四川省二级妇幼保健院等级评审细则(保健管理)

四川省二级妇幼保健院等级评审细则(保健管理) 四川省二级妇幼保健院等级评审细则(保健管理) 责任科室:保健科 责任人:彭焕钦 分 项 目 标 准 评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 评审情况 实得分 值 质量管理 28 1.分管领导掌握妇幼保健内涵，6 1.实行院长、分管院长任期目标责1.查阅有关目标责任制资‎‎料。 1.未实行目标责任制扣3分。 接受过妇幼保健管理专‎‎业培任制。 2.查阅分管院长职责。 2.分管院长未掌握妇幼保‎‎健内 训。 2.分管院长熟悉保健内涵‎‎及职责。 3.与分管院长交谈，提问，了解涵扣3分;职责不明确扣1分。 3.分管院长接受过妇幼保健管理培情况。 3.分管院长未经培训扣2分;培一训并考核合格‎‎。 4.查看培训合格证书。 训不合格扣1分。 、 2.制定切实可行的保健工作规划6 1.有保健工作规划。 1.查阅规划及规划中的指‎‎标、进1.工作规划、计划、总结和实保 和年度计划，并组织实施。 2.有年度工作计划和总结‎‎。 度、措施。 施措施缺1项扣1分。 健 3.有具体实施措施。 2.查阅前1年工作计划和‎‎总结。 2.规划、计划、措施操作性差质 量 3.查阅实施措施。 扣2分;计划不落实扣3分。 管 3.有健全的保健工作制度、岗位6 1.有健全的各项工作制度‎‎。 1.查看工作制度、职责、常规。 1.无制度、职责各扣2分。 理 职责、工作常规和质量评价标‎‎2.根据岗位制定有效的工‎‎作职责。 2.查阅质量评价。 2.制度不全扣1分。 准。 3.有各项保健工作常规。 3.查阅执行情况及定期检‎‎查记3.职责不明确扣1分。 4.有相应的质量评价标准‎‎。 录。 4.无工作常规每项扣0.5分。 5.有执行情况记录。 5.无质量评价标准每项扣‎‎0.5 分。 6.无质量评价记录扣2分。 1 4.加强保健人员“三基”及专业10 1.有对医务人员的业务技术培训计1.查阅培训计划及考核制‎‎度。 1.无培训计划扣2分。 技术培训、考核，建立保健人划和考核制度‎‎。 2.查看培训、考核情况。 2.未培训扣2分。 员业务技术档案。 2.对医务人员进行“三基”及专业3.查看保健人员技术档案‎‎。 3.无考核制度扣2分。 技术培训考核。 4.随机抽查妇、儿保健人员各54.未考核扣2分。 3.业务技术档案健全。 人考理论，各抽1人考操作。 5.无技术档案或不全扣1分。 6.操作1人不合格扣1分。 7.平均分<80分扣6分。 2 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 项 目 标 准 评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 评审情况 实得分 值 功能与任务 138 1.掌握本地区妇女、儿童健康12 1.本地区妇女儿童健康状况资料齐1.查阅前1年年报表资料‎‎。 1.无资料不得分。 状况及影响群体健康的主要全。 2.查看影响群体健康因素的分析2.资料不全扣4分。 因素，协助卫生行政部门制2.有影响群体健康主要因素分析资资料。 3.无分析资料扣2分。 定本地区妇幼卫生工作规‎‎划料。 3.查看向卫生行政部门提出的规4.未协助制定规划扣4分。 并组织实施。 3.协助制定本地区妇幼卫生工作规划建议。 5.无实施措施和落实记录‎‎扣2 划。 4.查看落实工作规划的具体措施分。 二 4.有协助落实本地区工作规划的和执行记录。 、 具体措施。 功 能 2.掌握本地区孕产妇、5岁以下16 1.本地区活产情况、孕产妇及5岁1.查看死亡评审原始记录及评审1.无年报资料扣8分。 与 儿童死亡率及主要死因变化以下儿童死亡年报监测登记齐专家意见书。 2.无评审原始资料扣4分。 任 趋势，协助卫生行政部门制全。 2.查看孕产妇、儿童死因变化趋3.无分析资料扣2分。 务 定本地区干预措施并组织‎‎实2.每年组织两次本地区孕产妇死势分析报告。 4.无专家意见书扣1分。 施。 亡评审;开展儿童死亡评审;3.查看漏报抽查资料。 5.无漏报抽查资料扣2分。 进行孕产妇、儿童死因变化趋4.查看干预措施实施情况‎‎记录。 6.无干预措施扣2分;有干 势分析。 预措施但未组织实施扣4 3.每年1,2次死亡漏报抽查。 分。 4.协助制定本地区干预措施并组 织实施。 3 3.依据母婴保健法律法规，组12 依照“母婴保健专项技术服务基1.依法执业，执业范围吻合，人1.违法开展服务项目每项‎‎扣6 织并提供法定范围的‎‎服务。 本标准”开展相应服务。 员执业资格及功能划‎‎分合理。 分。 2.依据“基本标准”现场查看。 2.未按照“基本标准”开展 3.查阅相关资料。 相应保健服务每项‎‎扣4分。 4.相关登记、记录齐全、规范。 3.无相关登记、记录每项次 扣2分。 4.登记、记录不完善每项扣1 分。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 项 目 标 准 评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 评审情况 实得分 值 4.应成为本地区贯彻执行《母18 1.监督、指导基层医疗保健机构‎‎1.查看对基层依法服务进行监1.未监督、指导基层依法服务婴保健法》及其实施办法、依法开展各项技术服务‎‎。 督、指导的记录 。 扣8分。 落实“两纲”目标的技术指2.有本地区孕产妇系统管理、儿2(查阅本地妇幼保健技术服务2.无监督、指导记录扣4分。 导中心;积极开展妇幼卫生童系统管理、助产技术、计划规范管理相关资料‎‎。 3.缺1项规范管理实施细‎‎则、二 相关项目。 生育技术等生殖健康与妇幼保‎‎3.查阅妇幼卫生相关项目‎‎资料。 方案扣2分。 、 健技术服务规范管理相关实施4.无完整的项目资料扣6分。 功 能细则、方案。 与 3.有完整的妇幼卫生项目‎‎资料。 任 5.协助卫生行政部门制定本地14 1.有本地区妇幼保健技术服务培1.查阅培训计划。 1.未开展培训扣6分。 务 区妇幼保健技术服务培训计训计划。 2.查阅组织承办培训班相‎‎关资2.无年度培训计划扣5分。 划，组织并承担培训工作。 2.做好技术培训组织承办‎‎工作。 料。 3.无培训班相关资料扣6分。 3.有培训、考核资料。 3.查看各期培训班总结或‎‎简报。 4.无总结或培训资料不完‎‎善扣 4.有各期培训班总结或简‎‎报。 3分。 4 6.对基层医疗保健机构进行业15 1.接受基层妇幼保健人员‎‎的进修、1.查看进修、学习记录。 1.未接受进修、学习扣4分。 务技术指导;帮助开展新技学习。 2.查阅下基层指导意见书‎‎。 2.无进修、学习考核记录扣4 术、新项目，解决疑难问2.定期或不定期下基层指‎‎导不少3.查阅近三年帮助基层开展新分。 题;指导基层保健机构的科‎‎于40人次/年。 项目情况。 3.年度下基层指导人次每‎‎少2 研活动，并提供技术支持。 3.指导基层开展新项目，推广适4.查看推广应用新业务、适宜人次扣0.5分。 宜技术，有技术支持措施及相技术的记录。 4.无指导意见书扣0.5分?次。 应的工作记录‎‎。 5.查看基层转诊记录及登‎‎记。 5.无相应工作记录扣2分。 4.接受基层转诊，解决疑难问题。 6.记录、资料不完善扣1分。 7.未指导基层开展新项目‎‎扣2 分。 8.未接受基层转诊扣2分。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 项 目 标 准 评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 评审情况 实得分 值 7.承担或参与省下达的科研课8 1.有承担或参与省下达的科研课1.查阅评审前5年省科研课题档1.未承担或参与省课题扣‎‎2 题或应用科研项目;有针对题或应用性科研‎‎项目资料。 案资料。 分。 性地开展妇幼保健应用性科‎‎2.开展应用性科研工作资‎‎料。 2.查看应用性科研的相关‎‎资料。 2.未开展应用性科研扣4分。 研工作;推广生殖健康与妇3.前1年内开展和推广新技术、新3.查看开展和推广新技术、新业3.科研资料不完善扣2分。 二 、 幼保健新技术。 业务至少2项(含当年省级推广务资料。 4.新技术每少1项扣2分。 功 的适宜技术)。 能 与 8.积极进行妇幼保健需求市场6 1.有妇幼保健需求市场的‎‎调研报1.查阅调查、分析等资料。 1.未开展市场调研不得分‎‎。 任 调研，努力拓展妇幼保健新告。 2.实地查看。 2.无分析资料扣4分。 务 服务项目。 2.进行有效的市场需求分‎‎析。 3.新的服务项目 3.资料不完善扣2分。 3.有适应需求的新的服务‎‎项目。 。 4.未开展适应需求的延伸‎‎服 务项目扣2分。 5 9.根据妇女、儿童保健内容制15 1.健康教育工作有计划，年终有1.查阅健康教育工作计划‎‎、年度1.无健康教育工作年度计‎‎定健康教育计划，积极开展总结。 总结。 划、总结每项扣2分。 形式多样的健康教育活动;2.开展多种形式的健康教育，如2.查阅前1年健康教育的‎‎记录及2.未开展健康教育活动扣‎‎8提供健康教育宣传资料;指孕妇学校等;定期卫生保健知识有关资料。 分。 导下级机构开展健康‎‎教育活讲座、宣传册、宣传卡、宣传单、3.查看健康教育资料及向基层提3.健康教育活动每次一种‎‎扣2动。 宣传板、宣传画、音、像资料等供资料的情况。 分。 ?3种。。 4.查看指导基层开展健康教育的4.无健康教育资料扣4分;所 3.向基层提供健康教育资‎‎料?2种资料。 提供的健康教育资料‎‎每少1 /年。 种扣2分。 4.指导基层开展健康教育‎‎活动。 5.未向基层提供资料扣3分。 6.未指导基层开展健康教‎‎育 扣3分。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 项 目 标 准 评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 评审情况 实得分 值 6 10.收集、整理、分析、储存本16 1.妇幼卫生信息有专人管‎‎理。 1.了解妇幼卫生信息管理‎‎情况。 1.无专人管理扣4分。 地妇幼卫生信息资料;信息2.建立本地妇幼卫生三级信息网2.查看本地妇幼卫生信息‎‎网络情2.无信息网络扣1分;运转不正 资料按规定上报卫生行政部络并正常运转。 况。 常扣1分。 门及上级妇幼保健机构，同3.资料整理、分析、储存科学、完3. 查阅妇幼卫生信息资料‎‎。 3.资料未整理、无分析各扣2 时反馈给下级保健机构;对整、及时。 4.查阅上报及反馈资料。 分;无资料储存扣2分。 下级机构信息工作进行指导4.及时上报和反馈妇幼卫‎‎生信息。 5.查看前1年的质量控制记录及4.未及时上报、无信息反馈各扣 及质量控制;进行国内外妇5.有每年对下级机构进行妇幼卫评估报告。 1分。 女儿童保健信息资料收集、生信息质控、评估报告。 6.抽查2个下级机构的资‎‎料。 5.无信息质控及评估报告‎‎各扣1 分类及计算机应用;保证信6.原始资料与反馈资料相‎‎符。 7.查看妇女儿童健康保健、医疗分。 二 息安全。 7.有国内外妇女儿童健康保健、相关信息资料。 6.原始资料与反馈资料不‎‎符合扣、 医疗相关信息资料。 8.实地查看计算机信息网络及应4分。 功 能 8.有计算机信息网络。 用情况。 7.未收集国内外妇女儿童健康保与 9.有信息安全相关制度。 9.查看相关制度及执行情况，无健、医疗相关信息资料扣4分。 任 安全隐患及安全事故‎‎。 8.计算机信息网络不完善‎‎扣2分。 务 9.无信息安全相关制度扣‎‎4分， 制度不合理扣2分;有安全隐 患和事故扣10分。 1.积极指导社区妇幼保健‎‎工作。 1.查看参加社区卫生服务‎‎记录。 1.未参加社区卫生服务项‎‎目扣311. 积极参与或开展社区妇幼6 2.查看社区妇幼保健工作‎‎指导记分。 2.积极参与或开展社区妇幼保健保健服务。 录。 2.未对社区卫生服务进行技术指服务。 3.实地查看。 导扣3分。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 项 目 标 准 分 评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 评审情况 实得分 7 值 技术水平 48 (一)妇女保健服务 25 1.能开展青春期健康保健并进行2 1.开展青春期健康保健咨‎‎询指导。 1.查看咨询指导及疾病诊疗相关1.未开展相关工作扣2分。 相应管理。 2.开展青春期疾病诊疗。 记录。 2.无相关工作记录扣1分。 3.进行本地区相关工作管‎‎理。 2.查看管理工作相关资料‎‎。 3.记录不完善扣0.5分。 3.实地查看。 4.无相关管理资料扣1分。 5.完成质量差扣0.5分。 2.能开展围婚期保健进行‎‎相应管3 1.开展围婚期保健。 1.查看围婚期保健相关记‎‎录。 1.未开展相关工作扣3分。 理。 2.进行性功能障碍的识别‎‎与处理。 2.按照要点查看开展婚姻保健工2.无相关工作记录扣1分。 三3.开展生殖道感染(如:STD、作的项目及工作‎‎记录。 3.记录不完善扣0.5分。 、HIV/AIDS等)的咨询、检查和3.查看管理工作相关资料‎‎。 4.无相关管理资料扣1分。 技 治疗。 4.实地查看。 5.完成质量差扣0.5分。 术 4.进行本地区相关工作管‎‎理。 水 3.能开展孕前保健，并进行相应2 1.开展孕前健康体检。 1.查看相关工作记录及登‎‎记。 1.未开展相关工作扣2分。 平 管理。 2.开展孕前健康保健咨询‎‎、指导。 2.查看管理工作相关资料‎‎。 2.无相关工作记录扣1分。 3.进行本地区相关工作管‎‎理。 3.实地查看。 3.记录不完善扣0.5分。 4.无相关管理资料扣1分。 5.完成质量差扣0.5分。 4.能开展孕产妇系统管理及产后4 1.开展孕产妇系统管理。 1.查看相关工作记录及登‎‎记。 1.1项未开展扣1分。 康复，并进行相应管理。 2.有危险因素的识别、筛查及管2.查看管理工作相关资料‎‎。 2.工作开展不完善扣1分。 理。 3.实地查看 。 3.记录不完善扣1分。 3.开展产后健康检查及康‎‎复指导。 4.无相关管理资料扣1分。 4.进行本地区相关工作管‎‎理。 5.完成质量差扣0.5分。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 项 目 标 准 分 评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 评审情况 实得分 8 值 5.能开展妇女营养咨询及指导，2 1.开展妇女营养指导。 1.查看妇女营养评价的方法和指1.未开展相关工作扣2分。 并进行相应管理(含孕期营养2.开展孕期营养监测，对贫血或导记录。 2.无相关工作记录扣1分。 监测等)。 肥胖孕妇进行‎‎管理。 2.查看孕期营养监测情况‎‎记录。 3.记录不完善扣0.5分。 3.进行本地区相关工作管‎‎理。 3.查看管理工作相关资料‎‎。 4.无相关管理资料扣1分。 4.实地查看。 5.完成质量差扣0.5分。 6.能开展围绝经期保健及疾病防2 1.开展围绝经期保健指导‎‎。 1.查看围绝经期保健指导及疾病1.未开展相关工作扣2分。 治，并进行相应管理。 2.开展围绝经期疾病防治‎‎。 防治情况记录。 2.无相关工作记录扣1分。 3.进行本地区相关工作管‎‎理。 2.查看管理工作相关资料‎‎。 3.记录不完善扣0.5分。 三3.实地查看。 4.无相关管理资料扣1分。 、 5.完成质量差扣0.5分。 技 7.能开展妇科疾病普查普治并进3 1.开展妇女常见病查治工‎‎作。 1.查看妇女常见病查治及宫颈癌1.未开展相关工作扣3分。 术 行相应管理。 2.开展宫颈癌早期筛查工‎‎作。 筛查记录。 2.无相关工作记录扣1分。 水 3.普查技术包括妇科盆腔检查、2.