《口腔颌面外科学》笔记(下)

《口腔颌面外科学》笔记(下) Chapter1口腔颌面部损伤 多处伤:在该部位的多个损伤，如多个软组织创口、下颌骨两处以上骨折 多发伤:除口腔颌面部损伤以外，还存在颅脑损伤、胸腹伤或四肢上等。 复合伤:两种以上的原因致伤 口腔颌面部损伤的特点: 1、口腔颌面部血循环丰富在创伤时的利弊。出血多易形成血肿;组织水肿反应快而重。口底损伤时可影响呼吸道畅通，甚至引起窒息。另一方面，组织抗感染能力与再生修复能力较强，创口易于愈合。 2、牙在损伤时的利与弊。容易造成二次弹片伤，并讲牙附着的细菌带入。颌骨骨折线上龋坏牙可导致骨端感染，影响骨折愈合。牙列的移位或咬合关系的错乱是诊断颌骨骨折的重要体征之一，恢复正常的咬合关系是治疗颌骨骨折的重要指标。 3、易并发颅脑损伤 4、有时伴有颈部伤 可能在晚期形成颈动脉瘤、假性动脉瘤和动、静脉瘘 5、易发生窒息 6、影响进食和口腔卫生 7、易发生感染 清创处理时应尽早关闭与这些窦腔相同的创口，以减少感染的机会。 8、可伴有其他解剖结构的损伤 9、面部畸形 急救 防止窒息 窒息(asphyxia)可分为阻塞性窒息和吸入性窒息 阻塞性窒息(obstructive asphyxia) 1、 异物阻塞咽喉部 2、组织移位 3、肿胀与血肿 吸入性窒息(inspiratory asphyxia) 前驱症状为:伤员烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难 严重时出现三凹(锁骨上窝、胸骨上窝与肋间隙)随之发生脉搏减弱、加快、血压下降和瞳孔散大等危象。 急救处理 阻塞性窒息:1、及时清除口、鼻腔和咽喉部异物 2、将后坠的舌牵出 3、悬吊下坠的上颌骨骨块 4、插入通气导管保持呼吸道畅通 吸入性窒息:立即行快速气管切开术，通过气管导管，充分吸出进入下呼吸道的血液、分泌物和其他异物，解除窒息。 止血 一、压迫止血(1、指压止血法 2、包扎止血法 3、填塞止血法) 二、接扎止血(口腔颌面部较严重的出血和局部不能妥善止血时，可考虑结扎颈外动脉) 三、药物止血 抗休克 主要为创伤性休克和失血性休克 早期表现为:轻度烦躁、口渴、呼吸浅快、心率加快、皮肤苍白。 创伤性休克的处理原则为安静、镇痛、止血和补液 失血性休克以补充有效血容量，彻底消除出血原因 伴发颅脑损伤 颌面部损伤最常见并发症为颅脑损伤(40%) 颌面伤常伴有鼻孔或外耳道脑脊液漏出，这表明颅前窝底或颅中窝底有骨折，处理原则是禁 1 / 30 止作外耳道或鼻腔的填塞与冲洗，以免引起颅内感染。禁用吗啡。 防止感染 尽早清创。注射破伤风抗毒素预防破伤风 口腔颌面部软组织损伤 一、擦伤 治疗主要是清洗创面，去除附着的异物，防止感染。 二、挫伤 主要特点是局部皮肤变色、肿胀和疼痛。治疗为止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收和恢复功能。早期用冷敷，两天后用热敷。如有感染则切开引流。 三、刺、割伤 四、撕裂或撕脱伤 易发生休克，应及时清创，将组织复位缝合 五、咬伤 清创术:用外科手术的清除开放伤口内的异物，切除坏死。清创术是预防创口感染和促进组织愈合的基本方法。一般原则是伤后越早进行越好，总的原则是6-8小时内进行。 清创术步骤:1、冲洗创口 2、清理创口 3、缝合 口腔颌面部各类软组织损伤的处理特点 一、舌损伤(1、舌组织有损伤时，缝合创口应尽量保持舌的长度。 2、如舌的侧面与邻近 、舌组织较脆，活动度大，牙龈或舌腹与口底粘膜都有创面时，应分别缝合各自的创口。 3 损伤后肿胀明显，缝合处易于撕裂，故应用较粗的丝线。进针距创缘要大(,5mm)，深度要深。 二、颊部贯通伤(1、无组织缺损或缺损较少者，可将口底粘膜、肌和皮肤分层缝合。 2、口腔黏膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较大者，应严密缝合口腔创口，隔绝与口腔相通。 3、较大的面颊部全层洞穿型缺损，可直接将创缘的口腔黏膜与皮肤相对缝合，消灭创面。) 三、腭损伤 有组织缺损或与鼻腔、上颌窦相通者，可在邻近转移粘骨膜瓣，封闭瘘口和缺损。 四、唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤 五、腮腺、腮腺导管损伤 六、面神经损伤 牙和牙槽突损伤 牙损伤可分为牙挫伤、牙脱位及牙折三类 牙槽突骨折:症状:1、常伴有唇和牙龈组织的撕裂、肿胀、牙松动、牙折或牙脱落。2、可见邻近数牙及骨折片随之移动。3、骨折片可移位而引起咬合错乱。 治疗:牙弓夹板和正畸托槽的放置均应跨过骨折线至少3个牙位，安放四周，才能固定可靠。 颌骨骨折 上颌骨三个支柱:鼻上颌支柱、颧上颌支柱、翼上颌支柱 下颌骨占面下1/3及两侧面中1/3的一部分。 正中联合部、颏孔区、下颌角及髁突颈部均属于薄弱区。此外还可发生冠突和下颌支骨折。 颌骨骨折的临床表现: 出血、肿胀、疼痛、骨折移位、感觉异常、功能障碍 2 / 30 一、下颌骨骨折 1、骨折端移位 因素:骨折的部位、外力的大小和方向、骨折线方向和倾斜度、骨折端是否有牙以及附着肌肉的牵拉作用等。?正中联合部骨折:单发的无明显移位。如为两侧双发骨折，可因降合肌群的作用向后下方退缩。?颏孔区骨折 ?下颌角骨折 ?髁突骨折 2、咬合错乱 3、骨折段异常动度 、下唇麻木 4 5、张口受限 6、牙龈撕裂 二、上颌骨骨折 1、骨折线(Le FortI型骨折:上颌骨地位骨折或水平位骨折 II型 中位骨折或锥形骨折 III型 上颌骨高位骨折或颅面分离骨折) 2、骨折段移位(骨折段多随撞击力的方向而发生移位，或因其重力而下垂，一般常出现向后下方向移位) 3、咬合关系错乱 4、眶及眶周变化(眼镜症状:眶周瘀斑，上、下睑及球结膜下出血，有眼球移位出现复视) 5、颅脑损伤 颌骨骨折的诊断 了解伤员受伤的原因、部位及伤后的临床表现，重点了解创伤力的方向和作用的部位 视诊:观察有无“盘形面”、“马面”。 触诊:明确骨折部位 X线平片(下颌骨全口曲面断层片 面中部华氏位、颧弓切线位 必要时加颅底位检查颅底) 颌骨骨折的治疗原则 1 治疗时机 2 正确的骨折复位和稳定可靠的固定 3 功能与外形兼顾 4 合并软组织的处理 5 骨折线上牙的处理 6 局部治疗与全身治疗相结合 颌骨骨折的复位方法 颌骨骨折复位的:恢复伤员原有的咬合关系 1、手法复位:新鲜的移位不大的线性骨折 2、牵引复位(1、颌间牵引 下颌骨4-6周，上颌骨3-4周 2、颅颌牵引 主要用于上颌骨骨折3、手术切开复位:用于有开放性创口的骨折、闭合性颌骨复杂骨折或已有错位愈合的陈旧性骨折(颌骨骨折的手术入口:冠状切口入路、睑缘下切口、耳屏前切口、下颌下切口、局部小切口、口内前庭沟切口)) 固定方法:1、单颌固定 2、颌间固定 3、坚强内固定 RIF坚强内固定 适应症: 1、多发性或粉碎性上、下颌骨骨折 2、全面部骨折 3、有骨缺损骨折 4、大的开放性骨折 5、明显移位的上、下颌骨骨折 3 / 30 6、无牙颌及牙槽突萎缩的下颌骨骨折 7、感染的下颌骨骨折 术后大大减少颌间固定的时间，为颌骨骨折治疗的首选。 材料种类:纯钛生物相容性优良，耐腐蚀性。可吸收高分子材料适用于儿童骨折 形式:加压板、皮质骨螺钉、小钛板和微型钛板、重建接骨板、高分子可吸收接骨板 髁突骨折的治疗 多采用保守治疗，即在手法复位并回复咬合关系后行颌间固定。有轻度开合者，可在患侧磨牙区垫上2-3mm厚的橡皮垫，用颌间弹性牵引复位固定。回复咬合关系后撤掉橡皮垫，继续固定3周。保守治疗应重视早期开口训练，防止关节内、外纤维增生，导致关节强直。 手术适应症:髁突明显向内下以为，成角畸形大于45?、下颌支高度明显变短5mm，闭合复位不能获得良好咬合关系、髁突骨折片向颅中窝移位、髁突向外移位并突破关节囊。 高位髁突或囊内骨折可采用耳屏前切口入路。 无牙合及儿童颌骨骨折的治疗 下颌骨往往比较纤细，老年人骨质硬化且经常伴有骨质疏松，更易发生骨折，也不容易愈合。对于闭合性及移位不大的骨折，可采取保守治疗，利用原有的义齿恢复咬合关系。移位较大或不稳定的骨折，考虑切开复位坚强内固定。无牙合骨折要求恢复合位即可，可义齿修复。 儿童骨折移位一般不大，多采用保守治疗，罗定最好选用单皮质钉。 颧骨及颧弓骨折 颧骨的颞突与颞骨的颞突连接构成颞弓，较细窄，可单独发生骨折，也可与颞骨同时骨折 分类:颧骨骨折、颧弓骨折(双线型和三线型骨折)、颧骨颧弓联合骨折及颧、上颌骨骨折 临床表现 1、 颧面部塌陷畸形 多取决于外力作用的方向，多为内陷移动。伤后早期，可见颧面部塌 陷，两侧不对称。 2、 张口受限 骨折块发生内陷，压迫了颞肌和咬肌，阻碍运动 3、 复视 眼球移位、外展肌渗血和局部水肿嵌入骨折线中，限制眼球运动 4、 神经症状 眶下神经可损伤，出现麻木感，可发生眼睑闭合不全 5、 瘀斑 眶周皮下、眼睑和结膜下出现出血性瘀斑。 诊断:视 注意两侧瞳孔是否在同一水平线上 触 骨折局部可有压痛、塌陷移位，颞额缝、颧上颌缝及眶下缘可触及有台阶感;自口内沿前庭沟向上方触诊，可检查颧骨与上颌骨、冠突之间的间隙是否变小。 治疗:仅有轻度移位，畸形不明显，无张口受限、复视及神经受压等功能障碍者，可作保守治疗。手术适应症:面部塌陷畸形、张口受限、复视，明显畸形。 全面部骨折 全面部骨折 主要指面中1/3与面下1/3骨骼同时发生的骨折 临床表现 1、多伴有全身重要脏器伤 2、面部严重扭曲变形 3、咬合关系紊乱 4、功能障碍 治疗 1、手术时机 今早进行骨折复位固定，手术可在伤后2-3周内进行 2、手术原则 恢复伤员正常的咬合关系 3、骨折复位的顺序 自下而上或自上而下，由外向内的原则 4、手术入口 骨折的愈合 一、二期骨愈合 传统的骨折愈合形式，通常在骨折采取非稳定性固定时出现。 