第七章 腹腔镜手术常见并发症的

第七章 腹腔镜手术常见并发症的 第七章 腹腔镜手术常见并发症的预防与治疗 腹腔镜手术的共有并发症系指在整个腹腔镜手术谱中都可能遇见的一些并发症，这些并发症并不局限于某一确定性的腹腔镜手术中。根据其发生的原因，大致可分为以下两类:(1)腹腔镜手术的特有并发症。此类并发症仅见于腹腔镜手术，而在传统的术式中是不会发生的。这类并发症主要有:?与气腹相关的并发症。如高碳酸血症，皮下气肿，气体栓塞等;?腹腔穿刺相关并发症。如腹内空腔或实质性脏器损伤，腹膜后大血管损伤等，经穿刺孔疝出的戳孔疝也应归于此类并发症;?腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症，如电热损伤引起的胆管缺血性狭窄，高频电流的“趋肤效应”造成的空腔脏器穿孔。(2)腹腔镜手术的传统并发症。此类并发症本质上与传统术式的并发症是一致的，但其发生的原因、机率、严重程度、处理办法及转归却又不尽相同，如切口与腹内感染、肿瘤术后的腹内或腹壁种植、胆道损伤、术后出血等。 第一节 腹腔镜术中与体位相关的并发症 腹腔镜术中常须借助某些特殊的体位来改善术野的显露，如妇科腹腔镜手术时的头低足高位，胆囊切除术时的头高足低位。处于这些体位的机体，腹腔内容物的重力性移位和血液静力压将有较大的改变，机体的呼吸与循环系统对此将做出相应的适应性变化。在麻醉和气腹的共同作用下，机体的自身适应性调节能力是减弱的，若对体位改变可能给机体带来的不良影响缺乏认识，最终可能造成一系列的并发症。 一、C0蓄积 2 由于体位因素而产生的C02蓄积主要见于头低足高位(Trenderlenburg体位)，可因腹腔内脏器对膈肌的机械性压迫使肺的顺应性降低，进而引起肺通气量下降和不同程度的C0蓄积。200Hirvonen等观察了20例以20,30的头低足高位接受腹腔镜子宫切除术，心肺功能正常的病人，结果发现呼吸系统顺应性降低了20,，每分钟通气量需增加19,才能使呼气末C0分压维2持在平卧水平。在12mmHg,15mmHg的气腹压下，呼吸系统的总顺应性迅速下降，仅为麻醉后平卧水平的一半，需进一步增大通气量。气道压、P C0及混合静脉血二氧化碳分压(Pv C0)22均上升，而肺活量、功能残气量则减少。解除气腹并改为平卧位后，上述指标迅速恢复至基础水平。原有心肺功能障碍或肥胖的病人发生体位性C0蓄积的可能性更大。术中采用机械性通2 气者一般可通过增大通气量来纠正体位引起的C0蓄积。自主呼吸且无法代偿者，应考虑辅助2 呼吸，仍无法纠正者应尽快结束手术并将病人置于平卧位。进行性的C0蓄积将导致呼吸2性酸中毒和继发性的循环系统改变。 二、血压下降及心动过速 研究表明:头低足高位时可引起中心静脉压(CVP)轻度增高，但与水平位比较相差并不明显;而头高足低位时则可因重力作用使血液淤积在下肢，加之腹腔内容物对下腔静脉的压迫，下腔静脉的回流将进一步受限，导致回心血量、CVP及右心房压明显降低，心率增快，但心输出量(C0)、心指数(CI)及平均动脉压(MAP)司维持不变或仅有轻度的下降。气腹对机体循环系统的影响较体位更为显著，前者往往会掩盖后者的作用。在麻醉状态下，机体的适应性自我调节能力降低，血流更容易淤积在身体的低垂部位。下肢潜在的贮血量可达600ml，由平卧改为头高足低时，有效循环血容量降低，从而引起血压的下降，心率则代偿性增快。心肺功能不全的病人由于代偿能力受限。易出现顽固性的低血压。临床上因突然改变体位或搬动病人而发生的血压骤降甚至呼吸心跳骤停，其机制也许与上述的病理生理反应有关。有作者建议:一旦肱动脉收缩压较基线水平降低20,,25,时，应加快输液速度扩容，若不能纠正，可静脉注射较温 和的升压药物，如麻黄碱等，必要时将病人改为平卧位。 三、胃肠内容物返流 胃内容物返流与否主要取决于贲门括约肌的基础压力。Tournadre等利用食管内pH测定法观 0察了猪从水平位改l5低足高位时的胃返流情况。结果表明有18,的动物发生了返流，作者注意到发生返流的动物在平卧时的贲门屏闭压即明显低于其他动物，提示贲门括约肌的基线功能状态与返流有密切的关系。正常时贲门括约肌张力可依据胃内压的高低做出适应性调整，麻醉状态下这种调整能力有所减弱，如果病人代偿能力差，或术前未作严格的禁食，胃内容物返流的机会无疑会增加。术前置鼻胃管并抽尽胃内容物，既可减少此种并发症的发生率，还可改善术野的显露。如术中发生了返流，应将病人改为平卧位，吸出返流物，有误吸者立即做相应处理。 四、气管导管移位 腹腔镜术中特殊的体位和气腹还可造成气管导管移位。由体位和气腹引起的腹内脏器重力性移位可继发性地导致膈肌位置改变，使胸腔纵轴长度发生变化，进而使原本在气管导管变得过深或滑脱。因此，在建立气腹或改变病人体位后应重新确认气管导管的位置。 与体位相关的少见并发症还包括:由截石位时过度外展、外旋髋关节所引起的股神经损伤等。 (罗 丁 陈训如) 第二节 腹壁穿刺的并发症 一、穿刺方法与内脏损伤的关系 建立气腹过程中的第一盲穿(包括气腹针穿刺和套管锥穿刺)是腹壁穿刺过程中最容易发生并发症的环节。尽管有各种类型的“安全”方法和设备，但显示无论采用何种穿刺器械和方法，都有一定的并发症发生率。根据一些大系列的统计结果，大多数的术者仍乐于采用闭合法来建立气腹，Hasson法则主要用于有腹部手术史的患者。 (一)直接穿刺法 该法其实就是省略了Veress针穿刺的闭合法，优点是可缩短建立气腹的时问。方法:做脐部皮肤切口后，分离切口深面皮下组织直至筋膜，术者与助手各自提起脐两侧腹壁，腕关节旋转用力将套管锥直接刺入腹腔，拨除锥芯后经套管侧孔进气。此法目前仍有部分术者采用。逻辑上讲，由于没有Veress针的保护性设置，该法应比闭合法更易损伤腹内脏器，且一旦发生损伤，其程度也应比Veress针造成的损伤更为严重。一项前瞻性的研究认为直接穿刺法与闭合法具有同样的安全性，可惜由于样本含量过小而缺乏说服力。 (二)开放法 此即著名的Hasson法，目的在于防止腹腔内粘连时Veress针盲穿引起的脏器损伤。方法是在预建立气腹的部位切开皮肤，分离腹壁组织后切开腹膜，以手指分离腹内粘连，然后置入并固定Hasson套管，经此向腹内充气完成气腹。理论上此法应该是非常安全的，但在Bonjer总结的一组12444例以开放法建立气腹行各类腹腔镜手术的报道中，仍有6例出现了内脏损伤。最近也有使用开放法建立气腹时损伤腹膜后大血管的报道，但更多的作者还是认为开放法比直接法及闭合法要安全。开放法建立气腹的主要缺点是费时，术中还可能发生气体泄漏，当肥胖病人采用开放法建立气腹时切口要做得够大，影响了微创的效果。 (三)闭合法 为目前最广泛使用的方法，具体操作将在第十九章中加以介绍。闭合法的优点是安全省时，气腹的密闭性也很好。由于特有的弹簧安全装置，使用Veress针穿刺充气一般是相当安全的，穿刺损伤主要发生在使用套管锥做第一盲穿的过程中。Champault总结了l988年,l994年法国103852例各类腹腔镜手术中与腹壁穿刺有关的并发症。在103852例手术共386784个戳孔中，发生穿刺出血218例次，其中115例次发生在第一戳孔。血管损伤47例，累及的血管包括腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上静脉、髂静脉、腰静脉等。内脏损伤63例，伤及胃、十二指肠、空回肠、结肠、肝、脾、膀胱等脏器。作者根据调查结果得出以下结论:?术者的经验对腹膜后大血管损伤有重要影响，与内脏损伤也有一定的关系，但对腹壁穿刺部位出血无明显影响;?第一穿刺占血管损伤的75,，占穿刺部位出血的50,;?腹壁穿刺损伤与套管锥生产厂家及类型无关，穿刺部位出血以梭形锥比圆锥形锥更为多见。所谓的安全形套管锥并不能预防内脏和血管损伤。 二、气腹建立困难原因的判断 气腹建立困难在腹腔镜手术中并不少见，仅仅因此而中转开腹者亦不在少数。但开腹后的情况却可能迥然不同:有的个体腹内没有任何能够解释气腹建立困难的病理改变，有的则已存在因穿刺引起的内脏或血管损伤。如何判断气腹建立困难是手法不当还是腹内病变本身所致，显然具有实际意义。在昆明总医院的8000余例腹腔镜手术中，均采用了闭合法建立气腹。阶段统计结果显示:早期由于未认识到真性注气困难这一危险因素，导致在随后的套管锥第一盲穿时损伤空肠及回肠各l例，在此后的病例中未再发生过腹壁穿刺引起的内脏和腹膜后血管损伤。笔者判断气腹建立困难的原因有: 不论经何部位建立气腹(一般情况经脐上缘切口以Veress针穿刺充气，有腹部手术史者充气孔则选在距原切口5(0cm处)，正常的注气过程应表现为启动气腹机后，充气初始时的腹内压应在10 mmHg以下，腹内压随注气量的增加而逐步增高，最大注气速率至少可达到每分钟lL以上，前两项是最为重要的。属这类表现者说明腹内无粘连或虽有粘连但不影响满意气腹的建立。如初始腹内压超过10 mmHg，每分钟最大注气涑率在1L以下，少量注气即有明显的腹内压升高，则说明有充气困难。发现充气困难时首先要排除麻醉因素造成的腹肌紧张或气瓶一气腹机一输气导管系统故障，若充气困难与这此因素无关，则充气困难的原因应为以下两者之一:?假性充气困难。穿刺手法不当致气腹针误人大网膜、肝圆韧带、前腹壁等，但小幅调整气腹针的入腹深度或角度后仍可顺利注气，笔者称之为假性充气困难。缺乏经验的术者可能因此而中转开腹，但不致造成并发症。?真性充气困难。气腹针经致密粘连穿入腹内脏器(如胃肠道等)或腹腔内，但因腹腔内脏与腹前壁之间形成广泛而致密的粘连(如腹部手术后或有结核性腹膜炎史者)，使气体在容积显著缩小的腹腔内难以膨胀，虽调整气腹针位置仍无法建立满意的气腹。笔者称之为真性充气困难，是终止腹腔镜手术的指证。 笔者认为:在掌握了判断真性充气困难与假性充气困难的后，使用正确轻柔的手法以闭合法来建立气腹是相当安全的，并且可以避免开放法在切开腹膜时对内脏的损伤。 三、建立气腹时应注意的几个问 建立气腹过程中所发生的腹内脏器或腹膜后大血管损伤，就术者方面而言，最主要的原因是暴力穿刺，因此在建立气腹时轻柔的操作是非常重要的。