HIV抗体筛查报告（原本）

HIV抗体筛查（原本） 全国艾滋病检测技术规范 附表1 HIV抗体筛查报告 REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING 秘密 编号: SECRET NO.: 送检单位 送检日期 年 月 日 FROM DATE 全血 血浆 血清 送检样品 送检人群 唾液 尿 其它: SPECIMEN POPULATION 姓名 年龄 性别 职业 OCCUPATION NAME AGE GENDER 国籍 民族 婚姻状况 文化程度 NATIONALITY ETHNICS MARRIAGE EDUCATION 身份证号 联系电话 ID NUMBER PHONE 现住址 省 市 县 乡(镇、街道) 村 (门牌号) ADDRESS 户籍地址 省 市 县 乡(镇、街道) 村 (门牌号) PERMANENT ADDRESS 检测方法 检测结果 检测日期 备注 METHODS RESULTS TESTING DATE NOTE 阳性 阴性 酶免试验(ELISA) 化学发光阳性 阴性 (CHEMILUMILUMINESCENCE) 阳性 阴性 颗粒凝集实验(PA) 阳性 阴性 快速实验(RT) 阳性 阴性 其它实验: 初筛结论 HIV抗体待复检 阴性 CONCLUTION 检测者 复核者 签发人 报告日期 年 月 日 REOPERATOR OPERATOR HEAD DATE 筛查单位或实验室(公章) 备注 INSTITUTION OR LABORATORY NOTE (OFFICIAL SEAL) PRINTED BY CHINSESE CENTER FOR DISEASECONTROL AND PREVENTION 中国疾病预防控制中心制订