1、血肿形成 4-8h 2、血肿机化 24-72h 3、骨痂形成 1-2w血块被纤维血管组织替代，再 4 / 30 沉积胶原纤维和钙盐 4、骨痂改建 6-8周 骨性愈合:X线上骨痂与皮质骨的界限消失，看不到骨折线 二、骨折的一期愈合 坚强内固定尤其是加压内固定，可达到直接愈合即一期愈合。骨折的修复仅限于骨内，而不需要外骨痂参与，也不需要周围软组织参与。当骨折间隙很小时，迅速形成编织骨充填间隙，称为间隙愈合。 一期愈合速度比二期愈合快，特点是X线没有外骨痂形成，6周时骨折线基本消失。 :在本质仍属于骨损伤愈合的范畴。可存在膜内成骨和软骨成骨两三、牵张成骨的愈合DO 种形式，是一个连续缓慢的牵拉过程中实现的。牵引的速度和频率、牵引器的稳定性以及软组织的血供和损伤程度影响骨的生成质量。 Chapter2口腔颌面部囊肿 肿瘤tumor是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用，使细胞的遗传物质DNA产生突变，导致细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病 头颈部癌瘤分为七大解剖部位:唇、口腔、上颌窦、咽、唾液腺、喉、甲状腺 流行病学 一、 发病率和患病率 二、 构成比 三、 性别和年龄 男性，40-60高峰 四、 组织来源 ?良性 牙源性和上皮组织、间叶组织 ?恶性 上皮组织多见、腺源性上 皮癌及未分化癌、肉瘤少见，腺样囊性癌 五、 好发部位 地区、气候、种族、生活习惯 口腔颌面部肿瘤的临床表现 临界瘤 有的肿瘤病程虽长，但有局部浸润性，生物学行为介于良性和恶性之间。如唾液腺多形性腺瘤和成釉细胞瘤。 良性肿瘤 一般无自觉症状，恶变或感染时疼痛。不发生淋巴转移，危害较小。 恶性肿瘤 癌初起局限于黏膜内或表层之中，称原位癌carcinoma in situ 口腔癌可表现为溃 疡型、外生型(乳突状型或疣状型)及浸润型。恶性肿瘤可损害面神造成面瘫; 感觉神经受侵时，可引起疼痛，感觉迟钝或消失;波及骨组织时，可造成牙松动 或病理性颌骨骨折;肿瘤侵犯翼腭窝、颞下颌关节、咬肌、翼内肌、颞肌等肌群 时，可引起张口困难 诊断 早期发现，正确诊断是根治恶性肿瘤的关键。 治疗 ?无瘤操作:1、保证切除手术在正常组织内进行 2、避免切破肿瘤，污染手术视野 3、防 止挤压瘤体，以免扩散 4、应行整体切除不宜分块挖出 5、对肿瘤外露部分应以 纱布覆盖、缝包 6、表面有溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程 中污染种植 7、缝合前应大量低渗盐水及化学药物作冲洗湿敷 8、创口缝合时必 须更换手套及器械 9、为了防止肿瘤扩散，还可采用电刀，可也于手术中及手术 后应用静脉或区域性动脉注射化学药物 10、对可以肿瘤残存组织或未能切除的 肿瘤，可辅以电灼、冷冻、激光、局部注射抗肿瘤药物或放射治疗等。 良、恶性肿瘤的鉴别 良性肿瘤 恶性肿瘤 5 / 30 发病年龄 可发生与任何年龄 癌多见于老年人 肉瘤多见于青壮年 生长速度 一般慢 一般快 生长方式 膨胀性生长 浸润性生长 与周围组织的关系 有包膜 侵犯，破坏周围组织，界限不清 不侵犯周围组织，界限清楚 活动受限 可移动 症状 一般无症状 常有局部疼痛、麻木、头痛、张口受限、 面瘫、出血等症状 转移 无 常 对机体的影响 一般对机体无影响，如生长在要对机体影响大，常因迅速发展，转移和侵 害部位或发生并发症时，也可危及重要脏器及发生恶病质而死亡 及生命 组织学结构 细胞分化良好，细胞形态和结构细胞分化差，细胞形态和结构呈异型性， 与正常组织相似 有异常核分裂 口腔颌面部囊肿 1、软组织囊肿(黏液腺囊肿、皮脂腺囊肿、皮样囊肿、甲状舌管囊肿及鳃裂囊肿) 皮脂腺囊肿(sebaceous cyst)(粉瘤):皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿。囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。 临床表现:囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一个小色素点。与表皮样囊肿相鉴别。 与周围组织边界清楚，无压痛，质地软，可以活动，一般无自觉症状。继发感染时可有疼痛、化脓。可能发生恶变——皮脂腺癌。 治疗:局麻下手术切除。切除包括与囊壁粘连的皮肤。并发感染时，切开排出脓液和豆腐渣样物质。 皮样或表皮样囊肿 为胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成囊肿。 表皮样囊肿也可以由于损伤、手术使上皮细胞植入而形成。 临床表现:皮样囊肿好发于口底、颏下。表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下。 囊肿与周围组织、皮肤或粘膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。 一般无自觉症状。位置可位于口底肌之上、下。 穿刺检查可检查出乳白色豆腐渣样分泌物。 治疗:手术摘除。口底肌以上应在口底粘膜上作弧形切口。口底肌以下应在颏下部皮肤上作切口。 甲状舌管囊肿 临床表现:多见于1-10岁儿童。发生于颈正中线。生长缓慢，有时候偏一侧，周界清楚，与周围组织无粘连。位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可能扪得坚韧的索条与舌骨体粘连，故可随吞咽及伸舌等动作而移动。囊肿可以经过舌盲孔与口腔相通而继发感染。囊肿感染自行破溃，或误诊为脓肿行切开引流，则形成甲状舌管瘘。可以发生癌变。 诊断:1、部位 2、随吞咽移动 3、透明、微浑浊的黄色稀薄或粘稠性液体 4、与异位甲状腺鉴别(舌甲状腺:紫蓝色，质地柔软，周围界限清楚，言语不清。异位有两种情况:1、迷走甲状腺:完全异位于舌根部，颈部无任何甲状腺组织 2、副甲状腺:除舌根有异位甲状腺体，颈部也有残留甲状腺。可用核素I131扫描有核素浓聚。 6 / 30 治疗:手术切除脓肿或瘘管，而且应彻底，否则容易复发。一般将舌骨中份一起切除。(舌骨中可能有微细副管，导致复发) 鳃裂囊肿 临床表现:上:第一鳃裂来源，下颌角以上。中:肩胛舌骨肌水平以上，多为第二鳃裂来源 下:颈根区，第三、四鳃裂来源。 颈动脉瘤区别:后者有波动。 第二鳃裂囊肿常位于颈上部。鳃裂囊肿穿破后可长期不愈形成腮裂瘘(不完全瘘，有外口无内口)，先天未闭合者为原发性腮裂瘘。(有外口也有内口)第二鳃裂的内口系通向咽侧壁。 第一鳃裂是唯一不消失的鳃裂，囊肿比腮裂瘘更少见。瘘管外口可在耳垂至下颌角之间的任何部位。 鳃裂囊肿可见黄色或棕色、清亮、含或不含胆固醇的液体。 治疗:彻底切除(第二鳃裂囊肿注意无损伤副神经，第一鳃裂囊肿或瘘管手术注意保护面神经) 2、颌骨囊肿 由成牙组织或牙的上皮或上皮剩余演变而来的称为牙源性颌骨囊肿，胚胎期的残余上皮所致的囊肿和由损伤所致的血外渗液囊肿以及动脉瘤样骨囊肿等称为非牙源性囊肿，少见。 ? 牙源性颌骨囊肿 根尖周囊肿 残余囊肿:根尖肉芽肿在拔牙后未作适当处理仍残留在颌骨内而发生的囊肿。(上前牙区) 始基囊肿:在炎症和损伤刺激后，成釉器的星形网状层发生变形，并有液体渗出，积聚其中形成囊肿(上尖牙，第三磨牙) 含牙囊肿:又称滤泡囊肿，(下颌体升支，下颌第三磨牙) 牙源性角化囊肿(OKC):囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物质。 临床表现:牙源性囊肿生长缓慢，初期无自觉症状，若向周围膨胀则造成面部畸形，表面骨质变为极薄之骨板，扪之友乒乓球样感。并发出羊皮纸样脆裂声。最后也被吸收时则可发生波动感。 一般囊肿向颊侧膨胀，但角化囊肿有1/3向舌侧膨胀，并穿破舌侧骨壁。发展过大可至病理性骨折。、 总结: 1、根端囊肿可在口腔内发现深龋、残根或死髓牙。2、始基、含牙及角化囊肿则可伴先天缺牙或有多余牙。囊肿破裂时可有草黄色或草绿色液体流出。3、角化囊肿可见皮脂样物质。4、囊肿如有继发感染，则出现炎症现象，病人感觉胀痛、发热、全身不适。 角化囊肿有显著的复发性和癌变能力。 痣样基底细胞癌综合征nevoid basal cell carcinoma syndromeNBCCS(多发性基底细胞痣综合征multiple basal cell nevus syndrome):多发性角化囊肿同时伴发皮肤基底细胞痣，分叉肋、眶距增宽、露骨异常，小脑镰钙化等症状时，也可称为角化囊肿综合征 诊断:穿刺是可靠的诊断方法。囊肿在X线显示为清晰圆形透明阴影，边缘整齐，周围呈现一明显白色骨质反应线。 治疗:外科手术治疗。如病变范围太大或多次复发的角化囊肿，考虑将颌骨连同病变的软组织一起切除，立即植骨。 ? 非牙源性囊肿 球上颌囊肿:上颌侧切牙与尖牙间。 鼻腭囊肿:切牙管内或附近 正中囊肿:切牙孔之后，腭中缝的任何位置 7 / 30 鼻唇囊肿:上唇底鼻前庭内。X线上无任何骨质破坏。 治疗:早期进行手术治疗。一般从口内进行。 血外渗性囊肿:主要为损伤后引起骨髓内出血、机化、渗出后而形成，与牙组织本身无关。 治疗:临床上多数呈进行性生长，外渗性囊肿仍采用手术治疗。 3、良性肿瘤和瘤样病变 1、色素痣nevi 来源于表皮基底层的色素细胞。 分为皮内痣、交界痣(无毛，突出，恶性多来自交界痣)、复合痣。 治疗:无恶变证据者可考虑分期部分切除，恶变则外科手术一次全部切除活检。 2、牙龈瘤(易复发)(慎用激光) 牙龈瘤来源于牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织。非真性肿瘤 分为肉芽肿型(主要由肉芽组织构成，易出血)、纤维型(不易出血)、血管型(血管多，极易出血)。 