以下是建立气腹过程中应注意的几个问题:?由于腹内粘连的不可预知性，故对每一例病人均应视为有腹内粘连的患者，在穿刺时给予高度的重视。?气腹针由于有特设的保护性设置，即使误入腹内实质或空腔脏器，其后果也比套管锥直接致伤要轻得多，真正严重的后果往往是套管锥穿刺 造成的，故不应使用直接穿刺法建立气腹。?麻醉不佳、C0气瓶压粤不足或开关未打开、2 输气导管内有消毒液栓塞等原因造成的“充气困难”并不少见。?对腹内无粘连者，以脐上或脐下缘途径注气均可，但由于肝圆韧带的存在，脐上缘途径更易出现假性充气困难。?第一穿刺孔处的皮肤切口应稍大于套管锥的外径，便于套管锥能不受皮肤的阻挡而以更小的力量入腹。?用气腹针或套管锥做第一穿刺时，术者与助手分别提起穿刺孔左右两侧的腹壁，可明显增强穿刺入腹后的落空感;被提起的腹前壁与腹内脏器之间的距离加大，也可增加穿刺人腹的瞬间针尖或锥尖的“刹车距离”。?使用轻柔的穿刺手法一般都可以完整地体会到穿刺时的两次落空感，但若用力过大，落空感会很不明显，或者是两次落空感却只能感受到一次。如进针已有相当深度还未有落空感，不可为了“找落空感”而再度进针。此时应试探性地注气，确定有充气困难后再调整针尖位置。?估计有假性充气困难而需调整气腹针位置时，应完全拨除气腹针重新穿刺，以重复2次,3次为宜。?气腹建立成功并置入腹腔镜后，应常规检查腹内尤其是第一穿刺孔下方附近有无脏器损伤或腹膜后血肿。 (罗 丁 陈训如) 第三节气腹对机体的影响 绝大多数腹腔镜手术都使用了气腹，最常用的膨腹介质是C02，对有心肺功能不全者，也有使用氦气(He)做膨腹介质的。气腹的并发症率高低及严重程度，除病人的自身状态外，也随所用气腹压的高低，气体种类，气腹持续时问的不同而异。 室隔综合征是指在一个容积有限的解剖腔室内，压力增高后使该腔室内的组织器官的血液循环发生障碍，进而出现功能和器质性损害的一组症候群。临床上最为常见的是四肢的骨筋膜间隙综合征。腹腔做为一个单独的腔室，在气腹压力作用下同样可发生这种改变。 正常的腹内压与大气压相近，任何形式的腹腔内容积增加，都可引起腹腔内压力增高，形成腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，最易受累的器官系统为心血管系统、呼吸系统和肾，主要表现为周围血管阻力增加，心输出量减少，呼吸道阻力增大，肺顺应性下降，甚至发生缺氧。腹腔减压后以上的病理变化常可迅速得到逆转，但不受限制的进行性的ACS可引起致死性的器官功能衰竭。 腹腔镜手术的气腹压在自动气腹机的调控和严密的术中监测下很少会形成ACS，但对于机体适应性调节能力减退的老年患者或伴有心肺肝肾功能障碍的病人，腹腔镜术中取尽可能低的气腹压是极有益处的。 一、皮下气肿及气体栓塞 (一)皮下气肿 皮下气肿的确切发生率及原因目前尚不清楚。笔者所在的昆明总医院8000余例LC中共出现23例，均伴有明显的高碳酸血症，但全部病人都在严密的监测下完成了手术。回顾性地分析这23例病人的手术过程，发现以下几个因素与皮下气肿的发生有较明显的相关性:?气腹针的位置不当，建立气腹时气体曾注入腹膜外间隙;?腹腔内C0经套管周边进入皮下组织;?反2 复穿刺后穿刺针或套管锥偏离原穿刺部位，在腹壁上形成多个创道，C0经创道进入皮下;?使2 用扩张器或其他方法扩张戳孔(如取除胆囊时)后，腹壁与套管间密闭性减退，气体从腹壁与套管间的缝隙向皮下组织弥散;?腹内压升高时潜在未闭的腹股沟管再通，气体可自腹内漏入皮下组织。 严重而广泛的皮下气肿可压迫胸廓和上呼吸道，使肺顺应性下降，气道阻力增高，严重者产生C0蓄积甚至低氧血症。对心血管系统的影响可表现为气肿局部血管受压，后期可发展2 至心排量下降，中心静脉压、平均动脉压与心率亦常有改变。 轻度的皮下气肿对机体的影响不大，不需做特殊处理。严重而广泛的皮下气肿因其对心 肺的负面影响，须在手术中做密切的监测，尤其当患者有心肺功能不全时。适当降低腹内压，麻醉师采用过度换气，向戳孔处挤压气肿，都有助于减轻气肿的不良作用并延缓气肿的漫延。难以纠正的因皮下气肿引起的心肺功能改变或高碳酸血症，应中转开腹，但这种情况并不多见。 一个有趣的现象是:笔者的23例皮下气肿均发生在前期病例，后期的近4000例 LC却未再见到皮下气肿。由于前述的引起皮下气肿的一些相关因素不可能在近4000例的LC中都不出现，这就不禁使人们产生以下的疑问:皮下气肿的产生是否还有一些未知的其它因素。 (二)气体栓塞 气体栓塞(以下简称气栓)是气腹的少见并发症，但它的后果却非常严重，一般都是致死性的。栓塞的部位可从右心房、肺动脉，到罕见的冠状动脉和脑动脉。气栓的确切发生率无法估计，Cottin报道的一组1994例腹腔镜手术中，有2例发生气栓并导致病人死亡，这是目前已知的发生率最高的一组。充气气体的种类与气栓形成机率之间理应有确切的相关性。C0作为2一种溶解度很高的气体，只要不是在短时间内大量进入血管，形成气栓的可能性是不大的。如选用氦气充气，由于其溶解度小，只须很少量进入血管，即可形成致命性气栓，这已得到实验证实。 目前尚缺乏以实际的腹腔镜手术为背景而进行的气栓形成机制的实验研究，推测其形成有以下几个途径:?气腹针误入腹腔内静脉，大量气体短时间内直接冲入血液;?组织分离时创面上断裂或破损的静脉成为高压气体进入循环的门户;?溶解在血液中的气体可否像减压病一样再形成气泡，目前尚不能肯定。 众多的文献对气栓的预防与术中监测方法做了很多的论述，但由于气栓极低的发生率，使人们很难将这些常规应用于临床病人，而气栓的发生又是不可预测的，几乎不可能确定所谓的“高危病人”，这就使人们无法选择性地将这些预防措施用于某些特定的个体。因此，有关气栓的监测、预防措施，在目前并没有太多的实际意义。 具有实际意义的也许是对已有的气栓如何进行紧急处理。现有的方法包括:?立即解除气腹，中止气体栓塞来源;?左侧卧位使气体不易进入右心室;?快速中心静脉置管吸出右心房、右心室及肺动脉内的气泡;?紧急时可行右心房直接穿刺抽出气泡;?吸人纯氧;?呼吸心搏停止者行心肺脑复苏;?高压氧治疗。 二、高碳酸血症与呼吸性酸中毒 C0气腹腹腔镜术可引起高碳酸血症与呼吸性酸中毒，这一现象早已为业者所认识，只是2 以往的腹腔镜手术主要限于诊断和妇科小手术这类“简单”的操作，相对短的气腹时间及较低的气腹压力使这一问题并不显得如何突出。随着“腹腔镜大手术”的不断涌现，相对高压和更长时限气腹导致的高碳酸血症与呼吸性酸中毒的问题，便有了重要的临床意义。 研究表明:气腹伴生的腹内高压可限制膈肌运动，导致肺潮气量减少和可能的C0潴留，2由此产生的P C0升高又可引起正性心肌肌力作用和周围血管收缩增强。通过肌松药物和辅助2 性正压呼吸干预，某种程度上可以克服气腹对肺通气的影响，不致出现显著的通气量下降和P C0的升高。 2 C0气腹状态下是否发生高碳酸血症、呼吸性酸中毒常与下列因素有关: 2 1(气腹压力 Ishizaki的实验表明，气腹压力在16mmHg以上，气腹持续1小时后心输出量即有明显下降，周围血管阻力明显增加;腹内压在8 mmHg,12 mmHg时，以上改变则不明显。腹内压升高本已加大了C0向血液的弥散，如果附加有心输出量的下降和周围血管阻力的2 升高，则血中C0的潴留将更趋明显。 2 2(气腹所选用的气体Leighton发现:C0气腹可使动物产生呼吸性酸中毒，He气腹则2 无此现象。此外，C0的吸收与组织的灌流有关，出血性休克时的高碳酸血症往往更为严重。 2 3(气腹时问的长短 气腹持续时间越长，腹膜吸收的C0也越多。 2 4(皮下气肿和气胸腹腔镜手术中如发生了皮下气肿或气胸，常会伴有较明显的高碳酸血症和酸中毒。 5(麻醉的影响如前所述，当气腹腹腔镜术中以肌松药和辅助性的正压呼吸进行干预时，可在某种程度上纠正或阻断气腹对肺通气的影响。 6(机体的心肺功能代偿能力 Wittgen的研究结果已被广为引用。该研究发现: LC术前心肺功能正常的病人能较好地耐受C0气腹而不发生高碳酸血症和酸中毒;而心肺功能不全2 的患者却容易出现LC术中难以纠正的呼吸性酸中毒。作者因此认为:动脉血气分析是气腹腹腔镜术中较好的监测手段，而术前血气分析和心肺功能评估应列为 LC适应证选择的筛选标准之一。 为预防腹腔镜术中发生高碳酸血症及呼吸性酸中毒，除了术前把握手术适应证外，还要在术中进行适当的监测，了解脉率、血氧饱和度、肺通气量、气道压力、血气分析、P C02ET等指标的实时变化。一旦发生高碳酸血症，可行过度换气排出体内潴积的C0，但速度不能过2于求快，否则已适应了高碳酸血症的呼吸、循环中枢因突然失去高碳酸血症的刺激，会出现所谓的“C0排出综合征”，即因周围血管麻痹、心排量锐减、脑血管及冠状动脉收缩引起的血压剧2 降和呼吸抑制。有较重度的C0潴留时应尽早结束手术，彻底排除腹内的残余C0，适量应用碱22性药物。对无法纠正的高碳酸血症和呼吸性酸中毒，必须中转开腹。 三、肩部疼痛 肩部疼痛是腹腔镜手术后极为常见的症状，其发生率可高达35,,60,。对LC病人而言，甚至成为术后最为多见而又主要的主诉之一。此症状的诱因可能是腹腔内残余C0对膈神2经的刺激所致，有人注意到当病人取半卧位时肩部的疼痛常有加重。如上述推测成立，术毕排净腹内C0应能减轻病人术后的肩痛，可惜实践中并不完全是这样。对术后症状较重的患者，2 可对症使用水杨酸类药物。Narchi的随机对比研究显示:术中在肝膈面局部使用麻醉药物可显著减轻术后病人的肩痛。 四、心律失常 气腹状态下的心律失常并不少见，但其确切的原因仍不清楚，除了术者的自身状态以外，气腹也应是重要的诱因。有作者发现心律失常易发生在气腹建立的初始期，并据此认为心律失常与气腹建立初始时C0流量过大有关。不论此观点正确与否，如果考虑到机体各器官系统适2 应能力动员的时间性，那么在建立气腹时以低流量开始，再逐渐增加到较高流量并以高流量维持，应该是气腹术中必须遵循的一项原则。此外，有作者认为低温的C0气腹也是导致心律失2 常的可能原因。 五、下肢深静脉淤血和血栓形成 DVT是外科手术后的常见并发症。文献报道，40岁以上未行预防性抗凝处理的普通外科手术后病人中，约25,发生DVT。