查看管理工作相关资料‎‎。 3.记录不完善扣0.5分。 平 白带检查、宫颈细胞学检查、B3.了解能够开展的普查技‎‎术。 4、普查技术的项目不达标‎‎ 超检查、TBS诊断技术等至少‎‎34.实地查看。 准缺1项扣0.5分。 项。 5.无相关管理资料扣1分。 4.进行本地区相关工作管‎‎理。 6.完成质量差扣0.5分。 8.能开展妇女乳腺保健、乳腺疾2 1.开展乳腺保健。 1.查看乳腺保健及疾病防治情况1.未开展相关工作扣2分。 病防治并进行相‎‎应管理。 2.开展乳腺疾病防治技术‎‎。 记录。 2.无相关工作记录扣1分。 3.进行本地区相关工作管理。 2.查看管理工作相关记录‎‎。 3.记录不完善扣0.5分。 3.实地查看。 4.无相关管理资料扣1分。 5.完成质量差扣0.5分。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 项 目 标 准 评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 评审情况 实得分 值 9 9.能开展妇女心理卫生保‎‎健并进2 1.开展妇女心理卫生保健‎‎工作。 1.查看心理卫生保健情况‎‎记录。 1.未开展相关工作扣2分。 行相应管理。 2.开展妇女心理咨询，并持证上2.查看心理咨询人员执业‎‎资格证。 2.心理咨询人员无执业资‎‎ 岗。 3.查看管理工作相关资料‎‎。 格证扣2分。 3.有咨询指导相关记录。 4.实地查看。 3.无相关工作记录扣1分。 4.进行本地区相关工作管‎‎理。 4.记录不完善扣0.5分。 5.无相关管理资料扣1分。 6.完成质量差扣0.5分。 10.能开展计划生育技术服务并进3 1.开展计划生育技术服务:安1.查看计划生育技术服务‎‎记录。 1.未开展相关工作扣3分。 行相应管理。 环、取环、人工流产、药物流2.查看相关咨询、指导记录。 2.无相关工作记录扣1分。 产、中孕引产等。 3.查看开展不育不孕治疗工作的3.记录不完善扣0.5分。 三 2.开展避孕指导及优生优‎‎育咨询。 记录。 4.无相关管理资料扣1分。 、 3.开展不孕不育治疗。 4.查看管理工作相关资料‎‎。 5.完成质量差扣0.5分。 技 术 4.进行本地区相关工作管‎‎理。 5.实地查看。 水 (二)儿童保健服务 23 平 1.能开展托幼机构卫生保‎‎健管理。 3 1.建立托幼机构卫生保健‎‎档案。 1.查看1,2个幼儿园卫生保健档‎‎1.无档案扣2分。 2.开展集体儿童及托幼人员卫生案。 2.无培训资料扣1分。 保健技术的指导‎‎及培训(每年2.查看对托幼人员的培训‎‎资料。 3.未开展定期体检扣1分。 儿童及托幼人员查‎‎体1次)。 3.查看托幼机构儿童及托幼人员4.资料不完善扣0.5分。 3.进行本地区相关工作管‎‎理。 的体检资料。 5.无相关管理资料扣1分。 4.查看管理工作相关资料‎‎。 6.完成质量差扣1分。 2.能开展儿童体格发育检查与评3 1.开展体格检查与评价。 1.查看开展体格检查记录‎‎。 1.未开展体格检查扣2分。 价，并进行相应管理。 2.评价指标包括年龄别体重，年2.查看体格评价记录。 2.记录不全每项扣0.5分。 龄别身高，身高别体重。 3.查看管理工作相关资料。 3.无体格评价每项扣1分。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 项 目 标 准 评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 评审情况 实得分 值 10 3.进行本地区相关工作管‎‎理。 4.无相关管理资料扣2分。 5.完成质量差扣1分。 3.能开展儿童营养咨询与指导，2 1.开展儿童营养咨询与指‎‎导。 1.查看营养评价方法及咨询与指1.未开展相关工作扣4分。 并进行相应管理。 2.有个性化干预措施。 导记录。 2.无咨询、指导记录扣1 3.进行本地区相关工作管‎‎理。 2.查看干预措施和记录。 分。 3.查看管理工作相关资料‎‎。 3、无干预措施和记录扣1 4.实地查看。 分。 4.无电子档案扣0.5分。 5.无相关管理资料扣1分。 6.完成质量差扣1分。 三、 4.能开展儿童心理行为诊疗，并2 1.开设儿童心理卫生门诊‎‎。 1.查看儿童心理行为诊疗开展情1.未开展相关工作扣3分。 技 进行相应管理。 2.开展儿童心理行为诊疗‎‎技术。 况记录。 2.无相关诊疗记录扣1分。 3.儿童智能测评有专人负责及测2.查看智能测评人员培训‎‎合格证3.智能测评人员无培训合‎‎术 评工具。 书。 格证书扣1分。 4.有符合要求的有儿童心理行为3.查看智能测评工具及记‎‎录。 4.智能测评工具及环境不‎‎水 测试室。 4.查看管理工作相关资料‎‎。 符合要求扣0.5分。 5.进行本地区相关工作管‎‎理。 5.无相关管理资料扣1分。 平 6.完成质量差扣1分。 5.能开展儿童口腔保健并进行相2 1.开展儿童口腔保健工作‎‎。 1.查看儿童口腔保健及口腔疾病1.未开展相关工作扣2分。 应管理。 2.有儿童口腔疾病筛查技‎‎术。 筛查记录。 2.无相关记录各扣1分。 3.进行本地区相关工作管‎‎理。 2.查看管理工作相关资料‎‎。 3.记录不完善扣0.5分。 3.实地查看。 4.无相关管理资料扣1分。 5.完成质量差扣0.5分。 6.能开展儿童眼保健并进行相应2 1.开展儿童眼保健工作。 1.查看儿童眼保健、诊疗及有儿1.未开展相关工作扣2分。 管理。 2.有儿童视力筛查技术。 童视力筛查记录。 2.无相关记录扣1分。 3.进行本地区相关工作管‎‎理。 2.查看管理工作相关资料‎‎。 3.记录不完善扣0.5分。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 11 分 项 目 标 准 评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 评审情况 实得分 值 3.查看诊疗设施及环境。 4.无相关管理资料扣1分。 5.完成质量差扣0.5分。 7.能开展儿童听力保健并进行相2 1.开展儿童听力保健工作‎‎。 1.查看儿童听力保健及筛‎‎查记录。 1.未开展相关工作扣2分。 应管理。 2.有儿童听力筛查技术。 2.查看管理工作相关资料‎‎。 2.无相关记录扣1分。 3.进行本地区相关工作管‎‎理。 3.实地查看。 3.记录不完善扣0.5分。 4.无相关管理资料扣1分。 5.完成质量差扣0.5分。 8.能开展新生儿疾病筛查工作，5 1.开展新生儿疾病筛查血片采集1.查看血片采集等相关工‎‎作记录。 1.未开展相关工作扣3分。 并进行相应管理。 工作，有相关工作记录。 2.查看宣传工作记录和资‎‎料。 2.无相应记录和资料扣1分。 三2.开展新生儿疾病筛查宣‎‎传工作。 3(查看管理工作相关资料。 3.记录不完善扣0.5分。 、技3.进行本地区相关工作管‎‎理。 4. 查看筛查工作记录(只限血片4.无相关管理资料扣1分。 术水4. 能筛查先天性甲状腺功能低下与送检)。 5.完成质量差扣1分。 平 症、苯丙硐尿症。 6.不能筛查先天性甲状腺功 5.按照相关管理规范进行血片及能低下症和苯丙硐尿‎‎症的 阳性患儿管理。 扣1.5分。 7.不能按规范进行血片及阳 性患儿管理的扣1.5分。 9.能开展儿童营养疾病的‎‎诊疗技2 1.开展营养性疾病诊疗业‎‎务。 查阅评审前1年业务工作记录。 1.未开展营养性疾病诊疗‎‎业 术。 2.开展营养评价技术。 务扣1分。 2.无诊疗登记资料扣1分。 3.未开展评价扣1分。 12 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 项 目 标 准 评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 评审情况 实得分 值 16 设备 1.妇女保健设备:妇科检查床，6 1.妇科检查床、吸引器、妇女生殖器1.查看设备管理登记。 1.要点1每缺1项扣0.5分。 吸引器或中心吸引，妇女生殖模型、妇科治疗仪、宣传橱柜、微2.查看诊疗设备功能状态‎‎。 2.要点2缺项扣0.3分。 器模型、挂图，便携式B超机，机及软件等设备齐全‎‎，功能良好。 3.查看技术资料。 3.诊疗设备及微机未处于功妇科治疗仪，宣传橱柜、计算2.便携式B超机。 4.实地查看。 能状态每1项扣1分。 机等。 3.技术资料完整。 4.技术资料不完整扣1分。 4.管理登记完善。 5.设备管理登记不全扣1分 至扣完为止。 四 1.儿童体格测查工具、儿童智能测、2.儿童保健设备:儿童体格测查6 1.查看设备管理登记。 1.要点1每缺1项扣0.5分。 设评工具、视力表、听力筛查仪、 工具，儿童智能测评工具，视2.查看诊疗设备功能状态‎‎。 2.诊疗设备及微机未处于功 儿童口腔综合治疗椅、宣传橱力表，听力筛查仪，儿童口腔3.查看技术资料。 能状态每1项扣1分。 柜、微机及软件等设备齐全‎‎，功能 综合治疗椅，宣传橱柜(含儿4.实地查看。 3.技术资料不完整扣1分。 备 良好。 童食品、衣着等模型)，微机4.设备管理登记不全扣1分。 2.技术资料完整。 及软件、打印机等。 至扣完为止。 3.管理登记完善。 3.健康教育设备:电视机、录放1.每缺1项设备扣0.5分。 4 1.设备齐全，功能良好。 1.查看设备管理登记。 像机，幻灯机、投影仪，照相2.设备未处于功能状态每‎‎12.技术资料完整。 2.查看设备功能状态。 机，美工室设备，计算机、打项扣1分。 3.管理登记完善。 3. 查看技术资料。 印机等;有固定的健康教育课3.技术资料不完整扣1分。 4.实地查看。 堂及相应设施‎‎。 4.管理登记不全扣1分至扣 完为止。 13 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 项 目 标 准 评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 评审情况 实得分 值 群体保健 30 1.新生儿、婴儿、5岁以下儿童死亡掌握并监测、监督、指导本地区30 1.查看统计资料。 1.前6项指标每缺1项扣2 率。 完成各项妇幼卫生指标‎‎——182.查看近3年各项指标变化趋势分。 2.孕产妇死亡率。 项。 及指标分析，并有对策及建2.后12项指标每缺1项扣3.出生缺陷发生率。 议。 1.5分。 4.婴儿死亡、5岁以下儿童死亡、孕3.了解分管院领导熟悉指‎‎标情3.各项指标无变化趋势分‎‎析产妇死亡、出生缺陷漏报率。 五况。 扣4分。 5.新生儿破伤风发生率。 、 6.活产数。 4.抽查妇保科、儿保科、信息4.无干预措施扣4分。 群 7.婚前健康检查率。 5.有关人员不了解指标及其科等有关人员了解‎‎指标情况。 8.孕产妇保健覆盖率 意义每次扣2分。 体 (?1次孕期保健覆盖率、 保 ?4次孕期保健覆盖率)。 健 9.孕产妇系统管理率。 10.高危孕产妇管理率。 指 11.消毒接生率。 标 12.住院分娩率。 13.新生儿疾病筛查率。 14.儿童保健覆盖率 (?1次儿童保健覆盖率)。 15.儿童系统管理率。 16.体弱儿童管理率。 17.4月内母乳喂养率。 18.托幼机构卫生保健管理‎‎率。 14 四川省二级妇幼保健院等级评审细则(医疗管理) 15 分评审情况 实得分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 值 39 医疗管理 23 (一)医疗质量管理 1.建立医疗质量管理体系，4 1.有完善的医疗质量体系，建立院科1.查看医疗质量管理体系‎‎和组1.医疗管理体系和组织不‎‎ 健全医疗质量管理组织‎‎。 二级管理组织‎‎;1名具有高级职称的织、院长分工。 健全扣2分;无院领导分 副院长领导医疗质量管理工作;医2.查看医疗质量管理职能部门指管医疗质量工作扣1分。 疗质量管理职能部门指导、考核、导、考核、评价和监督质量的2.相关职能部门未履行指‎‎ 评价和监督。 资料。 导、考核、评价和监督 2.科室主任全面负责本科室医疗质量‎‎3.检查科主任在本科室医疗质量职责扣1分;无记录扣1 管理工作。 管理中的职责。 分。 3.各种质量管理组织健全并有明确议‎‎4.查阅各种质量管理组织的活动3.科主任未全面负责本科‎‎一 事规则。 资料。 室医疗质量管理工作扣‎‎1、4.建立医疗护理质量管理、药事管5.查看5个委员会的组成及工作分。 医 疗理、院内感染控制、输血管理、病案记录。 4.质量管理组织缺1个扣0.5 管 管理5个委员会。 分;无活动记录扣1分。 理 5.缺1个委员会扣0.5分; 无活动记录扣1分。 2.严格执行规范、技术操作3 1.有执行规范、技术操作常规、标准1.查看实施细则或办法;现场抽1.缺实施细则或办法扣2 常规、标准，加强基础质的实施细则或办法‎‎。 查执行规范、技术操作常规、分;1人未严格执行规范等‎‎量、环节质量和终末质量2有保证医疗质量和医疗安全的核‎‎心标准的情况。 扣0.2分。 管理。 制度(13个)。 2.查阅核心制度并现场抽查制度2.缺1项核心制度扣0.5分; 3.有全院质量和安全教育计划及实施‎‎了解和执行情况‎‎。 1人不熟悉或按制度执‎‎行 方案和记录。 3.查阅计划、实施方案和记录。 扣0.2分。 3.无质量和安全教育计划、 实施方案和记录各扣0.5 分。 16 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 项目 值 3.医疗技术服务应与其功能、3 1.开展医疗技术不符合执业1.开展的医疗技术服务项‎‎目与功能、1.查阅所开展的医疗技术‎‎服务项 任务和业务水平相适应。开诊疗科目不得分;不能适任务和业务水平相适应并符合执业‎‎目。 展的医疗技术应当是其执业应服务要求扣1分。 要求。 2.有新开展的医疗技术档案。 诊疗科目内的成熟医疗技2.无新开展的医疗技术档‎‎2具有医疗技术准入、应用、监督评3.有新开展医疗技术的安全、质术，符合国家有关规定。 案，缺1份扣0.3分。 价制度。 量、疗效、费用的管理和评 3.无新开展的医疗技术准‎‎ 价。不得应用未经批准或无安入、应用、监督、评价制 全性评价的技术。 度扣1分。 4.应用未经批准或无安全性 评价的技术不得分。 5.未建立医疗技术损害处‎‎置 预案扣1分; 6.无医疗技术风险预警机‎‎制 扣1分。 4.进行医疗新技术临床试验必3 1.有完整的医疗新技术临床试验档案‎‎。 1.查阅医疗新技术临床实‎‎验档要点1项做不到不得分‎‎。 须经过有关部门审批并符合2.医疗新技术临床试验必须经过有关‎‎案。 医学伦理规范‎‎。 部门审批并经医学伦理委员会批准‎‎方2.查阅临床试验批准文件‎‎。 能实施。 3.查阅医学伦理委员会批‎‎准文 件。 4.查阅知情同意书 17 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 18 分 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 项目 值 5.有健全的医疗工作制度，5 1.医疗工作制度健全，有诊疗技术、操作1.查阅医疗工作制度、诊疗技1.医疗工作制度、诊疗技 切实可行的诊疗技术、医常规及医疗护理质‎‎量标准，编印成册。 术、操作常规、医疗护理质术、操作常规、医疗护 疗操作常规和医疗质‎‎量标2.必备制度: 量标准及执行情况。 理质量标准每缺‎‎1项扣1准。 三级查房制度:首诊负责制、手术审批2.现场询问有关人员对制度了分，不执行扣1分。 制度、会诊制度、病历书写制度、差解及执行情况。 2.现场询问回答问题不正 错事故登记制度、危重病人医疗意外3.查阅评审前半年疑难病例、确扣2分。 和突发事件逐级报告制度、病例讨论危重病例、死亡病例的讨论3.无讨论和评审扣2分;无 制度、病案管理制、分级护理制度、记录和围产儿死亡评审记记录扣1分，记录不规范 交接班制度、查对制度、技术准入制录，记录是否规范。 