治疗:切除必须彻底，否则易复发，病变波及的牙应同时拔除，用刮匙或骨钳将病变波及的牙周膜、骨膜及邻近的骨组织去除。创面缝合。创面较大时可用碘仿纱条覆盖或用牙周治剂保护。 3、纤维瘤 颜面部和口腔内的纤维瘤起源于皮下、口腔黏膜下或骨膜的纤维结缔组织。 纤维瘤一般生长缓慢，发生在面部皮下的纤维瘤为无痛肿块、质地硬、表面光滑、边缘清楚。 治疗:主要采用手术完整切除，拔除有关牙，侵犯的骨膜一并切除。手术时必须作冷冻切片。 、牙源性肿瘤:绝大多数为良性，恶性这在临床上甚少见。 4 1)牙瘤(常见) 多见于青年人。生长缓慢，早期无自觉症状。X线可见清晰阴影，为牙瘤的被膜。 治疗:手术切除 2)牙骨质瘤 来源牙胚的牙囊或牙周膜。 牙髓活力测验阳性，可与根尖周囊肿和跟腱肉芽肿鉴别。X线显示周围有不透光阴影。 治疗:手术摘除，无症状可不治疗。 3)成釉细胞瘤 多发生于成年人。男女发病无明显差别。下颌骨比上颌骨多。 可谓实质性和囊性。囊腔内含黄色囊液。 易复发，易恶变属于临界瘤。 临床表现:下颌体和下颌角为常见。 诊断:成釉细胞瘤因为多房性及有一定程度的局部侵润性，周围囊壁边缘常不整齐、呈半月形切记。穿刺可检出褐色液体，与颌骨囊肿液多为淡黄色相区别。 牙源性腺样瘤。 治疗:主要为外科手术治疗，不应实行刮除术，需将肿瘤周围骨质至少0.5cm处切除。治疗不彻底复发，多次后可变为恶性。对较大的肿瘤应将病变的颌骨整块切除。 4)牙源性粘液瘤 发生于软组织和颌骨。多数倾向为来源牙源性。 无包膜，切面呈胶冻状。显微镜下可见疏散的星形细胞分布在疏松的黏液基质内。 临床表现:磨牙及前磨牙区位好发部位，下颌较上颌多见。生长缓慢，局部侵润性生长。早期无症状。X线骨质膨胀，边缘常不整齐。 治疗:完整手术切除，由于肿瘤无包膜，局部浸润性生长，容易复发。低度恶性肿瘤，施行 8 / 30 方块切除。 5、脉管瘤和脉管畸形 1、血管瘤 2、脉管畸形(微静脉畸形、静脉畸形、动静脉畸形、淋巴管畸形、混合畸形) 血管瘤(口腔占60%) 起源于胚胎成血管细胞 多发生于面颈部皮肤、皮下组织，少数见口腔黏膜。可以自行消退。病程为:增生期(毛细血管扩张)、消退期及消退完成期。如果生长在面部可导致畸形，1年后进入静止消退期。 脉管畸形(海绵状血管瘤) 由衬有内皮细胞的无数血窦所组成。窦腔内血液凝固形成血栓，可钙化为静脉石。 表浅呈蓝色或紫色，边界不太清楚。体位移动试验阳性。 继发感染，可引起疼痛，黏膜溃疡，有出血的危险。 微静脉畸形 葡萄酒色斑，常沿三叉神经分布区，呈鲜红或紫红色，与皮肤表面平，周界清楚。以手指压迫病损，表面颜色退去，解除压力后，血液立即又充满病损区，恢复原有大小和色泽。(压迫实验) 动静脉畸形 蔓状血管瘤或葡萄状血管瘤。由血管瘤显著扩张的动脉与经脉直接吻合而成。有人称先天性动静脉畸形。病损高起呈念珠状，表面温度较正常皮肤高，可感觉到搏动;扪诊有震颤感，听诊有吹风样杂音。 淋巴管畸形 分为微囊型和大囊型两类。 微囊型:柔软，无色，边界不清楚，有时与微静脉管畸形同时存在，出现黄、红色小疱状突 起。 大囊型:囊性水瘤。一般为多房性囊腔，彼此间隔，内有透明、淡黄色水样液体。表面皮肤 色泽正常，充盈状态，扪诊柔软，有波动感。体位移动试验阴性，透光试验阳性。 混合型脉管畸形 诊断:1、体位试验 2、穿刺 3、超声 治疗:根据病损类型、位置及病人的年龄等因素来决定。有外科切除、放射治疗、激素治疗、低温治疗、激光治疗、硬化剂注射等。一般采用综合疗法。对婴幼儿的血管瘤应进行观察，发展迅速则给予干预治疗(激素)。 婴儿时期血管瘤对激素敏感。 血管畸形可采用手术治疗 静脉畸形可用无水乙醇、3%鱼肝油酸钠或其他血管硬化剂行病损腔内注射。 面部微静脉畸形可用Ar或Kr离子光化学疗法治疗 动静脉畸形，主要采用手术治疗。导管动脉栓塞技术可以控制和减少术中出血。 颌骨中心性血管畸形以前多采用切骨手术，目前多用保守性手术。 淋巴管畸形的治疗主要采用手术治疗 平阳霉素治疗脉管畸形，主要适应症为静脉畸形和大囊型淋巴管畸形。远期疗效和不良反应有待继续观察。 6、神经源性肿瘤 神经鞘瘤(施万瘤)来源于神经鞘膜 临床:可沿神经轴侧向左右移动，但不能沿神经长轴活动。穿刺时可抽出血样液体，但不凝结是其特点。 可表现为腮腺肿块，易被误诊为多形性腺瘤。 9 / 30 治疗:手术摘除，可将肿瘤上神经干外膜沿纵轴切开，小心的剥开神经纤维，将肿瘤摘除。 由于手术的损伤，来自迷走神经的神经鞘瘤手术后可能发生声嘶，呛咳;交感神经可能出现Horner综合征。 神经纤维瘤 分单发和多发性两种，多发性神经纤维瘤又称为神经纤维病 临床:常见I型，生长缓慢，皮肤呈大小不一的棕色斑，或呈灰黑色小点状或片状病损。扪诊时，皮肤内有多发性瘤结节，质较硬。可沿皮下神经分布，呈念珠状，也可呈丛状。如来自感觉神经，可有明显触痛，皮肤松弛或折叠下垂。瘤内雪云丰富，但一般不能压缩。 神经纤维瘤病有遗传倾向。只要皮肤上有咖啡色或棕色斑块大于1.5cm，有5-6个月以上时即可确定为神经纤维瘤病。 治疗:手术治疗并做好充分的备血及选择低温麻醉。 7、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿 8、骨源性肿瘤 骨化性纤维瘤ossifying fibroma为比较常见的良性肿瘤，临床上骨化性纤维瘤与骨纤维异样增殖症鉴别 诊断:发育畸形，发病年龄早，颌面骨广泛性或局限性沿骨长轴方向发展，呈不同程度的弥散性膨胀，与正常骨之间无明显界限，有的呈毛玻璃状，少数表现为多房性囊状阴影。 与化牙骨质纤维瘤鉴别-病理确诊 治疗:手术切除 4、恶性肿瘤 鳞状细胞癌占80%，其次为腺性上皮癌(粘液表皮样癌、腺癌、腺样囊性癌等) 一、癌 口腔颌面鳞状细胞癌 多发于40-60岁男性 可分为三级:I级分化最好，III级分化最差，未分化癌的恶性程度最高 舌癌 最常见的口腔癌，男性多于女性，多为鳞癌 多发生于舌缘，常为溃疡型或侵润型。一般恶性程度较高，生长快，有臭味，波及舌时其运动受限，进食或吞咽均发生困难，向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体，如有继发感染或侵犯舌根常发生剧烈疼痛，疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的头面部。 舌癌常发生早期颈淋巴结专一，因为其有丰富的淋巴管和血液循环，加以舌的机械运动频繁。转移常在一侧，舌背/越过舌体中线向对侧淋巴结转移，舌前部向下颌下及颈深淋巴结上、中群转移，舌尖部癌可以转移至颏下或直接至颈深中群淋巴结。此外远处转移至肺部。 治疗 一侧舌、下颌骨及淋巴联合清扫术，若对侧有转移时，应作双侧颈淋巴清扫术。一般主张作选择性、肩胛舌骨上或功能性颈淋巴清扫术。分化良好的肿瘤采取包括部分正常组织在内的局部手术切除或低温疗法。 牙龈癌 下牙龈癌较上牙龈癌多见，男性多于女性，多为分化度较高的另装细胞癌，生长慢，以溃疡型多见，早期向牙槽突及颌骨浸润，使骨质破坏，引起牙松动和疼痛。 治疗:以外科手术为主，对放射治疗不敏感。仅波及牙槽突时，应将原发灶及下颌骨作方块切除。如癌瘤范围较广侵入颌骨时，应将原发灶及下颌骨部分或一侧切除。同期行选择性颈淋巴清扫术。上牙龈癌应将上颌骨次全切除，如波及上颌窦内，可考虑将一侧上颌骨全切除，切除后的缺损可用赝复体修复，一般不同期行选择性颈淋巴清扫术。 10 / 30 颊黏膜癌 常发生于磨牙区附近，呈溃疡型或外生型。生长较快。穿过颊肌及皮肤，可发生溃破。常转移至下颌下及颈深上淋巴结，有时也可转移至腮腺淋巴结，远处转移较少见。 治疗:小的颊粘膜鳞癌可采用放射治疗，创面过大可用颊脂垫、带蒂皮瓣或游离皮瓣转移整复，对晚期的已侵及颌骨，并有颈淋巴结转移时，可行颊、颌、颈联合根治术。 腭癌 硬腭癌以来则唾液腺者为多，鳞癌少见，若发生，细胞多高度分化，发展一般较慢，常侵犯腭部骨质，引起腭穿孔。 治疗:分化较好，适宜于手术切除或低温治疗，组织缺损可用赝复体修复。颈淋巴结一般行选择性手术，有转移时才同期行颈淋巴清扫术。 口底癌 恶性程度生长于口底者低于后部者，早期鳞癌常为溃疡型，以后向深层组织浸润。口底癌可向周围邻近组织蔓延。早期发生淋巴结转移，转移率仅次于舌癌，一般转移至颏下、下颌下及颈深淋巴结，但大都有下颌下区转移，以后转移到颈深淋巴结，常发生双侧颈淋巴结转移。 治疗:浅表的口底鳞癌可用放射治疗 唇癌 主要为鳞癌，腺癌很少见。多发生于下唇，常发生于下唇中外1/3间的唇红缘部黏膜。早期为疱疹状结痂的肿块，或局部黏膜增厚，随后出现火山口状溃疡或菜花状肿块。生长慢，一般无自觉症状。下唇癌常向颏下及下颌下淋巴结转移，上唇癌则向耳前、下颌下及颈淋巴结转移。上唇癌的转移较下唇早。转移较其他口腔癌较少。 治疗:早期采用外科手术，放射治疗，激光治疗或低温治疗。晚期及有淋巴结转移者应用外科治疗。临床无转移的唇癌也可行选择性一侧或双侧肩胛舌骨上颈淋巴清扫术。 口咽癌 口咽的解剖结构包括舌根(舌后1/3)、会厌谷、口咽侧壁、口咽后壁以及软腭与腭垂构成。凡发生于此区的癌瘤均属口咽癌范畴，主要为鳞癌，口咽部是恶性淋巴瘤的好发区。原发于眼侧壁者，晚期可向咽后以及软腭扩散。软腭癌可向上发展到鼻咽腔，向前波及硬腭，向两侧波及眼侧壁、翼下颌韧带及磨牙后区，并引起张口受限。舌根癌可涉及会厌甚至侵犯勺状软骨等声门上区。淋巴引流主要向颈深上淋巴结及咽后淋巴结。极易发生淋巴转移，切转移率甚高。 治疗:口咽癌，尤其是鳞癌，细胞分化较差，恶性程度高，以放射治疗为主。 治疗效果一般较差 皮肤癌 主要有鳞状细胞癌和基底细胞癌(多) 常向深层及邻近组织浸润，表面皮肤组织破溃，则形成如火山口样的溃疡，溃疡的基地常覆盖有坏死组织，表面呈菜花样。 基底细胞癌较鳞状细胞癌生长慢、恶性程度低，一般不发生区域性淋巴结转移。转移率低。 