静脉造影证实开腹胆囊切除术后病人中约7,,l0,可出现DVT，肺栓塞的发生率可达0(4,,0(7,。由于70,的DVT病人无临床表现，故术后DVT的真实发病率是很难估计的。腹腔镜手术中因气腹对腹腔内静脉的压迫使下肢血流受阻，加之有时采用的头高足低体位，推测应有比传统术式更高的 DVT发生率，但目前尚缺乏有说服力的大系列对比结果。小样本的调查结果在不同的作者间得出了完全不同的结论。Patel的研究显示LC术后DVT发生率高于开腹胆囊切除，Kopanski的结果却正相反。导致这一现象的原因可能是:?大多数DVT的临床隐蔽性;?尽管腹腔镜术存在静脉淤血和血液高凝状态，但较短的手术时间和更微小的创伤可抵消一部分影响;?采取了预防性措施后对计算真实发病率有很大影响。尽管如此，腹腔镜手术中的下肢静脉血流淤滞仍然是不争的事实，因而有必要对此采取适当的处置。 (二)血栓形成的机制与预防 1(血栓形成的机理 (1)静脉血流淤滞静脉血流淤滞、血管壁内皮损伤和血液的高凝状态是静脉血栓形成的三大要素。气腹压超过下肢静脉血管压力时，将导致静脉血流动力学的改变，表现为下肢静脉扩张、血液流速变缓、血管内压力增高。 Christen用体外腹部气囊加压的方法模拟腹腔镜手术时的气腹状态，以脉冲多普勒技术测定志愿受试者股静脉直径和血流速度的改变。结果发现:腹部气囊加压可引起与压力相关的显著的股静脉内径增大及血流速度减慢。LC术中在11 mmHg,13 mmHg腹压下，股静脉直径明显增加，压力由7(5mmHg增加为15(5 mmHg，股静脉流速可由12(5cm,s下降至8(5cm,s。Beebe的一项研究亦得出同样结论。体位对气腹状态下静脉回流亦有显著影响。Ido用彩色多普勒测定LC病人术中右股静脉血流变化，结果表明，随着腹内压增加，血流速度有所变慢，头高足低位时更明显。当从头高足低位转变为平卧位时，血流速度明显改善，提示LC术中不用头高足低位将有利于减轻静脉淤滞状态。 静脉淤滞因使血粘度增高而成为静脉血栓形成的危险因素。静脉内压力增高则可导致血管内皮发生微撕裂(microtears)，胶原纤维裸露，从而诱发凝血过程。 (2)血液凝固性变化Caprini的研究表明，尽管采用了弹力袜和术中下肢加压装置等预防措施，但与对照组相比，LC术后次日血栓弹性描计指数仍较术前值有显著升高，部分凝血活酶时间(PTT)明显缩短，表明LC术后病人处于高凝状态。凝血机制的激活更多地依赖凝血因子，而不是血小板的量和质。朱江帆等比较了LC与OC病人围手术期的凝血与纤溶系统一些指标的变化。根据研究结果作者认为:单就血液的稳定性来讲，LC并不增加血栓并发症的危险性。 2(血栓形成的预防 目前多数作者认为腹腔镜手术后，由于静脉血流淤滞，血液高凝等因素的影响，易于发生血栓栓塞性并发症，故应采取预防性措施。一项调查表明(60,的北美外科医师对接受LC的病人采取了预防术后DVT的措施。具体途径包括:针对静脉淤滞采用下肢间断加压装置和弹力袜等物理法和针对血液高凝状态采用肝素等抗凝药物法。 (1)物理法腹部手术中应用下肢加压装置预防术后DVT和肺栓塞已被证实是行之有效的措施。这种装置能周期性地压迫病人的小腿和股部，促进下肢静脉(尤其是小腿肌群静脉窦)的排空，防止静脉扩张，同时还能激活纤维溶解酶原系统。尽管目前还不能肯定这种措施对下肢静脉压和血液流速有多大的影响，但就防止静脉扩张、激活纤溶系统而言，对施行腹腔镜大手术的病人是有益的。Christen发现:在体外腹部气囊加压至50 mmHg的压力下，使用下肢加压装置间断加压能有效地恢复股静脉血流速度，但不能改变股静脉内径和压力。Ido发现:当腹内压为5 mmHg或更低时，应用加压绷带可以预防股静脉淤滞;而腹压为10 mmHg或头高足低位时，加压绷带不能起到这种预防作用，提示这种方法仅适用于无需建立气腹和改变体位的开腹手术，但对腹腔镜手术可能是无效的。气腹解除后，股静脉血液流速和截面积可迅速回复到基础值，使静脉淤滞状态迅速改善。因而，在腹腔镜手术中多次重复充气与放气有可能在某种程度上预防DVT。 (2)药物法 在传统手术中使用肝素可以减少静脉血栓形成的发生率。然而，Kad— dar等报道即便使用肝素，手术后肺栓塞的发生率仍然较高(0(7,)。腹腔镜手术后肺栓塞发生率可能高于上述数字。Beebe等报告肝素与麦角胺合用可以成功地预防术后静脉血栓形成。肝素可以防止血块形成，麦角胺则可引起静脉收缩，减小静脉直径，从而减少对静脉壁结缔组织的刺激及血管内皮的损伤。Caprini采取综合措施预防腹腔镜术后DVT的发生:术前2小时开始直至出院使用长统弹力袜(TED);术中和术后早期在双腿弹力袜上使用连续气压装置(SCD);对高危病人皮下应用小剂量肝素10000U,d，并调整剂量使凝血弹性描记指数维持在?2之间，直至术后7天,30天;术后l周、3周分别进行血液检测，以调整肝素剂量。经上述处理，l00例LC病人中仅l例发生无症状性DVT。笔者认为使用弹力袜和术中下肢加压装置，高危病人(年 老、肥胖、高血压病人等)皮下注射肝素，口服丹参片，静脉滴注潘生丁等可以有效地预防腹腔镜术后DVT的发生。 六、腹腔内脏器缺血 由于增高的腹内压，腹腔脏器(肝、肾、胃肠等)的血流可因机械性压迫和神经内分泌的影响而减少。气腹腹腔镜术中造成腹内脏器血流下降及功能损害的机制包括:?内脏血管机械性受压;?血管加压物质的释放;?手术体位和腔静脉受压所致的回心血量减少;?解除气腹后内脏血流再灌注;?氧自由基的产生和肠道细菌移位;?C0气腹使腹腔内温度下降，小血管2 收缩;?氟烷等麻醉药物对内脏血管的收缩作用。 (一)肝功能改变 Halevy等观察了LC术后的肝酶谱改变。作者对67例术前谷丙转氨酶(ALT)，谷草转氨酶(AST)和碱性磷酸酶(ALP)水平正常的病人进行了LC术后3天内的酶学观测，结果:AST升高者有53例(79,)，超过正常水平的l(8倍;ALT升高者55例(82,)，是术前平均值的2(2倍;ALP升高者36例(53,)，但属正常范围;另有lO例(14,)术后胆红素升高。上述酶指标的改变与病人的年龄、麻醉用药和手术时间无关。所有病人术后恢复顺利。作者推测上述酶指标改变的可能机制为:?腹腔内压力增高，肝脏血流减少;?分离胆囊时挤压肝脏，酶释放入血;?热传导对肝实质的损害;?牵拉胆囊造成肝外胆道功能紊乱，胆管内压增高;?入肝迷走胆囊动脉被夹闭;?胆管内小结石排出;?上述综合原因。 笔者对40例LC患者的手术前后肝功能进行了观察，有以下情况之一不进入观察之列:?术前肝功能异常;?慢性肝病患者;?中转手术者;?术前曾行ERCP;?术中曾行胆道造影。观察指标包括:LC术前和术后第l天、3天的血总蛋白(TP)、白蛋白(A)、球蛋白(G)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷氨酰(基)转移酶(GGT)、总胆汁酸(TBA)，结果可以看出:LC术后第1天，患者TP、G、TBA有明显下降，ALT、AST、 LHD、GGT等肝酶指标显著升高，术后第3天，肝酶指标均有下降，但仍与术前有显著差异，而TP、A、G、TBA无恢复趋势。以上改变的原因与气腹及其压力的变化有着重要联系。LC术中所采用的C0气腹压一般维持在1(5kPa,2(0kPa(11(2mmHg,15mmHg)，如腹内压在短时问内上升，供2 肝血流减少更为显著。气腹解除后，还将产生肝脏的再灌注损伤。上述肝功能改变的深层意义在于:随着腹腔镜手术适应证的拓宽，某些腹腔镜手术将比LC更复杂或耗时更长，在为已有肝功能损害的病人施行这类复杂的腹腔镜手术时，需更充分地考虑手术可能对患者肝功能带来的负面影响。 (二)肾功能改变 有关气腹状态下肾功能改变的研究已有很多。Harman观察到在腹内压达20(25 mmHg时，肾血流及肾小球滤过率分别仅有基础值的21,和23,，肾血管阻力增高55,，肾静脉压高出腹内压0(75 mmHg,2(25 mmHg。虽然腹腔镜手术气腹压通常不超过l5 mmHg，但腹内压对肾功能仍有一定影响。Iwase等人对LC病人术后肾功能的观察结果显示，高腹内压组(12mmHg)表现出肾功能下降，而低气腹压组(3(97mmHg)则未出现肾功能的明显改变。作者认为LC术后出现的暂时性肾功能减退是由于长时间较高气腹压所致。 在排除了原有肾功能损害的因素之后，笔者对40例LC术前、术后的肾功能改变做了调查，结果示术后第1天BUN显著下降，cr显著升高，BUN,Cr显著下降，术后第3天BUN,Cr较第1天有进一步下降，说明气腹LC的确对肾功能有一定影响。 气腹时肾血流减少是影响肾功能的重要因素，其机制也是多方面的，主要包括气腹压力的影响，神经内分泌改变等。对有慢性肾功能损害、年老、合并高血压、糖蜃需紫病人施行较复杂 的腹腔镜手术时需特别注意肾功能的保护，必要时可采用无气腹腹腔镜术。 (三)肠缺血、坏死 气腹压力下内脏血流减少是常见的，然而肠缺血、坏死却非常少见。据文献报道，它主要见于上腹部腹腔镜术后。Elefsheriadis比较了LC与OC病人胃粘膜pH值的警化。结果发现LC组胃粘膜pH值要明显低于0C组，提示LC时胃壁组织有缺血、缺氧:羞谥镜术后肠坏死一般爱生在术后1周以内，主要见于老年病人，以及事心粤要磊:糖尿病和手术时间较长的病人，以动脉血栓形成较为常见，但也可发生静脉血栓形成( 主要临床表现:术后恢复过程中突发腹痛，常伴有恶心、呕吐，部分病人有腹泻，全身中毒症状明显，可很快陷入休克状态。再手术前明确诊断十分困难，病死率可高达70,,90,。当患者术后突然出现原因不明的剧烈腹痛时，应考虑到此并发症，必要时可作血管造影。处理措施包括:应用扩血管药物和抗凝剂，有效的液体复苏和及时的剖腹手术。 典型病例:女性，62岁，因结石性胆囊炎和返流性食管炎而入院。有自身溶血譬贫血伴血小板减少性紫癜，曾用强的松等药物治疗。行择期LC，手术历时40min。术后第l天病人全身情况良好，继续给予考的松类药物。术后第2天突然出现剧烈腹痛，脉快，腹平片无异常。术后第3天病人出现腹胀，肝酶指标异常，当天死亡。