急诊科护理常规

急诊科护理常规 目录 1、 安眠药中毒护理常规 2、 中暑护理常规 3、 溺水护理常规 4、刺激性气体中毒护理常规 5、多发伤护理常规 6、强酸强碱中毒护理常规 7、有机磷中毒护理常规 8、一氧化碳中毒护理常规 9、过敏反应护理常规 10、阿片类毒品中毒护理常规 11、酒精中毒护理常规 12、休克护理常规 13、电击伤护理常规 安眠药中毒护理常规 【概念】 指镇静催眠药使用过量对中枢神经系统有抑制作用，具有安定、松弛横纹肌及抗惊厥效应，可致中毒，抑制呼吸中枢与血管运动中枢，导致呼吸衰竭和循环衰竭。 镇静催眠药通常分为三类:苯二氮卓类(地西泮、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑等)、巴比妥类(巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、速可眠、硫喷妥钠等)、其他类。 【临床现】 1.神经系统症状:表现为嗜睡、神志恍惚甚至昏迷、言语不清、瞳孔缩小、共济失调、腱反射减弱或消失。 2.呼吸与循环系统:表现为呼吸减慢或不规则，严重时呼吸浅慢甚至停止;皮肤湿冷、脉搏细速、发绀、尿少、血压下降、休克。 3.其他:表现为恶心、呕吐、便秘，肝功异常，白细胞和血小板计数减少，部分发生溶血或全血细胞减少等。 【护理评估】 1、一般情况，包括神志状况、生命体征、皮肤黏膜、瞳孔。 2、毒物的接触史。详细询问病人及陪同人员，明确毒物的种类、剂量、中毒的途径及时间。 3、对意识障碍的病人，应询问陪同人员发现的时间，当时的情况以及身边有无其他异常情况等。 【护理措施】 (一)病情观察 1、观察呼吸、血压、心率的变化，并记录。 2、观察患者意识的改变情况，准确描述意识状态并记录。 3、精心看护，注意精神因素的变化。 4、观察输液局部情况并记录和准确交接。 (二)护理措施 1、洗胃:温水或1?10000高锰酸钾水洗胃(无服药时间限制，必须洗胃)。 2、开放静脉通道:给予解毒、利尿、苏醒药等。 3、心电血压监护。 4、吸氧。 5、必要时可行血液透析、血液灌流。 6、昏迷的病人给予导尿。 【健康指导】 1、根据病人精神状态改变过程及年龄因素，决定病人安全的需要，遵医嘱使用保护性约束，并向病人家属解释用约束的必要性。 2、对清醒而有自杀企图的病人应专人专护，并得到家属的配合。 3、告诫家属及病人用药的安全性。 4、对心理有问题的病人，要开导、鼓励与家属及时沟通，尽量避免不安全的隐患再次发生。 中暑护理常规 【概念】 热射病(中暑)是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。 【临床表现】 (1)先兆中暑:体温,37.5 ?，出现头晕、眼花、胸闷、心悸、注意力不集中。 (2)轻度中暑:体温,38? ，面色潮红或苍白、皮肤湿冷、脉细弱、血压下降、心率加快。 (3)重症中暑:高热体温,40? ，嗜睡、昏迷、皮肤湿冷、血压下降、呼吸加快、心率加快。 (4)热衰竭表现腋温高，周围循环衰竭、晕厥、神志不清。 (5)热痉挛表现体温正常、阵发性肌肉痉挛、少尿。 (6)热射病表现剧烈头痛、头晕、烦躁不安、意识障碍。 【护理评估】 1、生命体征:神志，皮肤颜色、温度、湿度，受伤的环境，停留时间，劳动强度，病人的心理状态。 2、中暑的程度。 【护理措施】 (一) 病情观察 1、观察输液速度，适当调整输液速度。 2、重症患者观察神志、瞳孔及生命体征、尿量等，并记录。 3、观察降温措施效果并记录。 (二) 护理措施 1、降温:脱离高温环境，置病人于阴凉通风处。 (1)轻度中暑者，口服清凉含盐开水等。 中暑者，脱去衣服，用冷水、冰水或乙醇擦浴全身、按摩肢体，加速散热。不力(2)重度 头部放置冰枕或冰帽，大血管处置冰袋。必要时冷盐水灌肠。 (3)室内置冰块、电扇吹风，或置于空调室内减少人员走动。 2、开放静脉通道，常选用氯丙嗪25,50mg 加人葡萄搪盐水注射液250,500ml，快速静脉滴注，一般lh内滴完，如用药后3h体温不下降，可再重复使用。 3、观察病人有无脱水及电解质紊乱表现，若有肌肉抽搐或痉挛，应加快输液速度，并可输入血浆或血浆代用品，以纠正体内水分及盐类损失过多，导致血容量不足而引起的休克。 