治疗:药物方面主要用平阳霉素，放射治疗常用于鳞状细胞癌，如果癌肿范围大，周围边界不明显，最好先用放射治疗，待肿瘤缩小控制后，再行手术切除。鳞癌需做广泛切除，切除边缘距肿瘤边缘应1cm以上，基底细胞癌可稍保守。 上颌窦癌 为鼻窦鳞癌中最常见者。鳞状细胞癌常见，偶为腺源性上皮癌。位于上颌窦内，早期无症状，不宜发现。当肿瘤发展到一定程度，出现明显的症状时才被注意。 肿瘤啊发生自上颌窦内壁时，常先出现鼻阻塞、鼻出血、一侧鼻腔分泌物增多 上颌窦上壁时，眼球突出，向上移位，可能引起复视 11 / 30 上颌窦外壁时，面部及唇颊沟肿胀，眶下神经受累可发生面颊部感觉迟钝或麻木 上颌窦后壁时，侵入翼腭窝引起张口困难 上颌窦下壁时，首先引起牙松动、疼痛、龈颊沟肿胀 治疗:最好采用综合治疗，外科治疗为主。局限于上颌窦内无骨质破坏，可施行上颌骨全切除术。波及后壁和翼腭窝时，将下颌骨冠突及翼板与上颌骨一并切除。晚期上颌窦癌最好先用放疗或化疗治疗，初步控制后再行上颌窦根治性切除术，术后再用放疗或化疗。如果发生颈淋巴结转移，一般与上颌骨切除一起行同期手术。 中央型颌骨癌 主要发生自牙胚成釉上皮的剩余细胞。 临床表现:好发于下颌骨，特别是下颌磨牙区。早期无自觉症状，以后可出现牙痛、局部疼痛，并相继出现下唇麻木。中央型颌骨癌可向区域性淋巴结及血循转移，预后较差。 治疗:手术治疗是主要方法。限于一侧者一般行半侧下颌骨切除。邻近中线或超越中线，行下颌骨切除。一般行选择性颈淋巴清扫术。为了防止远处转移，配合化疗。 二、软组织肉瘤 发病年龄较轻，发展快，多呈实质性肿块，表皮或黏膜血管扩张充血，晚期始出现溃疡或有溢液，出血。 三、骨源性肉瘤 与创伤、外伤、放射性损伤有关 骨肉瘤亦称成骨肉瘤 临床表现为发病年龄轻，病程快，进行性的颌面骨膨胀性生长。成骨性骨肉瘤可呈典型的日光放射状sun-ray排列，治疗以手术为主。 四、恶性淋巴瘤 分为霍奇金淋巴瘤HL和非霍奇金淋巴瘤NHL 儿童与青壮年多，发生于淋巴结内的称为结内型，发生于淋巴结外的称为结外型 临床表现:结内型常多发。常误诊为淋巴结核或慢性淋巴结炎。结外型常常单发，临床呈多样性，有炎症、坏死、肿块等各型。NK/T淋巴瘤多发生在口腔及面部中线部分，以溃疡和坏死为主。可伴全身高热不适等症状，病理学上称为中线外周T细胞淋巴瘤。 治疗:对放疗和化疗都比较敏感。早期HL以放疗为主。NHL一般以化疗为主。 五、浆细胞肉瘤 又称骨髓瘤myeoloma 多见于40-70岁中、老年人，男女比例约为3:1。局部剧烈疼痛为本病的主要症状，初为间歇性，继为持续性，休息时可缓解，劳动后往往加剧。 X线检查可见受累骨中多个大小不等的圆形溶骨性凿孔状缺损，边缘清晰，周围无骨膜反应，较大的缺损可穿破骨密质，或伴病理性骨折。 治疗为以化疗为主的综合治疗。 六、恶性黑色素瘤 颜面部的恶性黑色素瘤，主要由交界痣或复合痣中的交界痣恶变而来。 临床表现:迅速长大，色素增多，为黑色或深褐色，呈放射状扩展，病变内后周围出现结节(卫星结节)。口腔内恶性黑色素瘤较为恶性，生长迅速，常向四周扩散，浸润至粘膜下及骨组织内，引起牙槽突及颌骨破坏，使牙发生松动。常发生广泛转移 ，至肺、肝、骨、脑。 治疗:原发灶首选冷冻治疗?化学治疗?颈部选择性或治疗性清扫术?免疫治疗 手术原则:必须作广泛彻底切除，切除范围要比其他恶性肿瘤更广、更深。选择性颈淋巴清扫术。上颌恶性黑色素瘤应行上颌骨全部或次全切除，颈淋巴清扫可同时或分期进行。生物治疗对其有一定效果。 12 / 30 Chapter3 先天性唇腭裂与面裂 唇腭裂与面裂的形成 左右两侧的下颌突未能在中线相互融合，产生下唇正中裂或下颌裂 一侧上颌突未能在一侧与内侧鼻突融合，则在上唇一侧产生单侧唇裂，如在两侧则双侧唇裂 上颌突与内侧鼻突有一部分或全部未融合，则发生各种不同程度的唇裂，以及不同程度的牙 槽突裂，两个内侧鼻突未能正常融合则发生上唇正中裂 发病因素 1、 遗传因素 2、 营养因素 妇女怀孕期间维生素的缺乏 3、 感染和损伤 4、 内分泌的影响 肾上腺皮质激素分泌增加，从而诱发先天性畸形 5、 药物因素 换领衔爱、甲氨蝶呤、苯妥英钠、抗组胺药物 6、 物理因素 7、 烟酒因素 唇腭裂的序列治疗 ?唇腭裂序列治疗sequential treatment是在病人从出生到长大成人的每一个生长发育阶 段，有的分期治疗其相应的形态、功能和心理缺陷，以期在最佳的时期，采用最适合 的方法，最终得到最好的结果。 序列治疗的优势 1、 TEAM可为各学科间的医师合作创造条件 2、 TEAM可提高治疗效率 3、 对于多学科医师参与的评估、治疗、随访、疗效评定等临床资料，只有通过TEAM才有 利于完整收集并总结 4、 TEAM成员相互间的合作与接触 综合序列治疗的内容 1、 尽早的建立与患儿和家长的联系，最好是当患儿一出生就建立这种联系 2、 最初接诊的医师应与患儿的营养、发育、健康状况等进行全面评估 3、 组织全体TEAM成员与每个患儿进行集体会诊 4、 各TEAM成员准时完成治疗工作 5、 治疗内容可在整个治疗过程中进行调整 6、 制定治疗效果的评定标准 7、 TEAM对病人的全部资料进行管理 唇裂 分类 国内 1、 单侧唇裂 ? 单侧不完全性唇裂 ? 单侧完全性唇裂 2、 双侧唇裂 ? 双侧不完全性唇裂 ? 双侧完全性唇裂 ? 双侧混合性唇裂 国际 13 / 30 1、 单侧唇裂 I度唇裂:仅限于红唇部分的裂开 II度唇裂:上唇部分裂开，鼻底尚完全 III度唇裂:整个上唇至笔底完全裂开 2、 双侧唇裂 3、 隐性唇裂 唇裂的手术治疗 解剖学特点:正常的上唇有完整的口轮匝肌结构，且与邻近的面部表情肌有固有的联接，从 而有吮吸及唇部各种细腻的活动和表情等功能。 手术年龄:一般认为最适宜的年龄为3-6个月，体重6-7kg以上 唇裂整复后，由于唇肌的 生理运动可以产生压迫作用，促使牙槽突裂隙逐渐靠拢，为以后的腭裂整复创造条件。 双侧唇裂整复术比单侧复杂，一般6-12个月进行。 术前准备:全面体检:有无上呼吸道感染以及小环不良;面部有无湿疹、疖疮、皮肤病等， X线胸部摄影，注意有无先天性心脏病，胸腺肥大等，还应做血、尿常规检查，判定血 红蛋白、白细胞、出血时间及凝血时间是否正常。 麻醉选择:以安全和保证呼吸道畅通为原则，应在气管内插管后施行 唇裂的术后护理 1、 患儿在全麻未醒前应平卧，将头偏向一侧，以免误吸 2、 全麻患儿清醒后4小时，可给予少量流汁或母乳;用滴管或小汤匙喂饲 3、 术后第一天即可去除创口包扎，任其暴露，每日以生理盐水冲洗创口，对幼儿更应加强 护理，约束双手活动，以免自行损伤或污染创口 4、 术后应给予适量抗生素，预防感染 5、 正常愈合的创口，可在术后5-7天拆线，口内的缝线可稍晚拆除或任其自行脱落 6、 使用唇弓至少在10天后去除 7、 术后或拆线后，应嘱咐家属防止患儿跌倒，以免创口裂开 唇裂鼻畸形的初期整复 唇裂伴发的鼻畸形主要包括鼻小柱的偏移和缩短，患侧鼻翼扁平，鼻翼基部向外、下、后移位且明显塌陷，鼻尖扁平而圆钝，有的病人伴有鼻梁和鼻中隔偏曲。 上唇裂隙愈宽、鼻畸形也愈严重，整复效果也愈差 唇裂术后激发鼻、唇畸形的二期整复 形成继发畸形的一般原因 1、 客观原因 包括原发畸形较严重，上唇组织生长发育不足，手术方法存在缺点等 2、 与操作者有关的原因 术前检查不够仔细，缺乏对各解剖标志的以为和对称情况， 术前定位不够准确，基本操作技术不熟练，缝合时未能保证皮肤、肌肉、黏膜层均按设 计切口准确对位等。 颅面裂 面裂的治疗原则 1、 一般原则 对有面裂的患儿，都应对其颜面部做详细的检查，并全面考虑畸形部位软、 硬组织特点和严重程度后制定其治疗计划。治疗时间安排的原则是先治疗对患儿生命和 功能有严重影响的畸形，首先进行恢复软组织形态的手术，硬组织延迟。 2、 软组织畸形的整复原则 尽早松解和延长对组织和器官有牵拉的纤维组织带，尽量保存 不随意牺牲组织 3、 硬组织畸形的整复原则 对骨修复重建的手术可延迟至尖牙牙根形成到1/3-1/2时进行， 以免影响颌面部的正常生长发育。 14 / 30 腭裂 ?软腭的中后1/3部分向咽后壁、咽侧壁靠拢;再有咽上缩肌互动配合，使口腔与鼻腔的通道部分或全部暂时隔绝，形成“腭咽闭合”。正常发音时，随着软腭和咽上缩肌有节奏的运动、收缩，使气流有控制的进入口腔，通过舌、唇、牙等器官配合，发出各种声音和言语 腭裂的患者主要表现为腭隆突部裂开，裂开的部位的硬腭和鼻中隔不相连，造成口、鼻腔相同，由于软腭有不同程度的裂开，从而中断了腭咽部完整的肌环，造成口、鼻腔相通，同时也影响咽鼓管功能，导致吸吮、语音、听力等多种功能障碍。 临床分类 1、 软腭裂 软腭裂开，有时只限于腭垂 2、 不完全性腭裂 部分腭裂，软腭完全裂开伴有部分硬腭裂 3、 单侧完全性腭裂 腭垂至切牙孔完全裂开，健侧裂隙缘与鼻中隔相连，牙槽突裂有时裂 隙消失仅存裂隙，有时裂隙很宽，常伴发同侧唇裂 4、 双侧完全性腭裂 与双侧唇裂同时发生，各向两侧斜裂，直达牙槽突，鼻中隔、前颌突 及前唇部分孤立于中央 腭裂的临床表现和特点 1、 腭部解剖形态的异常 2、 吮吸功能障碍 3、 腭裂寓意你 4、 口鼻腔自洁环境的改变 、 牙列错乱 5 6、 听力降低 7、 颌骨发育障碍 腭裂的手术治疗 目的:整复腭部的解剖形态，改善腭部的生理功能，重建良好的腭咽闭合功能，为正常吮吸、 吞咽、语音、听力等生理功能恢复创造必要条件。 基本原则:封闭裂隙、延伸软腭长度，尽可能将移位的组织结构复位，改善软腭的生理功能， 尽量减少因手术对颌骨发育的干扰，确保患儿的安全 手术年龄:约8-18个月手术为宜。有利于盐城正常的发音习惯，早期手术语音效果较好 术前准备:腭裂整复术较唇裂修整术复杂，操作较难，创伤较大 术后处理: 1、 腭裂手术后，需待患儿完全清醒后才可拔除气管内插管 2、 注意术后出血 3、 患儿完全清醒2-4h后，可喂少量糖水，流质饮食应维持至术后1-2周，半流质1周， 2-3周后可进普食。 