超声引导与颈总动脉搏动旁右颈内静脉穿刺法在右颈内静脉穿刺置管术的应用比较

超声引导与颈总动脉搏动旁右颈内静脉穿刺法在右颈内静脉穿刺置管术的应用比较 超声定位改良胃内注气法留置鼻肠管在创伤患者中的应用 DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.10.025 基金项目:2014年浙江省医药卫生科技计划项目(2014KYA091) 通信作者:金静芬， Email:zrjzkhl@zju.edu.cn 早期肠内营养能改善严重创伤患者免疫抑制状态，改善急性应激期的内环境紊乱状态，防止肠道菌群移位，避免肠源性感染发生，有助于急性期患者平稳过渡[1]。国内外研究发现幽门后肠内营养耐受性较好，且反流误吸及呼吸机相关性肺炎发生率较低，并能在短期内达到目标营养量[2]。但如何将鼻肠管快速置入幽门后仍是一大难题。临床上常采用床旁盲插法，但其存在异位的风险与通过幽门时间较长，而且为了确定导管头端位置需要多次X线摄片等缺点[3]。加之内镜下置管等侵入性的方法成本较大且风险较高也限制了其应用[4]。超声引导下改良胃内注气留置螺旋型鼻肠管是一种新的留置鼻肠管的方法，该方法在置管过程中结合B超定位可实现实时监测导管头端的位置，提高置管成功率，最终实现早期肠内营养。浙江大学医学院附属第二医院急诊科从2013年开始应用这种新技术，取得了良好的效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2013年6月1日至2013年10月1日收住浙江大学医学院附属第二医院急诊监护室的严重创伤且需要早期肠内营养的患者50例。纳入:(1)年龄?18 岁;(2)损伤严重度评分(ISS)?16;(3)经主管医师和临床营养师共同判断，需要早期开始肠内营养，但不能经口进食，且疑有经胃营养不耐受的患者;(4)获得家属的知情同意。排除标准:(1)损伤或病情不允许经口/鼻插入空肠管者，如颅底骨折、咽喉部及食道损伤;(2)入院时间超过1周。 50例患者的年龄为(47?16)岁，男性占68%;BMI为(22?3)kg/m2，ISS为27 (19,34)，GCS为8(5,12)。患者受伤原因主要为车祸和高处坠落(64%为车祸伤，24%为高处坠落伤);50例患者中，发生头部外伤的有62%，胸部外伤的有54%，腹部外伤的有42%，四肢和骨盆损伤的有78%。此外，有5例患者存在血液动力学不稳定[平均压为56(40,86)mm Hg](1 mmHg=0.133KPa)，1例患者血小板计数严重减少(20×109 L-1 )。 1.2 超声定位改良胃内注气法留置鼻肠管方法 所有的留置鼻肠管操作由本科两位具有丰富置管经验的护士实施，且操作前均接受过系统的超声定位下改良胃内注气留置鼻肠管培训(培训时间1周)。超声定位由具有超声资质的医生配合完成。预测鼻肠管留置的深度:鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离并作为第一标记此处为导管在胃内的距离，再以此为起点在50 cm处再作标记。该起点为导管在肠内的距离。 1.2.1 置管流程 置管技术涉及食管段、胃段、幽门后段三个阶段，操作成功的关键是在进入下一段操作前要确认导管头端已到达上一段位置。 1.2.2 食管段的放置 首先通过B超在甲状腺水平横切面显示食管，然后用无菌生理盐水湿润鼻肠管头部，将鼻肠管弧形插入患者鼻腔，当前端插至咽喉部处，立即给予180?旋转鼻肠管，调整前端位置贴近咽后壁，缓慢插入鼻肠管，继续将鼻肠管送入至第一个标记，观察导管前段是否进入食管段(图1)。 1.2.3 胃段的放置 确认导管进入食管后，继续以轻柔旋转推进手法进行置管，当第一标记到达鼻腔时即预测导管可能进入胃内。同时将超声探头在剑突下纵置及旋转移扫，如在胃体区显影出“双轨”声像，表示鼻肠管已经入胃(图2)。 1.2.4 幽门后段的放置 协助患者取右侧卧位45?，如病情限制也可取平卧位，按每公斤体质量3,5 mL空气注入胃内。以轻柔旋转推进手法送入鼻肠管，如果送管过程遇到阻碍(这种阻碍感觉就像导管被弹出)，说明营养管可能在胃内盘曲，此时应向后慢速回撤鼻肠管，每次5,10 cm，直到感觉导丝能够在管道内自由移动，再次缓慢向内推入至第二标记处。同时将B超探头纵置于右上腹，并在此区域寻找是否有“双轨”声像。若有，即为鼻肠管(图3)。 1.2.5 撤出导丝 经B超定位后初步确定后向鼻肠管注入20 mL生理盐水后缓慢抽出引导丝，封闭尾端后固定于鼻翼部。 1.3 统计学方法 计量资料符合正态分布者以均数?标准差(x?s) 表示，分类资料采用率表示。 2 结果 50例患者中，一次性成功置管过幽门的有46例(占92%)，所需时间为(20?3)min，均未出现明显并发症。有2例鼻肠管首次未顺利通过幽门，经手法复位后顺利通过幽门，所需时间分别为28 min和31 min。48例成功置管所需时间为(21?3.4)min。另有2例患者最终未能将鼻肠管插过幽门。失败原因包括:1例患者存在血小板严重减少，医生建议不再次尝试调整，另1例为血液动力学不稳定的患者，血压偏低，病情危重不建议再次调试整。 3 讨论 临床上常采用床旁盲插法，但其存在异位的风险曾有文献报道为1.9%、且通过幽门时间较长幽门时间较长(6 h以上)、为确定导管头端位置需要多次X线摄片等缺点[3-5]。而内镜下置管等侵入性的方法成本较大且风险较高也限制了其应用[6]。随着床旁超声在临床上逐步推广，床旁超声在鼻肠管留置中的应用成为了可能[ 7-8]。改良胃内注气法因注气量较少(150,200 mL)，避免胃肠胀气对患者的不利影响，且少量气体仍可刺激幽门扩张[8-9]。B超定位下改良胃内注气留置螺旋型鼻肠管的方法克服了颈椎骨折患者体位受限的局限性，手法上采用了180?旋转鼻肠管，调整导管前端位置贴近咽后壁，避开了食管起始的狭窄部位，降低鼻肠管异位气管的可能性。同时，利用胃内注气后暂时人工形成的胃潴留将幽门口打开并促进胃的蠕动，结合特殊的插管手法，有利于营养管顺利通过幽门进入小肠，并结合B超定位食管区、胃区、肠区进行鼻肠管实时显影，最终实现成功置管。 实时评估鼻肠管尖端的位置很重要。