4、年老体弱的病人输液速度不宜过快，以防发生肺水肿。 5、防止并发症。 6、留置尿管，记录尿量。在输液过程中如尿量少，应限制液体入量，防止高血钾的发生。 7、对热痉挛患者，轻者多饮含盐饮料，24h 内口服水5,6L , 加食盐20,30g，重者积极补钠及水分，直至血压恢复正常。 8、保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎，呼吸衰竭者根据医嘱注射呼吸兴奋药，如有呼吸停止倾向，应做好气管插管及人工呼吸的准备。 9、注意病人皮肤护理，特别对昏迷病人应按时翻身，防止皮肤压疮。 10、对有心功能不全、肺水肿、休克、脑水肿、弥散性血管内凝血者，遵医嘱按各抢救常规积极抢救。 【健康指导】 1、注意保持室内通风，保证病人足够的休息。 2、高温下保证足够的入量，加强营养，保证足够的清凉饮料。 3、介绍预防中暑的常识。 溺水护理常规 【概念】 淹溺又称溺水，是人淹没于水或其他液体介质中并受到伤害的状况。水充满呼吸道和肺泡引起缺氧窒息;吸收到血液循环的水引起血液渗透压改变、电解质紊乱和组织损害。 【临床表现】 (1)轻度溺水:吸入或吞入少量水，神志清楚、血压增高、心率增快。 (2)中度溺水:溺水达1,2min，呼吸道有大量水和呕吐物而发生窒息，或伴有反射性喉痉挛，神志模糊，呼吸不整或表浅，血压下降，心率减慢，反射减弱。 (3)重度溺水:溺水达3,4min，由于窒息，病人昏迷、发绀，呼吸道充满血性泡沫、淤泥或呕吐物，四肢冷，血压低，心音减弱，心律失常，可诱发心室颤动，可伴有躁动、抽搐、呼吸不整。 【护理评估】 1、生命体征:意识状态、心理状况、溺水的时间长短、水的性质、溺水前的情况、溺水后有无伴随疾病。 2、溺水程度。 【护理措施】 (一)病情观察 1、观察生命体征的变化，并记录。 2、准确记录尿量及液体输入量。 3、观察呼吸道清理效果。 (二)护理措施 1、迅速恢复呼吸通畅，清除呼吸道污泥、杂草、呕吐物，将舌拉出口外，以免阻塞呼吸道。呼吸心跳未停的患者，迅速倒水，动作要敏捷。 2、病人如有呼吸、心跳，应迅速使病人俯卧，头低位，腹部或腰部垫高，以排出肺、胃中积水，切勿因倒水过久而耽误其他抢救措施。 3、呼吸心跳停止者，立即配合复苏抢救，气管插管，排出气管内水及分泌物，同时做人工呼吸、心外按压。 4、心电血压监护，监测体温。 5、留置尿管，监测尿量。 6、开放静脉通路，淡水溺水可给予2,,3,盐水，海水淹溺注意纠正血液浓度及血容量不足，给予5,葡萄糖或低分子右旋糖酐注射液。 7、积极预防和治疗并发症:防止肺炎、肺水肿、脑水肿，使用抗生素。 8、加强病人的心理护理，缓解病人紧张、恐惧的心理。 【健康指导】 1、指导病人及家属注意保暖，并及时清理呼吸道分泌物。 2、普及急救知识，加强现场急救，为进一步抢救创造良好条件。 刺激性气体中毒护理常规 【概念】 刺激性气体是指对眼、呼吸道粘膜和皮肤具有刺激作用的一类有害气体,在化学工业生产中最常见。此类气体多具有腐蚀性,常因..未完待续吗, 【临床表现】 1、眼、上呼吸道的刺激症状:主要表现为眼结膜充血、流泪、畏光、流涕、喷嚏、咽痛、咽充血、声音嘶哑、呛咳等。 2、喉痉挛或喉水肿:主要因吸入高浓度刺激性气体引起，喉痉挛常突然发生，表现为呼吸急促和喉鸣，可因缺氧、窒息而导致发绀甚至猝死，喉水肿发生较缓慢，持续时间亦较长。 3、化学性气管炎、支气管炎及肺炎:表现为剧烈咳嗽、胸闷、胸痛、气促;前二者肺部听诊为呼吸音粗糙、痰鸣音;后者则可闻及肺内散在湿啰音;体温、白细胞均可增高。支气管黏膜损伤严重时，恢复期可因黏膜破溃、脱落而咯出坏死组织，甚至因突然的呼吸道阻塞造成窒息。 4、化学性肺水肿:临床上分为四期: (1)刺激期，吸入刺激性气体后很快发生，主要表现为呛咳、胸闷、气促、头晕、恶心等症状。 (2)潜伏期，刺激期症状逐渐减轻或消失，病情似开始康复;实际上肺部病理变化仍在进行，经过一段时间后乃发生肺水肿。 (3)肺水肿期，经一定潜伏期后，患者症状突然加重，表现为剧咳、气促、烦躁、呼吸困难、大量泡沫痰;检查可见发绀，未完待续,四期, 【护理评估】 1、病史:详细询问中毒气体的种类、接触时间、暴露环境。职业中毒者应询问职业史。 2、病人神志、生命体征、皮肤情况。 