胺释放顺式阿曲库铵作为一种新型强效中时效非去极化肌松药，既具有阿曲库铵非器官依赖性的代谢特点，又具有维库溴铵对心血管影响小的优点；等效剂量下顺式阿曲库铵代谢产物正甲基四氢罂粟碱仅为阿曲库铵十分之一，避免了可能中枢神经系统不良反应；3ED95诱导剂量应用于婴、幼儿和儿童均安全有效，其起效和插管条件均较2ED95优，起效更快，临床阻滞时间长；其肌松恢复时间与剂量大小、年龄段无关，是一起效快、作用强、恢复迅速、不释放组胺、对心血管影响小、代谢不依赖于肝肾功能，无蓄积、代谢产物无肌松效应也无毒性的较为理想的肌松药注意事项已知对顺式阿曲库铵、阿曲库铵或苯磺酸过敏及对本品中任何成份过敏者禁止使用目前已有2岁以下儿童用药的资料禁用于孕妇，本品及代谢物是否分泌到人乳尚不可知用法用量 成人(包括老年患者） 儿童212岁） 成年ICU 静脉单次给药用量 静脉输注给药用量 静脉单次给药用量 静脉输注给药用量 静脉输注给药用量 气管插管 015mgkg 3μgkgmin 01mgkg 3μgkgmin 平均3μgkgmin范围05100μgkgmin） 维持用药 003mgkg １２μgkgmin 002mgkg １２μgkgmin 备注：肝肾功能损害、心血管疾病病人无需调整用药剂量，仅起效时间稍快或稍慢谢谢聆听