扣1分。 一 度。 4.查看值班表是否合理，能否 4.排班不合理扣0.5分，暗 、3.有疑难病例、危重病例和孕产妇死亡病胜任各种抢救。 访 发现问题每项扣0.5 医 例讨论制度及围产儿死亡评审制‎‎度。 5.暗访24小时服务状况‎‎。 分。 疗 管4.能做到24小时连续服务。 理 1.未使用统一表、卡、册扣6.产科、儿科、计划生育科实地查看是否使用全省‎‎统一表、卡、册， 1分; 各基础登记、报卡符合要2 无漏项，实时填写 2.填报不规范扣1分。 求。 1.无转诊与会诊制度扣17.接受下级妇幼保健机构的3 1.认真接受转诊，有接诊记录。 1.查看转诊与会诊制度。 分。 转诊与会诊。 2.有会诊制度及记录。 2.查看接诊记录。 2.无转诊与会诊制度记录‎‎ 3.查看会诊记录。 扣1分。 3.接诊、会诊处理不当各 扣1分。 10 (二)“三基”、“三严” 19 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 20 分评审情况 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 实得分 值 坚持对医务人员基本理论、基10 1.有院科两级“三基”、“三严”培训1.查阅评审前1年“三基、三1.无计划扣1分。 本知识、基本技能训练、严谨计划。 严”培训计划和计划落实措 施2.无落实措施扣1分。 态度、严密组织、严格要求的2.有计划落实措施，考核记录和总结。 (看原始资料)。 3.未考核扣5分。 培训。“三基”“三严”培3.初级职称技术人员“三基”理论考试2.查培训记录，考核记录和总结。4.考核达标率每少1%扣 训，必须全员参与，“三基”和技能考核人人达标，中级及以下职3.抽查5—10%的<45岁中级及以下 0.3分;考核合格率每少考核必须人人达标。 称技术人员“三基”考核合格。 各类专业技术人员三基考试考1%扣0.2分。 核的成绩。 6 一(三)病案质量管理 、1.贯彻《病历书写基本规范6 1.建立病案管理、病历质量监控和反馈1.查阅病案管理的相关制‎‎度 1.未建立病案管理的相关‎‎ 医疗 (试行)》和《医疗机构病制度并组织实‎‎施。 2.检查医疗文书书写情况‎‎。 制度，缺1项扣0.5分。 管 历管理规定》。 2.医疗文书书写及时、准确、完整、规3.检查甲级病历率。 2.1份医疗文件书写不规‎‎范理 2.建立健全病历全程质量‎‎监控范。 4.查看病历复印相关制度‎‎及执行扣0.2分。 评价、反馈制度，提高甲级3.甲级病历率?90%。 情况。 3.甲级病历率<90%每少1%病历率，为医疗、教学和科4.建立病历复印或复制相‎‎关制度。 5.抽1月前出院病历号20份，查扣0.1分。 研提供相关服‎‎务。 5.出院病历3天归档率100%;死亡病历看病历是否归档。 4.未建立病历复印或复制‎‎3.按规定复印或复制病历资‎‎7天归档。 6.查看各种索引卡。 相关制度扣0.5分;执料;按规定保护患者隐私。 6.各种索引卡健全(姓名、诊断、手行不好扣1分。 4.按规定达到病历归挡及‎‎时术、死亡、病例索引卡)健全。 5.出院病历按期归档率率。 <100%扣3分。 6.缺1种索引卡扣0.2分。 15 教学科研管理 二 、管1.有健全教学、科研管理组3 1.教学、科研管理组织健全，职责明确。 1.查看教学、科研管理组织及职1.无教学、科研管理组织 教织，有1名院领导分管。 2.有1名分管院长。 责。 扣1分;职责不明确扣学 理 科2.查看分管院长职责。 0.5分。 研2.无院长分管扣1分。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 21 分实得评审情况 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 值 分 2.有切实可行的教学科研规3 1.教学、科研规划和工作制度完‎‎善。 1.查阅评审前1年教学科研工作规1.无规划或、工作计划扣1 划及工作计划，并组织实2.有组织实施方案。 划。 分，无制度扣0.5分。 施。 2.有完善的科研‎‎。 2.无组织实施记录扣0.5分。 3.查阅计划，组织实施情况记 录、科研。 1.无档案扣0.5分。 二3.有科技档案、科研成果档2 1.建立科技档案。 1.查阅科技档案。 、2.无档案管理制度扣0.5分。 案管理。 2.有档案管理制度并严格‎‎落实。 2.查阅管理制度和执行记‎‎录。 教3.制度执行不严格扣0.5分。 学科4.在省级以上(含省级)发5 评审前1年内省级以上(含省级)论文查阅评审前1年发表的论文(刊物不达标不得分。 研管 表学术论文。 刊物发表?2篇。 原件)。 理 5.完成科研课题后申请成果2 1.完成课题应进行科技成‎‎果鉴定。 查阅科技档案、成果鉴定证书和1.完成课题未进行科技成‎‎果鉴 鉴定并获得科技进步‎‎奖。 2.按评审前3年统计省级科技进步(成获奖证书。 定扣1分。 果)奖?1项或地(市)科技进步(成2.获奖成果未达到要点要‎‎求扣 果)奖?2项。 1分。 88 三.技术水平 三 29 (一)产科医疗部分 、技 1.危重妊娠监测及处理 7 1.开展高危妊娠监测及处‎‎理。 1.查看工作记录、管理方案及病1.要点1缺1项扣1分。 术 2.有高危妊娠管理方案，设MICU。 区设置，查看产科抢救小组设2.要点2做不到扣1分。 水 置。 3.根据病历情况酌情扣分‎‎。 平 2、查看高危妊娠病历5份。 22 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分评审情况 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 实得分 值 2.产前诊断及产前筛查 5 1.取得产前诊断许可资格并开展产前‎‎1.查看产前诊断的资质及‎‎评审前1.未取得资质开展产前诊‎‎断 诊断技术。 1年产前技术开‎‎展情况。 不得分。 2.熟悉《产前诊断技术管理办法‎‎》。 2.抽查有关人员对《产前诊断技2.有资质而未开展产前诊‎‎断 3.产前对胚胎或胎儿可能异常具有一‎‎术管理办法》熟悉情况。 扣2分。 定识别能力。 3.考核有关人员产前识别‎‎胚胎或3.有关人员对《产前诊断技 4.有产前筛查相关工作制‎‎度。 胎儿可能异常的‎‎能力 术管理办法》不熟悉扣1分。 4、检查制度的执行情况。 4.有关人员产前识别胚胎或 胎儿可能异常的能力‎‎差扣1 分。 三 、3.胎儿生长发育及成熟度‎‎监测 5 开展用妊娠图、B超、胎儿脐血流监护1.查评审前半年开展的有关监测1.不开展此项工作扣1分。 技 (方法自选) 方法。 2.缺1种检查方法扣1分。 2.抽查检查病历5份。检查诊断术 水 正确率。 平 4.宫内缺氧的监测 5 开展胎动监测、胎心监护、超声技术、胎1.查评审前半年开展的有关监测1.不开展此项工作扣1分。 儿脐血流监测 方法。 2.缺1种检查扣1分。 2.抽5份胎儿宫内窘迫病历，查 诊断手段的符合率。 5.产程处理 7 1.分娩操作技术合格 1.查看产程图使用是否按产程图1.不用产程图扣1分，使用 2.有防范急产、滞产措施。 正确处理产程。 不当扣1分。 3.按规范正确使用催产素‎‎。 23 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分评审情况 实得分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 值 4.有切实可行的产后出血‎‎防治措施。 2.查催产素使用指征及有无观察2.催产素产前使用无指征‎‎扣 5.正确掌握剖宫产指征及合理选择手‎‎记录。 1分，无记录扣1分。 术方式。 3.查产后出血防治措施。抽查5份3.无产后出血防治措施扣‎‎1 产后出血病历看产后出血防分，不恰当扣1分。 治措施恰当否。 4.接生操作不符合要求酌‎‎情 4.观看1例接生操作。 扣分。 5.查5份剖宫产病历。 5.1份掌握不当扣1分。 三 、(二)妇科医疗部分 6 技 术 能开展复杂全子宫切除‎‎术(经腹或阴抽查评审前1年出院病例2份。 根据病历情况酌情扣分‎‎。 水 1.妇科手术 2 道)。 平 2.子宫内膜异位症诊断及‎‎处理 2 能正确诊断和处理子宫内膜异位症‎‎。 抽查评审前1—2年住院病例2份。 根据病历情况酌情扣分‎‎。 3.异位妊娠的处理。 2 能正确诊断和处理异位‎‎妊娠。 抽查评审前1年异位妊娠出院病根据病历情况酌情扣分‎‎。 历3—5份。 (三)计划生育医疗部分 6 24 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分评审情况 实得分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 值 1.计划生育并发症处理 2 1.有复杂并发症处理常规‎‎。 1.查处理常规。 根据病历情况酌情扣分‎‎。 2.能及时正确诊断及处理‎‎。 2.查评审前1年有关病历2份，了 解处理水平。 2.终止妊娠术 2 能开展早孕、中期孕引产术，有记录。 查看评审前1年各种手术登记记每少开展1项业务扣1分。 录，实地查看各种业务开展‎‎情况。 3.输卵管复通术 2 1.有手术常规。 1.查看手术常规。 1.无常规扣1分。 三 2.能完成手术。 2.查评审2年内该手术病‎‎历3份，2.手术处理不当扣1分。 、 了解手术情况及效果。 技 术 5 (四)输血管理 水 1.执行《献血法》和《临床用血管理办1.查阅临床输血适应症。 1.无《输血法》等相关法律执行《临床输血技术规范》。 5 平 法》、《临床输血技术规范》等规定。 2.查阅临床输血申请登记制度、法规扣2分。 2.建立质量监测、考核和信息反馈制报批手续、输血前检验和核对2.无相关制度扣2分。 度。 制度、输血反应和输血感染疾‎‎3.评审要点3、4达不到，每项 3.严格执行输血技术操作‎‎规范。 病的登记报告和调查处‎‎理制度。 扣1分。 3.查看输血技术操作常规‎‎。 4.开展成份输血。 4.查看临床成份输血是否符合国 家规定。 25 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分评审情况 实得分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 值 (五)儿科医疗部分 20 1.新生儿窒息的复苏及合并5 1.有正确复苏程序。 1.查看复苏程序。 1.无复苏程序扣1分。 症的抢救。 2.能及时采取复苏措施，正确诊断和 2.抽查评审前1年新生儿窒息出2.病历查阅具体情况，酌情 治疗合并症。 院病历5份。 扣分。 3.现场考核NRP操作2人。 3.操作不合格扣2分。 2.新生儿病理性黄疸、寒冷2 能开展新生儿溶血症、病理性黄疸，寒抽查评审前3年有关病历资料各‎‎2视病历情况酌情扣分。 损伤的防治技术。 冷操作的防治技术。 份。 3.设置新生儿病房。 3 设新生儿病房。 查看病区设置。 未设置不得分。 三 、技 4.儿童常见病感染性疾病的4 能开展各种感染性疾病的诊治业务‎‎。 1.抽查评审前1年4份感染性疾病视病历情况酌情扣分。 术 诊疗技术。 出院病历。 水 2.现场抽查4份门诊感染性疾病病 平 历。 5.早产、低出生体重儿的处3 对早产儿、低出生体重儿能正确处‎‎理及抽查评审前1年相关病历4份。 病历查看视具体情况酌‎‎情扣 理。 转诊。 分。 6.儿童心衰、呼衰、脑病、3 能开展标准中的诊断和‎‎抢救技术。 1.查看抢救记录。 1.无抢救记录 扣1分。 休克、意外等危急重证的2.抽查评审前1年有关病历各2 2.病历查阅视具体情况酌‎‎情诊断与抢救技术‎‎。 份。 扣分。 26 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分评审情况 实得分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 值 10 (六)麻醉科(组) 1.危重疑难病人麻醉处理‎‎。 1.有麻醉技术常规，配备麻醉机。 1.查阅常规和复苏程序。 1.要点1做不到扣2分。 2.麻醉意外处理。 10 2.有心、肺、脑复苏程序。 2.查看各种设备，急救用品、药 2.要点2不合理扣2分。 3、心、肺、脑复苏。 3.有抢救设备和急救用品‎‎，包括静脉 品是否完备。 3.操作不恰当扣2分。 切开包，气管插管用具，呼吸机等抢3.现场查看设备性能及人‎‎员操作。 4. 监护设备不能正常使用‎‎ 救药品?20种。 4.查看抢救处理登记记录‎‎。 扣2分。 4.有监护设备性能良好，使用正常。 5.抢救处理不恰当扣2分; 5.有病人抢救处理登记记‎‎录。 无抢救记录扣1分。 12 三 (七)门急诊工作 、1.有门急诊管理工作组织;1 1.有1名副院长主管门急‎‎诊工作。 1.询问主管院长。 1.主管院长不熟悉门诊工‎‎ 技 有门急诊工作制度和常‎‎2.有门急诊工作常规。 2.查阅工作制度与危重病人抢救作扣0.5分。 术 水规。 常规。 2.无工作制度扣0.5分。缺1 平 项抢救常规扣0.5分。 2.门诊主治医师及以上人‎‎员2 符合人员配备要求。 实地考察门诊工作人员及查阅排1.主治医师不足25%扣1 ?25%，副主任医师以上班表。 分。 人员每周出门诊不‎‎少于一2.有关人员出门诊少于1次次。 扣1分。 3.门诊处方符合规范要求‎‎，1 1.门诊病历、处方符合规范。 1.查阅门诊病历20份，处方50份 。1.根据门诊病历、处方合 每月检查1次，发现问题2.定期对门诊病历、处方进行检查并提2.查阅检查记录本和改进‎‎意见。 格率标准在统计指标项有改进意见。 出改进意见。 目内扣分。 2.无检查记录本和改进意‎‎ 见不得分。 27 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 28 分评审情况 实得分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 值 4.产科门诊病历保留。 1 产科门诊病历医院保存‎‎。 抽10份产科门诊病历‎‎。 不保留不得分。 5.急诊专业设置合理，人1 专业设置合理、值班医师能胜任急诊现场检查专业设置和询‎‎问急诊值专业设置不合理或急诊医 员相对固定。 抢救工作。 班医师。 师不能胜任急诊抢救工作 不得分。 6.建立急诊入院、手术2 1.设立“绿色通道”服务。 1.查“绿色通道”服务，急诊检1.“绿色通道”1个环节障碍 “绿色通道”，急诊服2.急诊留观病人有病历记‎‎录。 验、放射、输血、药房、会扣0.5分。 务及时、安全、便捷、有3.急诊留观时间不超过72小时。 诊、留观、手术、住院等环节。 2.无病历扣0.5分;病历记效。 2.查留观病历，包括一般诊疗项录不完整和规范扣0.5分。 目、治疗方案、病检记录和留3.急诊留观时间超过72小三 观时间。 时扣1分。 、 技 7.急诊室有必备的急救设‎‎2 急救设施至少包括呼吸‎‎机、监护仪、氧1.查看急救设施完好药品‎‎齐全。 1.急诊室设备不完善扣0.5 术 水 施和急救药品。 气瓶、吸引器、产包、气管插管和静脉2.查看急诊室设备。 分。 平 切开包。常用急救药品?20种。 2.急救设施不能用扣0.5 分。 3.每少1种药品扣0.2分。 8.急诊值班人员坚守工作‎‎2 1.院内急会诊和院外出诊时间符合规‎‎1.查阅记录和实地演习。 1.会诊或出诊时间不符合‎‎ 岗位;院内急会诊到位定。 2.现场检查急诊值班医生‎‎工作情要求扣1分。 时间?10分钟;二线值2.急诊值班医生必须在岗‎‎。 况。 2.急诊医生脱岗不得分。 班人员、救护车听到呼3.救护车状况良好，保证随时可以出3.现场检查救护车及车内设备、3.救护车状况差不能出车‎‎叫5分钟内出车。 车。 急救药品情况。 不得分;车内设备和急 救药品不符合要求扣‎‎1 分。 