【护理措施】 (一) 病情观察 1、定时监测病人体温、呼吸、脉搏、血压及出入量。 2、观察病人有无呼吸困难。明显发绀、大量泡沫痰等急性中毒性肺水肿症状。 (二) 护理措施 1、阻止毒物继续吸收，即“撤、脱、洗”，迅速脱离有毒环境，将患者置于空气流通处。 2、注意保暖，对皮肤和眼部有污染的病人，迅速脱去污染物，对污染部位迅速用大量清水或者中和剂彻底清洗。 3、取半卧位，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 4、对症治疗，开放静脉通道给予镇静、解痉、止咳、化痰及其他抢救药物(如地塞米松、肾上腺素、解毒药)，并严格掌握输液速度，限制补液量，防止肺水肿。 5、肺水肿的预防和治疗。 (1)病人卧床休息，及早吸氧，必要时气管插管或者气管切开。 (2)限制静脉补液量，原则是出入负平衡(相差500,1000ml)。 (3)早期用激素，预防和控制感染。 (4)维持水、电解质及酸碱平衡。 【健康指导】 1、消除事故隐患，控制接触水平。 2、告知如何急救，提高现场急救水平，控制毒物吸收。 多发伤护理常规 【概念】 多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。 【临床表现】 1、伤情严重，病情变化快:严重多发性创伤都伴有一系列的复杂全身应激反应。其反应程度除与创伤严重度有关外，还受创伤的性质、部位和受伤时情况的影响。 2、病死率高，严重多发伤可分为三个死亡高峰: (1) 第1死亡高峰:在伤后数分钟内即刻死亡。死亡原因多为脑、脑干、高位须髓(脊髓,)的严重创伤或心脏、大动脉撕裂伤，往往来不及救治而死亡。 (2) 第2死亡高峰:出现在伤后6—8h之内。死因多为脑内脑膜下及硬脑膜外血肿、血气胸、肝或脾破裂，骨盆及骨干骨折所致的血管大出血，如抢救正确，转运及时，上述大部分创伤可免于死亡，此期是创伤急救的黄金时段。 (3) 第3死亡高峰:出现在伤后数天或数周内。死亡的主要原因为严重创伤后引发的重症感染和器官功能衰竭。因此，严重多发伤急救要加强院前急救、院内急救和重症监护，以降低病死率。 3.伤势重，休克发生率高:严重多发伤损伤范围广，失血量大，故休克发生率高，休克总发生率约为50,，胸腔(腹,)联合伤为67,。休克发生的主要原因为失血性休克，也不排除胸部创伤、心脏压塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致的心源性休克。 4.严重的低氧血症:严重多发性创伤早期低氧血症发生率可高达90,，尤其是颅脑创伤、胸部创伤伴有休克及昏迷者，氧分压可低至30—40mmHg的严重水平。所以对早期严重多发性创伤患者，应注意连续监测血气变化情况，以动态观察血液氧合状况。 5.容易漏诊和误诊:多发伤的特点之一是损伤部位多，多数情况下是闭合伤和开放伤同时存在;明砂伤与隐蔽性外伤同时存在;多系统的创伤同时存在等。加之大多数伤员不能诉说伤情，若分诊医师和护士缺乏经验，极易发生漏诊。 【护理评估】 1、评估有无威胁生命的征象，如休克、呼吸困难、未控制的大出血。 2、病史包括受伤机制、使用药物史、有无昏迷等。 3、全身系统地、反复地检查，包括各项生理指标、解剖损伤、临床检查结果及实验室检查结果。 【护理措施】 (一)病情观察 1、密切观察病人神志、面色、瞳孔大小及反应并记录。 2、观察呼吸、血压、脉搏、体温并记录。 3、观察四肢活动。 4、观察尿量的变化并记录。 (二)护理措施VIPC: 1、V(ventilation)迅速建立呼吸通道，及时清除呼吸道分泌物。必要时气管插管或气管切开。 2、 I(infusion)恢复血容量，迅速建立两个以上静脉通路，及时输液输血，扩充血容量即细胞外液，防止休克发生或恶化。 3、 P(pulsation)监护心脏搏动，维护心泵功能，心脏压塞是破坏心泵功能的主要原因，一旦确诊，立即心包穿刺或切开。若心跳骤停，立即心肺复苏。 4、C (control bleeding)控制出血，广泛的创面渗血可以用纱布加压包扎。若有大血管损伤，可立即用止血带止血。 (三)各器官损伤的护理措施 1、颅脑损伤 (1)颅内血肿者，迅速做好术前准备，如备皮、配血、更衣等。 (2)出现脑疝者，立即给予20,甘露醇注射液。 (3)对于颅内有金属异物的不能给予拔出。 2、胸部损伤 (1)张力性气胸者，立即用粗针头在患侧第2,3 肋间刺入排气，针尾安一橡皮指套，在 其顶部剪一小口，使之成为活瓣排气针。 (2)处理开放性气胸者，用5,6 块凡士林油纱封闭伤口，使之成为闭合性。 (3)闭合性血气胸者，尽快配合医生放置胸腔闭式引流瓶。 (4)有浮动胸壁者，用大棉垫外固定该胸壁，减轻反常呼吸运动。 (5)疑有心脏创伤者，给予心电监测，如出现心脏压塞三联征，迅速配合医生行剑突下心包穿刺或就地行开胸术。 3、腹部内脏损伤 (1)配合医生行腹腔穿刺、床旁B 超、腹部CT。 (2)准备剖腹探查的病人，积极做好术前准备，如留置胃管、尿管、备皮等。 (3)吸氧，保持呼吸道通畅。 (4)腹部有开放型损伤者，局部做好清创处理，以无菌敷料覆盖，严禁将脱出的内脏还纳腹腔。可用大块无菌敷料覆盖。 4、骨与关节损伤 (1)妥善处理伤口，包括迅速止血和包扎。 (2)妥善固定骨折，减轻疼痛，防止再损伤，固定妥当再搬运。 (3)术前准备，如备皮，配血等。 (4)留置尿管，对于骨盆骨折病人，应先留置尿管检查尿液，优先处理并发症。 【健康指导】 1、颅底骨折者，出现脑脊液耳漏、鼻漏，不能用棉球堵塞。 2、胸部损伤者，说明吸氧、胸腔闭式引流、心包穿刺的注意事项。血压稳定者取半卧位，有利于呼吸，有利于引流，减轻疼痛。指导病人腹式呼吸或深呼吸，可缓解疼痛，减轻呼吸困难。 3、腹部损伤者，告知插胃管、尿管的意义。解释手术治疗的必要性，解除恐惧心理，加强与病人的沟通，讲解禁食水的意义。 4、肢体骨折者，治疗前患肢禁止活动，以免引起再损伤，安慰病人，讲解石膏固定后的护理知识。 强酸强碱中毒护理常规 【概念】 因强酸强碱经口服、皮肤、吸入等引起中毒。 【临床表现】 1、 皮肤接触:皮肤及眼烧伤，局部表现灼痛、充血、水肿、糜烂等。 2、消化道烧伤:食道、胃有强烈的烧灼痛 3、吸入性中毒:反射性的声门痉挛而致呼吸停止。 【评估】 1、强酸强碱接触、吸入、误服史。 2、局部腐蚀伤口。 3、全身中毒的临床表现。 【护理措施】 (一) 病情观察 1、密切观察生命体征变化并记录。 2、观察呕吐物的性质，大便颜色、腹痛变化、尿量等。及时发现胃穿孔、肾衰竭等并发症。 (二)护理措施 1、强酸强碱吸入性中毒者:立即转移至空气新鲜流通处，并注意抢救者的自我防护，如戴口罩、手套、穿靴子或戴脚套等。 2、皮肤及眼烧伤 (1)强酸所致的皮肤及眼烧伤者，立即用大量清水彻底冲洗创面及眼内至少20min。待脱去污染的衣服后，再用清水或4,碳酸氢钠溶液冲洗、以中和与湿敷。在彻底冲洗皮肤后，烧伤创面可用无菌或洁净的三角巾、床单、被罩、衣服等包扎。眼内彻底冲洗后，可应用氢化可的松或氯霉素眼药膏或眼药水滴眼，并包扎双眼。 (2)强碱所致皮肤及眼烧伤者，立即用大量清水彻底冲洗创面及眼内，直到皂样物质消失为止。皮肤创面彻底冲洗后，可用食醋或2,醋酸冲洗或湿敷，然后包扎。眼内彻底冲洗后(禁用酸性液体冲洗)，可用氯霉素等抗生素眼药膏或眼药水，然后包扎双眼。 3、消化道烧伤 (1)强酸所致消化道烧伤者，立即口服牛奶、蛋清、豆浆、食用植物油等，每次200ml;亦可口服2.5,氧化镁溶液或氢氧化铝凝胶100ml，以保护胃黏膜。严禁催吐或洗胃，以免消化道穿孔;严禁口服碳酸氢钠，以免因产生二氧化碳而导致消化道穿孔。 (2)强碱所致消化道烧伤者，应立即口服食醋、柠檬汁、1%醋酸等，亦可口服牛奶、蛋清、食用植物油等，每次200ml ，以保护胃黏膜。严禁催吐或洗胃，以免发生消化道穿孔。 4、保持呼吸道通畅:喉头水肿或痉挛时，立即气管插管。 5、开放静脉通道:遵医嘱给予解痉、保肝、抗感染治疗。 【健康指导】 、改革完善生产工艺，减少腐蚀剂跑、漏、冒的现象。 1 2、加强宣传，遵守，加强个人防护。 3、一旦出现事故，应彻底冲洗。 有机磷中毒护理常规 【概念】 指有机磷杀虫剂造成的人体中毒反应。 【临床特点】 1、 毒蕈碱样症状:出现最早，主要表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。如恶心、呕吐、腹 痛腹泻、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、支气管分泌物增多严重者出现 肺水肿。 