4、 每日应清洗口腔 5、 口腔内污染环境，腭裂术后应常规应用抗生素2-3d，预防创口感染 6、 为了术后有利保持口腔清洁，可用呋麻滴鼻液滴鼻，2-3次/日 术后并发症 1、 咽喉部水肿 2、 出血 如为渗血，可用明胶海绵或止血粉、止血纱布，或用浸有肾上腺素的小纱布行局 部填塞和压迫止血 3、 窒息 术后患儿的腭咽腔明显缩小，加上局部的肿胀，吞咽功能明显下降。 4、 感染 15 / 30 5、 打鼾及睡眠时暂时性呼吸困难 6、 创口裂开或穿孔(腭瘘) 牙槽突裂 最常发生的部位在侧切牙与尖牙之间，其次在中切牙与侧切牙之间 1、 完全性裂 2、不完全性裂 3、隐裂 手术治疗 1、 目的与要求 ? 为裂隙邻近和未萌出的牙提供骨的支持 ? 封闭口鼻瘘和牙槽突裂 ? 提供稳固的上颌牙弓 ? 为支持唇和鼻底提供一个稳固的支架 ? 不妨碍上颌骨发育 2、 手术年龄 牙槽突裂植骨应该延迟到混合牙列期 Chapter4 牙颌面畸形 牙合面畸形dento-maxillofacial deformities指颌骨生长发育异常所引起的颌骨体积、形态，以及上下颌骨之间与颅面其他骨骼之间的关系异常和随之伴发的合关系即口颌系统功能异常，外观则表现为颌面形态异常。 正颌外科学包含了手术前后的正畸治疗与整合外科手术联合矫治牙颌面畸形的完整概念 牙颌面畸形的常见发病因素 1、 先天因素 ? 遗传因素 ?胚胎发育异常 2、 后天(获得性)因素 ? 代谢障碍和内分泌功能失调 ?不良习惯 ?损伤及感染 临床分类 1、前后向发育过渡畸形 2、上、下(垂直)向发育过度畸形 3、横(左右)向发育过度畸 形 检查与诊断 诊断即在于揭示牙颌面畸形的性质、特征，主要问题;畸形涉及的器官、部位及其类型 1、 病史 2、 检查 ?临床检查 ?特殊检查 a、牙合模型 b、X线片检查 c、颅面及牙合摄影 d、口 颌系统的功能检查 3、 X线头影测量 上下牙槽座点 3?1?增大表明上颌前突，反之代表上颌后缩或下颌前突 ?全面高 N-Me ?上面高N-A ?下面高A-Me ?上面高/全面高 ?下面高/全面高 4、 全颌曲面断层X线片分析 5、 颜面部的美学评估 ?颜面的中线与对称性(中线:颜面部正中央矢状面-鼻嵴点、鼻尖 点、上唇唇中线、上下牙弓中线)?比例均匀 发际点至眉间点，眉间点至鼻下点，鼻 下点至颏下点三部分的高度应基本相等。面下1/3是颌面形态表现多样，易变，切最富 于个性特征的部分，最常引起牙颌面畸形，整合外科涉及最多，对颜面美貌影响最大的 重点区域，牙颌面畸形的诊断和治疗应当是考虑的重点 诊断 根据临床表笑及X线头影测量资料，将所得数据与各项相应正常值进行比较分析，以明确牙、颌、面是否存在异常及其性质、部位和程度。同时确定是骨性或牙源性牙颌面畸形，并列出所有异常的问题，作出诊断。 16 / 30 治疗设计 对治疗、牙合关系的调整、骨切开的部位、骨块的移动方向、距离以及手术方案的选择，均应于术前有精确的考虑和设计，并对选定方案的预计治疗效果，作出术前预测。 治疗设计及预测试验 1、 头影描记设计、预测 2、投影剪裁模拟手术试验 3、计算机辅助设计与疗效预测 4、石 膏模型外科 治疗程序与步骤 1、 术前正畸治疗 2、 确定手术计划 ?需最后进行一次元手术计划的评估和预测 ?手术计划进行必要的调 整或对正畸治疗作必要的补充 ?上颌手术要降压麻醉 3、 完成术前准备 ?常规的全麻和输血准备 ?设计的术式制备好合引导板和所需骨块移 动后的固定装置 ?根据手术计划、预测效果及可能出现的问题，向病人作充分的说明 4、 正颌手术 不能在术中随意更改设计，进行复核实际必要的调整可以需注意的 5、 术后正畸与康复治疗从功能及美容效果完善咬合关系，稳定、巩固手术矫正后的效果， 同时进行恢复颌周肌及颞下颌关节功能为目的康复治疗 6、 随访观察 ?术后效果 ?防止复发，并及时对复发倾向进行相应的处理 ?随访至少6 个月以上 常用的正颌手术 标准术式:1、全上颌水平截骨 2、下颌升支矢状劈开术 3、水平截骨颏底成形术 术后并发症及其预防 1、 呼吸道梗阻 2、 出血 3、 感染 骨切开线设计不妥或术中处理不当，特别是软组织蒂的撕裂甚至断离，骨瓣附着 的软组织玻璃过于广泛等原因，引起血供严重障碍，使局部抗感染力明显降低，此外， 创部血肿，异物遗留也是因素，应积极引流并根据脓培养及细菌药物敏感试验加强抗生 素的应用 4、 牙及骨坏死 5、 骨愈合不良及错位愈合 ?骨切开线设计及骨块复位不当 ?骨块断面接触不良 ?骨块 固定不牢 ?供血不足 ?局部感染 6、 神经损伤 ?下颌手术引起下牙槽神经及面神经损伤，最容易的是下颌支矢状骨劈开术。 口外突进的下颌骨切开术可能引起面神经下颌缘支的损伤 Chapter5 颌骨牵张成骨在口腔颌面外科的应用 20实际口腔颌面外科领域最重要的进展 ?基本原理 对生物活体组织逐渐施加牵引力可以使其产生张力，这种张力可以刺激和保持这些活体组织的再生与生长，称之为张力拉力法则law of tension-stress 1、 牵引力的稳定性是保证在骨断面牵开的间隙内新骨生成的先决条件 2、 牵引的速度和频率是保证牵张成骨新骨生成的另一重要因素。最佳牵引速度为1mm/d， 每天至少4次牵引，每次牵引0.25mm。在每天速度不超过1mm的前提下，牵引次数越多， 越有利于新骨生成 3、 截开骨皮质不损伤髓质骨并尽可能保留骨膜不被剥离，是肢体长骨牵张成骨的另一重要 条件 颌骨牵引器 17 / 30 由固定装置和牵引装置两部分组成 固定装置部分必须确保截骨线两端骨断面间具有良好的稳定性。固定装置又可分为牙支持式和骨支持式。 牵引器的牵引部分一般由螺杆和螺旋轨道组成。按照预定的速度和频率旋转螺杆，牵引装置连同固定于牵引器上的骨段会沿螺旋轨道移动 口外牵引器 固定点在颅骨发际内，牵引点在口腔内，不存在影响颜面外形的问题 内置式牵引器 适用于下颌骨体水平向延长的牵引器，适用于下颌支垂直向延长的牵引器，适用于左右侧下颌体及两侧下颌支部延长的牵引器 颌骨牵张成骨的临床经过 分期:间歇期latency period，牵引期distraction period，稳定期consolidation period 间歇期是安放牵引期到开始牵引的时间，一般为5-7d 牵引期是每天按照一定速度和频率进行牵引达到设计牵引幅度所需要的时间 稳定期是从完成牵引后到拆除牵引期的这段时间，上颌骨牵张成骨其稳定期在3-4个月，下颌骨在2-3个月 适应症 1、 小下颌畸形 2、 半侧颜面发育不全综合征 3、 上下颌牙弓重度狭窄 、 下颌骨缺损、缺失的牵张成骨重建 4 5、 垂直牵张成骨 6、 上颌骨发育不全的牵张成骨 7、 颞下颌关节成形术的周期牵张成骨关节重建 并发症 1、 皮肤瘢痕生成，影响美观 2、感染 3、损伤面神经下颌缘支 4、牵引器断裂 5、可能损 伤下牙槽神经血管束 6、产生疼痛 颌面牵引成骨术与合关系的重建和保持 颌骨牵张成骨术也必须有口腔正畸医师的参与才能在术后获得理想的合关系，从而可保证口腔颌面部生理功能的全面恢复 Chapter6 口腔颌面部后天畸形和缺损 口腔颌面部后天畸形和缺损是指由于疾病或损伤等引起的畸形或组织缺损，也称获得性畸形和缺损adquired deformity and defect。 拟定治疗计划时应注意: 1、 病人的健康状况 2、 手术区及供组织区情况 3、 手术时间 整复手术分为立即整复与延期整复两种 4、 年龄 5、 病人的思想准备 术前谈话 整复手术的技术特点 1、 严格无菌操作 2、 尽量爱护和保存组织 3、 防止或减少粗大的瘢痕形成 平行皮纹作切口，切口整齐，手术创伤小，细针细线对位 18 / 30 缝合，适当早期拆线，术后无感染 4、 应用微显微外科技术 借助手术显微镜，或在放大镜下进行某些精细外科操作的一种技 术，是一门新技术，已使外科手术由宏观趋向微观 1、 显微血管的命名与分类 ? 显微小血管:血管外径3-1.1mm ? 显微细小血管:1-0.6mm 0.15mm ? 显微微小血管:0.5- 2、 基本要求:?吻合口的血管内膜应紧密接触 ?没有外膜植入吻合口 ?吻合口不产 生狭窄 ?吻合后的血管应无张力 3、 目的:减少血栓发生 组织移植 游离皮片移植 表层皮瓣Thiersh 中厚皮瓣Blair 全厚皮瓣Wolfe-Krause 构成 表皮+真皮乳头层 表皮+部分真皮层 表皮及真皮全层 厚度 0.1-0.25mm 0.35-0.8mm 特点 抗感染强，供皮区不形成收缩小，柔软耐磨，色柔软有弹性，活动度大，耐 瘢痕，皮片收缩大，不耐素沉着轻，功能恢复佳，受摩擦及负重，收缩小，色 磨，色素沉着严重 口腔适用 泽变化小，适用面部植皮 适应症:游离皮片移植适用于大面积的浅层组织，包括皮肤和黏膜缺损，面颈部一直多采用 全厚或厚中厚皮片，口腔内植皮一般用薄中厚皮片，有感染的肉芽创面或鼓面，只能 采用表层皮片移植。 供皮区处理 单层皮片切取后，供皮区所遗留的创面，用温热的生理盐水纱布紧压创面止血，然后用 消毒的游行纱布平铺于创面，外加数层纱布与棉垫，再用绷带加压包扎。如无感染发生， 一般在术后不用更换敷料，视供皮厚度，可在2-3周内愈合，敷料自行脱落，创面感染 需要打开检查，采用湿敷、红外线烘疗等方法处理，定时更换敷料。 受皮区的处理 对于新鲜创面植皮，要求止血彻底。感染的创面应在术前妥加处理。暴露骨面可用钻孔 使之出血，肉芽生长后方可植皮。面颈部与口腔前部的植皮固定法用打包法。 一般在手术后一周左右拆除敷料，面颈部植皮可再继续加压包扎1-2天。口腔内皮片薄，应 该进行张口闭口运动，锻炼3-6个月。 皮片移植后的生理变化 约在18h后，创面的毛细血管与皮片的毛细血管可发生吻合，接受血液循环。