29 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分评审情况 实得分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 值 设备 14 1.产房设备: 8 1.产房布局合理(三区功能任务安排1.查阅设备登记。 1.产房布局不合理扣3分。 冷暖气设备、产床、器合理)。 2.实地查看。 2.缺1种设备扣0.5。 械台、鹅颈灯、婴儿2.设备齐全，登记完整。 3.登记不全扣1分。 秤、胎儿监护仪、红外 线、辐射婴儿抢救台、 新生儿喉镜、氧气瓶或 中心供氧、吸引器或中 心吸引担架车、开放式四 暖箱、抢救车及必备药 、 品。 设 2.新生儿病房设备: 6 设备齐全，登记完整。 1.查阅设备登记。 1.缺1种设备扣0.5分。 电动吸引器、新生儿保2.实地查看。 2.登记不全扣1分。 备 暖箱、开放式暖箱、红 外线辐射抢救台、婴儿 血压计、新生儿体重测 量仪、兰光箱、新生儿 监护或心电监护仪、新 生儿氧罩、冷暖设备、 新生儿沐浴设备、输液泵。 30 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分评审情况 实得分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 值 院内统计指标 64 3 1.入院诊断与出院诊断符‎‎合率?95%。 1. 1、2、3、4、5、14项各抽5张出 院内统计指标 1.除“15外”，1项指标不 3 2.手术前后诊断符合率?95%。 院卡片与相应病历进行计算‎‎。 达标则扣除该项的分 3 3.临床诊断与病理诊断符‎‎合率?90%。 2. 6、7项查看四薄四卡。 值。 3 4.危重病人抢救成功率?84%。 3. 8项抽查评审前1年门诊处方50 2.评审前3年内发生一级‎‎3 5.无菌手术切口甲级合格‎‎率?97%。 张，以妇幼保健医疗文书规范 医疗事故、并承担完3 6. 住院孕产妇死亡数、住院孕产妇可为标准计算合格率。 全或主要责任 的，一票 否决。 避免死亡率为0。 4. 9项抽查门诊病历10份，标准同 3、评审前3年内发生二级‎‎3 7. 新生儿死亡率、围产儿死亡率低于8计算合格率。 医疗事故、并承担完五 同期本地区平均‎‎水平。 5. 10项抽查前1年内妇产、新生 全或主要责任‎‎的扣30、3 8.处方合格率?95%。 儿出院病历5份，标准同8计算 统 分。 3 9.门诊病历书写合格率?90%。 合格率。 计 4、评审前3年内发生三级‎‎3 10.甲级病案率?90%。 6. 15、16项查看评审前3年内医疗 指 医疗事故、并承担完2 11.院内感染率?8%。 事故，严重差错定性记录与上‎‎标 全或主要责任‎‎的扣202 12.感染漏报率?10%。 级部门鉴定记录。 分。 2 13.法定传染病报告率100%。 7. 17项查看院内大事记‎‎。 5、评审前3年内发生四级‎‎3 14.无菌手术切口感染率?0.5%。 8. 18、19、20项查看原始报表及年医疗事故、并承担完3 15.医疗事故发生率为零。 终统计报表`。 全或主要责任‎‎的扣103 16.医疗事故、严重差错定性处理正 9. 21项查看原始记录。 分。 确率100%。 10. 22项查看设备登记现‎‎场抽查 设备性能及应用是否良‎‎好。 17.年意外事故发生为零(含火灾、爆 2 11. 23项现场抽查医疗医‎‎技、护理 炸、建筑物 倒塌、患者人身伤害等) 初级职称人员各5名计算合格 率。 31 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分评审情况 实得分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 值 2 18.病床使用率?85%。 12. 24项现场查看急救药‎‎品情 2 19.平均住院日?16天。 况。 2 20.病床周转次数?20次/年。 13. 11、12、13、25项查看院内感五 、2 21.完成指令性任务为100%(含抢救、 染科原始资料;暗访一人一统 援外、支边等)。 针一管执行情况。 计 2 22.万元以上医疗设备完好‎‎率?95%。 指 标 2 23.医务人员三基考核合格‎‎率为100%。 2 24.急救药品完好率为100%。 3 25.一人一针一管执行率为‎‎100%。 10 工作效率指标 工作效率指标 10 1.医院年门诊人次、急诊人次、急诊1.医院按要求提供数据及分析报1.不能或不能完全提供本‎‎ 抢救人次、手术人次、入出院人次。 告，并至少要与上1年度周期及院指标值的不得分。 2.医师人均每日担负诊疗人次、医师本地区平均水平进‎‎行比较。 2.不能进行与本院上1年度六年均出院人次、医师人均每日担负2.床位使用率?85%。 周期比较的不得分。不、住院床日。 3.床位周转数 ?20次/年。 能与本地区平均水平比工作3.平均住院日、平均开放床位数、实4.平均住院日?16天 较的不得分。 效率际开放总床位数、实际占用总床日3.床位使用率、周转数、 指数、出院者占用总床日数、病床使平均住院日未达到要求‎‎ 标用率、床位周转次数。 的各扣1分。 4.门诊患者人均医疗费用、门诊处方 人均费用与此上年度的比‎‎较。 32 四川省二级妇幼保健院等级评审细则(医技管理) 分项目 标 准 评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 评审情况 实得分 值 医技科技术水平 35 (一)影像技术 10 1.建立健全各项规章制度和 1.有健全的工作制度和操作常规，并1.查阅各项工作制度和操作常规，1.无健全的工作制度和操‎‎作常 操作规程。 严格落实。 查阅工作记录和规章制度及操作规扣2分。 常规落实情况‎‎。 2.全身各部位X线摄影。 2.人员配备合理，职责明确。人员必2.人员配备和分工不合理‎‎扣1 须持证上岗。 2.查看人员配备、分工、各级各类分;无人员职责扣1分;职胃肠道、泌尿道、妇科子 人员岗位职责及上岗证书、医师责不明确扣1分;无证上岗扣3.有必备的放射防护设备及防护措宫输卵管等特殊造影。 一资格证书。 1人扣1分。 、施。 3.超声技术。 医3.检查必备的防护设备及‎‎防护措3.无有必备的放射防护设备及4.能开展下列X光诊疗技术: 全身各部位、各器官的超技技施。 防护措施3分。 (1)新生儿的胸腹正位和水平倒位摄声影像诊断。 术水4.根据要点要求，查阅有关资料和4. X光诊疗技术要求开展‎‎的项影; 4.心电技术。 实地查看相结合，了解影像科室目缺1项扣0.5分。 (2)泌尿道静脉造影; 平 开展的技术项目 5.质量标准1项不符合扣2分。 (3)输卵管子宫造影。 5.抽查20份照片和报告单及病历6.超声诊疗技术要求开展‎‎的项5.能完成质量指标。 检查质量指标‎‎。 目缺1项扣1分。 (1)检出阳性率?50%。 7.不能开展常规心电图检查与(2)X线诊断报告合格率?95%。 诊断扣1分。 6.能开展超声诊疗技术: (1)妇科产科(包括胎儿)脏器的检 查; 33 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分项目 标 准 评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 评审情况 实得分 值 (2)乳腺检查; 一、(3)经阴道超声检查盆腔脏‎‎器; 水医技7.能开展常规心电图检查与诊断。 平技 术(二)检验科 15 34 1.实验室建立了生物安全和 1.有健全的实验室生物组织‎‎。 1. 查看实验室生物安全管理组织的1.无健全的实验室生物安‎‎ 医院感染管理组织及‎‎制度。 组成资料。 全管理组织扣1分。 2.实验室布局与流程应安全、合理、 2. 建立了质量控制体系，开符合医院感染控制和生物安全要求‎‎。 2.现场查看实验室的布局‎‎与流程。 2.实验室的布局与流程不‎‎展了质量控制工作和室间合理扣1分。 3.有实验室生物安全和医院感染监测‎‎3(检查有关实验室生物安全的各种 质量评价活动。 制度和相关的SOP文件。 管理制度和相‎‎关的SOP文件。 3.有关实验室生物安全的‎‎3.建立了工作制度各项检验各种管理制度和相关的‎‎4.实验室生物安全设备和个人防护用‎‎4(检查实验室生物安全设备和个人 技术标准操作规程。 SOP文件不健全扣4分。 品完善。 防护用品。 4.开展临床检验常规检验‎‎项4.实验室生物安全设备和‎‎5.有完善的废弃物处理流‎‎程。 5、检查实验室废弃物处理‎‎情况。 目: 个人防护用品不完善扣‎‎26.实验室有健全的工作制度和操作规‎‎6、查看各项工作制度和操作常规及 分。 生化:开展肝功能、肾功程和各级技术人员职责‎‎。 各类人员岗位职责，了解各类技 能检查试验、电解质、血5.实验室废弃物处理不规‎‎范术人员分工情况。 7.检验科应设临床检验室‎‎、生化室、微 气分析、甲胎旦白测定。 扣2分。 生物室、免疫室、血库等。 7(查看检验科的实验室设置。 微生物学:开展临床标本6.实验室工作制度和操作‎‎8.质量管理体系建立和实‎‎施情况。 8.(1)随机抽查20张化验单，抽查检 病原微生物培养、分离鉴规程和各级技术人员职‎‎验结果登记本。 (1)检验报告单要求结果报告正确书 定及药敏试验，定期统计责不健全扣3分。 写正规无漏项‎‎，无涂改，有审核，签(2)了解室内质控开展情况，查看 病原菌分布及对各种抗生‎‎7.检验科的实验室设置缺1全名各种检验结果要登记并保存‎‎备室间质控图等资料‎‎。 素的敏感性，开展医院环项扣2分。 查。 (3)查阅各项质量控制工作‎‎记录。 境卫生学监测。 8.质量管理体系中1项未做 (4)查阅废弃物标本处理记‎‎录。 到扣2分。 (5)查阅室间质量评价成绩‎‎。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分项目 标 准 评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 评审情况 实得分 值 35 免疫学:开展乙肝两对半试 (2)开展临床化学、血液微生物、免(6)查阅差错登记，调查了解差错情9.规定开展的技术标准中‎‎， 验、性病及免疫球旦白的测‎‎疫、室内质控(8项)要求质控图绘图况。 1项不能开展扣1分。 定。 正确，填写及时PCV允许误差范围。 9.查看有关登记了解业务技术开展 临床血液学:开展血、大(3)参加四川省临床检验中心组织的情况。 便、小便常规检查，网织红全省临床化学‎‎VIS?150，血液ID?2、 细胞、血型，开展细胞学检微生物鉴定正确率?80%、免疫全年 查。 平均成绩在全国平均水平以上、室间 质评的成绩良好。 (4)开展医院感染监测工作和生物安全‎‎ 一工作。 、医(5)差错率:无严重差错一般差错率‎‎2%技以下。 术水9.能开展技术标准中规定的各项业务‎‎技平 术工作。 (三)药剂科 10 1.贯彻落实《药品管理法》、1 临床用药遵守相关法律法规，制定相关查阅建立的相关制度、措施及考核1.未制定制度和措施不得‎‎ 《处方管理办法》、《麻的贯彻落实措施，有考核要求的要有考记录 分。 醉药品和精神药品管理条核记录。 2.有制度有措施但未执行‎‎例》、《抗菌药物临床应扣0.3分。 用指导原则》、《药品不良2.执行有缺陷的扣0.5分。 反应报告和监测管理办3.未考核扣0.5分，无记录法》等有关法律法规。 扣0.5分。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分项目 标 准 评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 评审情况 实得分 值 36 2.科室布局及人员配备合理，2 1.设置门诊、住院药房;药品库房及1.实地查看 1.科室设置不齐全、不方便 职责明确，工作制度健全。 药物咨询窗口或咨询台‎‎。 患者取药扣0.5分。 2.查看人员配备，各类人员职责。 2.按编制配齐工作人员，梯次结构合2.人员配备不合理扣0.1分;3.查阅工作制度和操作规‎‎程。 理。 职责不明确扣0.1分。 3.制定各项工作制度和操‎‎作规程。 3.工作制度和操作规程不‎‎健 全扣0.3分。 1.无入库验收、养护、效3.保证药品质量，满足临床需1 1.药品质量管理规范。 1.检查药品入库验收、养护、效 期、报损记录扣0.5分。 要，建立突发事件药品供应‎‎期、报损管理记录。 2.药品供应满足临床需要‎‎。 2.使用假药、劣药药剂科项不机制，建立药品(含疫苗)2.检查药品采购计划及药‎‎品种类。 3.有突发事件药品应急预‎‎案。 一、得分并倒扣总分10分。 相关的群体不良事件应‎‎急预4.有药品(含疫苗)相关的群体不良3.查阅应急预案建立情况‎‎。 医3.无采购计划，药品种类不技案。 事件应急预案。 技齐，不能保证临床需求扣术0.3分。 水 4.无应急预案扣0.2分。 平 1.未制定相关制度扣1分;执4.合理用药，开展临床药学工3 1.制定合理用药制度及药品不良反应‎‎1.查阅相关制度及登记。 行有缺陷扣0.3分。 作。处方管理达标。 报告制度，并有效开展工作。 2.检查抗菌药物使用情况‎‎分析资 2.未进行药品不良反应报‎‎告2.定期分析抗菌药物使用情况。 料。 的扣0.5分。 3.制定处方权审批制度。处方权签名3.随机抽查处方100张，检查处方 3.未定期分析门诊、住院抗 留样，处方合格率?90%。 合格率。 菌药物使用情况‎‎扣0.5分。 4.随机抽取药库药品10种，检查帐、4.无处方医生签名留样扣‎‎0.2物符合率。 分;处方合格率,90%扣 0.2分。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 37 分项目 标 准 评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 评审情况 实得分 值 4.调剂处方准确无误，双人签字率5.查阅发药差错登记报告处理资5.双人签字率未达到100%扣 100%，药库帐、物符合率100%。 料。 0.2 分;药库帐、物不符 的扣0.3分。 5.发药差错登记报告处理‎‎制度。 6.无差错处理登记制度扣‎‎0.2 分;无登记扣0.3分。 一、5.麻醉药品、精神药品的管3 1.制定相关的储存、使用管理制度。 1.查阅各项管理制度。 1.制度不健全扣0.5分;无相 医技理，符合国家法规要求。 关登记扣0.3分。 2.麻醉药品、第一类精神药品要做到‎‎2.现场检查记录和管理情‎‎况。 技术帐、物、批号相符;储存保管符合2.储存保管、使用不符合要3.随机抽查处方20张。 水要求。 求的扣0.5分。 平3.该类处方合格率100%。 3.帐、物、批号不相符的扣 0.5分。 4.处方合格率未达100%的扣 0.5分。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 项目 标 准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 38 设备 10 1.检验设备 6 1.设备齐全、登记完整。 1.查阅设备登记。 1.缺1种设备扣0.4分;登记 不全扣1分。 普通生物显微镜，血红蛋白测2.有仪器设备使用、维护、维修记2.实地查看。 定仪，胆红素测定仪，分光光录。 2.记录不全扣1分，无记录扣度计，血气分析仪，尿分析仪，5分。 生化分析仪，超净工作台，生 物安全柜，恒温培养箱，恒温 水浴箱，干燥箱，酶标仪，二 氧化碳培养箱，离心机，低温 冰箱，分析天平，血库冰箱， 血细胞分析仪、尿液分析仪、二血凝仪。 、设 备 2.功能检查设备 2 1.设备齐全、登记完整。 1.查阅设备登记。 1.缺1种设备扣0.4分;登记 不全扣1分。 心电图仪，阴道镜、B超(线扇2.有仪器设备使用、维护、维修记2.实地查看。 扫及阴道探头)。 录。 2.