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【doc】闭合性创伤性膈肌破裂的诊治体会

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【doc】闭合性创伤性膈肌破裂的诊治体会【doc】闭合性创伤性膈肌破裂的诊治体会 闭合性创伤性膈肌破裂的诊治体会 ? 248.安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2008Mar;12(3) 闭合性创伤性膈肌破裂的诊治体会 李吉艳,谭友军,王辉亮 (山东省文登整骨医院外科,山东文登264400) 关键词:膈肌破裂;闭合性创伤;多发伤;迟发性膈疝 回顾性分析我院1995,2006年收治的多发伤并创伤性 闭合性膈肌破裂患者27例,探讨创伤性闭合性膈肌破裂的诊 治方法,分析迟发性膈疝的特点及早期漏诊原因. 1资料与方法...
【doc】闭合性创伤性膈肌破裂的诊治体会
【doc】闭合性创伤性膈肌破裂的诊治体会 闭合性创伤性膈肌破裂的诊治体会 ? 248.安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2008Mar;12(3) 闭合性创伤性膈肌破裂的诊治体会 李吉艳,谭友军,王辉亮 (山东省文登整骨医院外科,山东文登264400) 关键词:膈肌破裂;闭合性创伤;多发伤;迟发性膈疝 回顾性我院1995,2006年收治的多发伤并创伤性 闭合性膈肌破裂患者27例,探讨创伤性闭合性膈肌破裂的诊 治,分析迟发性膈疝的特点及早期漏诊原因. 1资料与方法 1.1临床资料本组病例共27例,男性21例,女性6例;年 龄17岁,64岁,中位年龄35岁;受伤时间距就诊时问为3O min一24h,人院至确诊时间为:24h内确诊者16例,其中术 前确诊7例,术中确诊9例;2,14d确诊者6例,大于14d者 5例,最长者达5年.按<14d和>14d确诊者分为急性期 和迟发性膈疝2组:急性期组22例,迟发性膈疝组5例.急 性期组:男性18例,女性4例,年龄19岁,64岁.求诊时症 状:明显呼吸困难者12例,胸痛11例,腹痛15例,腹膜刺激 征明显者1O例,肠鸣音消失者1例,腹穿14例,其中阳性6 例,意识不清者1例,休克(BP<90/60mmHg)18例.x线检 查16例,显示膈肌抬高者1O例,胸腔见到腹腔脏器3例;CT 检查12例,确诊7例,其中3例用CT冠状矢状面重建确诊, 显示液气胸12例,超声检查提示腹腔积液21例,腹腔脏器损 伤14例,腹腔内脏位置明显上移2例.合并伤:腹腔脏器破 裂(肝破裂5例,脾破裂9例,小肠破裂1例,肠系膜破裂1 例),骨盆骨折并膀胱破裂1例,颅脑损伤4例,四肢骨折4 例,多发肋骨骨折并血气胸12例,肺挫裂伤2例,脊柱损伤并 截瘫1例.左侧膈肌破裂2O例,右侧2例.膈肌破裂口大 小:4,15am大小不等.迟发性膈疝组:男性3例,女性2例. 初诊症状:以肢体骨折疼痛明显者2例,骨盆骨折排尿困难1 例,呼吸困难1例,胸痛1例,腹痛2例,腹膜刺激征均阴性, 休克3例.腹穿2例为阴性.初诊检查:胸部x线检查3例, 膈肌明显抬高者2例,胸部CT检查1例,膈肌模糊.腹部彩 超3例,显示腹腔少许积液3例.合并伤:骨盆骨折并膀胱破 裂尿道断裂1例,四肢骨折2例(股骨颈骨折1例,小腿挫灭 伤1例),脊柱损伤并截瘫1例,多发肋骨骨折2例,液气胸3 例,脑外伤1例.左侧膈疝3例,右侧2例.疝人脏器:左侧 胃肠2例,大网膜1例,右侧均为肝脏.迟发疝最终确诊方 法:出现胃肠道梗阻,胸腹透视确诊1例,液气胸伤后1月余 复查胸部cT确诊2例,胸部MRI检查发现1例,反复腹部隐 痛不适,}削七不良症状,剖腹探查发现大网膜疝人左胸腔,部 分已绞窄坏死1例.膈肌破裂口大小:左侧均小于6am,右侧 1例为8cm,1例为10am. 1.2治疗方法急性期:经腹手术9例,经胸4例,胸腹联合 切口3例,胸腹分段切口6例,均行膈肌破裂修补术.迟发 疝:4例确诊者,均经开胸途径行腹腔脏器还纳,膈疝修补术, 1例剖腹探查确诊为左侧大网膜疝,行坏死大网膜切除,经腹 膈疝修补. 1.3结果急性期组:22例中死亡3例,致死原因1例脑挫 裂伤,2例失血性休克致多器官功能衰竭.余19例痊愈.