从生理上 来说，48-72h后皮片已经基本成活，术后8d已有足够血供，但如皮片未能与组织严密 接触，或有渗血甚至形成血肿时，则皮片将不生长，并发生坏死，需加压固定彻底止血 皮瓣移植 Transplantation of flap皮瓣必须有由机体皮肤相连的蒂，或行血管吻合，血循环重建后 以供给皮瓣的血供和营养，才能保证皮瓣的成活。前者称为带蒂皮瓣移植pedicle flap transfer后者称为游离皮瓣移植free flap transfer，或血循重建血管化游离皮瓣移 植revascularized free flap transfer 分类 1、 带蒂皮瓣 ? 随意皮瓣random flap 皮肤皮瓣skin flap由于没有知名的血管供血，设计时长宽 比例要受到一定限制。最好不超过2:1，根据实际情况可放宽到2-3:1，在血供特别 19 / 30 丰富的部位可达4:1 ? 轴型皮瓣axial flap 动脉皮瓣arterial flap有一对知名血管供血与回流，因而 只要在血管的长轴内设计皮瓣，一般可不受长宽比例的限制。a、岛状皮瓣 b、隧道 皮瓣:皮瓣必须通过皮下或深部组织进行转移。 2、 游离皮瓣 ? 直接皮肤血管皮瓣 动脉在传出深筋膜后与皮肤表面平行，走行于皮下组织内，并沿 途发出小支以供养皮下组织及皮肤。 ? 肌皮血管皮瓣 通过肌组织发出营养支，垂直穿透深筋膜至皮下组织及皮肤。在移 植时绝不能将皮瓣与其深面肌分离，否则不能成活。是一种复合组织瓣。胸大肌皮 瓣、背阔肌皮瓣等。 ? 动脉干网状血管皮瓣 特点是由动脉干上直接发出许多微细的血管支、组成丰富的网 状结构，直接营养其所属的皮肤。 ? 肌间隔血管皮瓣 动脉行走于肌间隔，然后啊发出分支至皮肤，并与其他皮肤动脉吻 合 游离皮瓣的适应症 1、 整复面、颊、颏部等处的软组织缺损，包括肿瘤手术后缺损的立即整复 2、 某些颌面部器官的再造 3、 封闭或覆盖深部组织或有暴露的创面 4、 整复颊部、鼻部等洞穿性缺损 5、 其他:如矫治颈部瘢痕痉挛等 原则:就简不就繁、就快不就慢，能用蒂皮瓣解决的不滥用游离皮瓣，能用游离皮瓣的不选 择管状皮瓣 皮瓣移植的注意事项 、 术后应考虑皮瓣及缺损部位的血液循环情况 1 2、 切取皮瓣之前需要用美篮在皮肤上按需要画出外形 3、 切去皮瓣时，应按需要厚度注意始终保持在同一水平上切取 4、 皮瓣缝合前要充分止血，缝毕后用生理盐水冲洗 5、 皮瓣转移后，应将供皮区创面直接缝合 6、 需断蒂者，一般在术后14-21d进行 皮瓣移植的术后观察和处理 术后72h内是游离皮瓣最容易发生血管危象的时候，应该观察皮瓣的?颜色 ?温度 ?皮纹 ?质地 ?毛细血管充盈试验 ?针刺出血试验 骨及骨移植 骨移植术可用于颌面缺损以恢复咀嚼、语言等功能;也可用于整复凹陷性缺损，从而达到美容的目的 骨骼来源:一般以自体骨移植为主。可取自病人第7、8、9肋骨，髂骨的髂嵴及颅骨 分类 ? 单纯游离骨移植术 必须在手指去无感染的情况下进行。如受植区有严重的瘢痕，软组 织不足或血循欠佳时，常不能保证植骨成功，也均被列为单纯游离骨移植术的禁忌症。 植入骨逐渐被吸收，新生骨逐渐长成，即爬行替代学说 ? 成形性松质骨移植术 最大优点是松质骨感染力强，易成活 ? 带肌蒂的骨移植术 缺点是转移方向受到一定限制，骨段的长度也不能随心控制，仅限 于整复下颌骨体部的中小型缺损 ? 血管吻合游离骨移植术 最大优点是不中断骨质的血供 20 / 30 Chapter6 口腔合面微创外科 病因病理 临床表现 诊断鉴别诊断 治疗预防 微创外科minimally invasive surgery MIS 是指对机体产生较传统外科更小创伤的，能达到甚至超过传统外科效果的一般诊疗手段。包括内镜外科、介入放射外科、定向引导外科、导航外科、远程外科，甚至还包括纤维外科、基因治疗和纳米外科等。 并发症:?出血 ?暂时性面瘫 ?耳部并发症(外耳道穿孔、鼓膜穿孔、中耳感染)?器械 折断 Chapter7 唾液腺疾病 唾液腺包括腮腺、下颌下腺、舌下腺 唾液腺炎症 分为化脓性、病毒性和特异性感染三种，腮腺最常见，下颌下腺其次 唾液腺炎症 21 / 30 急唾液分泌减少，金黄色葡萄球菌 单侧 不宜做腮腺造影 预防脱水及逆行性感染，保持体液性轻微疼痛、肿大、压痛 平衡，加强营养及抗感染 1、流行性腮腺炎 儿童，传 化早期未得到控制进入化脓、染接触史，双侧，无红肿，1、纠正电解质紊乱 脓坏死期。疼痛加剧，持续性无脓液，急性期淀粉酶升高 2、选用有效抗生素 性疼痛或跳痛，耳垂为中心肿2、咬肌间隙感染 牙源性感3、热敷、理疗、外敷 腮胀明显，进一步发展扩展到染，8阻生冠周炎，无红肿，4、切开引流 ?局部有明显凹陷性腺腮腺周围组织，伴发蜂窝织分泌清亮 水肿 ?局部有跳痛及局限性压痛炎 炎，皮肤发红、水肿，硬性穿刺出脓液 ?腮腺导管有脓液排 浸润，触痛明显。 出，全身中毒症状明显 腮腺导管开口红肿，可见脓如果已穿破腮腺咬肌筋膜达皮下， 液溢出 在波动明显处切开，若扩散至其他 间隙，作附加切口引流 慢有自愈性，增强抵抗力、防止继发1、先天性发育异常 5岁最为常见，男性多于女临床表现+腮腺造影 性性 感染，减少发作为原则。 2、免疫功能低下 1、流行性腮腺炎 双侧，发 复轻度水肿，皮肤潮红，个别热、肿胀明显，无反复感染多喝水，按摩腺体，淡盐水漱口，3、细菌逆行感染 发表现为腮腺肿块，炎性浸润史 保持口腔卫生 性性 2、舍格伦综合征 中年女性， 腮基牙可见有脓液或胶冻状液无自幼发病史，口干、眼干， 腺体 主导管扩张不整，边缘毛糙， 炎 葱皮样或花边样改变 持续1周左右，反复发作， 年龄越大间隔越长 慢局部原因 男性多于女性，中年，单侧去除病因为主，保守治疗 临床表现+腮腺造影 性导管口黏膜被咬破，瘢痕愈合后引(多) 基牙腺体，流出混浊液体 导管口狭窄者用探针扩张、注入药阻起导管口狭窄 腮腺反复肿胀，进食肿胀 主导管、叶间、小叶间导管物、按摩、漱口 塞导管结石或异物 每月一次，轻微疼痛 部分狭窄、部分扩张，腊肠手术 ?导管结扎术 萎缩腮腺，控性唾液分泌增加、粘稠 样改变，部分有点状扩张 制炎症(效果不佳) ?保守治疗无腮按摩后有“咸味”液体流出，效，结扎术失败时，保存面神经的1、成人复发性腮腺炎 叶间、 腺随之局部感到轻快 小叶间无变化 腮腺腺叶切除术 炎 涎腺镜，腮腺导管冲洗，灌注药物 2、舍格伦综合征继发感染 未见点、求状扩张 腮 腺 管 炎 涎涎石病是在腺体或导管内发生钙进食时肿胀疼痛的特点，导去除结石、消除阻塞因素，尽可能20-40中年青年多见 石化性团块而引起的一系列病变。?进食时腺体肿大，自觉肿保留下颌下腺 管口溢脓，双手触诊解释+X 病胀疼痛，距离呈针刺样“涎线摄片下颌下腺涎石头罩下85%下颌下腺，其次是腮腺，涎石1、保守治疗 口含蘸有柠檬酸的棉和使唾液排出受阻，激发感染，造绞痛”，伴同侧舌、舌尖痛，颌横断合片及下颌下腺侧位签或VC片 下成腺体急性、反复发作的炎症 放射至耳颞、颈部 片，确诊则不作唾液腺造影 2、切开取石 颌?下颌下腺为混合腺体，富含粘蛋?导管口黏膜红肿，挤压可1、舌下腺肿瘤 无导管阻塞3、腺体切除术 下白，钙盐容易沉积 见脓性分泌物 症状，X线检查无阳性结石 腺?下颌下腺导管自下向上，到灌?导管内涎石，双手触诊触2、下颌下腺肿瘤 进行性肿 炎 肠，口底后部有弯曲，全程较曲折 及硬块，并有压痛，黏膜下大，无进食肿大及炎症 有炎性浸润 3、慢性硬化性下颌下腺炎 22 / 30 ?阻塞引起腺体继发感染，4、下颌下淋巴结炎 反复肿 反复发作 大，与进食无关，分泌正常 5、下颌下间隙感染，牙痛史， 皮肤潮红，凹陷性水肿 唾液腺特异性感染 1、结核 主要是腮腺区淋巴结发生结核性感染 当肿块有明显波动时，可将吸出物作耐酸染色，以确定诊断，明确诊断则可作单纯肿块摘除，形成脓肿，抽取脓液后，向脓腔内注射抗结核药物 2、放线菌病 慢性化脓性肉芽肿性疾病，少见 伊氏Israelii放线菌感染所致 3、结核病 原因不明的多系统肉芽肿病，是一种免疫功能异常性疾病 唾液腺损伤和涎瘘 涎瘘salivary fistula是指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。腮腺常见，损伤为病因 临床表现 1、腺体瘘 腺体区皮肤有小的点状瘘孔，周围有瘢痕，瘘管的腺端通向一个或多个腺小体的 分泌管，瘘口常有少量清亮唾液流出 2、导管瘘 分为完全瘘和不完全瘘 诊断 病史+临床表现，饮食、咀嚼时流出量增多是典型表现，液体中含淀粉酶 检查方法 1、从口腔内腮腺导管口插入细塑料管 2、对不完全导管断裂，可以从腮腺导管口缓慢注入1%亚甲蓝 腮腺造影有利于涎瘘的诊断 治疗 分泌量少直接加压包扎，陈旧者用电凝固器烧灼瘘道及瘘口，破坏上皮，加压包扎，失败行瘘道封闭术 舍格伦综合征 是一种自身免疫性疾病，特征表现为外分泌腺的进行性破坏，导致黏膜及结膜干燥，并伴有各种自身免疫性病征。病变限于外分泌腺本身者，称为原发性。同时伴有其他自身免疫性疾病，如类风湿关节炎等，称为继发性。 病因病理 1、免疫调节缺陷 2、病毒性疾病改变细胞表面的抗原性，称为获得性抗原刺激，刺激B细胞活化，产生抗体， 引起炎症反应 3、BOTH 有三个特点:腺实质萎缩，淋巴细胞浸润，肌上皮岛形成 分期 1、早期为导管周围淋巴细胞浸润，局灶性腺泡萎缩 2、中期淋巴细胞浸润及腺实质萎缩更为明显，导管系统出现上皮化生及肌上皮细胞增殖 3、肌上皮岛形成:开始时上皮岛内遗留导管腔，随着淋巴细胞浸润增加，残留的导管腔消 23 / 30 失，上皮岛出现玻璃样变，外层的基地膜逐渐破坏，即为末期病变。 临床表现 多见于中年以上女性 主要症状为眼干、口干、唾液腺及泪腺肿大、类风湿性关 节炎等结缔组织疾病 1、眼部表现 2、口腔表现 3、唾液腺肿大 4、其他外分泌腺受累的表现 5、结缔组织疾病 6、其他合并症 诊断 1、施墨试验 2、四碘四氯荧光素染色 3、唾液流量测定 4、唾液腺造影或磁共振唾液腺造 影片MRS 5、放射性核素功能测定 6、实验室检查 7、唇腺活检 治疗 尚无有效的根治方法，主要为对症治疗。