记录不全和无记录各扣‎‎1 分。。 3.有彩超加1分 3.影像诊断设备 2 1.设备齐全、登记完整。 1.查阅设备登记。 1.无影像诊断设备不得分; 登记不全扣1分。 200,500X光机 2.有仪器设备使用、维护、维修记2.实地查看。 录。 2.记录不全和无记录各扣‎‎1 分。 3.有CT加1分。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则(护理管理) 39 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 24 护理管理 1.医院有健全的护理管理‎‎组织10 1.实行院长领导下的护理部主任负责‎‎1.听汇报、查阅院长分工资料、1.无院领导分管护理工作‎‎ 体系，职责明确。 制，有院长分管并参加护理‎‎工作会护理部主任任命资料及有关工扣2分;未设置护理部主任 议。 作会议记录。 扣2分;院领导不参加护 2.护理管理体制健全、有效，职责明确，2.查阅护理管理组织资料‎‎、人员职理工作会议扣1分。 无混岗。 责。 2.护理组织机构不健全扣‎‎ 3.护理部主任(总护士长)及护士长3.查阅护理人员技术档案、岗位2分;未有效的开展工 经过省级以上护理管理岗位培训培训证书。 作扣2分;职责不明确一(取得岗位培训证书)，具有相应的4.查阅目标管理责任制文件、各扣2分;混岗扣3分。 、管理能力和护理业务水平。护理部种管理委员会的文件及工作记3.护理部主任(总护士护 理 主任(总护士长)具有主管护师以录、各级护理管理的规划、计长)及护士长未取得岗管 上技术职称。 划及实施记录。 位培训证书1人扣0.3理 4.护理管理实行目标管理责任制;设5.查阅护理管理制度及监督与协分;护理部主任(总护 置有各种质量管理委‎‎员会，职责明调记录。 士长)未具有主管护师 确，定期开展工作。各级护理管理有以上技术职称扣2分。 规划、计划，实施率?80%。 4.未实行目标管理责任制‎‎ 5.建立健全护理管理制度，有相应的扣2分;未设置相关质 监督与协调机‎‎制，信息真实、及时、量管理委员会缺1个扣 规范、完整。 0.5分;无工作记录扣1 分;无护理管理规划、计 划扣1分;实施率 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 40 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 <80%扣2分。 5.无护理管理制度及监督‎‎ 与协调记录各扣1分。 2. 护理人力资源管理 8 1.无非专业人员从事护理工作;助产1.查阅要点要求的相关资‎‎料、执1.有非专业人员从事护理‎‎ 及专科护理人员持证上岗。护士着业证书、排班表等。 工作和无上岗证不得 装符合要求，语言文明，行为规范。 2.现场检查并询问相关人‎‎员。 分。 2.有健全的各级人员岗位职责，对各3.查阅岗位职责、监督、考评和2.护士着装、语言、行为 级各类护士、各岗位的技术能力有奖惩办法。 不规范扣2分。 明确的要求。有监督、考评和奖惩4.查阅对护士长、护士绩效考核3.无岗位职责、监督、考一 办法。 的资料。 评和奖惩办法扣2分。 护 3.对护士长、护士进行绩效考核。 5.现场检查各护理单元人力配置4.未进行绩效考核扣2分 。 理 4.有效运用人力资源，各护理单元的情况。 5.护理单元的人力配置不‎‎管 人力配置能确保护理质量和患者‎‎的6.查阅继续医学教育阅资‎‎料。 能保证护理质量和安全‎‎理 安全。 不得分。 5.有各级人员继续教育分级培养目6.继续医学教育不符合要‎‎ 标、计划，并组织实施，达到继续求扣2分。 教育要求。护理人员每年培训率? 20%。 3. 建立健全护理工作制度、岗6 1.有适合各护理单元的工作制度、岗1.查阅工作制度、人员职责、护1.无工作制度、岗位职位职责、工作标准、各种疾位职责、护理常规及操作规程。 理常规及操作规程。 责、护理常规及操作规 病护理常规及技术操作规程‎‎。 2.按照要点，现场抽考各级护程中的1项扣2分。 士。 2.工作制度、岗位职责、 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 41 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 2.各级护理人员熟练掌握、认真落实相 护理常规及操作规程不‎‎完 关的工作制度、岗位职责、护理常规善扣2分。 及操作规程。 3.对工作制度、岗位职责和 护理常规、操作常规不熟 悉1人扣0.5分。 技术水平 12 1.三基达标?90%(80分合格)。 与二级妇幼保健院医疗水平相12 1.查阅近3年的三基考试‎‎考核资1.三基达标<90%扣4分。 2.每年对各级人员进行考‎‎试、考核，信息适应的护理技术‎‎水平。 料。 2.每年未对各级人员进行‎‎考 完整。 2.查阅业务学习、护理查房、试、考核扣2分;资料不完 3.熟练掌握各种急救技术‎‎、抢救程序，进修实习及各种考核、考试整扣1分。 监护技能、消毒隔离知识、原则及技资料的保存情况。 3.不熟悉各种技能和知识‎‎1 术操作。应用护理程序，开展护理查3.现场抽考各级护士的各种护人扣0.3分;未应用护理二、房、业务学习、开展新业务，掌握新理技能和知识及开展的护理程序开展护理查房、业务技 理论、新知识。 业务工作。 学习、开展新业务，掌握术 4.能承担进修、实习带教、指导下级医4.查阅教学和指导下级医‎‎院工新理论、新知识扣6分。 水 院工作。 作的资料。 4.未承担能承担进修、实习平 5.积极参与科研工作，具有总结临床经 5.查阅科研、论文资料。 带教、指导下级医院工作验的能力，每年在省级以上的刊物‎‎发 扣1分。 表论文?2篇。 5.未开展护理科研工作扣‎‎2 分;发表论文未达标准扣 2分。 42 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 质量管理 29 1.护理质量管理组织健全，定期开展1.有明确的质量管理目标，切实8 1.查看护理质量管理组织开展工1.无护理质量管理组织扣‎‎1工作。 可行的达标措施、考核与评 作记录。 分;未开展工作扣1分;2.健全护理质量标准及评‎‎价体系。 价、反馈以及持续改进的方‎‎2.查看护理质量各种标准及质控工作无记录扣0.5分。 3.健全专科护理质量标准及评价体系‎‎。 案。 原始资料。 2.缺1项护理质量标准及评4.健全病历质量标准及评‎‎价体系。 3.查阅护理质量管理的各种保证价体系扣1分;缺1项考核5.建立健全护理质量检查‎‎讲评制度。 措施。 和评价扣1分。 6.制定预防护理风险预案、预防护理 3.不符合要点6的要求，1项缺陷、纠纷的措施、护理缺陷汇扣1分。 报、讨论和处理制度。 三4.发生护理质量差错1次扣4、7.无护理质量差错发生。 分。 质量管2.提供以病人为中心的护‎‎理服16 1.临床护理体现人性化服务，体现对1.现场查看服务情况，询问病人1.临床护理服务不符合标‎‎准理 务。 患者的知情同意与隐私的保‎‎护。 和护士。 扣2分。 2.基础护理、专科护理及等级护理到‎‎2.查阅基础护理、专科护理及等2.各种护理不到位扣2分。 位。 级护理资料、病历及现场查看3.未实施个体化护理扣23.应用护理程序对病人实施个体化护‎‎等。 分;计划、记录等资料不理，制定护理计划，包括:用药、3.查阅个体化护理计划。 完整各扣1分。 治疗、健康指导、病情观察、特殊4.现场检查急救设施和药品及危4.急救设施和药品不齐全‎‎、检查配合、预防护理并发症、心理重病人护理情况‎‎。 完好扣2分;危重病人无状况及安全指导等‎‎。记录完整。 5.查阅相关护理制度及资‎‎料。 专人守护扣3分。 4.危重病人专人守护，急救器材、药品6.查阅并统计各种护理指‎‎标。 齐全、完好，抢救及时。 43 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 5.建立完善的护理查房、会诊、病案 5.护理制度缺1项扣1分;讨论制度，体现上级护士对病人护‎‎理的资料不完善扣1分。 指导，资料完整。 6.1项护理指标未达标扣‎‎16.各项护理指标达标。 分。 ?基础护理合格率?85%(80分):基 础护理内容全面规范;抽查病人;三 短六洁四无五及时六‎‎知道等。 ?特级、一级护理合格率?95%(80 分):有护理计划，其他指标同上。 ?护理文件书写合格率?95%(85三、分):按卫生部《医疗机构病历管理质 规定》。 量 ?急救药品、物品齐备完好率100%:管 管理措施切实可行，现场检查。 理 ?灭菌物品合格率100%:内外标识符 合要求，各种包装规范，无过期物 品，有监测手段，记录真实完善。 ?专科护理合格率?90%(85分):认 真执行护理常规，体现专科特色 ?整体护理开展率100%(合格率 70%):以病人为中心的工作模式， 护理程序应用，实施健康教育。 ?无安全隐患、无事故:有切实可行 的防范差错事故、安全隐患的措 44 施，及时解决护理纠纷。 45 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 ?病人对护理工作满意度‎‎?85%:定期 召开工休座谈会，每3个月发放护理工 作满意度调查‎‎表。 3.环境、安全管理 2 1.各护理单元达到规范化管理，布局现场查看。 要点1项做不到扣1分。 合理;特殊区域人流、物流、区域 划分符合要求，基本设备齐全、适 用。环境清洁、舒适，有优质服务 便民措施。 2.医院各种设施能保证患者安全，特 殊设施有警示标记，氧气入库管 理。有防滑、防坠床、防意外等措 施。 三、 3.病床每单元设备齐全。 质 4.特殊区域管理(手术室.产房，3 1.满足临床的需求，建立良好的沟通1.查阅相关资料及原始记‎‎录。 1.要点1做不到扣1分。 量 母婴室、新生儿病房、供应室机制，供应室下收下送;手术室术2.现场查看特殊区域的布局、流2.特殊区域的布局、流程不管 等) 前术后访视。 程和管理。 合理扣1分;管理不善扣1理 2.手术室、供应室布局、工作流程合3.查阅特殊区域的工作制‎‎度、管理分。 理，符合预防和控制医院交叉感染规定和安全措施。 3.特殊区域无工作制度、管 的要求。 4.现场检查供应室是否达‎‎标。 理规定和安全措施各‎‎扣 3.有完善的手术室、供应室等重点部5.检查特殊区域的保洁和监控措0.5分; 门相应的工作制度、管理规定及确施，现场查看实际情况。 4.供应室未达标不得分。 保患者安全的措施。供应室达到 5.无特殊区域的保洁、监控 《医院消毒供应室验收标‎‎准》。 措施扣1分。 4.有特殊区域的保洁、监控措施。 46 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 10 爱婴医院管理 1.严格执行WHO/UNICEF促进母乳3 1.取得爱婴医院称号。 1.查阅爱婴医院批准文件‎‎。 1.未取得爱婴医院称号不‎‎得 喂养成功二十条措施 2.医院有促进母乳喂养的‎‎措施。 2.查看促进母乳喂养的措‎‎施。 分。 2.无促进母乳喂养的措施‎‎扣 1分。 2.有巩固爱婴医院管理措‎‎施 3 1.孕妇产前进行母乳喂养‎‎培训。 1.查看培训资料，现场抽考孕妇1.未开展培训不得分;培训 2.健康教育实施率、母乳喂养率达标。 及工作人员。 资料不完整扣1分;回答 2.查阅健康教育实施率、母乳喂问题不全酌情扣分‎‎。 四、养率资料。 2.健康教育实施率、母乳喂爱养率未达标不得‎‎分。 婴医3.指导本地区爱婴行动 4 1.培训母乳喂养师资。 1.查看师资培训资料。 1.未进行母乳喂养师资培‎‎训 院管2.指导本地区爱婴医院及母乳喂养工‎‎2.查看指导记录。 扣1分。 作。 3.现场查阅宣传资料及询问相关2.未对本地区爱婴医院及母 理 3.为本地区爱婴行动提供‎‎宣传资料。 人员。 乳喂养进行指导扣1分; 资料不全扣0.5分。 3.未提供母乳喂养宣传资‎‎料 扣1分。 47 四川省二级妇幼保健院等级评审细则(医院感染管理) 分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 医院感染管理 50 1.贯彻国家有关法律、法规、5 1.有控制医院感染的制度‎‎、常规。 1.查阅相关制度、常规、防范规1.无医院感染管理的制度、常规 规章和规范、常规，制定落2.有标准的预防规范、感染途径预范等资料。 扣1分。 实医院感染管理的规章制防规范内容。 2.了解医院感染管理信息‎‎系统建2.无标准的预防规范扣1分;感度。 3.有完善的医院感染管理‎‎信息系统。 设。 染途径预防规范内容‎‎不合理医 3.现场查看并抽问。 扣1分。 院 3.医院感染管理信息系统‎‎不健感 全扣2分。 染 4.抽问1人回答不上扣0.5分。 管 理 2.医院感染管理组织机构‎‎建3 1.建立建全院科两级感染‎‎管理组织。 1.查阅医院感染管理组织建立的1.未建立院科两级感染管理组 设。 2.院科两级管理组织定期‎‎召开会议。 文件。 织不得分。 3.医院将医院感染工作纳入全院医2.查阅医院管感染理组织‎‎会议记2.未定期召开医院管感染理组 疗质量管理中，并有实施措施。 录。 织会议扣1分。 3.查阅医院医疗质量管理‎‎资料。 3.未将医院感染工作纳入‎‎全院 4..现场查看。 医疗质量管理扣1分。 48 3.建立建全医院感染管理部3 1.感染管理部门由医院分管院长直1.查看院长分工。 1.医院感染管理无院领导‎‎分 门，具有开展工作必须专业‎‎接领导。 2.查看医院感染管理组织的人员管不得分。 人员及相关的知识系统‎‎。 2.感染管理专业人员由经过感染管组成及人员资质 2.医院感染管理组成人员‎‎不合 理专业培训的医护人员组‎‎成。 3.查看医院感染管理专职人员继理扣1分。 3.专职人员每年接受医院感染管理续教育培训的资‎‎料。 3.医院感染管理人员未经过专 专业知识学习‎‎与更新。 4.查看医院医疗质量管理决策过业培训扣1分。 4.医院感染管理部门负责‎‎人应参与 程的记录。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 4.医院感染管理专职人员未医院质量管理决策过程‎‎。 接受每年1次的专业知识更 新培训扣1分。 5.医院感染管理部门负责人 未参与医院医疗质量管理医 决策过程扣1分。 院 4.定期对全院职工进行医‎‎5 1.医院感染教育项目纳入员工继教1.查阅医院继续医学规划和考核1.要点1-3项做不到，每项扣 感 院感染教育。 规划之中，有相应的考核制度。 制度。 0.5分。 染 2.员工教育有计划、有措施。 2.查阅医院感染管理教育计划和2.现场抽考，1人不合格扣0.5管 3.新进人员上岗前培训应有医院感措施。 分。 理 染管理内容，有考核记录。 3.查阅岗前培训的资料和‎‎考核记 4.员工能正确掌握控制感染的基本录。 措施、隔离方法。 4.现场抽考控制感染的基本措施 和隔离方法(按员工总人数的 20%)。 49 5.医院感染控制监管程序‎‎6 1.有切实可行的医院感染‎‎控制制度。 1.查阅医院感染监管程序和实施1.要点1项做不到扣0.5分。 及落实情况。 2.感染管理监控指标纳入全院对科办法。 2.院内感染发生暴发流行‎‎不 室的医院质量管理考核内‎‎容。 2.查阅医院医疗质量管理‎‎考核资得分。 3.定期对消毒灭菌装置用生物学检料。 3.无院内感染监测记录不‎‎得 测方法进行效‎‎果评价。 3.查阅消毒灭菌装置用生‎‎物学检分。 4.有对医院感染突发事件的调查报测方法进行效果‎‎评价资料。 告、措施。 4.查阅医院感染突发事件的调查 5.医院感染率?10%。 报告和处理措施‎‎。 50 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 6.无菌手术切口感染率‹0.5%。 5.抽查病历20份，了解医院感染 7.医院感染漏报率<10%。 管理指标情况。 8.有传染病登记报告制度‎‎。 