2、 烟碱样症状:如骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤。常由小肌群开始。如眼脸、颜面、舌肌等， 逐渐发展肌肉跳动，牙关紧闭，颈项强直，全身抽搐等。 3、 中枢神经系统症状:主要表现头痛、头昏、乏力、嗜睡、意识障碍、抽搐等。严重者出 现脑水肿，或因呼吸衰竭而死亡。按病情可分轻、中、重三级。 4、 轻度中毒:有头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、流涎、多汗、视力模糊、瞳孔缩小。血 胆碱酯酶活力为70%—50%。 5、 中度中毒:除上述症状加重外，有肌束颤动，瞳孔明显缩小，轻度呼吸困难，腹痛腹泻， 步态蹒跚，轻度意识障碍。血胆碱酯酶活力为50%—30%。 、 重度中毒:除上述症状外，瞳孔极度缩小，呼吸极度困难，昏迷,呼吸麻痹。血胆碱酯6 酶活力为30%以下。 【护理评估】 1、详细询问病人及陪同人员，明确毒物的种类、剂量，中毒的途径、时间及有无呕吐。 2、生命体征、神志。 3、评估临床症状并进行中毒分度，有机磷中毒病人口腔、呼出气、呕吐物及体表有蒜臭味，瞳孔针尖样大小，大汗淋漓，腺体分泌物增多，有肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现。 4、测定血液胆碱酯酶活性。 【护理措施】 (一)病情观察 1、密切观察病人生命体征、瞳孔及意识的变化，特别是呼吸的变化。必要时查血气分析。 2、洗胃时观察洗胃液以及病人情况，有无出血、穿孔症状。 3、观察阿托品化的表现，注意与阿托品中毒的鉴别。阿托品化的临床表现有:瞳孔较前散大，口干，皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿啰音消失及心率加快。如病人出现神志恍惚、高热，呼吸加快，烦躁不安，谵妄等，提示阿托品过量。 、胆碱酯酶活力的观察 4 5、观察有无迟发毒性反应，急性有机磷中毒可反跳，病人可出现心律失常、呼吸衰竭，导致病人突然死亡，因此，要延长观察时间。 6、心理活动的观察与护理，有机磷中毒的一个重要原因是病人服毒自杀，护理人员应针对服毒原因给予安慰，让家属陪伴，不歧视病人，为病人保密。 7、以上观察内容均要有记录。 (二)护理措施 1、维持病人呼吸循环功能是首要措施。当病人出现发绀或者呼吸停止，立即给予吸氧或进行气管插管，呼吸机辅助呼吸。循环衰竭时，立即进行心肺复苏。同时开放静脉通道，便于抢救。 2、清除未吸收毒物，将病人撤离有毒环境，脱去污染衣物，用清水、肥皂水或者2%的碳酸氢钠溶液彻底清洗污染皮肤、毛发、指趾甲。禁用热水或乙醇，以免加速毒物吸收。 3、口服中毒者，立即给予有效的洗胃，以清除胃中毒物。常用洗胃液有清水、生理盐水、碳酸氢钠(敌百虫中毒禁用)、高锰酸钾(乐果中毒禁用)。 4、应用特效解毒药，确诊后立即给予足够的胆碱酯酶复活剂和抗胆碱能药。临床常用的胆碱酯酶复活药有碘解磷定、氯解磷定。阿托品为抗胆碱能药，是解救中毒的关键药物。 【健康指导】 1、据病人精神状态改变过程及年龄因素决定病人的安全需要，如使用保护性约束、加床档以防病人受伤，并向家属解释约束的必要性。 2、对清醒而有自杀企图的病人应专人看护，并得到家属的配合。 3、告诫家属及病人在家中的农药容器上贴上明确的标记并存放于安全处，以防再次误服。 一氧化碳中毒护理常规 【概念】 一氧化碳为无色、无味、无刺激的气体，吸入人体后与血红蛋白结合形成稳定的碳氧血红蛋白(COHb)，使血红蛋白失去携氧能力，导致组织缺氧。 【临床表现】 1、中毒程度与血液中COHb含量有关。 2、病人有剧烈的头痛、头晕、乏力、耳鸣、恶心、呕吐、嗜睡、神志不清、烦躁、谵妄、昏迷等。各种反射消失，可呈去大脑皮质状态。急性一氧化碳中毒病人在意识障碍恢复后，经过2~60d的“假愈期”，可出现痴呆、谵妄;震颤麻痹综合征;偏瘫、病理反射阳性、大小便失禁等;失语、失明等表现。 3.体征:面色潮红、皮肤黏膜呈樱桃红色、肢体受压部位可出现水疱。 【护理评估】 1、一般情况，神志状况、生命体征、皮肤黏膜、瞳孔。 2、询问室内情况及同室其他人情况。 