尸解未见漏胆、内出血和感染，肠系膜上动脉有血栓形成，曲氏韧带以下小肠和右半结肠坏死。 腹腔镜手术亦可造成静脉血栓形成。Valeri的12例腹腔镜脾切除术后病人中，有l例自发性血小板减少性紫癜患者经彩色多普勒超声检查及血管造影证实发生了门静脉右支部分性及左支完全性的血栓形成。肝素治疗48h后继以抗凝药物(dicumaro1)冷疗5天，症状缓解，肝酶水平恢复正常。继续抗凝治疗l个月后，多普勒超声显示门静脉已完全恢复通畅。Klugewitz等报告l例择期IC术后24小时发生血便的男性41岁患者:类似急性炎症性肠疾病，经大剂量肝素抗凝治疗44天后出院，6个月后剖腹探查发现肠粘膜的完整性得到完全恢复。 有鉴于此，对高危病人，如年龄偏大、合并糖尿病(血液处于高凝状态)、高血压病等，术前给予血管扩张药物和预防性使用抗凝药物是有必要的。 (四)肾上腺出血并急性肾上腺危象 手术后肾上腺出血是一种少见而危险的并发症，由于临床表现上的非特异性，诊断 往往十分困难，但只要对这种并发症有所了解，经血皮质激素水平测定和腹部CT, MRl检杏仍可明确诊断。Belmore曾报告一典型病例: 患者男性，53岁，行择期LC手术后第l天，因全身情况良好出院。术后第5天因 腹痛，全身衰竭入院。查体:体温38(60?血压68(2 mmHg,40(5 mmHg，中等度脱水，腹部触痛以右上腹为重，无肌卫及反跳痛，无背部触痛，肠鸣音减弱。血钠125mmoL,L，血钾5(2mmoL,L，淀粉酶l971U,L，诊为急性胰腺炎。随后的腹部CT扫描提示两侧肾上腺出血伴左肾梗塞，血清皮质醇l4μg,L。最后诊断:原发性肾上腺皮质功能不全。给予激素替代治疗48h后，症状明显改善，后在良好状况下出院。2周后急诊再入院时病情危重，最终死亡，其原因可能系急性肾上腺功能危象。 术后肾上腺出血的原因与应激反应和肾上腺血管的特殊解剖有关。低血压或其他状态下(如静脉淤血，应激性激素需要量增加等)肾上腺静脉压将升高，从而引发出血。当90,的肾上腺皮质被破坏，即可发生肾上腺皮质功能不全。术后急性肾上腺皮质功能不全临床表现的非特异性使该并发症的诊断常常是经验依赖性的，血清皮质醇测定， CT、MRI扫描双侧。肾上腺具有确诊意义。激素替代疗法是救治肾上腺皮质功能不全的唯一有效措施。 七、N0麻醉与腹腔内电凝所致燃爆的可能性 2 早期的腹腔镜曾以N0(笑气)建立气腹，因电凝可能引起腹内燃爆而改用CO国外曾普遍22使用N0,0行吸入麻醉，N0具有高度的组织间弥散性，可快速进入腹腔。George发现:吸人222 66,N0,33,0，麻醉30min后腹腔内N0浓度可达47,。肠道内含有氢气(H)和甲烷(CH)，22224最高浓度可分别达到69,和56,。体外研究表明，47,的N0可助燃56,的CH;29,的N0242可助燃68,的H。手术中如有肠道损伤，肠管内H和CH即溢入腹腔，在腹内N0的助燃作用2242下可达到燃爆的临界点，最后由电凝启动H和CH燃爆。该作者建议在腹腔镜手术时，应降低24 麻醉用N0浓度或完全避免使用N0。目前虽未见有关N0麻醉引起腹腔内燃爆的报道，但应引222 起我们的警惕。笔者所在医院腹腔镜手术以CO建立气腹，及不含N0的静一吸复合麻醉，完全22 避免了上述危险性的发生。 八、腹腔内高浓度一氧化碳(C0)对手术室的污染 C0气腹造成了腹内的缺氧环境，使用电凝电切组织时，组织的不完全氧化可产生高浓度2 C0。电凝后5mm，腹腔内C0平均浓度可达l2(32(0(89,57(14) μmoL,L，已超过C0浓度的允许上限1(25μmol,L 54倍。Beebe的研究虽未发现病人血中C0水平升高，但术中器械转换时引起的腹内气体泄漏可造成手术室内C0污染，即或吸入少量 C0也足已危及手术室内工作人员的健康。因此，手术室内应有良好的通风设备，不宜在通风不良的环境中长时间工作。 九、体温下降 使用未加温的C0(普通C02气瓶内均为低温C0)充气，或腹腔内C0过量置换可导致病222人体温下降，以婴幼儿多见。Holland等对26例,},JL腹腔镜术和42例小儿开腹手术的体温变化进行了对比研究，结果发现腹腔镜术患儿体温平均下降0(69?，而开腹手术仅下降0(47?，虽然没有统计学意义，但提示腹腔镜术的热损失可能更多。因此对小儿腹腔镜术应在术中严密观察体温变化，注意保暖，手术室温度也不能过低。 (罗 丁 陈训如) 第四节 腹壁并发症 与开腹手术相比，腹腔镜手术的腹壁并发症率有大幅度的下降。开腹手术的腹壁并发症要占到并发症的50,左右，而腹腔镜手术不仅发生率低，而且其程度也较轻，但腹腔镜手术也出现了一些在开腹手术中罕见的腹壁并发症。 一,切口出血与腹壁血肿 (一)切口出血 腹壁切口出血在腹腔镜术中的发生率不高，其发生的部位有三处:?皮下组织;?肌肉组织内;?腹膜外组织。上述出血部位可以是单独的，也可以是两个以上部位同时出血。在笔者医院完成的8000余例腹腔镜手术中，术后因戳孔出血需再缝合止血者11例，均发生在脐周或剑突下戳孔。肌肉组织和腹膜外出血发生率很低，在昆明总医院陈训如组，仅有1例是这种原因引起的，经保守治疗痊愈。结束腹腔镜手术前仔细检查腹壁戳孔的内外两侧有无活动性出血并做好戳孔的缝合，是避免术后戳孔出血唯一有效的办法。活动性戳孔出血可采用电凝或缝扎止血，较大的动脉出血则必须用缝合止血法。腹壁肥厚个体的肌层出血较为隐蔽，可做肌层的单独缝合后再关闭皮肤皮下。理论上讲，使用圆锥形套管锥对腹壁的损伤比有刃的棱形锥要小些，因其穿刺时是靠挤开周围组织进入腹腔的，而棱形锥则附加了对组织的切割。圆形锥的这种优点还有待更多的实践证实。 (二)腹壁血肿 腹腔镜术后腹壁血肿的发生率很低。Pennekamp报告2例，l例为髂总动脉狭窄行腹腔镜下主动脉股动脉转流术后，另l例为斜疝修补术后。因为气腹及腹壁绷带使术后 B超检查受限，采用CT扫描后方做出正确诊断，经物理疗法和切口引流而治愈。腹壁穿刺时应尽量避开腹壁血 管(如腹壁上动脉、腹壁下动脉等)，如在腹腔镜强光透视下多可避免此类损伤。 二、戳孔感染 引起腹腔镜术后切口感染的因素主要有:?腹腔内脓肿、肠瘘、胆汁漏等形成经田口的感染性瘘道;?因腹腔内感染性疾病行腹腔镜术，如溃疡穿孔修补术、阑尾切余术、胆囊结石嵌顿并胆囊积脓行LC时导致的切口污染;?切口局部血肿形成，继发惑染;?切口异物存留，LC手术时如结石遗留在切口中，可造成感染、瘘道形成，切口长期不愈;?腹壁戳孔肿瘤种植，种植的肿瘤组织出血坏死后感染;?切口过小，局部组织受到套管磨擦等机械性损伤引起局部组织坏死后感染，可经久不愈;?切口电凝止血或电极绝缘失效等原因导致的电热损伤等可致切口局部组织坏死而继发感染，后两项原因引起的感染几乎仅见于腹腔镜术的切口。 基于以上发生切口感染的原因，确定性的预防措施应包括: 1(皮肤切口应稍大于穿刺锥鞘外径，以防穿剌套管对皮肤的机械性损伤。 2(对任何腹腔内感染性病灶，结束腹腔镜手术前需彻底清理腹腔，并用含抗生素的生理盐水彻底冲洗。 3(缝合切口前清除其内的所有异物。 4(对切口出血只能点状电凝，严禁大块电灼组织，电极不应接触皮肤。 5(妥善处理腹内病灶。创面大，渗出多者应放置腹腔引流。胆囊次全切除者，应充分破坏残留粘膜，胆囊管应牢固夹闭。 6(如发现腹壁肿瘤种植，在可能的情况下应尽早完全切除。 在行腹腔镜疝修补时，由于腹膜外的广泛解剖和移植物的应用，可发生前腹壁的蜂窝组织炎和植入物异物排斥反应，应用抗生素常可使症状、体征很快缓解，但若有严重的植入物排斥反应时则需取出植入物方能奏效。腹壁戳孔感染需与腹壁肿瘤种植伴坏死相鉴别。炎症反应经治疗后症状、体征会很快缓解，而肿瘤种植时虽也可表现为炎症反应，但普通的治疗很难起效。笔者曾有1例LC术后脐部戳孔发生了肿瘤种植，皮肤有红肿反应，长时间用抗生素治疗和局部伤口处理效果均不佳，经细胞学检查发现恶性肿瘤细胞方才确诊。 三、腹壁坏死性筋膜炎 坏死性筋膜炎是化脓性链球菌与厌氧菌混合感染所致，可发生于各种创伤、手术或局部组织感染灶内。曾有诊断性腹腔镜术后发生腹壁坏死性筋膜炎的报道。Golshani新近报告一典型病例:患者女性，47岁，因子宫肌瘤行腹腔镜辅助的子宫肌瘤切除术，术后4天出院。术后第7天，因下腹部疼痛，阴道流血和小便困难再次人院。体检无发热和腹部反跳痛，脐下皮肤发红，血性恶臭液体从脐左、右两侧戳孔流出。诊断为切口感染，但抗生素治疗无效。此后病人有发热，脉快，血压下降，表现有中毒性休克和意识模糊，下腹部压痛扩展至左腹部，左腋部。自某一戳孔以生理盐水冲洗，可从另一侧戳孔流出恶臭液体。切口分泌物细菌培养为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌和胨分解性链球菌生长。最后诊断为坏死性筋膜炎而行清创术。术中发现脐部两侧戳孔相通，但不进入腹腔，戳孔完整。皮下组织和筋膜坏死、发黑并有大量浆液、洗米水样液体。术后给予静滴青霉素G、万古霉素、灭滴灵和营养支持，病情迅速改善。此后又三次清创，并用游离植皮消灭创面，第二次人院后42天痊愈出院。 多种细菌产生的毒素均可引起坏死性筋膜炎，尤其容易发生于肛门、会阴部手术后，常常为混合性感染。涉及阴道和结肠的手术，具有高度混合感染的危险性。在腹腔镜手术中，如电刀等损伤肠道是招致该病的因素之一，重复使用的腹腔镜器械也有发生这种情况的可能。某些病理状况和危险性因素易招致该病和增加死亡率。文献中一组146例病人，死亡率达38,，合并有糖尿病的病人甚至可达63,,71,。一组33例病人的死亡率相关因素分布分别为:毒品成瘾者30,，糖尿病21,，肥胖l8,，周围血管病l5,，营养不良l5,，偏瘫3,。组织 血流灌注不良和免疫功能下降等均可增加择期手术病人发生感染的风险。大约l0,的坏死性筋膜炎病人没有明确的诱发因素。 坏死性筋膜炎病人的临床表现取决于感染细菌的种类，发生的部位和诱发因素。病人一般都有切口疼痛，每可见到受损区域的皮肤肿胀、发红，后期表现为水疱、红斑、皮肤坏死、有恶臭分泌物，以及发热、脉快等中毒症状。一些病例伴有蜂窝组织炎和皮下捻发音。大约 50,的病人病变处皮肤正常，约25,的病人病变部位X片上可见皮下积气。 