对于结节型可采用手术治疗，切除受累腺体， 防止恶性变。单发性，腺体破坏严重或继发感染明显者，也可考虑手术切除。一般呈良 性过程，极少恶变。 唾液腺瘤样病变、唾液腺肿瘤 病因病理 临床表现 诊断鉴别诊断 治疗预防 唾广泛的包括小唾液腺粘液囊粘液囊肿 半透明、浅蓝色的小泡，1、口底皮样囊肿 口底正中，边界清楚，1、小唾液腺黏液囊肿 抽尽囊液肿及舌下腺囊肿 黄豆、樱桃大小、质地软有弹性，面团样柔韧感，无波动感，有压迫性凹液后，注入2%碘酊2-3m再腺分为外渗性粘液囊肿(多，流出蛋清样透明粘稠液体。反复破陷 抽出，也可注射20%氯化钠，粘无上皮衬里)和潴留性粘液损后表现为较厚的白色瘢痕状突常用手术切除 2、下颌下区囊性水肿 婴幼儿，囊腔内 液囊肿(有上皮衬里、潴留的起，透明度减低 容物稀薄，无粘液，淡黄清亮，涂片镜2、舌下腺囊肿 切除 囊粘液团、结缔组织被膜) 舌下腺囊肿 多见于青少年 检可见淋巴细胞 肿 1、单纯型 浅紫蓝色，有波动感。 粘稠而略带黄色或蛋清样液体 2、口外型 浅突型 下颌下区肿物， 穿刺可抽出蛋清样粘稠液体 3、哑铃型 绝大多数唾液腺肿瘤属于上皮性肿瘤，间叶组织来源少见。良性占75% 腮腺:沃辛瘤(99mTc核素显象)、嗜酸性腺瘤;腺泡细胞癌、涎腺导管癌、上皮-肌上皮癌 腭部小唾液腺:多形性低度恶性腺癌 唇腺:管状腺瘤 磨牙后区腺源性肿瘤:粘液表皮样癌 舌下腺:少见，腺样囊性癌 恶性肿瘤可出现不同程度的面瘫症状，侵犯咬肌时张口受限。 舌根部唾液腺肿瘤有以下特点 ?病变位于黏膜下，临床不易发现，早期无自觉症状 ?舌部血液及淋巴循环丰富，运动频繁，易远处转移 诊断 1、临床诊断 2、影像学诊断 3、细针吸取活检(术前) 4、组织病理诊断及分类 治疗以手术为主。原则上不做选择性颈淋巴清扫术，但对高度恶性肿瘤病人应考虑选择性颈淋巴清扫术。对放疗不敏感，但可明显降低术后复发率(腺样囊性癌，其他手术切除不彻底、有肿瘤残存者，肿瘤与面神经紧贴，分离后保存面神经者) 多混合瘤 由肿瘤性上皮组织和粘液样或软生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。手术切除，不能做剜除术，肿形骨样间质组成，分为细胞丰富型肿瘤界限清楚，质地中等，扪诊呈结节瘤包膜外正常组织处切除。保性(较易恶变)及间质丰富型(易复状，高起处常较软，可有囊性变，低凹留面神经，下颌下腺瘤应包括腺发)易发生于腮腺 处较硬，多为实质性组织。位于硬腭部、下颌下腺一并切除 瘤 下颌后区固定不可动，一般可活动 24 / 30 沃腺淋巴瘤，乳头状淋巴囊腺胚胎发育时期，腺体组织可以迷走手术切除为主，可考虑连同肿1、多见于男性 辛瘤 到淋巴组织中，形成包膜后发生肿2、好发年龄在40-70岁中老年 瘤以及周围0.5cm以上正常瘤 瘤变 腮腺切除 3、常有吸烟史 4、可有消长史 5、多位于腮腺后下极 6、圆形或卵圆形，表面光滑，质地软， 有弹性感觉 7、多发性 8、术中肿瘤呈紫褐色，剖面囊腔形成， 内含干酪样或粘稠液体 9、99mTc核素呈热结节，具有特征性 粘恶性肿瘤中最常见的 根据粘液细胞的比例、细胞的分女性多于男性，腮腺好发，其次是腭和高分化癌手术切除不彻底可液化、有丝分裂象的多少，分为高分下颌下腺，其他小唾液腺，磨牙后腺 复发，少发生颈淋巴结转移，表化或低分化两类。病理分级是指导无痛性肿块、生长缓慢 血行转移更少见，术后生存率皮治疗的重要指标 高分化:大小不等，边界可清或不清，高，预后好。不用做术后放疗样质地中等偏硬，表面结节状。腭部和磨及颈淋巴清扫 癌 牙后区的课呈囊性，表面黏膜呈浅蓝低分化癌术后易复发，预后差 色。 低分化者宜用术后放疗，可以 低分化:生长快、有疼痛，边界不清，考虑选择性淋巴清扫术 与周围组织粘连，常累及面神经，淋巴分离后的神经可用液氮冷冻 结转移率高，可出血行转移 及术后放疗， 腺手术设计常规扩大手术正常Adenoid cystic carcinoma 腺样/管状型(分化好)及实性型1、肿瘤易沿神经扩散，常有神经症状， 样(分化差) 疼痛、面瘫、舌麻木、舌下神经麻痹 周界，术中宜作冰冻切片检ACC 囊圆柱瘤 查，以确定周界是否正常 2、肿瘤浸润性极强 性最常见的唾液腺恶性肿瘤之术后可采用化疗，以预防血行3、易侵入血管，造成血行性转移，肺 癌 一 转移多见 转移 一般不考虑颈淋巴结清扫，位4、颈淋巴结转移率很低 于舌根部的淋巴转移率高，可5、沿骨髓腔浸润，X片上无明显骨质 破坏，不能根据有无骨质破坏来判断颌以考虑行选择性颈淋巴结清 骨被肿瘤侵犯与否 扫术 配合术后放疗科明显降低术6、单纯放疗不能达到根治 后复发率 7、出了实性型外，一般生长缓慢，即 使出现肺转移，如果原发灶得以根治， 仍可考虑行原发灶手术治疗。 Chapter8 颞下颌关节疾病 颞下颌关节紊乱病temporomandibular disorders TMD 并非指单一疾病，是一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一类疾病的总称 一般有颞下颌关节区或咀嚼肌肌疼，下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及 杂音三类症状。 病因:1、社会因素 2、合因素 3、免疫因素 4、关节负荷过重 5、关节解剖因素 6、其他 临床表现:颞下颌关节紊乱病的发展一般有三个阶段:功能紊乱、结构紊乱、关节器质型破 坏。显示了疾病的早期、中期和后期 主要症状:1、下颌运动异常 2、疼痛 3、弹响和杂音(?弹响音 ?破碎音 ?摩擦音) 25 / 30 其他症状:耳症(耳闷、听力下降、耳鸣等)，眼症，吞咽困难、言语困难、慢性全身疲劳。 诊断:?X线平片(许勒位片和髁突经咽侧位片) ?关节造影和磁共振检查，可发现关节 盘移位、穿孔及关节盘诸附着的改变 防治原则: 1、以保守治疗为主 2、治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和病人的精神状态 、应对病人进行医疗知识教育 3 4、遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序 5、治疗程序应先用可逆性保守治疗 咀嚼肌紊乱疾病类 临床特征 治疗要点 翼外肌功能亢进 弹响和开口过大呈半脱位 调整翼外肌功能，翼外肌封闭，配合 弹响发生在开口末期，发生在一侧时，开口型在开口末偏肌训练 健侧，不感到关节疼痛，也无压痛 翼外肌痉挛 疼痛和开口受限，一般无自发痛，开口度中度受限，被动接触肌痉挛 开口度大于自然开口度，翼外肌相应面部，相当于下关穴1、理疗 处和上颌结节后上方有压痛，一般关节本身无压痛，不出2封闭疗法 现弹响，开口时偏向患侧 3、中药局部热敷 4、其他 推拿、按摩、局部热敷 咀嚼肌群痉挛 严重开口受限，开口度仅在0.5-1.5cm，开口痛和咀嚼痛不温和的物理治疗为主 明显，无弹响和杂音 肌筋膜痛 合因素、神经心理因素、咀嚼肌承受负荷过大、外伤以及可复用镇静剂，理疗，封闭治疗 寒冷刺激等引起，有明确的部位，压痛点“扳机点”，可引 起远处部位的牵涉痛和不适感，开口轻度受限，用力可回 到正常范围，但引起疼痛 关节结构紊乱疾病 临床特征 治疗要点 可复性盘前移位 开口有弹响，关节盘前移。发生在患侧，弹响后又回到中关节保护措施，复位合板 线，关节区有压痛，X线见关节后间隙变窄，前间隙变宽， 常伴发翼外肌痉挛和关节滑膜炎或关节囊炎 不可复性盘前移开口运动时，髁突挤压变形的关节盘不能复位，典型的关2%普鲁卡因2ml关节内注射+手法复位 位 节弹响病史，间断性关节绞锁史，进而弹响消失，开口受 限，偏患侧，关节区疼痛 关节囊扩张伴关翼外肌功能亢进发展所致。关节结构松弛，开口度过大，硬化剂5%鱼肝油酸钠0.25-0.5ml关节节盘附着松弛 有半脱位，常伴慢性关节滑膜炎，关节囊扩张，关节盘附腔内注射，在注射前用2%利多卡因1ml 着脱位 行关节囊内注射 颞下颌关节强直 关节强直是指由于疾病、损伤或外科手术而导致的关节固定，运动丧失。颞下颌关节强直 在临床上分为两类。 由于一侧或两侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连，称为关节内强直 关节外上下颌间皮肤、黏膜或深层组织，称为颌间痉挛或关节外强直 病因 内强直:炎症，多由于邻近器官的化脓性炎症扩散而来，化脓性中耳炎常见。产钳、类风湿 26 / 30 关节炎。外强直:坏疽性口炎，损伤，烧伤，放射治疗，颌面部软组织纤维性变 病理 内强直:纤维性，骨性(纤维性进一步骨化所致，关节窝，关节结节和髁突之间发生骨性愈合，髁突变得粗大，关节附近也有骨质增生) 外强直:大量结缔组织增生，最后形成挛缩的瘢痕。有的在瘢痕内还有不同程度的骨化现象，或者上下颌间发生骨性粘连。 临床表现及诊断 1、关节内强直 ? 开口困难 进行性开口困难，纤维性强直一般可有一定的开口度，骨性强直完全不能 开口 ? 面下部发育障碍畸形 颏部偏向患侧，患侧下颌体、下颌支短小，相应面部反而丰满。 双侧强直者，下颌内缩，后退。年龄愈小，发育愈畸形，形成小颌畸形和下颌后缩， 造成上呼吸道狭窄，引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 ? 合关系错乱 下颌磨牙常倾向舌侧，下颌牙的颊尖咬于上颌牙的舌尖，甚至无接触。 下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分离 ? 