3、对有意识障碍病人，应询问陪同人员发生时间、当地情况以及身边有无其他异常情况等。 【护理措施】 (一) 病情观察 1、观察意识的变化，并每30,60imn记录1次。 2、观察高压氧仓治疗后病情的改变情况。 3、观察患者呼吸的情况并记录。 (二) 护理措施 1、迅速将病人移至通风处，松领口注意保暖。 、立即吸氧，必要时行气管插管，加压给氧保持呼吸道通畅，及时清除口腔内分泌物、呕2 吐物。 3、开放静脉通道，根据病情给药、脱水、降压、激素、呼吸兴奋药等。 4、有尿潴留时，给予导尿留置尿管，记录尿量。 5、严密观察神志、呼吸、脉搏、瞳孔变化及皮肤湿度及颜色，四肢肌张力以及昏迷程度，记特护记录。 6、患者重度缺氧、烦躁不安或惊厥时，遵医嘱给予苯巴比妥或氯丙嗪等镇静药物，必要时加床档防止坠床。 7、如出现呼吸心搏停止，可按猝死抢救。 8、昏迷患者要注意预防合并症的发生，尤其要预防肺部继发感染，纠正酸中毒和电解质紊乱及防治肺水肿、压疮等。 9、经急救处理后，病人可入高压氧仓治疗。 10、辅助检查有抽血生化全项、血气。 【健康指导】 1、正确使用燃气设备，注意烟气通道的畅通。 2、对各种燃气设备，严格依照使用说明进行使用，出现症状及时就诊。 过敏反应护理常规 【概念】 过敏反映是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症候群。 【临床表现】 1、皮肤黏膜表现:往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒、继以广泛的荨麻疹和(或)血管神经性水肿;还可出现喷嚏、水样鼻涕、声音嘶哑、进而影响呼吸。 2、呼吸道阻塞症状:是本病最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和(或)支气管痉挛，病人可出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发绀、最终因窒息而死亡。 3、循环衰竭表现:病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱;然后发展为湿冷、发绀、血压迅速下降，进而脉搏消失，血压测不出，最终导致心跳停止。少数原动脉硬化的病人可并发心肌梗死。 4、意识方面的改变:往往首先表现为恐惧感、烦躁不安和头晕;随着脑缺氧的脑水肿加剧，可发生意识障碍或完全丧失;还可发生抽搐、肢体强直等。 5、其他症状较常见的有刺激性咳嗽，连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。 严重的过敏反映为过敏性休克,有两大特点:一个是有休克表现，及血压急剧下降到 10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则嗜睡，重则昏迷;第二，是在休克出现之前或同时,有上述表现。 【护理评估】 1、询问患者有无药物过敏史。 2、此次发病前是否接触过过敏物质。 3、一般情况，如生命体征、神志、皮肤情况。 【护理措施】 (一) 病情观察 1、观察患者意识的变化。 2、观察生命体征的变化。 3、皮肤的变化。 (二)护理措施 1、立即停止接触可疑药物或食物，保持气道通畅，平卧、保暖、吸氧。 2、心电血压监测。 3、建立静脉通路，遵医嘱给予抗过敏药物。 4、补充血容量，必要时可加入升压药。 5、呼吸兴奋药，必要时可做气管切开。 6、心搏骤停时进行心肺复苏术。 【健康指导】 1、明确过敏原。 2、用药前向医师咨询，避免再次接触致敏药物。 阿片类毒品中毒护理常规 【概念】 阿片类毒品中毒指过量服用时抑制大脑皮质，然后累及延脑，抑制呼吸中枢。常死于呼吸或循环衰竭,有时发生意外死亡。 阿片类药物主要指的是吗啡、阿片、可待因、杜冷丁、海洛因、罂粟碱、美沙酮、狄奥宁、复方吐根散以及复方樟脑酊等。 【临床表现】 阿片类药物中毒表现为:急性中毒有短暂的欣快感和兴奋表现。轻者有头痛、头晕、心跳加快、恶心呕吐及多汗、血压下降等症状;重者有面色苍白、粘膜紫绀、呼吸浅缓、昏迷、瞳孔缩小、谵妄、脉搏细弱等表现，晚期昏迷加深，体温下降、休克或呼吸麻痹，多在12小 时内死亡。 【护理评估】 1、一般情况，生命体征，神志，呼吸、瞳孔，皮肤黏膜。 