成功救治病人的关键是早期诊断和积极有效的外科清创，所有的坏死组织均需彻底清除(术后静脉给予有效抗生素和营养支持。 四、戳孔疝 一些在开腹手术中属罕见的腹腔镜手术并发症现已逐渐被人们所认识，戳孔疝即是此类少见并发症中的一个。 (一)发生率 戳孔疝的发生率因手术类型不同，或虽为同类手术但切口部位各异而有差别。即使是完全相同的手术背景，不同作者问的发病率也存在显著的差异。Montz调查了4385000例诊断和治疗性腹腔镜术，共933例发生了术后戳孔疝，发生率为0.021,。在Azurin收集到13000例LC中的10例术后戳孔疝，发生率为0(77,，所有戳孔疝均发生在脐周围。但在Nassar报道的890例LC中竞有16例发生了戳孔疝，发生率高达1(8,。Elashy所在医院的29例腹腔镜肾脏切除术病人中，令人难以置信地发生戳孔疝5例，在比较戳孔疝的发病率高低时还应考虑多发性戳孔疝的问题。Boike报告了19例妇科腹腔镜术后戳孔疝，其中2例出现了2个部位的戳孔疝。有资料显示，戳孔疝的发生率与戳孔大小呈正相关，戳孔疝主要见于lOmm或以上的戳孔。昆明总医院8000余例LC中共有2例发生戳孔疝，l例疝出物为大网膜，另l例为剑突下戳孔部皮下脂肪组织，发生率为0(033,。 (二)发生机制 腹腔镜术后戳孔疝发生的根本原因在于戳孔部位存在着未妥善关闭的腹壁缺损，致使腹内容物或腹膜外脂肪疝入缺损的戳孔间隙。大于10 mm的腹壁戳孔更易发生这种并发症。上腹部戳孔因有较发达的腹肌保护，戳孔易于自行闭合，发生机会相对较少，脐部和下腹部的发生率则较高。Nassar认为:患者脐周部存在的先天性缺损或因手术造成的筋膜缺损是腹腔镜术后戳孔疝发生的主要原因。Schwartzman曾描述3例腹腔镜术后立即发生的小肠嵌顿疝，考虑为术后小肠直接嵌入腹壁筋膜缺损所致，但不排除在缝合戳孔时将肠管缝入戳孔内引起。Horgan观察到LC术后切口疝多发生在直径10mm左右的戳孔，认为LC术中为顺利取出胆囊而过度扩大或延长切口是发生戳孔疝的主要原因。Elashy也认为:在腹正中线过度延伸切口以便完整取出肿瘤，是戳孔疝发生率较高的重要原因。文献报道的戳孔疝大多发生在大于lOmm的戳孔，但Waldaussen曾报道了一例Toupet胃底折叠术后22个月，在左下腹5mm戳孔处出现Ritcher疝并致嵌顿性不完全性肠梗阻的病例。 (三)临床表现 戳孔疝的临床表现取决于疝内容物及其疝出程度，据此可将戳孔疝分为有症状型和无症状型两类。发生时间亦由术后数小时至数年不等。戳孔疝的疝内容物包括小肠、结肠、大网膜、脂肪组织、甚至肝圆韧带。无症状型大多仅表现为戳孔周围的皮下包块，疝内容物常为脂肪组织或大网膜。症状型戳孔疝大多表现为部分或完全性肠梗阻。少数症状型戳孔疝的疝内容物为大网膜或脂肪组织，病人虽有临床症状，但程度较轻，仅有切口处不适感，体检可发现皮下包块，多不易回纳。嵌顿疝内容物以小肠为主，可表现为部分或完全性肠梗阻。不完全性肠梗阻常为Ritcher疝所致，体检可见戳孔周围皮下包块，不易回纳，有轻微触痛。常伴有恶心、呕吐、腹痛等症状。近期发生的戳孔疝多表现为完全性肠梗阻，上述临床症状更为严重，有典型 的肠梗阻表现。腹部体检可发现切口周围皮下肿物或包块，不易回纳，腹部有明显触痛，肠鸣音正常或亢进，白细胞计数正常或稍高，x线显示肠腔胀气或有液气平面。绞窄性肠梗阻病人多有水电解质紊乱或代谢性酸中毒。CT检查不但能了解腹壁缺损的部位、范围，而且可以判断疝内容物的性质，部分性或完全性肠梗阻，对体检时未能发现戳孔周围皮下包块的疝同样能够明确诊断，在腹腔镜术后戳孔疝的诊断中具有重要作用。肥胖病人的戳孔疝可无明显的皮下包块表现，但并不能排除戳孔疝引起的闭袢性肠梗阻。 (四)预防 对戳孔疝的预防各家意见不一，但一些大的原则已为大家所接受:比如尽量用小直径穿刺锥穿刺;避免过分延伸戳孔以减少腹壁缺损;术毕用不吸收缝线在直视下全层间断缝合大于10mm戳孔等等。Tsang建议在排空气腹后应摆动腹壁，避免肠管或大网膜嵌入切口内;虽然小直径穿刺锥所致的腹壁缺损较小，亦应仔细缝合。Kute认为穿刺锥鞘在拔除前应放开密封开关，使腹腔与外界相通，以免在腹内高压冲击下肠管嵌入戳孔。在拔下较大的套管锥后应紧密缝合筋膜，该步骤应在排除大部腹腔气体后在腹腔镜直视下完成，以免缝住肠管。Azurin则认为90,的戳孔疝与术前未能发现的先天性脐部或腹白线疝有关，在开放法建立气腹前可通过脐部切口用指尖触摸明确诊断。对偶然发现的脐部或腹白线疝应仔细查明疝缺损的范围，用不吸收缝线间断缝合，必要时加用补片修补。单纯8字缝合并不能封闭这些因穿刺或先天性缺陷引起的腹壁缺损。应该提及的是，尽管多数作者提倡在结束手术前应仔细缝合腹壁切口来尽力避免术后戳孔疝，但也有一些作者认为，单纯依靠缝合腹壁切口并不能完全预防术后戳孔疝的发生。鉴于腹腔镜术后戳孔疝的发生均是由于腹壁存在较大缺损这一现象，为减少穿刺引起的腹壁过大缺损，Bhoyral设计了一种尖部较钝的根部扩张器来代替普通穿刺锥的锐利锥心。动物实验证实，这种根部扩张器能在不减少戳孔直径的情况下，较普通穿刺锥减少50,的腹膜缺损，且内脏损伤及腹壁出血的发生率亦显著减少。考虑到腹腔镜术的腹壁戳孔较小，术者难以看到戳孔的腹内外两个层面，全层或分层缝合戳孔存在一定的困难，Churg设计了一种简便器械，即把 0l8号,l9号皮针轻轻弯成略大于90的鱼钩状作为引线的管道，关腹时把这种鱼钩状皮针由深至浅钩出腹壁筋膜，把缝线穿入针头后自切口深面引出，同样钩出另一侧筋膜引出缝线，把线结打在切口筋膜面，用此器械可行间断、平行褥式、“8”字型缝合，作者应用此法缝合大于lOmm的戳孔 l50余次，效果满意。 (五)治疗 如疝内容物为大网膜或脂肪组织，可暂作观察。如腹壁包块逐渐增大，症状进行性加重，应行剖腹探查术，将疝内容物回纳腹腔或切除，逐层缝合腹壁缺损。亦可在腹腔镜直视下将大网膜回纳腹腔，用不吸收线缝合，逐个修复腹壁筋膜缺损。如疝内容物为小肠，且有不完全性肠梗阻症状，可暂行胃肠减压，待病情好转后再行手术;如经l天,2天观察仍无好转，则需急诊手术。此类患者的手术一般仍可在腹腔镜下完成。关于用腹腔镜术治疗戳孔疝时的戳孔部位，Patterson主张通过原套管针穿刺点进行穿刺，如此可不增加腹壁瘢痕，术后恢复迅速。笔者认为此法极易损伤已粘连于原腹壁穿刺点的肠管，较安全的方法是重新选择穿刺点进行穿刺。不能排除绞窄性肠梗阻者应行急诊剖腹探查，手术原则同一般的绞窄性疝处理。 (罗 丁 陈训如) 第五节 血管损伤 腹腔镜术中的血管损伤是指腹壁穿刺和实施手术时，因操作失误、器械使用不当或解剖不清等技术性因素而造成的腹内较大血管损伤。这种血管损伤不仅是术中即刻开腹及术后再开腹的重要原因，也是术中损伤腹腔内其它重要脏器的常见诱因(匆忙止血时损伤胆管、肠管等)，其后果往往是极其严重的。各种类型的腹腔镜手术中均可能发生血管损伤。 一、发生率 腹腔镜术中大血管损伤的发生率各家结果差别很大，通常在0(1,左右。Salille在3591例腹腔镜手术中统计到腹膜后大血管损伤4例(0(1,)，分别为腹主动脉(2例)、右髂总动脉(1例)和肠系膜上动脉(1例)损伤。Savad的一组2589例LC中有3例大血管损伤(0(11,)，其中1例为门静脉，另2例分别为腹主动脉和下腔静脉。该氏还收集了文献上11222例各类腹腔镜疝修补术中的大血管损伤共l5例(0(13,)。邓绍庆综合了国内的38734例LC，共发生大血管损伤18例，发生率为0(05,，似较国外统计的结果为低。 腹膜后大血管损伤大都得以在术中确诊，少数可迟至术后因重度失血性休克方被发现。发生这种情况的原因可能是高的气腹压及头高足低位减少了腹腔血管的血流量，术中出血较少或仅形成较小血肿;术后由于腹内压下降，血管内压力升高或血肿破裂，最终引起失血性休克。 LC手术的血管(胆囊动脉及其分支血管)损伤率大约为0(2,,2(0,，有的医院可高达8(65,。五个较大的LC组中有关术中、术后出血的统计结果可见:术中、术后的出血发生率分别为0(17,,8(65,和0,,0(76,，因出血而中转开腹手术率和术后再剖腹止血率分别为0(13,,8(65,和0,,0(05,，因出血导致的死亡率最高一组为0(05,。另有统计资料表明:虽然LC的总体并发症率较 OC要低，但LC血管损伤的发生率却较0C为高，提示血管损伤在LC的总体并发症率上占了较大的比重。 笔者所在医院l991年9月,2000年12月完成的8000余例LC中共发生术中出血12例，其中4例发生于前1000例以内;在术后出血的8例中，5例需再剖腹止血，其中3例发生在前800例;迄今无腹膜后大血管损伤的病例。此结果提示:腹腔镜术中血管损伤的发生率与术者的经验有显著的相关。需要指出的是:即便是有经验的术者，也可能因盲目自信而造成腹膜后大血管损伤。具有“保护性装置”的穿刺锥同样可在暴力作用下损伤腹膜后大血管。 二、损伤血管的分布 根据腹腔镜术中损伤血管的部位，大致可以分为以下3类:?腹膜后大血管，包括腹主动脉，下腔静脉，髂动、静脉，门静脉等大血管。虽然这类大血管损伤的发生率较低，但死亡率很高，大都是因为腹壁穿刺时用力过猛所致。?腹壁、肠系膜和网膜血管等，后两者多为显露手术野时操作不当引起。?手术分离区血管，LC手术损伤的主要是肝蒂血管，包括肝动脉、门静脉、胆囊动脉及其分支等。全美77604例LC术中共发生较大血管损伤193例，直接与血管损伤有关的死亡7例。 上述资料表明:LC术中肝蒂血管损伤发生率较高，其中以胆囊动脉损伤率最高，总计达73例，占0(09,。在本组死亡的33例病人中，15例为非技术性原因，18例与术者技术水平有关，其中胆总管损伤6例，肠道损伤5例，而血管损伤则占了7例，伤及的血管有:腹膜后大血管3例(9,)，肝蒂血管2例(6(1,)，胆囊床血管2例(6(1,)。 国内也有因暴力穿刺损伤腹主动脉，下腔静脉，门静脉以及处理胆囊动脉失误引起术中、术后急性失血性休克而致死亡的报道。昆明总医院8000余例LC中发生术中损伤血管出血12例，分别为:胆囊动脉出血且在止血时损伤肝总管l例(钛夹误夹部分肝总管)，胆囊动脉主干出血7例，胆囊床出血4例，其中5例均即刻中转开腹止血。