6.查阅传染病登记报告制度和 报告资料。 7.查阅院内感染监测记录‎‎。 医 6.对突发医院感染事件有‎‎2 1.院长与科室部门负责人对突发医1.查阅医院感染突发事件‎‎管理职1. 突发医院感染事件处理领 院 应急管理程序与措施。 院感染事件应急预案的启动，承责和分工等资料‎‎。 导职责不明确扣1分，职感 担决策与付诸实施的‎‎领导责任。 2.查阅医院感染管理部门对医院责不落实扣0.5分。 染 2.感染管理部门负责对医院内感染感染突发事件处理的相关资‎‎料。 2.医院感染管理部门缺乏对管 突发事件的调查、评价，并制定3.查阅医院感染突发事件的应急医院感染突发事件的调理 相应措施。 预案和培训、演练资料。 查、评价和措施等资料扣 3.医院有应对突发事件的应急预4.现场抽考。 1分。 案，并定期培训与演练。 3.无医院感染突发事件应急 预案不得分;未进行定期 培训和演练各扣0.5分。 51 1.医院各部门的医院感染管理达标7.医院布局设施和工作流‎‎3 1、现场查看医院布局及工‎‎作流1.医院布局、工作流程不符 情况(布局、工作流程)。 程符合医院感染预防与‎‎程。 合要求扣2分。 2.在从事诊疗活动的各室内设置有控制要求。 2.现场查看医院感染预防和控制2.要点第2项不符合要求‎‎扣1 流水和水池的洗刷设备，并能提 执行情况 分。 供干手装置和供给快速手部‎‎消毒 3.查阅相关规范。 3.要点第3项不符合要求扣1 剂。 分。 3.对可能接触血液、体液的各项操 作应使用手套。对可能造成有血 液、体液飞溅的，应有适宜的使 用手套及防护面具的‎‎规范。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 1.医院制定有无菌技术操作规程，8.严格执行无菌技术操作‎‎1.查阅无菌技术操作规程‎‎。 1.无无菌技术操作规程扣‎‎26 医护人员严格按照规程进行诊疗制度及手卫生规范。 2.现场查看医护人员的诊疗活动分。 活动。 是否按照规程进行。 2.现场检查发现在诊疗活动医 2.消毒隔离制度与相关措施到位。3.现场查看相关制度与措施到位中不严格按照规程进‎‎行1人院 人流、物流有明确流程标识。 情况及各种标识‎‎情况。 扣0.5分。 感 3.进行采血与静脉穿刺时、在提取 4.查阅医疗护理活动中预防感染3.制度和措施不到位扣1分;染 的对策。 无明确标识扣1分。 血液、体液时有预防感染对策‎‎。 管 4.无预防感染对策扣2分。 5.随机抽考。 理 5.抽考人员不合格每人扣‎‎1 分。 52 9.严格一次性医疗用品管‎‎3 1.有对消毒药械与一次性医疗用品1.查阅管理制度和监控措‎‎施资料。 1.无管理制度和监控措施‎‎各 理及重复使用医疗器械‎‎管理制度、重点监控措施。 2.现场查看并检查消毒灭菌扣1分。 消毒灭菌管理。 2.重复使用医疗器械消毒灭菌效果记录，了解消毒灭菌效果。 2.对管理制度和监控措施执 有原始检测记录。消毒灭菌合格 行不力扣2分。 率100%。 3.无原始检测记录扣2分。 4.消毒灭菌合格率低于100% 扣2分。 10.重点监控科室:门急诊、5 1.各部门对消毒灭菌效果有原始检1.现场查阅原始检测记录资料并1.未对重点科室和部门进行 手术室、产房、新生儿室、测记录。 了解感染管理达‎‎标情况。 监控不得分。 供应室、人流室、口腔科、2.各重点部门感染管理达‎‎标情况。 2.查看检验科与感染管理职能部2.无原始检测记录扣3分。 洗衣房、检验科、治疗室、3.检验科能定期对重点部门进行微门的原始记录与定期分析报‎‎告。 3.1个部门不达标扣0.5分。 换药室、注射室、处置室生物培养监测‎‎检查。 4.检验科与感染部门资料‎‎不等。 符扣2分。 53 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 1.无相关制度和措施扣1分。 11.抗生素合理使用。 5 1.医院制定有合理使用抗生素的制度‎‎,1.查阅相关的制度和措施‎‎。 2.围手术期预防抗生素使用不并有相关措施。 2.查阅病历等资料，随机抽查 合理扣1分。 2.围手术期预防抗生素的‎‎使用情况(随围手术期预防抗生素的使用 3.感染性疾病病原菌送检‎‎率机抽查)。 情况、感染性疾病病原菌送 <50%扣1分。 3.感染性疾病病原菌送检‎‎率?50%，必检率、抗菌素的使用情况。 4.药敏试验的抗生素品种‎‎<50%须避免同系统抗菌药的重复使用‎‎。 3.检查药敏试验开展情况‎‎。 扣1分。 4.药剂科提共常用药品(按使用量前4.查阅抗菌药物使用调查、讨5.医院未制定抗生素使用‎‎率扣120位的品种计算)中，检验科可以论和反馈记录。 分;虽有使用率但实际使用‎‎提供临床药品敏试验的抗生素品种‎‎5.现场抽考。 医 率不符合要求扣2分。 的所占比重?50%。 院 6.未进行抗菌药物使用调‎‎查扣感 5.医院制定有抗生素使用‎‎率。 0.5分;未进行讨论和反馈各染 6.定期进行抗菌药使用调查，讨论的扣0.5分。 管 结果能及时向临‎‎床医师进行反馈。 理 12.医疗废弃物的管理。 4 1.建立有医疗废弃物管理‎‎组织机构、制1.查阅医疗废弃物管理组织机1.管理组织机构不健全扣‎‎1分。 度、措施、应急预案。 构资料。 2.无管理制度、措施和应急预2.废弃物分类收集、运送符合要求。 2.查阅医疗废弃物管理制度、案各扣0.5。 3.有污水管理的制度、设施，污水处措施和应急预案。 3.医疗废弃物的分类收集和运 理符合国家标准‎‎。 3.现场检查医疗废弃物的分类送不符合要求扣2分。 收集和运送情况。 4.无污水管理制度扣1分;无污 4.查阅污水管理制度，现场检水处理设施扣2分;污水处理 查污水处理设施和处理结果‎‎。 不合格扣2分 54 四川省二级妇幼保健院等级评审细则(行政管理) 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 25 (一)建筑规模 1.保健业务用房面积不少‎‎于7 保健业务用房包括:保健门诊、健康查看有关建筑资料，房产证等并每少50平方米扣0.5分。 1000平方米。 教育培训、保健办公室等。 计算面积。 2.床位?80张。 5 病床以卫生行政部门编‎‎制数为准。 查看评审前半年卫生事业统计年实际开放床位每少10张扣1 报。 分。 3.每床建筑面积不少于45平8 建筑面积为保健院办公用房总面积‎‎查看有关房产帐目、建筑资料并每床建筑面积少1平方米扣 方米。 (含医疗、教学、科研、保健、辅计算面积。 0.5分。 助科室、后勤及党政工团工作用‎‎一、 房)。 保 4.每床净使用面积不少于5平5 每床净使用面积=病房建筑面积×查看有关建筑资料，实地查看普1.平均每床净使用面积每‎‎少 健 方米;母婴同室每床面积不75%?床位。 通病房、分娩室、母婴同室病0.5平方米扣0.5分。 院 少于6平方米;分娩室面积房。 2.分娩室面积每少0.5平方米规 不少于60平方米。 扣0.5分。 模 20 (二)人力资源管理 1.卫生专业技术人员在不‎‎少于3 1.保健院在岗人员符合编‎‎制规定。 1.查阅评审前1年卫生事业报表。 1.卫生专业技术人员数少于 40人的基础上，按实际床2.招聘人员必须是评审前半年签定2.查看招聘人员的工作协议、工或超过规定数1%扣0.5分，位数1:1.4增加卫生专业技的协议。 作记录和执业资质证‎‎明。 直至全部扣完为止。 术人员编制。 2.招聘人员无执业资格或执 业地址不合法不得分‎‎。 55 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 2.必须配备国家认定资格的卫3 1.各级技术人员职称学历应经国家1.查人事科各类人员报表‎‎。 卫生技术人员少于80%的每少 生技术人员，卫生技术人员认可。 2.查看有关档案及资格证‎‎书。 1%扣1分;副主任医师以上每占全院职工总数不少‎‎于2.卫生技术人员构成比例‎‎符合要3.计算各类人员结构比例‎‎。 少1人扣0.2分。 80%。其中至少有8名具有求。 副主任医师以上职称的医‎‎ 师。 3.临床卫技人员中，医师与护2 医护比例符合规定。 同上。 医护之比每少0.1扣0.5分， 一士比为1:2。 扣完为止。 、 1.医师结构符合规定。 4.主任医师、副主任医师、主3 同上。 1.医师结构不合理的酌情‎‎扣 保 2.护士总数符合规定。 治医师、医师比为1:3:5:7;0.5-1分。 健 3.护师比例符合规定。 全院护士总数至少达到卫生2.护士总数每少1%扣0.5分 院 技术人员的50%;护师以上职3.护师总数每少1%扣0.5分。 规 模 称人员占护理人员总数‎‎? 20%。 1.一级科室主任必须是副高或以上5. 业务科室的主任配置职称3 1.查阅人事科档案及资料‎‎。 1.1个一级科室不符合要‎‎求扣 技术职称;二级专业组负责人应合理，有利于专业的发展。 2.查阅科室负责人的任命‎‎文件。 0.5分。 是主治医师职‎‎称。 2.1个二级专业不符合要‎‎求扣 2.一级科室的主任不能兼‎‎任两个0.5分。 (含两个)二级专业以上的负责 人。 56 1.人力资源配置合理。 6.业务科室人力资源配备合理2 查看业务科室人员配备‎‎情况。 业务科室人员配备不合理， 2.临床科室每床至少配备,.4名护并满足工作需。 不能满足工作需要并不能保 士(每,张待产床应配,名助产证医疗、保健工作质量的不 士，每张产床应配,名助产士) 。得分。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 1.院级领导接受医院管理和法律、7.院级领导接受设区的市级以2 1.查看院级领导培训合格‎‎证书。 1.要点1达不到不得分。 法规培训的比例为100%。 上卫生行政部门组织的医院2.现场考核医院领导和科主任熟2.1人考核不合格0.3扣分。 2.医院领导班子了解主要医疗管理管理专业知识培训，了解和悉相关法律法规‎‎的情况(80分3.一级科室主任1人未培训扣 法律法规的基本要求，重点是掌握国家有关卫生管理法合格)。 0.3扣分。 《母婴保健法》、《执业医师律、法规和规章制度及有关‎‎3.查看科主任以上干部管‎‎理和法 法》、《传染病防治法》、《医一卫生政策。 律、法规培训合格证。 、 疗机构管理条例》、《医疗事故 保 处理条例》、《医院工作制 健 度》、《突发公共卫生事件应急‎‎ 院 条例》、《医疗废物管理条 规 例》、《护士管理办法》、《抗模 菌药物临床应用指南》、《处方 管理办法》、《医师外出会诊管 理办法》、《麻醉药品和精神药 品管理条例》。 3.一级科室科主任以上干部必须经 过相关管理和‎‎法律、法规培训。 57 1.无学科建设和人才培养计8.加强学科建设和人才培‎‎养。 1 1.有学科建设和人才培养‎‎计划。 1.查看学科建设和人才计划及培 划不得分。 2.建立科技人员技术档案‎‎。 养对象的相关资‎‎料。 2.无培养对象的培养资料‎‎不2.查阅科技人员的技术档‎‎案 得分。 3.未建立科技人员技术档‎‎案 不得分。 未实行岗位职务聘任制‎‎不得9.实行岗位职务聘任制。 1 实行了岗位职务聘任制‎‎。 查看岗位职务聘任资料‎‎。 分。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 35 (一)业务科室 1.一级科室: 20 一级科室设置达到标准‎‎要求。 1.看科室设置文件并实地查看科1.一级科室缺1个科扣2分。 二妇女保健科、儿童保健科、室设置情况; 2.每缺1科工作制度、人员职、科 健康教育科、信息资料科、2.查看各科室工作制度、人员岗责、诊疗常规各扣0.5分。 室 妇产科、儿科、门急诊科、位职责、诊疗常规、必要的设 设 基层保健科。 备、工作量记录、工作计划、置 总结及各种相关记录。 58 2.二级专业基本分科(组): 15 1.新生儿科必设。 同上。 1.缺新生儿科扣5分。 妇科病查治、婚姻保健、围2.妇女保健、儿童保健科的二级专2.二级专业组缺一个科扣‎‎2产保健、优生咨询、女职工业科(组)各不少于4个。 分。 保健、青春期保健、更年期 3.每缺1科工作制度、人员职保健、妇女心理卫生、妇女责、诊疗常规各扣0.5分。 营养、乳腺保健、产前诊断 筛查、产后康复、计划生 育、集体儿童保健、新生儿 科、儿童生长发育、儿童口 腔保健、儿童眼保健、儿童 听力保健、儿童心理卫生、 儿童营养等专业。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 (二)医技及其他业务科室 20 1.查看科室设置文件并实地查看药剂科、检验科、放射科、20 1.科室设置达到标准要求‎‎。 1.每少设1个科扣2分。 二、科室设置情况。 功能检查科、遗传实验室*、病2.有*科室必须获得准入。 2.每缺1科工作制度、人员职科 2.查看各科室工作制度、人员岗理科**、手术室、麻醉科、理3.有**科室可以实行资源共享或社责各扣0.5分。 室 位职责、必要的设备、工作量疗室、消毒供应室**、病案室、会化服务。 3.未获得准入资质开展工‎‎作设 记录、工作计划、总结及各种置 图书室等。 扣5分。 相关记录。 3.查看相关资质和协议。 40 理管院健保、三 (一)组织管理 59 1.保健院应严格执行院科两级管理1.查阅组织机构表和行政管理体1.每缺1个科扣0.5分。 1.保健院应有健全的科学管理5 体制，机构健全、职能明确。应系示意图及有关机构设置和干2.职代会或全体职工大会未体系，医院管理组织机构设 设院办、党办、人事科、医务部任命文件，随机抽查1-3个科按期召开不得分。 置满足医院各项管理工作需 (教)科、保健部(科)、后勤室。 3.重大问题1项未经职代会或要，合理、高效。各项管理 保障部、财务科、保卫科、护理2.查阅职代会或全体职工大会资全体职工大会讨论‎‎不得分。 工作均需有专职或兼职人员 部、院感科。职能科室负责人不料:每年至少召开1次职代会4.院领导无分工不得分;分负责，有院领导分管。 能兼任两个(含两个)以上科室或全体职工大会;重大题经职工不合理扣2分。 负责人。 代会讨论(职工奖惩、住房、5.未对院领导评议不得分‎‎。 2.建立民主管理制度。 奖金分配、重要规章制度);6.群众满意度低于80%不得3.院领导分工明确，有相应的工作职代会每年对院领导评‎‎议。 分。 能力，熟悉分管的工作，工作称3.查阅院领导分工文件。 7.未建立职业道德建设档‎‎案职。 4.抽查1名院领导和3名工作人扣2分。 4.有党政工团齐抓共管 员。 8.必备委员会不健全扣2分， 5.职工对医院管理组织机构和领导5.查看对管理组织机构的满意度无工作记录扣1分。 的满意度?80% 调查。 6.有健全的思想政治工作‎‎和职业 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 道德教育体系。 6.检查思想政治工作体系的构成 7.必备委员会齐全，如:院务委员及职责，查阅职业道德建设档三、会、工会委员会、爱委会、计生案。 保 委、精神文明建设委员会、药事7.检查各委员会的组成文‎‎件及 健 委员会、医疗质量管理委员会、院 评审前1年的主要工作‎‎记录。 管 医院感染管理委员会、输血管理 理 委员会、病案质量管理委员会 等。 60 2.保健院实行院长负责制，院5 1.实行院长负责制，职责明确。 1.查看院长的岗位职责。 要点1项未做到不得分‎‎。 级领导把主要精力用于医院2.院级领导必须有4/5的时间从事2.查看院领导的工作日程‎‎安排。 管理工作。积极推行医院管管理工作。 3.查看院领导的工作记录:现场理职业化进程。 3.有院领导深入科室进行现场办公办公记录、专题研究医疗质量 制度。每位院领导深入科室现场记录、医疗质量考评记录、听取 办公次数不得少于6次/年。 工作汇报记录。 4.医院主要领导和分管领‎‎导至少每 2个月专题研究1次医疗质量管理 工作。 5.医院主要领导和分管领导每季度 参加1次医疗质量考评工‎‎作。 6.院领导听取分管科室负责人工作 汇报平均每年每科不低于‎‎2次。