2、对有意识障碍的病人，应询问当时的情况。 【护理措施】 (一)病情观察 1、观察呼吸、血压及心率的变化，并记录。 2、观察患者意识的改变情况，准确描述意识状态并记录。 (二)护理措施 1、口服中毒者应予洗胃，防止毒物继续吸收(阿片毒品可使幽门括约肌痉挛，可使毒物在胃内停留较久，因此，在吞服毒品后较长时间洗胃仍有价值)。 2、心跳、呼吸骤停者，应立即心肺脑复苏。 3、昏迷且呼吸停止者应立即气管插管，给予人工机械辅助通气。 4、心电血压监护。 5、建立静脉通路，遵医嘱给予特效解毒药。 【健康指导】 1、根据病人精神状态改变过程，决定病人的安全需要。 2、遵医嘱使用保护性约束，并向家属解释用约束的必要性。 酒精中毒护理常规 【概念】 饮入过量的酒精或酒类饮料后引起的中枢神经系统先兴奋随后出现抑制的状态，为急性酒精中毒俗称醉酒。临床上根据醉酒程度分为兴奋期、共济失调期、昏睡期。 【临床特点】 1、 兴奋期:血乙醇浓度达到11mmol/L时，即感头疼、欣快、兴奋。血乙醇浓度达到16mmol/L 时，健谈、情绪不稳定、自负、可有粗鲁行为或攻击行为，也可能沉默孤僻。 2、 共济失调期:血乙醇浓度达到33mmol/L，肌肉运动不协调，动作笨拙，言语含糊不清， 眼球震颤，视力模糊，复视，步态不稳，出现明显共济失调。达到43mmol/L，出现恶心、 呕吐、困倦。 3、 嗜睡期:血乙醇浓度升至54mmol/L，病人表现昏迷，瞳孔散大，体温降低。血乙醇浓度 超过87mmol/L，病人陷入深昏迷，心率快，血压下降，呼吸慢而有鼾音，可因呼吸循环 麻痹而危及生命。 【护理评估】 1、 一般情况:有一次大量饮酒史，呼出气、呕吐物中有酒味。 2、 专科情况 (1)兴奋期:病人面色苍白或潮红、烦躁、欣快多语。 (2)共济失调期:病人步履蹒跚、语无伦次、动作不协调。 (3)昏睡期:病人昏睡或昏迷、皮肤苍白、湿冷、呼吸表浅，重者可因呼吸循环衰竭而死亡。 【护理措施】 (一)病情观察: 1、密切观察生命体征、心电、呼吸、通气情况。 2、观察病人面色(苍白或潮红、皮肤湿冷)。 3、观察神经系统情况(神志、瞳孔、欣快多语、语无伦次、步履蹒跚、动作不协调、肌肉 酸痛)。 (二)一般护理 1、一般醉酒者，休息、侧卧、头偏一侧，以免发生误吸。 2、保暖，给予浓茶或咖啡、果汁等可自行恢复。饮酒后可以给予清淡、易消化的食物以减 少胃肠道刺激症状。 3、静脉输液，维持循环功能，密切观察生命体征。保持水、电解质、酸碱平衡。 3、氧气吸入。 (三)症状护理 1、 躁动的病人做好安全护理，防止坠床及外伤 2. 醉酒后呈现昏迷、脉搏细弱，呼吸慢而不规则，皮肤发绀，大小便失禁者应及时抢救。 3. 保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物。 4. 洗胃时勿使洗胃液误入气道而发生窒息。 5. 准确记录液体出入量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。 6. 洗胃、催吐，对大量饮用高浓度乙醇1小时内未吐者，可催吐。严重者用温水或1%的碳 酸氢钠溶液洗胃。 (四)用药护理 1、减少乙醇吸收:静脉滴注50%葡萄糖100毫升和胰岛素10~20U，同时肌注维生素B6和烟酸各100mg。 、对处于严重抑制状态而昏迷的病人，可使用盐酸纳洛酮0.4~0.8mg缓慢静脉注射，必要2 时可重复给药。 3、 严重急性中毒时可用血液或腹膜透析促使体内乙醇排出。 【健康指导】 1. 宣传酒精的危害以及对酒精耐受程度的相关知识，增强自制能力。 2. 介绍对酒精中毒病人洗胃后饮食的注意事项，指导病人不要用刺激性强的食物。病人清 醒后大量喝水，以促进排泄。 休克护理常规 【概念】 休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调的一种临床症候群。 【临床特点】 1.休克早期:在原发症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降，也可略降，甚至正常或稍高，脉压缩小，尿量减少。 2.