术后出血8例，3例出血部位不明，经输液，输血等抗休克治疗措施而愈。另5例剖腹止血，其出血部位分别为:胆囊床迷走小动脉出血2例，多分支型胆囊动脉电凝后继发性出血，胆囊三角区小动脉和肠系膜小动脉出血各l例。全组无因技术性因素而死亡的病例。 三、原因及处理 暴力穿刺是损伤腹膜后大血管的主要原因，但同样可以发生在手术操作过程中。 Nezhat报告8例，其中下腔静脉、右髂外动脉各2例;左髂外动脉、右髂外静脉、腹壁上动脉和肠系 膜下动脉各1例。Deziel分析了77604例LC术中血管损伤的原因，将其归纳为两大类: (一)盲视下操作损伤 气腹针或穿刺锥穿刺时用力过猛或术中暴力显露手术野时损伤血管。此类损伤的特点是:?主要为腹膜后大血管，如腹主动脉，下腔静脉，髂内、外动静脉，门静脉等，其特点是出血量大，速度快，术中很快陷入失血性休克状态，抢救不力时很快导致病人死亡。也可因术中大血管损伤而误为气体栓塞，造成诊治延误，以致酿成重度失血性休克、急性肾功能衰竭、ARDS综合征等。?损伤出血在视野之外，如肠系膜血管、网摸血管出血，一般为助手操作粗暴引起。 (二)直视下操作损伤 以LC为例，造成胆囊动脉及其分支损伤的主要原因有:?Calot三角区严重粘连，脂肪堆积，组织充血水肿等导致局部解剖层次不清，误分、误切血管。?胆囊动脉及其分支走行变异，只处理了其中的某一分支，而遗漏其他主要分支。?显露、牵拉胆囊周围或Calot三角区时用力过猛或使用电钩不当，撕裂或撕断血管。?胆囊动脉过度“骨骼化”，因血管周围组织少，施夹不当致血管被钛夹切断或钛夹脱落。?将胆囊动脉误为纤维索带切断。?分离胆囊床过深，损伤其深部的肝组织引起出血。?门静脉高压症时增粗、迂曲的血管极易受损。此类损伤的特点是发生频率很高，出血量虽不很多，但可使手术野模糊不清，在止血过程中容易造成胆管、肠管损伤等继发性并发症。 在实际的腹腔镜术中，当麻醉医师报告患者出现“心脏问题”或血压不明原因骤降时，即使当时的术野内无大的出血灶，术者也应考虑到大血管损伤的可能。紧急处置措施包括:?立 0即停止注气，使腹内压降至8 mmHg左右;?腹腔镜作腹内360扫描，搜寻腹内有无活动性出血灶或腹膜后血肿;?高度怀疑腹膜后大血管损伤时，应立即剖腹，任何的犹豫或“观察”的结果都将是严重的。 腹腔镜术中一旦发生镜下难以控制的血管损伤时均应即刻剖腹。在有条件的单位最好请血管外科医师协助处理。不引起靶器官血供或回流障碍的血管可行结扎，如胆囊动脉、网膜血管、腰静脉等均可行结扎处理。如果是穿刺针或穿刺锥鞘引起的大血管损伤，如腹主动脉、髂外动脉、下腔静脉、门静脉主干、肠系膜上动脉等则应行相应的修补术，直至行自体或人造血管置换术。 四、血管损伤的后果 1(腹膜后大血管损伤和术后出血是导致病人死亡的重要原因。腹膜后大血管损伤常引起严重失血性休克，一般可于术中确认，需立即开腹止血。但少数病例可迟至术后方得以确诊。肝门部及网膜、肠系膜、腹壁血管损伤，虽机率较高，出血较为缓慢，但出血可使术野不清，止血时易损伤出血灶邻近的组织器官。术后早期应注意观察有无内出血的临床表现，定时监测生命体征。 2(中转开腹使病人丧失了本可享有的微创好处。 3(术后再手术，增加了病人的痛苦和腹腔内感染的机会。 4(术中止血不彻底，渗血或合并漏胆时增加了膈下感染的机会。 五、血管损伤的预防 (一)注意腹腔镜医师的 腹腔镜手术与开腹手术的手术学原则虽然一致，但在手术环境和手术操作上有很大区别。腹腔镜手术对术者有着更高的手术技能要求。腹腔镜术中的血管损伤，大多发生于开展该手术的初期，多见于经验不足的医师。因此，术者必需熟悉腹腔镜术野下的血管解剖学并具备熟练的器械操作技巧，这些只有通过培训来解决。不可否认，虽有丰富的腹腔镜手术经验，仍然可能发生大血管损伤。 (二)术前做好手术难度的预测 例如为胆囊良性疾患行LC之前，应综合病史、B超、x线胆系造影结果、肝功能状态等进行手术难度预测，选择符合自己实际水平的LC适应证。如行脾切除术，术前还需了解脾脏的大小，脾周有无粘连及其程度等。 (三)避免暴力穿刺 戳孔穿刺点的皮肤切口要略大于穿刺锥的周径，以防为克服穿刺时的皮肤阻力而下意识地使用暴力。穿刺时先要提起两侧腹壁，手腕旋转用力，防止用力过猛;除第一戳孔外，其余的穿刺均需在腹腔镜直视下完成。穿刺腹壁遇有“嵌闭”感时应特别小心，必要时可采用开放法置入套管。 (四)熟悉手术器械性能和正确的使用方法 血管损伤常与器械穿刺、牵拉时的撕扯、施夹不牢固、钛夹脱落或夹闭不全、分支血管电凝后的再出血等有关，正确使用手术器械对预防血管损伤十分重要。对腹腔内任何器官和组织的牵拉都应十分轻柔，“安全穿刺锥”并不能避免穿刺损伤。 (五)掌握腹腔镜下血管解剖的特点 注意腹腔镜下血管解剖的细微变异，准确地将其与纤维带进行辨别，防止误伤。 (六)手术结束前全面检查手术创面 尤其不能忽视对戳孔处的检查。对有凝血功能障碍的患者，尚需特别注意创面渗血的处理。如果术中止血不十分满意，应置腹腔引流管以便术后观察，同时应严密监测生命体征。 (七)防止合并症的发生 一旦发生血管损伤，术者要沉着、冷静，辨清局部解剖关系，充分显露出血部位后再做相应处理，不可盲目电凝或上夹。局部解剖关系不清，手术野被积血掩盖或出血汹涌，应适时中转，避免止血时造成腹腔内脏损伤。 (罗 丁 陈训如) 第六节 内脏损伤 本节将讨论的内脏损伤是指除胆管和血管损伤以外的其他腹内脏器损伤。腹腔镜术辛内脏损伤并不少见，在LC术中其发生率仅次于肝外胆管和血管损伤而居第三位。与 FF腹手术不同，腹腔镜术中内脏损伤的严重性在于术中大多难以得到确诊，术后出现的馒膜炎又常被当作术后“正常反应”，其后果往往是严重的。 一、发生率 腹腔镜术中内脏损伤的确切发生率尚不清楚，各组之间差异很大，几个大系列的结果在0(1,,0(5,左右，受损器官大多为空腔脏器，少数为实质性器官。昆明总医院冻训如组的8000余例各种腹腔镜手术中，发生空腔脏器损伤5例，发生率为0(07,。 二、损伤内脏的分布 一般可分为两大类:?空腔器官损伤，如肠管、胃、输尿管和膀胱等，此类损伤占腹腔镜术中内脏损伤的绝大多数。?实质性器官损伤，如肝、妊娠子宫、肾、脾等，膈肌受损也归入实质性器官损伤。关于损伤器官的概率分布，Deziel的一组116例腹腔镜术中内脏损伤的报告较有代表性。 国内文献报道腹腔镜术中损伤的内脏有:胃、十二指肠、小肠、结肠、肝、膈肌等，并有因十二指肠瘘和小肠瘘而死亡的报道。昆明总医院8000余例腹腔镜术中，损伤内脏5例(0(07,)。原因和分布为:LC术中第一戳孔套管锥穿刺时损伤空肠、回肠各1例(有腹部手术史和结核性腹膜炎史);LC术中损伤十二指肠和胃窦各l例;乳癌去势术中电刀灼伤回肠l例。 前4例当即中转开腹，行肠穿孔修补术，第5例术后第4天剖腹探查，行肠修补术。所有病人均获痊愈。 三、原 因 (一)穿刺造成损伤 原因包括:?腹壁戳孔切口过小，穿刺时为克服皮肤阻力，用力过猛;?按通常“正确”的方法穿刺而损伤了肿大或下垂的脏器;?有腹部手术史，原发或继发性腹膜炎、结核性腹膜炎史，腹部外伤史的患者腹内存在广泛粘连，粘连的空腔脏器移动性差，易招致损伤;?胃肠道严重胀气。面罩给氧或气管导管误入食管后，极度膨胀的胃可抵达脐匕(造成损伤。 (二)有真性注气困难时仍行套管锥穿刺 以Veress针行闭合法建立气腹时未能判断出已有的真性充气困难，继续行第一戳孔套管锥穿刺，最终引起腹内脏器损伤。 (三)手术器械使用不当 如牵引钳牵拉过度而撕裂肝脏、胃十二指肠壁、肠系膜;术中电热切割工具误通电、混淆通电与非通电手术器械或操作时眼手足配合不佳使电热切割工具误接触邻近器官致肠管受电热损伤。Wherry发现肠损伤的65(52,是在最初器械插入腹腔时发生，其中主要为气腹针与套管锥穿刺损伤所致;27(58,发生在解剖分离过程中;6(89,是由于电凝电切所致。 (四)手术器械的内在危险因素 激光束分离组织时容易造成副损伤，现已弃用。单极高频电刀也可因绝缘失效、电容连结、直接连结和密闭体腔内“趋肤效应”等问题造成腹内脏器损伤。新近面市的腹腔镜专用超声刀是一种安全高效的切割工具，且无雾化现象，使用起来很方便。 (五)未把握好中转开腹手术指证与时机 与开腹手术相比，腹腔镜手术某些固有的局限性常常会随着手术的复杂和术者经验的欠缺而变得非常明显，此时果断而及时的中转开腹往往是保证手术安全和质量的最重要手段。那些经历过严重手术并发症的术者常有这样的体会:某些情况下是否中转开腹，已成为决定手术成功或失败的分水岭。陈训如认为:腹腔镜手术中转开腹的指证应是低标准的，中转手术的时机应是术者犹豫不决之时。以LC为例，开展LC手术的初期，中转手术率大约为3,,5,，当技术熟练之后，即使适应证有所放宽，但中转手术率也应在2,,3,左右才显得较为合理。 四、内脏损伤的特点与处理 腹腔镜术中的内脏损伤，依其损伤的具体器官和确诊时限的不同，处理方法也是各异的。 (一)实质性器官损伤 如为气腹针致伤，因损伤范围小，常无严重的出血性休克表现，一般不须特殊处理。如为穿刺锥损伤，且术中未及时发现，术后病人常发生失血性休克，确诊后应在抗休克同时行剖腹止血。膈肌损伤常发生于小儿或因电钩使用不当所致，病人术后可出现气短、呼吸困难，胸片有血气胸表现。如量不多，可采用穿刺抽吸治疗;效果不佳者需置胸腔闭式引流管。术中发现的膈肌损伤，如穿孔很小，可结束手术而于术后严密观察。对较大的穿孔，须行腹腔镜下或剖腹行穿孔修补术。 (二)空腔器官损伤 对术中已发现的损伤，技术熟练的术者可行腹腔镜下修补术;否则应开腹完成相应修补手术。腹腔镜术中漏诊的空腔脏器穿孔，其术后临床表现有以下两种类型:?术中遗漏已有的空腔脏器穿孔，术后早期即有典型腹膜炎的症状体征，但临床上延误诊断的例子仍比比皆是。最常见的误诊原因是医师将术后病人的主诉归昝于“耐受力太差”。?电热损伤或激光束引起的空腔脏器组织发生凝固性坏死、脱落和延迟性穿孔。此类损伤的自然病程特点是术后病人有 一短暂的平稳恢复期(3天,5天)，常能下床活动和进食，继之突然出现典型的继发性腹膜炎表现。依据临床表现诊断并不困难。 