医院检验申请单

****医院检验申请单 姓名： 性别： 年龄： 岁 科别： 科 门诊号/住院号： 床号： 床 临床诊断： 送检标本： 送检医生： 执行护士： 送检日期： 年 月 日 （注：请在所需项目前打“√”）或其它处注明 临床血液检验： □ 1、血常规 □ 2、ABO血型+Rh血型鉴定 □ 3、凝血酶原时间测定（PT） □ 4、凝血4项（PT、APTT、TT、FIB） □ 5、交叉配血实验（盐水法、聚凝胺法） 临床体液检验： □ 1、尿常规11项+镜检 □ 2、尿绒毛膜促性腺激素（HCG）定性 □ 3、大便常规+隐血（OB） □ 4、白带常规 □ 5、细菌性阴道病（BV） □ 6、前列腺液常规（EPS） □ 7、精液（动态、形态）检测 □ 8、沙眼衣原体抗原检测 □ 其他：     ****医院检验申请单 姓名： 性别： 年龄： 岁 科别： 科 门诊号/住院号： 床号： 床 临床诊断： 送检标本： 送检医生： 执行护士： 送检日期： 年 月 日 （注：请在所需项目前打“√”）或其它处注明 生化检验： □ 1、肝功能15项（ALT、AST、AST/ALT、GGT、ALP、CHE、TBA、AFU、TP、ALB、GLB、A/G、TBIL、DBIL、IBIL） □ 2、肝功能12项（ALT、AST、AST/ALT、GGT、ALP、TP、ALB、GLB、A/G、TBIL、DBIL、IBIL） □ 3、肾功能4项（UREA、Cr、UA、CYS-C） □ 4、血糖 □ 5、心肌4项（CK、CK-MB、LDH、HBDH） □ 6、血脂4项（TG、CHOL、HDL-C、LDL-C） □ 7、血脂6项（TG、CHOL、HDL-C、LDL-C、APOA1、APOB） □ 8、电解质4项（K、Na、C1、Ca） □ 9、风湿4项（ASO、RF、CRP、ESR） □ 10、血沉 □ 11、C反应蛋白 □ 12、淀粉酶 □ 13、胆碱酯酶 □ 其他：     ****医院检验申请单 姓名： 性别： 年龄： 岁 科别： 科 门诊号/住院号： 床号： 床 临床诊断： 送检标本： 送检医生： 执行护士： 送检日期： 年 月 日 （注：请在所需项目前打“√”）或其它处注明 常规免疫： □ 1、乙肝两对半 □ 2、丙肝抗体（HCV） □ 3、梅毒（TRUST/RPR）抗体试验 □ 4、梅毒抗体（TPPA） □ 5、人类免疫病毒（HIV1/2）抗体筛查 □ 6、结合分枝杆菌IgG（TB）检验 化学发光免疫： □ 1、甲状腺功能5项（T3、T4、TSH、FT3、FT4） □ 2、肿瘤标志物（单项）：⑴AFP、⑵CEA、⑶CA-153、⑷CA-199、⑸CA-125、⑹TPSA、⑺FPSA □ 3、性激素6项：FSH、LH、E2、P、PRL、P □ 4、β-HCG □ 5、胰激素：⑴InS、⑵C-P □ 6、心肌标志物：⑴CTNI、⑵MYOB □ 7、不孕7项（ASA-IgM、ACA-IgM、EM-IgM、AOA-IgM、TA-IgM、HCG-IgM、ZP-IgM） □ 8、优生5项（CMV-IgM、TOXO-IgM、HSV-IAb、HSV-IIAb、RUVAb） 微生物： □ 细菌培养+药敏：支原体+药敏 □ 其他：