迟 发性疝组:无死亡病例,均痊愈. 2讨论 2.1诊断多发伤合并膈肌损伤在临床上较少见,膈肌损伤 早期无特异性症状,胸腔内闻及肠鸣音可作为诊断依据,但早 期初诊时检出率低,因合并伤症状多较明显,患者就诊多以 面损伤症状作为主诉,医师也易于把重点放在休克,颅脑损 伤,截瘫,肢体骨折,肋骨骨折等方面,而膈肌这种隐蔽伤容易 忽视,膈肌损伤早期容易漏诊.Olivavers—Becerra_l等报道23 例膈肌损伤,急性期确诊者仅9例,占总数39.1%.根据我 们的回顾分析发现:(1)同时伴有胸腹部损伤,手术指征明确 者,只要术中探查仔细全面,易于早期诊断并早期处理,本组 24h内确诊16例中即有9例是术中探查确诊,1例骨盆骨折 膀胱尿道断裂患者手术治疗因切口位置低,探查不全漏诊外, 其它伴有脏器损伤者无漏诊,因此术中仔细探查可以看作是 提高早期确诊率的一种方法.(2)CT,X线检查有助于膈肌 损伤的诊断,仍是目前常用的辅助检查方法.但部分早期表 现并不明显,易于考虑为血气胸,创伤性湿肺及肺不张.部分 大量液气胸患者经胸腔闭式引流后,症状有所缓解甚至消失, 但cT,x线仍表现为膈肌抬高,下肺不张等征象,易误以为是 胸膜粘连,胸腔积血机化等,满足于症状改善而未做进一步检 查或短期复查.而经胸腔引流引流量少但症状无明显改善者 则更易于早期复查或进一步检查而获早期确诊处理.Nchimi A等学者认为:影像学诊断有以下表现者应考虑到膈肌损 伤可能:?膈肌不连续.?膈肌增厚.?膈肌节段性轮廓不 清.?腹腔脏器疝人胸腔.?膈肌抬高.?胸腹腔同时积 血.(3)创伤性膈肌破裂者大多同时有胸腹腔积液.本组病 例中早期CT和超声检查显示同时有胸腹腔积液者即达24 例,占88.8%(24/27),有胸腔积液,腹腔少量积液者不容忽 视,注意多次复查,以防漏诊.迟发疝组病人中有超声检查腹 腔少量积液者3例.(4)复习同一病人反复复查胸部CT和 x线片发现,其初诊可以不出现膈肌提高,明显的膈肌不连 续,腹腔脏器疝人胸腔等表现,其原因可能与膈肌破裂口较小 有关,也可能是腹腔脏器填塞于膈肌破裂口部,上缘与膈肌影 重叠,但随着胸腹腔压力差的变化,1,2周内多可以出现阳 性.因此多发伤病人伴有胸痛,呼吸困难,胃肠道梗阻等症 状,应考虑到膈肌损伤可能,并注意早期复查,另有因阅片不 仔细而漏诊者,提高阅片者的责任心及阅片技术会减少漏诊, 也会提高急性期膈肌破裂的诊断率.BarbieraF等认为 MRI可以显示整个膈肌形态,明确破裂口大小,位置,适于疑 难,稳定病例,但不适宜多发伤急性期患者,但可用于迟发性 膈疝的诊断.(5)膈肌破裂口大者多早期即易形成膈疝,症 状较明显.影像学检查及术中探查更易于发现,而破裂口较小 者,尤其是左侧,腹腔脏器或大网膜易于堵塞于破裂口部,使 之无临床症状及体征,后期因胸腹腔压力差的存在而使腹腔 脏器疝人胸腔形成膈疝,且更易于发生嵌顿坏死. 2.2治疗膈肌破裂一旦确诊,应尽早手术,因其破裂不能 安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2008Mar;12(31?249 延期妊娠对母婴影响的调查分析 苏倩 (安徽省寿县妇幼保健所,安徽寿县232200) 摘要:目的探讨延期妊娠对围生儿及母体的影响及其临床 处理对策.方法收集本院2003年1月,2007年1月间收 治的426例延期妊娠的临床资料,并随机抽取同期本院收治 的426例足月妊娠资料,进行回顾性分析.结果延期妊娠 组羊水过少,羊水污染,胎盘成熟度?级,胎儿宫内窘迫,新生 儿窒息,剖宫产等发生率较足月妊娠组明显增高(P<0.O1) 两组间巨大儿,低体重儿发生率无显着差异(P>0,05).结论 延期妊娠时胎盘功能减退,胎儿对缺氧耐受性降低,高危程 度增加,故应积极采取措施,产前产时需严密监护,以确保母 婴安全. 关键词:延期妊娠;胎盘功能;围生儿 延期妊娠指凡月经周期正常的孕妇,以末次月经第1天 算起40",41"周之间者.此期为正常足月妊娠向过期妊 娠的过渡时期,随着围生医学的研究进展,延期妊娠对母婴带 来的不良影响也日益受到产科工作者的高度重视.我院自 2003年1月一2007年1月间共收治延期妊娠426例,占分娩 总数5846例的7.39%,现对其临床情况进行回顾性分析,并 与正常足月妊娠进行对比,报道如下. 1资料与方法 作者简介:苏倩现就读安徽医科大学2006级研究生进修班 1.1临床资料平时月经规律,入院时孕周已达41周或入 院后待产至超过41周但不满42周者为延期妊娠组,本组共 426例,孕妇年龄22,38岁,平均(29.12?5.64)岁,初产妇 413例,经产妇13例;入院时孕周达37周至不满40周者为正 常足月妊娠组,本组共426例,孕妇年龄21—37岁,平均 (28,81?4.97)岁,初产妇410例,经产妇16例.