术后确诊的空腔器官损伤，须根据受损器官的特点有区别地进行修复。胃、空回肠的损伤可一期修补，结肠破损则根据损伤后至确诊的时问长短，腹腔感染和全身病情的严重程度等决定行一期修复或造口术。彻底地冲洗腹腔和恰当的腹腔引流，联合应用抗生素，纠正休克、水电解质紊乱和酸碱失衡均属必要。需特别提及的是十二指肠损伤。腹腔镜术中十二指肠损伤具有病情隐匿，死亡率高的特点。国内8家医院共报告十二指肠损伤15例，死亡5例，病死率达33(3,。LC术中漏出的胆汁除提示胆道损伤外(还可能是十二指肠损伤的征象。术野冲洗后仍有胆汁溢出，不要轻易断定为胆囊破裂。 LC术后患者出现腹痛、寒颤、高热，腹腔引出颜色深浅不等的胆汁样物，或伴有肠液、脓液，是十二指肠损伤的典型表现。腹腔引流管周围的皮肤腐蚀，引流液淀粉酶测定和口服亚甲蓝后观察腹腔引流物颜色等具有诊断价值。LC术中及术后早期发现的十二指肠损伤，均应在镜下或剖腹行即刻修补，此类损伤创面一般都不大，可经一期修补治愈。LC术后迟发的十二指肠瘘，在有腹腔引流时可无明显的弥漫性腹膜炎和全身症状，采用抗感染及肠外营养支持等综合治疗措施，在保持畅通腹腔引流条件下可望治愈。 五、预 防 (一)术前准备 术前肝脾区触、叩诊可了解肝脾下界位置的高低，对肝脾下界位置较低的病人第一戳孔位置也应相应下移。术前排空膀胱，置胃管以便术中抽空胃、十二指肠内容物，减少损伤胃、十二指肠和膀胱的机会。有作者曾报告l例术前置胃管但未抽空胃内容物的 LC，行第一戳孔穿刺后，发现胃管的尖端已由胃破口进入腹腔。术前忌食牛奶、豆类制品等产气食物，减少肠胀气。术晨灌肠以排空结肠内的粪便和积气，既有助于手术野的显露，又可减少损伤结肠的机会。 (二)术前、术中对腹腔内粘连范围和程度的判断 病史中有长期反复发作的腹痛史，原发性或继发性腹膜炎史，结核性腹膜炎史和中上腹部手术史者，特别是血吸虫性肝硬变，曾行经皮胆囊取石术的病人，腹腔内常有不同程度的致密粘连存在。术前可通过B超来间接判断腹前壁与内脏问是否有粘连存在，在部分病例可判断出粘连的性质。建立气腹时，有上腹部手术史者应远离原切口5(0cm行第一穿刺，如腹肌松弛，手法得当，但注气仍困难则说明腹腔内有广泛粘连，属真性注气困难，应终止腹腔镜手术。有时腹内虽有粘连，但调整气腹针位置后仍能顺利注气，表明腹内粘连并不严重，但术者需把握气腹针的方向和深度。 (三)忌用暴力穿刺 各穿刺孔的皮肤切口要略大于穿刺锥的外径。穿刺时，提起两侧腹壁，右手腕旋转用力进锥，不可使用暴力。穿刺鞘进入腹腔时常有两次突破感，获第二突破感后先将穿刺锥芯退出，再将穿刺鞘推入腹腔内3cm一5cm即可。有时套管锥入腹已有相当深度仍无明确的两次落空感，可接上气腹导管，以试行注气判断穿刺是否正确，不可为了寻找两次落空感而一味往腹腔深部穿刺。“安全锥鞘”并不一定安全。在穿刺时若获“嵌闭”感，应特别警惕发生副损伤。 (四)掌握腹腔镜手术基本功 在清晰的手术野内直视下操作，协调的眼手足配合及得心应手的手术器械操控能力是防止器官损伤的基本前提。在LC手术时，尤应注意十二指肠和横结肠的上壁有无损伤。 (五)把握好中转手术指证和时机 当术中发现粘连严重，解剖关系不清或有镜下难以控制的腹腔内出血时应及时中转手术。 (六)了解器械性能并掌握正确使用方法 高频电流的“趋肤效应”可产生远隔部位的组织损伤。因此，在切断粘连带和其他组织时，应保持被切组织与被保护组织问有一定的张力，并紧靠被切组织电切。激光刀费用昂贵，操作复杂，并易发生副损伤，不宜采用。在有条件的单位可采用双极电刀，氩气刀或超声刀等。 (七)结束手术前彻底检查腹腔 结束腹腔镜手术时，应特别注意检查相应的手术区内有无可疑的胆汁、肠液、粪便漏出。对虽未穿孔但已呈灰白色的小片状胃肠壁组织应作浆肌层缝合，以防延迟性空腔脏器穿孔。对疑有空腔脏器损伤者可经鼻胃管注入亚甲蓝观察，并在结束手术前置腹腔引流管以便术后观察。 (八)结束手术时的注意事项 结束手术时应在直视下先将操作孔器械退出，最后再退出腹腔镜，打开腹腔镜套管排气孔，排出腹腔内积气，但勿用力压迫腹壁，否则将增加戳孔疝形成的机会。拔除最后的腹腔镜套管后提起两侧腹壁并作抖动动作，以利可能已进入戳孔的内脏(如肠管)和大网膜落下，减少戳孔疝的发生机会。 (罗 丁 陈训如) 第七节 腹腔镜技术与肿瘤转移 腹腔镜技术在腹部肿瘤的诊治中存在着几个悬而未决的问题:即腹腔镜下治疗性肿瘤切除的彻底性问题，荷瘤标本经戳孔取出时瘤细胞在戳孔处的种植(portsite tumor recurrence，PSR)问题，以及肿瘤细胞的血行播散问题等。本节将重点讨论腹腔镜技术对肿瘤转移的影响、可能的机制及预防措施等。 一、发生率 腹腔镜技术已广泛用于恶性肿瘤的手术治疗及分期诊断，由此也带来了戳孔处肿瘤细胞种植的问题:余少明等行3150例LC，2例发生了PSR;Champault等对l31例胃肠肿瘤患者采用腹腔镜分期诊断或手术治疗，总戳孔数为502个，术后随访l7个月，1例行右半结肠癌切除术的患者于术后3月，1处戳孔发生PSR，发生率为0(7,。对这一现象的最初解释为:被肿瘤细胞沾染的器械反复出人戳孔道，以及对病灶组织的处理不当等原因所致。目前，人们逐渐注意到气腹及不同气腹介质对肿瘤转移的影响。研究者在各种肿瘤动物模型上进行了不同气腹介质的对比性研究，以及气腹或非气腹腹腔镜与开腹条件下的对照研究。 (一)不同气腹介质对肿瘤浸润转移的影响 在若干动物实验中发现:C0气腹对肿瘤细胞的生长和转移有促进作用，He、 N0、空气22气腹对肿瘤生长及转移的影响则要小得多。有作者甚至发现He气腹有一定的抑制肿瘤生长作用。气腹对肿瘤血行转移的影响尚有争议，一些研究认为无影响或影响较小。目前尚无临床方面的有关报道。 (二)气腹、非气腹腹腔镜术及开腹手术对肿瘤浸润生长、转移的影响 现有的一些资料表明:无气腹腹腔镜技术时的PSR发生率较气腹腹腔镜条件下要低。但是否与气腹引起的腹内压升高有关，则有待进一步的观察。相关的临床前瞻性对比研究亦未见报道。 腹腔镜技术以其显著的优点得到越来越广泛应用的同时，对术中、术后肿瘤浸润生长及转移的影响与开腹手术相比有无优越性也逐渐受到关注。Bouvry等在大鼠腹腔内注射cc一531肿瘤细胞后，分别行单纯麻醉(对照组)、开腹和腹腔镜小肠切除术，观察体重、瘤灶生长数目及重量改变。结果提示:开腹小肠切除组体重下降较腹腔镜手术组明显(P=0(036)，对照组体重下降不明显，说明腹腔镜手术创伤小于开腹手术;体重改变与肿瘤转移灶发生率并不同步，因而机体代谢对PSR的发生影响不大。皮下组织、腹膜、肠吻合口处肿瘤转移灶发生率及重量分析，腹腔镜手术组均少于开腹手术组(P值分别为:0(005、0(001、0(021)而高于对照组(P:0(022)。作者的另一实验采用了同一动物模型，分别行开腹术、C0气腹及非气腹腹腔镜2 检查术，6周后取戳孔处或切口处肿瘤转移灶定量分析。标本取出的戳孔处肿瘤转移生长较其他戳孔明显，开腹组切El肿瘤种植生长较C0气腹组明显，非气腹组发生最少(P<0(Ol)。提2 示肿瘤组织与正常组织的直接接触提高了PSR的发生率，非气腹较C0气腹及开腹手术 PSR的2 发生率低。 由此看来，同时具有开腹和腹腔镜手术适应证的肿瘤疾病，在诊治技术选用方面，非气腹腹腔镜技术优于气腹腹腔镜技术，二者均较开腹手术为佳。在气腹介质的选用方面，仅从减少术后肿瘤转移的角度出发，He气要优于其他类型气体，而C0、空气、 N0间的取舍尚有争22议。 二、对肿瘤生长、转移产生影响的可能机制 (一)物理因素 Martinez等认为，器械的沾染、长时问的手术操作、气流的作用均可使肿瘤细胞脱转移，切除肿瘤时有出现血行扩散的可能。Pezet等发现留置腹腔引流管可]处发生PSR，这种情形也常见于传统手术。腹腔镜手术中将荷瘤组织自创口强行取出，也是PSR的内在机制之一。Lee采用C一26结肠腺癌细胞建立脾脏肿瘤模型，在腹腔镜脾切除术中加或不加做C0气腹下挤压及2非气腹对照。结果提示对肿瘤挤压是PSR发生的重要原因，不熟练的腹腔镜技术可增加PSR的发生率。Hewett等对腹内注射结肠癌细胞的猪行腹腔镜手术后发现，除了操作器械的反复出入沾染切口外，术中电凝、电切及生理盐水冲洗产生的烟雾和水蒸汽气流也促进了肿瘤细胞的扩散和种植。Whelan等的体外试验显示:C0充气产生的气流能使固态的C一26结肠癌细胞团气2 雾化，但对存在于液态培养基中或溶于生理盐水中的结肠癌细胞团，不会产生类似的作用。活体内肿瘤细胞有无因气雾化而发生广泛的播散尚待证实。 (二)肿瘤细胞增殖能力的改变及细胞数量的影响 Jacobi的实验证明充入C0气体改变了癌细胞内外的H+浓度，并将需氧代谢转变为厌氧2 代谢从而处于酸中毒状态，有利于激活与细胞有丝分裂相关的酶类。此外，注入C0后肿瘤细2胞内辅酶I,辅酶?的比值下降，保护瘤细胞不受氧自由基的损害。Wu等以不同数量(1(6×105或3(2×105)的GW一39人体结肠癌细胞系建立仓鼠腹腔肿瘤模型，以气腹与无气腹对比，CO2结果发现注射量为3(2×105的仓鼠的PSR发生率，在C0气腹组较无气腹组为高;而注射量2 为1(6×105的仓鼠，其PSR发生率两组间无统计学差异，可见肿瘤细胞数量也是影响PSR发生率的重要因素。 (三)宿主免疫功能的改变 气腹腹腔镜术对免疫功能的影响已有较多报道:Evrard等证明气腹后第1天外周血淋巴细胞绝对计数及T3、T4分类计数下降，第2天恢复原值，细胞因子IL-1p、IL-6和TNF-α等于气腹术后亦有下降，尤其是IL-6在术后2天持续下降。上述细胞因子形成的网络作用，可从4个方面抑制肿瘤细胞生长:?直接杀伤肿瘤细胞;?抑制肿瘤区血管生成;?细胞因子问相互免疫增强作用;?上调MHC，利于抗原提呈。 Yoshida和Gutt的研究也分别证明C0气腹比2空气气腹或无气腹状态有更强的免疫下调作用。可以认为免疫功能下调不是套孔处肿瘤细胞种植转移的原发因素，对促进了脱落瘤细胞在正常组织的种植生长，但此观点亦有争议。 三、临床意义 腹腔镜外科现已成为肿瘤诊治的重要手段，而随之产生的并发症特别是戳孔处肿瘤种植转移，也越来越受到临床医师的重视，一些相应的预防措施也应运而生。