以往常用听诊和检测回抽液pH值或胆红素来评估导管的位置，因为这些技术简便易行[11]。但是国外研究报道其准确性较低。Taylor和Clemente[12]研究认为因抑酸药的使用，pH定位营养管位置的可靠性降低，约29%的患者不能依靠pH定位营养管位置。也有研究认为可联合回抽液的PH和胆红素浓度判断营养管头端位置，但因鼻肠管管径细，不易回抽液体，且管头易异位，需动态监测等[13]。影像学检查是确定饲管位置最可靠的方法，但在临床上的存在一些缺陷[9]。一般情况下影像学检查如腹部平片常在鼻肠管插管完成后进行，如果导管未通过幽门则需要在调整鼻肠管后再次进行摄片评估，这无疑会增加患者的放射学损伤。本研究发现，使用新方法通过B超快速、准确、直观的监测鼻肠管的位置，成功率达到96%。因此，这种床边B超辅助下盲插鼻肠管的技术是一项简单、有效的方法。 本组病例中有2例患者无法顺利将鼻肠管插过幽门，这与患者的病情密切相关。但仍然可以在食管段及胃区均准确显影出了鼻肠管的“双轨”声像，实现了动态监测。值得注意的是，对于危重患者的置管时间不宜太长，如果长时间不能到位，则应该停止置管操作，避免造成不良后果。 本研究发现，超声引导下改良胃内注气留置鼻肠管在创伤危重患者置管过程中具有很好的价值。作为一种新的留置方法，在置管过程中结合B超定位可实时监测导管头端的位置，缩短耗时，提高幽门通过率，进而实现早期肠内营养，改善患者的预后。 参考文献 [1]Martindale RG， Mcclave SA， Vanek VW， et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary[J]. Crit Care Med，2009，37(5):1757-1761. [2] Jiyong J， Tiancha H， Huiqin W， et al. Effect of gastric versus post-pyloric feeding on the incidence of pneumonia in critically ill patients: observations from traditional and Bayesian random-effects meta-analysis[J]. Clin Nutr，2013，32(1): 8-15. [3] Gatt M， MacFie J. Bedside postpyloric feeding tube placement: a pilot series to validate this novel technique[J]. Crit Care Med， 2009，37(2):523-527. [4] Sparks DA1， Chase DM， Coughlin LM， et al. Pulmonary complications of 9931 narrow-bore nasoenteric tubes during blind placement: a critical review[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2011，35(5):625-629. [5] 胡北，叶珩，陈纯波，等.重症患者螺旋型鼻肠管幽门后置管的影响因素[J].中华急 诊医学杂志，2012，21(12):1363-1366. [6] Holzinger U， Brunner R， Miehsler W， et al. Jejunal tube placement in critically ill patients: A prospective， randomized trial comparing the endoscopic technique with the electromagnetically visualized method[J]. Crit Care Med，2011， 39(1):73-77. [7] Cubillos J， Tse C， Chan VW， et al. Bedside ultrasound assessment of gastric content: an observational study[J]. Can J Anaesth，2012，59(4):416-423. [8] 罗亮，屠苏，张振伟，等. 超声引导下床旁鼻空肠管置入术在危重患者肠内营养中 的应用[J]. 实用医学杂志，2009(11):1845-1846. [9] 王莹，王勇强，焦亚男，等.注气法置胃肠双腔管在腹腔高压机械通气患者中的应用 [J].中华急诊医学杂志，2014，23(6):663-666. [10]Sekino M， Yoshitomi O， Nakamura T， et al. A new technique for post-pyloric feeding tube placement by palpation in lean critically ill patients[J]. Anaesth Intensive Care，2012，40(1):154-158. [11] Ellett ML. Important facts about intestinal feeding tube placement[J]. Gastroenterol Nurs，2006，29(2):112-124， 124-125. [12] Taylor SJ， Clemente R. Confirmation of nasogastric tube position by pH testing[J]. J Hum Nutr Diet，2005，18(5):371-375. [13] Bliss DZ. pH and concentration of bilirubin in feeding tube aspirates as predictors of tube placement[J]. J Parenter Enteral Nutr，2000，24(3):187-188. (收稿日期:2014,04,22) (本文编辑:沈惠云) P1169-1171