两组孕妇平 时月经规律,早孕检查及产前检查均符合孕周,无妊娠高血压 综合症,妊娠期肝内胆汗淤积症,及妊娠合并糖尿病,肾病,心 脏病等影响胎盘功能的疾病,两组孕妇在年龄产次上差异无 显着性. 1.2方法两组孕妇人院后即核实孕龄,常规产科检查,B 超检查了解胎儿羊水,胎盘成熟度情况.胎儿电子监护行无 激惹试验(NST).宫颈Bishop氏评分.各产程严密观察胎心 率,羊水量,性状,产程进展情况,新生儿Apgar评分,称体重. 羊水过少的诊断标准:(1)B超诊断标准:测量最大羊水 暗区的垂直径(MCP,即羊水暗区的深度)<2em,则提示羊水 过少,<1em为严重羊水过少,或测量四个象限内最大羊水 暗区深度之和即为羊水指数(AFI),AFI?8em,为羊水过少 临界值,?5.0em为羊水过少的绝对值;(2)产时或手术中 极少流出. 2结果 自愈,并有可能扩大,导致慢性膈疝的潜在可能.伴有休 克者,要积极抗休克同时准备手术,有明显液气胸,影响呼吸 者.先放置胸腔引流.急性期患者均因多发伤搬动不方便,翻 身困难,而取平卧位,或轻度垫高患侧胸部.多数患者伴有大 出血,休克,手术力求快速,简单,有效.麻醉以全身麻醉为 宜,考虑腹腔脏器损伤者,取腹部探查切口,可以同时处理损 伤的腹腔脏器和修补破裂膈肌.经腹修补困难者,加做开胸 切口或者胸腹联合切口.术中先处理危及生命的损伤,如实 质脏器破裂出血,而后行膈肌破裂修补.如无明确腹腔脏器 损伤的膈肌破裂者,则经胸取前外侧切口行膈肌破裂修补术, 胸部前外侧切口,它具有开胸快,失血少,减少患者翻动的优 点J.膈肌破裂口均以7丝线全层间断缝合.如合并有颅 脑损伤有手术指征者,可同时手术. 迟发性疝:疝入胸腔脏器多与膈肌及心肺粘连,确诊者采 用胸部后外侧切口途径,既便于显露和分离粘连,又可减少经 腹手术引起的肠粘连梗阻等并发症.手术首先应解除嵌压, 还纳腹腔脏器,有腹腔组织坏死者应加作腹部切口,切除坏死 组织,彻底冲洗腹腔,之后行膈肌破裂修补. 2.3迟发?陛疝的特点及漏诊预防措施迟发性膈疝与急性 期确诊的膈肌破裂相比较,伴发伤常以肢体骨盆,颅脑等部位 为主,早期症状也以肢体疼痛等表现为主,胸腹部症状,体征 常不明显,但也有程度不等的胸闷憋气等症状.早期x线, 超声或者CT可有阳性发现,但不典型,易于被忽视,多次复 查有助于早日确诊.膈肌损伤的症状并不一定呈渐进发展 的,有时可只表现为反复消化不良等不典型症状,只有出现胃 肠道梗阻,腹腔脏器嵌压绞窄等症状才引起注意.因此对多 发伤患者,要注意详细询问病史,受伤过程,受力方向,症状体 征,注意全面查体,对外伤后有胸部疼痛不适,胸闷憋气,甚至 是消化不良等症状者均应考虑到有膈肌破裂的可能,影像学 检查阴性者要注意多次复查,以求早确诊,早处理,以免延误 诊断,造成脏器绞窄坏死. 参考文献: [1]Olivares—BecerraJJ,Farias—LlamasOA,Diaphragmatictraumaticher- nia[J].CirCir,2006,74(6):415—23. [2]NchimiA,SzapiroD,GhayeB,etal,HelicalCTofbluntdiaphmg- maticrupture[J].AJRAmJRoentgenol,2005,184(1):24—30. [3]BarbieraF,NicastroN,FinazzoM,etal,TheroleofMRIintraumatic ruptureofthediaphragm.Ourexperienceinthreecasesandreviewof theliterature[J].RadiolMed(Torino),2003,105(3):188—94. [4]赵山红,高劲谋,韦功滨.胸腹联合伤33例救治[J].创伤外科 杂志,2005,7(5):343—4. [5]ShiYK,WuZ,WuZ,eta1.Clinicalretrospectiveandcomparative studyondiaphragminjuriesin46cases[J].ChineseJournalof Traumatology,2001,4(3):131—4, (收稿日期:2007—09—29)
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