在技术方面，倡导非气腹技术的使用，必须建立气腹时使用He较其他气体类型为优。作为术者，应尽量以熟练的操作技术来减少气腹持续时问，并避免对肿瘤组织不必要的挤压。病灶应从足够大的切口取出，并使用保护袋避免与正常组织直接接触，从而减少PSR的发生。药物预防方面:Jacobi等证明肝素、taurolidine能减少基质肿瘤浸润生长，因而可用于创伤组织局部清洗。也有报道认为切口局部用5-Fu冲洗可减少局部肿瘤种植。Iwanaka发现腹腔内或静脉注射环磷酰胺可降低PSR的发生及腹膜种植。上述4种药物的使用可作为临床上预防PSR的易行措施。 (罗 丁 陈训如) 第八节 腹腔镜术后肠梗阻 腹腔镜术后肠梗阻在临床上比较少见，就其种类和临床表现而言，与开腹手术后的肠梗阻无大的区别，但在形成肠梗阻的原因上则有些不同(如戳孔疝)。笔者所在医院完成的8000余例腹腔镜手术中，除因胆管损伤、胆汁性腹膜炎而发生麻痹性肠梗阻2例外，还未发现其它类型的肠梗阻，其原因可能是其腹腔镜手术基本局限在右上腹，而通常发生的术后肠梗阻则以下腹部手术者居多。腹腔镜术后肠梗阻具有以下特点: 1(戳孔疝 常为Riteher疝，其特点是早期诊断比较困难，易发生肠壁坏死。有关戳孔疝的内容参见本章第四节。 2(经腹腔腹膜外疝修补术后发生的肠梗阻 常有大段小肠袢经关闭不严的腹膜裂孔疝人腹膜外间隙，形成嵌顿性肠梗阻，诊断延误的后果往往是大段的肠坏死及继发的严重全身中毒症状。 3(上腹部腹腔镜术后的粘连性肠梗阻 甚为少见，术中腹腔污染继发的炎症后纤维修复可能为主要原因。如LC术中胆汁和结石溢人腹腔而又未彻底清理，这部分病人常伴有腹腔内程度不同的感染，如膈下脓肿、肠间脓肿，甚至全身中毒症状等。杜景平等复习了32例LC术中腹腔和腹壁遗漏结石的病例，其中2例有明确的小肠梗阻表现。彻底冲洗腹腔和取出结石是预防这类肠梗阻的关键。下腹部腹腔镜手术后的粘连性肠梗阻要相对多些，经腹腔的各类疝修补术均可因腹膜表面炎性粘连而形成肠梗阻。Savad等收集11222例各类腹腔镜疝修补术，发生粘连性小肠梗阻l7例，所有经腹腔的疝修补术式均可能发生这类并发症。 4(术中遗漏胃肠道的恶性病变这主要见于结、直肠癌，此类病人未出院或出院后再入院常表现为结肠梗阻。 5(血管栓塞性肠梗阻 虽发生率不高，但后果严重，详见本章的“腹腔内脏缺血”。 6(其他腹腔镜术后疝 如结肠旁沟疝，十二指肠隐窝疝等也有报告，但很罕见。 (罗 丁 陈训如) 第九节 腹腔感染 腹腔内感染可见于各类腹腔镜手术后，临床上有腹腔内化脓性感染和气性坏疽两大类型。 一、腹腔内化脓性感染 任何一种腹腔镜手术都有发生腹腔内感染的可能性，放置腹腔引流管有助于引出腹内积血、积液和胆汁，减少腹腔内感染的机会，并可作为观察术后有无出血、胆瘘、脏器损伤的窗口。以LC为例，术中分破胆囊后胆汁及胆石溢入腹腔，如未彻底清洗腹腔并取净结石，腹腔易发生感染，其临床征象呈多样性，除感染症状外，部分病人可出现腹部、腰部包块，长期不愈的窦道，肠梗阻症状等。杜景平等收集文献报告32例，脓肿分布的部位以肝下间隙和腹壁窦道为多见，但也可见于腹腔内任何部位，因此术中腹腔有污染时彻底冲洗腹腔，取净结石，放置引流是非常必要的。放置腹腔内引流管的指证宜宽不宜严。 二、腹腔内气性坏疽 LC术后的腹腔内气性坏疽性腹膜炎非常罕见。Olmo报告一典型病例:患者男性，64岁，因急性右上腹部疼痛和全身情况欠佳入院，有高甘油三酯血症。术前诊断为?型糖尿病，急性非结石性胆囊炎。人院后第7天，因保守治疗下病情无明显好转而行 LC。C0建立气腹，术中2见胆囊周围有严重粘连，胆囊被分破，脓性胆汁溢入腹腔。术中用生理盐水冲洗腹腔，脓液作需氧菌培养而未作厌氧菌培养，手术持续75分钟。术后3天病人在良好状况下出院。术后第7 天因全身情况恶化再入院，腹部X线片显示严重的气腹，行剖腹探查。切开腹膜时有大量气体外溢，腹腔见严重的腹膜炎样病变，大、小肠及肠系膜、大网膜气肿，无内脏穿孔。大量生理盐水冲洗腹腔后“拉链”式关腹。术后并发严重的败血症，DIC和ARDS，于第二次手术后34天出院。需氧、厌氧法胆汁细菌培养显示产气荚膜梭状芽胞杆菌生长。胆囊壁组织学检查显示有溃疡和纤维素沉着。作者认为伴发糖尿病的急性非结石性胆囊炎患者对厌氧菌的抵抗力差，当其接受LC时，由于C0气腹本身就是一个缺氧且有利于厌氧菌生长的环境，如术中胆囊被分2 破，就容易发生腹腔内气性坏疽。0C并不会发生上述并发症。因此该作者建议糖尿病病人患急性非结石性胆囊炎时，以行0C为宜。 (罗 丁 陈训如) 第十节 遗留需手术处理的腹腔内外科病变 开腹或腹腔镜手术都有遗漏腹腔内需手术处理病变的可能性。腹腔镜术中由于“触觉丧失”效应和术野视觉盲区(实质器官内、肠腔内、腹膜后等)的存在，这种可能性必然增加。有关腹腔镜术遗漏腹内需外科处理病变的报告日见增多，其发生率大约为0(05,,l(0,。Slim报告的该院838例LC中，遗漏胰腺癌2例，右半结肠癌3例;外院LC术后遗漏胰腺癌和结肠癌各l例。胰腺癌延迟诊断时间为2个月,14个月，右半结肠癌延迟诊断时间为9个月,28个月。7例病人平均年龄为72岁，在LC术前均有上腹或右上腹部疼痛，5例作了癌肿切除性手术，术后2例死亡。5例存活者平均随访2个月,8个月。徐义仁等在6531例LC术中发现胃癌2例，肝癌3例和胆囊癌14例，均即刻中转手术。术中发现遗漏的胃癌2例，大肠癌和胰腺癌各l例，年龄为58岁,73岁。术后诊断为遗漏癌的时间为l6天,68天。在笔者所在医院8000余例LC术中，1例于术后l年发现胰腺癌，外院LC术后2年发现胰腺癌转入该院l例，此2例均做了胰头十二指肠切除术。从胰腺癌的自然病程和时间跨度上看，2例胰腺癌的诊断在初始的LC术中是无法做出的。该院LC术中确属遗留腹内外科性病灶者仅有2例:l例为65岁女性，肝癌患者，该患者LC术前无肝癌症状，术前AFP为阴性。术中肝脏外观除脂肪肝表现外无异常，术后l周出院。出院l个月后又因大量腹水再人院，腹水脱落细胞学检查见恶性细胞，CT检查为肝脏弥漫性结节，最后诊断为肝癌。另1例为横结肠癌，LC术后20天因部分性肠梗阻再人院，剖腹证实为结肠肿瘤。 在对“腹腔镜术中遗漏腹腔恶性肿瘤”的定性上应持慎重态度，初始腹腔镜手术与遗漏肿瘤的再诊断之问要有一个适当的时间跨度，不能把腹腔镜术数年后发现的恶性肿瘤归于此类。肿瘤种类、肿瘤体积倍增时间、肿瘤细胞的分化程度等可作为鉴别遗漏肿瘤与再生肿瘤的参考指标。如胰腺癌潜伏期平均约3个月，出现症状到未经治疗死亡的平均生存期约7个月，整个自然病程约为10个月，如果在腹腔镜术后10个月以内发现肿瘤则为术中遗漏，否则应视为腹腔镜术后再生瘤。肝癌也是这个时问跨度，胃癌和结肠癌时问应稍长，大约为一年左右。有的作者将腹腔镜手术2年以后发现的肿瘤仍归为遗漏肿瘤，显然是不妥的。 为预防上述并发症的发生，每一位腹腔镜外科医师应做到: 1(术前详细收集病史，细致全身物理检查，合理安排实验室及影像学检查，对全面的术前诊断之意义是众所周知的。需强调的是，由于腹腔镜手术存在的“触觉丧失效应”，使腹腔内与术前诊断病灶共存的病变较开腹手术更容易被术者遗漏，因而术前的全面诊断在腹腔镜手术中具有更大的价值。 2(在任何确定性的腹腔镜手术中，全面而细致的腹腔内探查都应成为该手术不可缺少的一部分，切忌将检查范围局限在术前诊断的病变区域。 3(在有条件的单位，应用腹腔镜术中B超可检查出位置深在的病灶，如肝、脾、胰腺、胃肠道腔内的肿瘤等。 4(当术中发现除预完成手术以外的其他腹内异常情况时，应降低中转手术标准，彻底探查腹腔。 (罗 丁 陈训如) 第十一节 传染性疾病的预防 手术可致某些血源性传播的传染性疾病，如肝炎、艾滋病等在医患之间及患者之间传播。这方面的问题近来已引起人们的重视。 一、传染性肝炎 预防重点是术前检出肝炎病人，加强器械和敷料的消毒处理，防止术中医务人员皮肤损伤。笔者所在医院采用严格的隔离与术终消毒措施，至今未发现由于腹腔镜手术招致的肝炎在患者之间和医患之问的传播。主要措施包括: 1(所有病人术前常规检测乙型肝炎两对半项目，将已确诊为肝炎的受术者安排在连台手术的最后。 2(尽量采用一次性用品。 3(手术结束后，重复性使用器械先用0(5,“84”消毒液浸泡l0分钟或稀释5倍的诗乐灭菌王液浸泡10分钟后，再用清水冲洗干净，如此可达到杀灭乙型肝炎病毒的目的。 4(手术中严格防止医务人员手部皮肤破损。 二、艾滋病 近年来艾滋病病毒(HIV)携带者和艾滋病(AIDS)病人的数量在我国正以惊人的速度迅速增长。由于艾滋病在目前尚属不治之症，一旦在手术中发生传染，其后果是灾难性的。值得庆幸的是，就手术室这一特定的环境而言，血行播散是唯一的传染途径。 许多化学物质都可以使HIV迅速灭活，如乙醚、丙酮、2,次尿酸钠、40mmol,L的NaOH、漂白粉、75,酒精等。能有效杀灭乙型肝炎病毒的消毒剂对HIV也都有良好的灭活作用，但HIV对紫外线并不敏感。 由于某些医务人员对AIDS和HIV认识不足，自我防护意识淡漠，使得职业性 HIV感染成为可能。据报道，在美国l991年,l993年发现的30万AIDS病人中，已有20万例死亡，其中6,是医务工作者。资料显示:与职业有关的感染途径中，主要危险是针刺损伤(占80,)，而通过粘膜或非完整性皮肤接触感染的仅占l0,。 医务人员在工作中应在保护病人的同时注意自身的防护，主要方法如下: 1(应当让感染者和病人单独使用自己的卫生间，其所用的尿壶、便盆、卫生纸等不能作为一般垃圾处理; 2(防止被病人用过的针头等器械刺伤; 3(避免直接接触病人的血液和体液，可戴手套，穿隔离衣等，当体液或血液有喷溅可能时还应戴防护眼镜; 4(操作污染物品时，更应避免从刺破伤口直接感染; 5(偶尔被血液或其他体液污染就立即彻底清洗和消毒; 6(对吸毒者作任何手术，包括腹腔镜手术，在术前应常规检测HIV，一旦发现为阳性结果，应按前述的乙型肝炎病人消毒、处理被病人接触过的一切物品; 7(术者术中戴防护眼镜，术中放气腹气过程中，采用气体收集袋或湿棉垫等放在腹壁戳孔处以滤过被气体污染过的病毒等。 (罗 丁 陈训如)