髁突活动减弱或消失 关节内强直侧没有动度或动度极小(纤维性) ? X线见:a、正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁突骨密质有不规则 破坏，可有轻度开口运动，多属于纤维性 b、关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很 大的致密团块，呈骨球状 c、致密的骨性团块可波及下颌切迹，下颌升支侧位X线片 上，下颌支和颧弓甚至完全融合呈T形 2、关节外强直 ? 开口困难 ? 口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形 ? 髁突活动减弱或消失 ? X线检查 3、混合性强直 鉴别点 关节内强直 关节外强直 病史 化脓性炎症病史，损伤等 口腔溃疡、上下颌骨骨折史、烧伤以及放 射治疗史 颌间瘢痕 无 有 面下部发育 严重畸形(成年后患病不明显) 畸形较轻(成年后患病无影响) 合关系 严重畸形(成年后患病不明显) 轻度错乱(成年后患病无影响) X线征 关节间隙消失，关节部融合呈骨球状关节部正常，上颌与下颌支间间隙可以变 (纤维性强直的关节间隙存在但模糊) 窄，密度增高 治疗 一般采取外科手术，必须有正确的诊断，确定是关节内、外强直或混合，确定强直的性质是纤维性还是骨性，病变是单侧还是双侧以及病变的部位和范围，手术时注意不能将患侧搞错，在全麻下进行手术 1、关节内强直 颞下颌关节成形术 原则:?截开的部位(假关节形成的位置，尽可能在下颌支的高位形成，越接近原来关节活动的部位，术后功能恢复越好。选择截开的部位有a、髁突颈部截开形成假关节 适用于粘连范围小且局限于髁突，下颌切迹尚存在的病例 b、下颌切迹以下、下颌孔以上的部位截开 适用于骨粘连范围大，下颌切迹变小或已消失的斌人)接骨后可用游离 27 / 30 移植行关节重建术。能保留的髁突或关节盘都应尽量保留 ?骨断面的处理 ?保持截开的间隙 切除骨质的宽度至少应在1cm以上，对保持间隙，防止复发有一定效果 可将截开的间隙保持在0.5-1cm之间，利用间隙内插入各种组织或生物材料:游离的大腿阔筋膜、带蒂颞筋膜、游离真皮脂肪，去骨膜的肋软骨等) ?双侧关节 最好一次手术，必须两次者相隔不超过2周，发生开合的机会很多，早期应用磨牙区置薄橡皮垫 ?年龄问题 12-15岁以后，术后坚持开口练习，伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征者及时手术 ?关节内强直伴小颌畸形的处理 手术同时行下颌支水平切开，前推固定。必要时行颏部水平截骨术，颏部骨块前移。 2、关节外强直 基本方法是:切断和切除颌间痉挛的瘢痕，凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度。如颌间痉挛的瘢痕范围较小，可用断层游离皮片移植消灭瘢痕切除、松解后遗留的创面。如果痉挛的瘢痕范围较大并伴有唇颊组织缺损畸形，采用额瓣或游离皮瓣移植修复 ?颌间瘢痕区较狭窄 口内切开和切除瘢痕，取中厚皮片游离移植消灭创面 ?颌间瘢痕已波及上颌结节和冠突区或整个上下颌之间 从下颌下缘切开，行口内外贯通 3、混合型强直 预后 术后复发率幅度很大 混合型强直远期疗效更差一些 复发因素 1、年龄因素 儿童期手术者复发率高 成骨作用旺盛，术后难以坚持开练习 2、病因 感染致病病人比例减少，复发率有所下降 3、切骨的多少 切骨愈多，两骨断端接触机会愈少，复发的可能性也少 一般认为切除骨质为0.5-1cm 如术中能保留关节盘，复发率明显降低 、插补物的作用 4 5、骨膜对复发的作用 可刺激骨膜下成骨细胞活跃，导致复发。宜用电刀热凝，破坏骨膜 6、术后开口联系 7-10d可开始联系 7、关节强直程度和手术操作 颞下颌关节囊肿、瘤样病变及肿瘤 1、颞下颌关节囊肿 分为腱鞘囊肿和滑膜囊肿 2、颞下颌关节良性肿瘤及瘤样病变 3、颞下颌关节恶性肿瘤 分为原发性恶性肿瘤和转移瘤 Chapter9 颌面部神经疾患 三叉神经痛 Trigeminal neuralgia在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状。疼痛科由任何刺激引起，老年人多见，单发 病因 1、中枢病变学说 感觉性癫痫发作，抗癫痫药有效 2、周围病变学说 血管神经压迫学说是重要因素之一 临床表现 病史，疼痛的性质，部位 三叉神经某分支区域，骤然发生闪电式的即为剧烈的疼痛，可自发也可由轻微的刺激“扳机点”引起。疼痛从“扳机点”开始，迅速扩散至整个神经分支。发作频率愈来愈频繁，间歇期亦缩短。病程可周期性发作，不少人有拔牙史 检查 眼支:眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部 上颌支:眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角区、上颌结节或腭大孔 28 / 30 下颌支:颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊粘膜、颊脂垫尖、舌颌沟 1、感觉功能 痛觉丧失时用温度觉检查，均存在可能是脊束核损害 2、角膜反射 3、腭反射 4、运动功能 诊断 第一支痛封闭眶上孔及其周围 第二支选择性注入眶下孔，切牙孔，腭大孔，上颌结节部或圆孔 第三支为颏孔、下牙槽神经孔或卵圆孔 治疗 1、药物治疗-首选 ?卡马西平 ?苯妥英钠 ?氯硝西泮 2、半月神经节射频温控热凝术 3、针刺疗法 4、封闭疗法 普鲁卡因 5、理疗 6、注射疗法 7、手术疗法 8、微血管减压术 舌咽神经痛 Glossopharyngeal neuralgia发生在舌咽神经分布区域的阵发性剧烈疼痛，疼痛性质与三叉神经相似，患病率较低 非典型性面瘫 1、蝶腭神经痛 2、中间神经痛 3、耳颞神经痛 4、簇集性头痛 5、神经症性面瘫 6、茎过长综合征 面神经麻痹 Facial paralysis颜面表情肌群的运动功能障碍为主要特征的常见病，称为面瘫 中枢性神经麻痹-核上性面神经麻痹(面神经核以上，当一侧皮质脑干束受损) 当一侧中央前回下部巨型椎体细胞及其轴突发生病变时，引起病变对侧睑裂以下的表情肌瘫痪 特点为?病变对侧睑裂以下的颜面表情肌瘫痪 ?常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪 ?无味觉和唾液分泌障碍 周围性(核性或核下性)面神经麻痹 特点为:?病变侧全部表情肌瘫痪(上提睑肌除外) ?可伴有听觉改变、舌前2/3味觉减退，以及唾液分泌障碍，最多见的是贝尔麻痹 贝尔麻痹 Bellpalsy指临床上不能确定病因的不伴有其他体征或症状的单纯性周围面神经麻痹 病因 面部受凉或病毒感染或遗传因素 典型症状:?患侧口角下垂，健侧向上歪斜 ?上下唇因口轮匝肌瘫痪而不能紧密闭合，饮水漏水，不能鼓腮，吹起等功能障碍。?上下眼睑不能闭合的原因是由于眼轮匝肌瘫痪后，失去了与受动眼神经支配的上睑提肌保持平衡协调的随意运动，致睑裂扩大、闭合不全、露出结膜;用力紧闭时，眼球转向外上方，称贝尔征Bell sign 味觉检查(伸舌用纱布固定，擦干唾液，以棉签蘸糖水或盐水涂于患侧舌前2/3)、听觉检查(听觉改变是由于镫骨肌神经麻痹)、泪液检查(膝状神经节以上岩浅大神经) 29 / 30 损伤定位 1、茎乳孔意外 面瘫 2、鼓索与镫骨肌神经节之间 面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍 3、镫骨肌与膝状神经节之间 面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍+听觉改变 4、膝状神经节 面瘫+味觉丧失+唾液腺、泪腺分泌障碍+听觉改变 5、脑桥与膝状神经节之间 面瘫 、核性损害 面瘫+轻度感觉与分泌障碍 6 本病应与中耳炎、损伤、听神经瘤、腮腺疾患等引起的面神经麻痹鉴别，需注意有无耳流脓、外伤史、听觉障碍、腮腺病变等特点 预后 病损的严重程度，治疗是否及时和得当，贝尔面瘫约80%可在2-3个月内回复，轻者无神经变性，2-3周后开始回复，1-2个月可痊愈。部分变性者3-6个月回复，严重者缓慢或不恢复 预防 耳后部受风寒 治疗 急性期、恢复期、后遗症期三个阶段 1、急性期 起病1-2周内 糖皮质激素联合抗病毒药物治疗效果最佳 口服泼尼松30mg/d，维生素B1 100mg肌注，理疗 2、恢复期 第二周末至1-2年 尽快使神经传导功能恢复和加强肌收缩 3、后遗症期 2年后仍不恢复按永久性面神经麻痹处理 永久性面神经麻痹 Permanent facial paralysis肿瘤压迫或累及面神经外伤和手术意外损伤面神经引起的不可逆的面神经麻痹 治疗 1、神经吻合术 2、神经游离移植术 面肌痉挛 Facial spasm面肌抽搐症，阵发性不规则半侧面部肌群不自主抽搐或痉挛，通常发生于一侧面部，眼、口角部多见，抽搐多从眼轮匝肌开始 味觉性出汗综合症 Gustatory sweating syndrome 耳颞神经综合症Frey综合征 发生于腮腺手术后，偶尔见于下颌下腺手术及腮腺损伤后，被切断的耳颞神经和原支配腮腺分泌功能的副交感神经纤维再生时，与被切断的原支配汗腺和皮下血管的交感神经末梢发生错位连接愈合。咀嚼和味觉刺激时引起副交感神经兴奋，面部潮红和出汗 颈交感神经麻痹综合征 Horner综合征 迷走神经 临床表现 1、上睑轻度下垂，睑裂缩小 2、眼球内陷 3、瞳孔缩小 4、患侧面部潮红、温度升高 5、汗腺分泌减少，甚至无汗 6、眼压暂时性降低 7、日久出现患侧面部肌肉轻度萎缩 诊断 1、有损伤、手术史或有颈部肿块 2、根据临床表现，合并检查 治疗 针对病因治疗 流涎症 唾液外溢症 病因:1、生理性 2、病理性 脑神经疾病引起 诊断 1、根据病史和临床表现 2、建议到神经科就诊 治疗 1、生理性不处理 2、以治疗原发病为主 3、轻度可用抗胆碱类药物 4、手术 30 / 30