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 3.建立院科两级管理责任制，5 院、科两级管理职责明确，有完查看制度职责和考核记‎‎录。 1. 无管理制度和程序扣2.5 三管健 、落实奖惩制度。 善的管理制度和程序，考核记录分。 理院 保 完整。 2. 无考核扣2.5分。 61 4.制定并不断完善保健院各项5 1.参照1982年卫生部发布的《全国1.查看工作制度、职责和落实制1.主要制度、职责缺1项扣0.5 规章制度，并组织实施。制医院工作条例》和四川省制定的度、职责的措施。 分。 定并不断完善各类人‎‎员岗位《医院工作制度》制定本院工作2.提问5-10名职工有关制度的‎‎内2.制度、职责不熟悉1人扣职责。 制度。 容。 0.5分。 2.有爱婴医院管理制度并有巩固措3.随机抽查1-3项制度的落实情3.制度、职责落实不好1项扣 施。 况。 0.5分。 3.保健与临床专业人员轮‎‎换制度。 4.抽考5名工作人员岗位‎‎职责。 4.无落实制度、职责的措施 4.有岗前教育制度、职工继续教育扣1分。 制度。 5.制定各类人员岗位职责并编印成 册，单行本分发给有关人员‎‎。 5.技术岗位应建立健全本岗位5 制定相应的标准技术操作规程和诊‎‎查看标准技术操作规程和诊疗常1个岗位缺1种标准技术操作 所涉及技术的标准技术操作疗常规。 规。 规程和诊疗常规‎‎扣0.3分。扣规程(SOP)或诊疗技术常完为止。 规。 6.有全院中、长期发展规划和5 1.有全院中、长期发展规划和年度1.查看“十一.五”规划和年度工1.要点1中缺1项扣2分。 年度工作计划，并作好执行工作计划。 作计划、工作总结(以文件形2.要点2做不到扣1分。 计划的协调检查和考核‎‎与评2.有完成上述规划和计划‎‎的措施。 式)。 3.要点3做不到扣1 分。 价。 3.实行逐级考核并有记录‎‎与评价。 2.查看评审前半年工作安排和配4.要点4做不到扣1分。 套措施。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 4.有年度和阶段性工作总‎‎结。 3.查看工作检查、考核记录。 理管院健保、三 62 7.建立院内外监督制度，院领5 1.院内监督制度健全。 1.查阅院内监督制度。 1.要点1做不到扣1分。 导经常深入科室、社区，了2.聘请社会监督员，职责明确(每2.查阅社会监督制度及社会监督2.要点2做不到扣1分。 解保健院的服务质量并进行年至少召开1次社会监督员会员名单、职责及活动记录。 3.要点3做不到扣1分。 评价。 议)。 3.查看社区工作记录。 4.要点4做不到扣1分。 3.院领导深入社区工作有‎‎记录。 4.查看行政、业务查房记录。 5.满意度低于80%不得分。 4. 院领导深入科室有行政、业务5.满意度调查表。 查房制度，并有记录。 5.下级人员满意度调查10-30份满 意度?80%。 8.制定突发事件(包括突发公5 1.制定各种应急预案。 1.查看应急预案。 1.缺1项应急预案扣0.5分; 共卫生事件、灾害事故等)2.针对应急预案进行演练‎‎。 2.查看应急演练记录。 2.未进行演练扣1分。 应急预案并组织演练。承担3.承担相关紧急医疗救援‎‎工作。 3.查看承担紧急医疗救援工作的3.参加紧急医疗救援工作‎‎无突发公共卫生事件和灾害事4.处理医院内部突发事件‎‎的能力。 记录。 记录扣1分。 故的紧急医疗救援任务;能4.查看处理院内突发事件‎‎的记录。 4.处理院内突发事件不当‎‎扣 够及时、妥善处理医院内部3分，无记录扣2分。 发生的突发事件‎‎。 (二)依法执业 20 严格执行医疗卫生管理法20 1.《医疗机构执业许可证》有效。 1.查看医疗机构执业许可‎‎证。 1.《医疗机构执业许可证》无律、法规和规章 2.无非卫生技术人员从事‎‎诊疗活2.查看单项技术的执业许‎‎可证。 效，一票否决。 动。 3.核查所有医护人员的执‎‎业资质。 2.使用非卫生技术人员从事 3.所有在本机构执业的医师、护士诊疗活动的，一票否决。 均已注册。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 63 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 4.执业医师、护士无超范围执业。 4.核对所开展的诊疗项目是否有3. 1名在本机构执业的医‎‎ 5.保健院按照核准的诊疗‎‎科目执超范围行医。 师、护士未注册的，一票否 业。 5.查看医师、护士是否超范围执决。 6.开展《母婴保健法》规定的专项业。 4.有1名执业医师或护士‎‎超范 技术必须获得资质。 6.查看专项技术服务的资‎‎质。 围执业的，一票否决。 7.2004年下半年以后无对外出租‎‎、7.现场核查有无出租、承包科室5.超出诊疗科目执业的，一票 承包科室。 和虚假、违法医疗广告 否决。 8.无虚假、违法医疗广告。 6.未取得专项技术服务资质 而从事服务的，一票否决。 三、7.对外出租、承包科室的，一保 票否决。 健 8.发布虚假、违法医疗广告院 的，一票否决。 管 20 理 (三)信息管理 1.有健全的信息管理组织和有2 1.有信息管理组织和1-2名专职信1.查看有关科室设置的文件及人1.无信息管理组织的设置‎‎不 关的工作制度。 息管理人员。 员组成情况。 得分。 2.有信息管理制度和工作人员职2.查看工作制度和工作人‎‎员职责。 2.无工作制度和人员职责‎‎扣1 责。 3.查看档案资料管理状况‎‎。 分。 3.各种档案资料管理符合‎‎要求。 3.无专职信息管理人员不得 分，人员不够扣0.5分。 4.档案资料管理状况差扣‎‎1 分。 64 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 2.及时准确收集、分析、反馈2 1.及时收集本地妇幼卫生‎‎信息(月1.查看本地妇幼卫生统计‎‎资料。 要点1项未做到不得分‎‎。 本地(市)妇幼卫生统计信报、年报及时)。 2.查看分析报告。 息。 2.每年对统计资料进行分‎‎析。 3.查看反馈资料。 3.分析资料及时反馈。 3.根据需要参与并指导、监督2 1.参与3网监测工作。 1.查看工作制度及监测资‎‎料。 1.工作无制度扣1分。 基层开展妇、儿疾病、生命2.指导基层妇幼保健院开展孕产妇2.查看指导资料。 2.未指导基层扣1分。 监测工作。 死亡、5岁以下儿童死亡、出生缺3.1项监测未做到扣0.5分。 陷监测。 4.培训下级妇幼保健机构的信2 1.建立基层妇幼保健机构统计员例1.查看有关制度。 1.缺1项制度扣1分。 三息管理人员，并深入现场指会制度。 2.查看培训班和统计汇审现场指2.无工作记录扣1分。 、保 导。 2.建立深入现场指导制度，并有工导、统计员例会记录。 3.未办培训班扣1分。 健 作记录。 3.查看对基层信息指导记‎‎录。 4.未帮助下级保健院建立资院 3.每年至少举办1次信息培训班或4.现场检查下级保健院资‎‎料档案料档案室扣1分。 管 统计汇审。 室。 理 4.帮助下级保健院建立健全的妇幼 资料室，资料档案化、规范化。 5.信息系统满足保健院管‎‎理和2 1.有计算机管理开发计划‎‎。 1.查看计划。 1.无计划扣0.5分。 临床、保健工作的需要，运2.保健、医疗、行政、后勤每部门2.实地查看有关部门计算机使用2.要点2做不到扣1分。 行稳定、安全。 各有两个以上科室使用‎‎计算机。 情况。 6.能够系统、及时、准确地收2 定期收集有关资料，与有关科室协查看经济效益分析资料和医疗质1.无医疗质量评估扣1分。 集、整理、分析和反馈有关作，开展医疗质量评估和效‎‎益分量评估意见。 2.无经济效益分析报告扣‎‎1医疗质量、安全、服务、费析。 分。 用和绩效的信息。 65 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 7.能进行有关妇幼卫生管理、2 1.信息资料科有专人负责医学情报1.了解信息资料科人员分‎‎工情况。 1.无医学情报收集不得分‎‎。 保健、临床(含护理、医工作。 2.查看信息资料。 2.无专人管理扣1分。 技)、药物、仪器设备等方2.能及时收集有关中外情‎‎报。 面中、外文情报工作。 8.能充分利用各类情报、统计2 情报信息资料及时为卫生行政部门‎‎查看信息利用的有关资‎‎料。 无信息利用不得分。 信息为卫生行政决策提供依决策提供依据。 据。 三、9.应设立医学图书室，具有足2 1.建立医学图书室或电子‎‎图书室。 1.查看图书室设置情况、管理制1.无医学图书室不得分。 保 够的中外文医学专业图书和‎‎2.有健全的管理制度和人‎‎员职责。 度和人员职责。 2.无制度职责扣1分。 健 期刊。 3.具备保健和临床使用的中外医学2.查看图书收藏与管理情‎‎况。 3.期刊或电子期刊未达要‎‎求院 专业图书和期刊，包括电子期刊3.查看电子期刊和电子图‎‎书的情扣1分。 管 理和电子图书。中文期刊不少于15况 4.专业图书或电子图书未‎‎达 种，医学专业图书不少于800册。 4.查看资料利用情况。 要求扣1分。 4.当年期刊上架，历年期刊装订。 5.要点4未做到扣0.5分。 5.每年从职工教育、科研经费中拿6.要点5未达要求扣1分。 出适量的经费用于购买和订阅图‎‎ 书、杂志。 66 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 3.坚持进行爱国主义、社会7 1.经常开展党的路线方针、政策教1.听取汇报，查看学习计划、学习1.无学习计划和学习内容‎‎各 四、主义、集体主义和法制教育及爱国主义、社会主义、集体内容。 扣1分。 思 育。 主义和法制教育。普法教育合格2.查看普法考试资料。 2.普法教育合格率每降低‎‎10%想 率大于单位职工人数‎‎的90%。 扣1分。 政 治 2.党政干部以身作则，起好模范带 工 头作用。 作 4.提倡敬业精神，弘扬正气，5 1.加强对职工进行敬业精神教育，1.听取汇报，检查近二年有关开1.未开展评优树先扣2分。 奖惩分明。 坚持开展评优树先活动‎‎。 展评优树先资料‎‎。 2.无奖惩条例扣2分。 2.有职工奖惩条例。 2.查看职工奖惩条例及记‎‎录。 3.无奖惩记录扣2分。 保健院服务 20 1.加强医德医风建设，贯彻8 1.建立医德医风建设规划、廉洁行1.检查有关的制度、措施、方案1.要点1、2、3做不到各扣2 《医务人员医德规范及实‎‎医制度和奖惩措施并认真落‎‎实。 及执行情况记录。 分。 施办法》，建立健全廉洁2.有落实《医务人员医德规范及实‎‎2.随机抽查提问10名干部职工。 2.要点4、5、6、7任何1条做五行医措施，坚决抵制不正施办法》方案及措施。 3.查看医德医风考核档案。了解不到不得分。 、之风。 3.医德规范人知人懂。 是否与奖惩、晋升职务和聘任 保 健4.不得索要、收受患者红包、物挂钩。 院 品、有价证券和谋取其他不正当4.查看相关资料了解要点‎‎4、5、6、 服 利益。 7情况。 务 5.不得索要、收受医疗器械、药 品、试剂等生产、销售企业或人 员以各种名义、形式给予的回 扣、统方费、开单提成等。 68 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 6.严禁通过介绍患者到其他单位检 查、治疗或购买药品、医疗器械 等收取回扣或‎‎提成。 7.严禁利用回扣或提成以及其他不 正当手段诱使其他医疗保健机构 及其医务人员转‎‎诊患者。 2.建立健全群众和社会监督制8 1.保健院工作人员必须实行挂牌服1.现场查看工作人员挂牌‎‎服务情1.发现1人未挂牌服务扣‎‎0.2度，严格维护患者合法权务。 况。 分。 益。服务对象对保健院的满‎‎2.保健院应设立意见箱，科室设立2.检查意见箱及意见簿设置情况2.未设立意见箱和意见簿‎‎扣2五意度达到规定的要求。 意见簿，及时、妥善处理和反馈及意见收集及处‎‎理情况。 分;对意见无处理结果扣1、保 患者的投诉。并对所提意见有处3.检查院长接待记录。 分。 健 理结果。 4.检查征求意见资料。 3.未开展院长接待工作扣‎‎2院 3.有院长接待日制并有记‎‎录。 5.检查病员座谈会记录及‎‎处理意分;无院长接待记录1分。 服 4.保健院要定期发放院内外患者征见。 4.未召开监督员会议扣2分;务 求意见评监卡，并聘请院外监督6.检查医德医风考核评价制度及对意见无处理结果扣1分。 员，定期召开会议征求意见‎‎。 标准、办法及考核记录。 5.未召开病员座谈会扣2分; 5.院内每季度1次、病区每月1次召7.服务对象调查30人(门诊、住无记录扣1分;意见无处理 开病员座谈会，征求意见，有记院、出院病人各10人)，调查结果扣1分。 录，有处理结果。 满意度?80%。 6.无医德医风考核评价制‎‎度 6.建立医德医风考核评价制度，制以上2到7点检查评审前1年的扣2分;未进行考核扣3 定医德考核标准和办‎‎法，定期考有关材料、记录。 分。 核。 7.1项服务对象满意度?80% 7.服务对象满意度调查。 扣4分。 69 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 3.优化服务流程，提高服务水4 1.关爱患者，主动、热情、周到、1.现场查看和询问。 1.要点1到3做不到各扣1分。 平。 文明服务患者、严禁推委、拒绝患2.参照卫生部要求出具报告的时2.服务流程不合理、不简化扣 者。 间进行检查。(挂号、划价、收2分。 2.门诊应当提供就诊咨询、导诊以费、取药等服务窗口等候时间?3.1项服务项目出具报告时间 及其他便民服务‎‎。 ,,分钟;大型设备检查项目自达不到卫生部要求‎‎扣0.5 3.服务环境舒适、温馨，服务表识开具检查报告申请单到出具检分。 规范、清楚、醒目。 查结果时间?,,小时;检验、 4.入院与出院、诊断与治疗、转科心电图、影像常规检验检查项目‎‎五、与转院等连续性服务流程合理‎‎、自检查开始到出具结果时间?保 便捷。 ,,分钟;超声自检查开始到出健 5.优化流程，简化环节。挂号、划具结果时间?,,分钟;术中院 服 价、收费、取药、采血等服务窗冰冻病理自送检到出具结果时‎‎ 务 口的数量、布局合理，缩短患者间?,,分钟)。 等候时间。 6.采取有效措施，提高医技科室工 作效率，缩短出具检验、检查报 告时间。 70 4.严格执行国家价格政策，严2 1.主要项目实行明码标价‎‎，公布于众，1.现场查看主要项目价格‎‎标志。 1.主要项目未明码标价扣‎‎1分。 格管理医疗服务收费和药品标志明显。 2.询问病人及监督员，抽查近期住2.发现1例乱收费现象不‎‎得分。 价格，实行明码标价，接受2.无乱收费现象。 院、出院病人帐单若干份。 3.对病人提出的乱收费意见未收群众监督。 3.接受群众监督的具体措‎‎施(意见箱、3.查看病人意见本所登记病人意见集扣1分;未及时处理不得分。 意见本、监督卡)。 原件。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 5.建立规范的经济活动决策机3 1.有规范的经济活动决策机制和程1.查看经济活动决策规定‎‎、制度。 1.无相关规定和制度不得‎‎分。 制和程序，重大项目集体讨序。 2.查看集体讨论、报批记录。 2.未进行集体讨论不得分‎‎。 论后按规定程序报批。实行2.实行重大项目、重大金额的使用3.查看追究记录。 3.未按规定程序报批不得‎‎分。重大经济事项领导负责制和集体讨论和决策。 4.发生重大经济事项未追‎‎究 责任追究制，责任到人。 3.重大经济事项实行领导负责制和不得分。 后 责任追究制，责任到人。 勤 6.有健全的财务监督和审计监2 1.设有专(兼)职的内部审计人1.审计人员配备情况。 1.无审计组织机构不得分‎‎。 管 督制度，对违反财经、物价员，并具有一定的审计专业‎‎知识。 2.查看审计记录。 2.审计人员配备不合理不‎‎得 理 纪律的现象及时严‎‎肃处理。 2.审计人员对财务收支及其他经济3.