休克中期:患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，收缩压可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿。 3.休克晚期:表现为DIC和多器官功能衰竭。 (1)DIC表现:顽固性低血压，皮肤发绀或广泛出血，甲床微循环淤血，血管活性药物疗效不佳，常与器官衰竭并存。 (2)急性呼吸功能衰竭表现:吸氧难以纠正的进行性呼吸困难，进行性低氧血症，呼吸急促，发绀，肺水肿和肺顺应性降低等表现。 (3)急性心功能衰竭表现:呼吸急促，发绀，心率加快，心音低钝，可有奔马律、心律不齐。如出现心律缓慢，面色灰暗，肢端发凉，也属心功能衰竭征象，中心静脉压及脉肺动脉楔压升高，严重者可有肺水肿表现。 (4)急性肾功能衰竭表现:少尿或无尿、氮质血症、高血钾等水电解质和酸碱平衡紊乱。 (5)其他表现:意识障碍程度反映脑供血情况。肝衰竭可出现黄疸，血胆红素增加，由于肝脏具有强大的代偿功能，肝性脑病发病率并不高。胃肠道功能紊乱常表现为腹痛、消化不良、呕血和黑便等。 【护理评估】 1、生命体征:收缩压低于10.7kPa(80mmHg)或原有高血压其收缩压下降,10.7kPa (80mmHg)，体温的高低;脉搏的频率、节律;呼吸的频率、深度;血压、脉压差。 2、意识状态:不安躁动、淡漠等。 3、皮肤温度、湿度和色泽。 4、每小时尿量，酸碱度、尿比重等，每小时尿量,20ml。 5、甲床的颜色，毛细血管再充盈情况。 6、颈静脉和外周静脉的充盈度。 7、心理状态，合作程度。 8、发病情况、既往病史、休克症状、伴随症状、治疗经过等。 【护理措施】 (一) 病情观察 1、观察血压、心率的变化，并30,60min 记录1次。 2、观察意识的变化，患者由兴奋转为抑制，出现表情淡漠，感觉迟钝时，警惕病情变化。 3、观察输液通路的情况。 4、观察尿量并记录。 5、观察休克改善情况，如皮肤、面色、口唇、四肢湿冷等并记录。 (二) 护理措施 1、平卧、保暖、心电血压监测。 、开放静脉通道，可同时开放两条静脉通道，必要时行深静脉穿刺。 2 3、注意输液速度。 (1)血容量不足时，可适当加快。 (2)老年心肺肾疾病患者遵医嘱不宜过快，警惕肺水肿的发生。 4、吸氧，保持呼吸通畅，鼻导管3,4L / min，根据血气分析再调节氧流量。 5、必要时面罩给氧，40,,50,氧浓度，4,8L / min。 6、根据不同原因的休克与辅助科室联系，急查血型、血红蛋白、白细胞计数、配血、心电图、X线片等。 7、留置导尿，记录尿量和测尿比重。 8、及时纠正各种病因。 9、做好药品和抢救物品的准备。 【健康指导】 1、指导病人采取最适宜的体位，抬高头部和下肢。 2、指导病人注意保暖，高热病人采取物理降温法，以免药物降温引起出汗而加重休克。 3、有心脏病史的病人，应注意避免一切诱发因素。 电击伤护理常规 【概念】 是指人体与电源直接接触后电流进入人体，造成机体组织损伤和功能障碍，临床上除表现在电击部位的局部损伤，可引起全身性损伤，主要是心血管和中枢神经系统的损伤。 【护理评估】 1、生命体征、意识、电源的种类、电压、触电的时间、当时情况。 2、心律失常、心搏骤停。电流通过心脏导致心肌细胞内离子紊乱引起心室颤动可危及生命。 3、局部电灼伤。伤口的大小、深度、颜色、位置。 、肢体骨折、关节脱臼。 4 【护理措施】 (一) 病情观察 1、密切观察生命体征、神志、瞳孔的变化并记录。 2、观察患者心理的变化。 (二) 护理措施 1、平卧、解开衣服，头向后仰，保持呼吸道通畅。 2、呼吸心搏停止者，现场进行心肺复苏术。立即采取除颤，心外按压，气管插入，人工呼吸等措施。 3、开放静脉通道，遵医嘱给药。 4、心电血压监护，监护心肌损伤和心律失常的情况。 5、留置尿管，准确记录出入量。 6、积极预防并发症，休克、脑水肿(头部置冰帽，减轻脑水肿)、肾功能不全、电解质失衡。 7、处理局部伤口，保护创面，预防感染，合理使用抗生素，破伤风抗毒素预防注射。 8、及时心理护理，电击伤后会给病人心理上带来极大的恐惧感，因此应抚慰病人，减少心理恐惧，使病人能积极配合治疗。 【健康指导】 1、讲解遇到电击伤病人的急救方法及现场救护知识。 2、局部创伤禁用甲紫、红汞等有色素药物。 3、保持局部创面的干燥，防止创面感染。