查阅审计制度和措施。 分。 活动进行经常性的审计监‎‎督。 4.查看违纪处理记录。 3. 未开展审计工作不得分。 3.有健全的财务监督制度‎‎和措施。 4、未建立审计制度和措施‎‎不 4.对违反财经、物价纪律现象及时得分。 严肃处理，并有记录。 5.对违纪现象未处理不得‎‎分。 72 7.加强药品、材料、设备等物3 1.有药品、设备、试剂、耗材等采1.查看相关制度。 1.无相关制度不得分。 资的管理，严格实行保健院购制度。 2.查看内部成本核算、保健院经营2.未开展保健院内部成本核算内部成本核算制度，努力降2.实行保健院内部成本核‎‎算制度。 状况分析材料。 不得分。 低医疗保健服务成本和药品‎‎、3.定期对保健院经营状况进行分3.查看药品收入情况及比‎‎例。 3.未进行经营状况分析不‎‎得材料消耗。 析，并提出改进意见。指标主要4.查看成本效益分析资料‎‎。 分。 包括: 4.1项指标不合理扣1分。 (1)药品收入及占总收入的百分比，5.药品收入比例不符合标‎‎准扣 药品进销差价收入及占总收入的2分。 百分比，与上年度的比较。 6.未开展成本效益分析扣‎‎2分。 (2)单价在2000元以上的一次性耗材 收入占医疗收入的百‎‎分比。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 (3)医疗保健服务收入占业务收入的 百分比及与上年度的比较 后 4.药品收入占总收入，二级保健院勤 ?50%。 管 5.定期分析万元以上医疗设备合理 理 使用情况和成本效益，并改进工 作。 73 8.完善收入分配办法 3 1.奖金分配以工作岗位性质、工作查看分配办法、考核记录等相关资1.分配办法、考核记录有缺陷 技术难度、风险程度、工作数量料。 或内容不全扣1分。 与质量等业绩为主要依据，具体2.下达创收指标不得分 考核指标包括服务效率、服务质3.实行开单提成不得分。 量和经济效益三‎‎个方面。 2.严禁保健院向科室或个人下达创 收指标。 3.严禁对药品、仪器检查、化验报告 及其他特殊检‎‎查实行“开单提成”。 (二)后勤保障 30 1.有健全的后勤保障管理机构3 1.后勤保障部门机构设置‎‎完善。 1.查看机构设置及人员配‎‎备情况。1.机构设置及人员配备不‎‎合理 并有分管院长，有岗位职责2.工作制度健全，人员岗位职责明2.查看工作制度和人员岗‎‎位职责。 扣1分。 和工作制度并有健全的安全确。 3.查看安全操作规程。 2.无工作制度及安全操作规程操作规程。 3.有健全的安全操作规程‎‎。 4.抽查3-5名职工了解对工作制‎‎不得分。 度、人员职责和安全操作规‎‎程 3.对工作制度、人员岗位职责 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 掌握情况。 和安全操作规程不明确‎‎1人扣 后 0.2分，直至扣完为止。 理勤 2.有科室的年度工作计划‎‎和总3 有科室的年度工作计划和总结，有查看资料。 年度工作计划、总结、季或月 管 结，有季或月的安排。 季或月的安排。 安排缺1项各扣0.5分。 74 无防暑降温、防寒保暖计划和 3.有防暑降温、防寒保暖措施。 2 有防暑降温、防寒保暖计划和措施。 现场查看并查看相关计‎‎划和措施。 措施不得分。 4.有后勤安全生产的措施和生4 有后勤安全生产的措施和生产中发‎‎查看资料。 要点做不到不得分。 产中发生问题的应急预案、生问题的应急预案、整改计划和措 整改计划和措施。 施。 5.后勤各类人员的培训计划和3 对后勤各类人员进行培训，考核合查看培训资料和考核成‎‎绩。 1.未培训不得分。 后勤各类人员应知应会考核格率100%。 2.考核合格率每降低10%扣0.5合格率100%。 分。 6.特殊工种持证上岗。 2 特殊工种持证上岗。 查看有关证件。 1人无证件扣0.5分，扣完为止。 7.一般物资实行定额管理。有4 1.一般物资管理制度，实行定额管1.实地查看物资管理情况‎‎。 1.制度缺1项扣0.5分。 健全的管理制度。有采购、理，做到帐、物、卡相符。 2.查看有关帐目。 2.帐、物、卡不符合扣1分。 验收、入库、发放、报废、2.购入验收、入库、发放、报废等3.了解三种物资的购入、验收、入3.物质管理未按制度执行‎‎扣1废品处理等制度。 有制度。 库、发放全过程。 分。 3.物资有专人负责管理。 4.查看报废审批表。 4.物资无专人管理扣1分。 4.存放整洁有序，符合库房管理要5.查看物资库房。 5.物资库房不符合要求扣‎‎1分。 求。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 75 8.主动及时为全院科室服务，3 1.做到“三下”、“三通”、“两不漏”。 1.实地查看。 1. “三下”、“三通”、“两不漏”未 基本做到三下(下收、下2.职工、病人对后勤服务的满意‎‎度2.了解临床科室和病人。 做到扣2分。 送、下修)，保证三通(水?90%。 3.查看“三下”记录。 2.满意度低于90%不得分。 通、电通、气通)，不发生4.查阅“三下”等制度及评审 两漏(漏水、漏电)，做到前半年满意度自查记‎‎录。 两满意(职工、病人满意)。 1.无管理制度和人员职责‎‎扣1分。 9.严格各种机动车辆的管理，2 1.有管理制度和人员职责‎‎。 1.查看工作制度和人员职‎‎责。 2.救护车基本设备和药品‎‎不全扣1有车辆管理制度和人员职2.救护车基本设备、药品齐全。 2.查看救护车设备、药品配备。 分。 责。行车安全，全年无事3.车辆能保证随叫随到，保证医3.查看出车记录; 3.救护车未按规定出车扣‎‎1分。 故。救护车配有基本设备、疗、保健和办公用车。 4.实地检查。 后 4.无出车记录或出车记录‎‎不全扣1药品，随叫随到，保证医4.作好出车记录。 分。 勤 疗、抢救和转送病人的需要‎‎。 管 1.缺1项制度扣1分。 10.有营养膳食管理、食堂管2 1.制度健全，执行情况良好。 1.查看管理制度及有关资‎‎料。 2.现场查看1处与制度不符扣0.3理 理、洗衣房管理、锅炉房管2.全年无食物中毒。 2.现场查看并检查上岗证及其 分。 理制度。 3.特殊工种持证上岗。 它相关证件。 3.1人无证不得分。 3.如为社会化服务，则查看相4.无社会化服务协议和运‎‎作记录扣关协议和运作‎‎记录。 1分。 11.有意外情况下的供电措施及2 1.有双路供电系统或自备供电措施1.实地考察备用供电设备和临1.无备用供电设备和临时照明设备 确保临时照明。 以及意外情况下的临时照‎‎明。 时照明并检查其运‎‎行情况。 不得分。 2.保证手术室、急救室、产房、新2.抽查1-2个特殊科室实地。 2.1个重要部门无备用供电设备和 生儿病房等重点部门的用电需要‎‎。 临时照明设备‎‎扣0.5分。 3.备用供电设施性能良好‎‎。 3.备用供电设备和临时照明设备不 能良好运行不‎‎得分。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 76 (三)设备管理 20 1.对设备实行科学管理，购置8 1.购置大型设备和精密仪器有论证1.查看论证资料。 1.未进行论证扣5分。 大型设备必须经过严格的可过程。 2.查看配置许可。 2.未按规定申请配置许可‎‎扣5分。 行性论证。属于《大型医用2.按规定申请配置许可。 设备配置与使用管理办法》 规定的甲、乙类品目的大型 医用设备，按照规定申请配 置许可。 2.建立健全医疗设备采购、保8 1. 设备管理部门组织机构‎‎健全，运作1. 查看设备管理部门组织机构和1.1.机构不健全扣2分。 后 养、使用、维修与更新制良好。 运行资料。 2. 缺1项制度扣1分，制度执行不 勤 度，设备管理于完好状态。 2.有各种设备管理制度。 2. 查看各种制度及制度执‎‎行情况。 好扣2分。 3.抢救设备完好率为100%。 3.检查重点科室的急救设备的完好3.1台抢救设备不能使用‎‎不得分。 管 4、建立医疗仪器、设备档案。 率。 4.未建立档案扣2分。缺1份档案扣理 4.查看档案资料。 0.5分。 3.职工对医疗器械和设备的维4 职工对医疗器械和设备的维修服务‎‎查看满意度调查 满意度低于90%不得分。 修服务满意。 满意度?90%。 10 (四)建筑管理 1.按照国家法律、法规、规定6 1.基本建设项目应进行立‎‎项报批。 1.查看建设项目应进行的立项报批1.未进行立项报批不得分‎‎。 组织实施基本建设‎‎项目 2.基本建设项目应进行招‎‎投标。 资料。 2.未实施招投标不得分。 3.按照审批部门招标核准‎‎意见组织2.查看基本建设项目的招‎‎投标资3.未按照审批部门核准意见组织 实施。 料。 实施的不得分。 3.查看组织实施资料。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 77 2.基本建设的资料、图纸保存2 基本建设的资料、图纸保存完好。 查看资料。 1.资料不完整扣1分。 完好。 2.资料保存不当扣1分。 3.室内采光、色彩设计符合卫2 1.各部门建筑布局合理，符合标准抽2-3个部门现场考察。 1.每1个部门不符合规定‎‎和要 生学要求。无违章建筑及危要求。 求扣0.3分。结合保健院的房。 2.院内人、物流向合理。 历史进行综合评价，重点考核 3.室内采光、色彩设计符合卫生学‎‎2000年以后新建保健‎‎院。 要求。 2.有违章建筑或危房不得‎‎分。 4.无违章建筑及危房。 (五)安全管理 20 后 1.有保健院安全保卫组织、安3 1.保卫科人员配备与保健院规模、1.查看保卫科人员配备情况及分1.无保卫、消防专管人员不得 勤 全管理制度，岗位职责，定任务相适应。有能与外界及时联工。查看通讯设备情况。 分。 管 期进行检查。 络的工具，如车辆、电话等通讯2.查看安全管理制度、人员职责及2.无通讯设备不得分。 理 设备。 有效的安全管理措施。 3.无安全管理制度和人员‎‎职责 2.有健全的安全管理制度和有效的3.查看评审前1年安全、保卫、消扣0.5分，无有效的安全措 措施及人员职‎‎责。 防工作检查、监督、评价记录。 施扣1分。 3.定期对保健院各部门的安全、保4.检查门卫工作人员现场‎‎工作情况 4.未进行检查、评价扣0.5分。 卫、消防工作进行检查、评价，并5.无安全、保卫、消防工作检 有记录。 查记录扣1分。 4.门卫工作人员尽职尽责‎‎。 6.门卫未尽责扣0.5分。 2.设备、设施安全运转，防止漏3 保证保健院所有设备、设施安全运现场查看。 1处设备、设施存在安全隐患 电、漏气、漏水等。 转。 不得分;1处漏电、漏气、漏水 不得分。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 78 3.对易发生危险的设备和物品4 1.易发生危险的设备布局合理，建1.现场考察安全管理情况‎‎。 要点中任何1项未达到要求不得 和部门有特殊的安全管理措筑和安装符合要求。 2.查看制度、应急预案、管理措分。 施和发生突发事件后的应急2.对要害部门有严格的安全管理制施及执行记录。 预案:如:高压氧仓、氧气度和措施及应‎‎急预案。 3.查看年检合格证或验收‎‎资料。 供应室、锅炉房、同位素3.要害部门安全管理获得相关部门4.查看职能部门的检查记‎‎录。 室、危险品仓库、压力容器、的认可，并取得合格证与验收资‎‎ 配电室、发电机、电梯、放射料。 科、检验科等。 4.职能部门每年定期或不定期进行 检查，并提出整改意见。 4(消防通道通畅，无障碍。消4 1.按规定配齐灭火器材并‎‎放置恰当，1.现场考察。 要点中任何1项未达到要求不得 后 防设备齐全，标志醒目，专标志醒目，专人管理，使用方便。 2.查阅评审前1年检查更新记录。 分。 勤 人管理，设有消防预警系2.设置消防预警系统。 3.查看消防预案、演练及考核资管 统。有火灾事故的应急预案‎‎3.消防安全通道通畅、标记醒目。 料。 理 并定期进行演练。遇紧急状4.定期检查更换，有记录。 态时有与外界通讯联系的可5.有消防应急预案并进行‎‎演练。 靠方式和安全畅通的‎‎疏散线6.与外界的通讯方式可靠‎‎、方便。 路。 7.定期组织消防考核。 5.建立放射性物质、剧毒试剂4 1.有健全的管理制度。 1.实地查看。 1.无健全的管理制度扣2分。 毒、麻药品等危险物品的安‎‎2.有专人管理，做到危险物品帐、卡、2.查看管理制度和记录。 2.无专人管理不得分。 全管理制度并认真落实‎‎。 物一致，贮存与使用有严格指征‎‎3.查看人员分工及措施。 3.主管部门不明确、人员分工 (或要求、条件)与程序。 4.查看整改措施和效果. 不明确、无督察人员各扣1 分。 4.无整改措施或未整改扣‎‎2分。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 79 分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 3.主管部门明确，人员分工与职责清 晰，有专(兼)职督查人员并有督 查规范。 4.定期与不定期针对存在的问题进 行整改措施与‎‎效果。 6.有处理放射事故等意外事件2 1.有严格的放射性物资与器材的管1.现场查看。 1.无制度不得分。 的预案。 理、使用、保管与废弃制度。 2.检查管理制度。 2.帐物不符不得分。 2.有定期与不定期对放射性物资与3.检查督察资料。 3.无预案扣1分。 器材的督查，做到帐物相符。 4.查看培训和演练记录. 4.未培训和演练扣1分。 后 3.建立处理放射性事故等意外预勤 案，并进行培训与演练。 管 10 (六)环境管理 理 1.院内整洁、卫生，有健全的2 1.爱委会机构健全; 1.检查机构设置文件及各‎‎种制度。 1.无爱委会机构设置扣0.5分。 管理措施。 2.有卫生工作制度，坚持经常检查2.查看检查评比记录。 2.无完善的工作制度扣0.5分。 与突击检查相结合。 3.现场检查环境卫生、院容院貌及3.无检查评比和记录各扣‎‎0.5 3.有定期检查评比制度，每月至少1环卫设施。 分。 次，并有记录。 4.环境卫生差扣0.5分。 4.保健院环境内果皮箱、垃圾池等5.车辆不按规定停放，自行车 环卫设施。无五害(臭虫、蟑螂、每辆扣0.2分。 蚤、蝇、老鼠)。 5.各种车辆按规定停放。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则 80 分 项目 标 准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 2.门诊、病房布置符合保健院1 1.门诊、病房布置符合规定。 实地考察 1.门诊、病房布置不符合规定 的格局，有醒目的妇幼卫生2.健康教育宣传阵地醒目。病区、不得分。 健康教育宣传阵‎‎地。 门诊需悬挂永久性宣传‎‎教育标牌。 2.无健康教育宣传栏和永久性 宣传教育标牌不得‎‎分。 3.保健院环境幽静、美观，有1 1.环境绿化、美化、净化措施。 现场考察，并根据建院历史综合评‎‎不符合要点规定不得分‎‎。 与全院占地面积相适应的绿2.绿化面积符合规定要求(占保健定。 化带。 院面积25%，覆盖率达30%以上。盆 景3个以上按1平方米计算，大盆后 景以枝叶覆盖面积‎‎计算)。 勤 4.门诊、病房秩序良好，做到整2 1.严格探视制度、陪床制度、候诊制1.检查相关制度。 1.无相关制度扣1分。 管 洁、安静、舒适、安全。 度。 2.现场查看候诊大厅和1-2个病区。 2.要点2不符合要求扣1分。 理 2.门诊、病房安静、舒适、整洁、卫 生。 5.门诊、住院部等保健医疗区1 医疗区有禁止吸烟标牌和措施，无查看现场。 做不到不得分。 禁止吸烟。 人吸烟，地面无烟蒂。 6.院内厕所管道畅通，消毒保1 厕所无积便、无臭味、无垢无堵，现场查看。 做不到不得分。 洁。 定期保洁消毒。、 7.毒气体排放均应符合有‎‎关规2 锅炉房有消烟、消音、除尘设备，现场查看和查看检测报‎‎考。 要点做不到不得分。 定。 有关科室设有有毒气体‎‎排放设备。 81