心血管疾病风险与冠状动脉钙化比较

心血管疾病风险与冠状动脉钙化比较 心血管疾病风险与冠状动脉钙化比较 冠状动脉钙化往往是动脉粥样硬化的伴随表现，是一个主动的调节过程。虽然冠状动脉钙化在一定程度上有助于提高斑块的稳定性，但冠状动脉钙化本身亦是动脉粥样硬化病变进展的体现，而且钙化及邻近组织形成的“肩”部往往是粥样斑块破裂的易发部位，故冠状动脉钙化的发生往往预示心血管疾病风险的增加，因此在心血管疾病风险评估及干预策略方面均需有适时地、恰当地调整. 冠状动脉钙化(coronary artery calcification，CAC)的存在意味冠状动脉粥样硬化病变的发生和发展。CAC虽可见于动脉粥样硬化的早期，但更多发生在病变的进展期，因此CAC可预测疾病的状态和预后。近年来，随着影像技术的进展以及学术界越来越多的重视，对CAC易患因素、发生机制及其对临床策略的指导作用认识逐渐深入。 1 CAC的发生机制 虽然冠状动脉钙化在30岁以下人群很少发生，而主要在70岁以上人群，但血管钙化并不仅仅是一种单纯的退变。血管钙化往往是动脉粥样硬化病变的伴随表现。大量钙沉着最常见于老年患者及严重斑块处，但在10,20岁人群也有少量的钙沉积。值得注意的是，钙化不发生于正常血管壁，仅见于有粥样硬化病变处，而且进展期斑块通常钙化更为显著，因此血管壁钙化常作为动脉粥样硬化的标志。 动脉粥样硬化发生钙化病变发生钙化的机制仍不十分清楚。近年来的研究发现非肝脏性含γ羟基谷氨酸蛋白，如骨钙素(osteocalein)，对羟磷灰石有高度亲和力，主动地参与血管壁钙的运送，可能是冠状动脉钙化的关键。从钙化的动脉粥样硬化病变中发现骨桥蛋白(osteopontin)及其mRNA，而骨桥蛋白已知其参与骨骼矿物化(bone mineralization)。人类钙化斑块中还发现有骨骼形成蛋白-2a(bone morphogenetic Protein-2a，BMP)mRNA，这是成骨细胞分化的一种有力的因素。因此，动脉粥样硬化病变钙化过程类似于骨骼形成，是一种主动地调节过程，因而改变了既往的观点，即认为钙化是由于磷酸钙晶体被动地沉着于斑块所致。 动脉粥样硬化病变处钙化程度因人而异，差别很大，不同种属的动物模型也显示明显差异，可能与遗传基因有一定关系。钙化仅发生于血管壁有粥样硬化病变处，但钙化程度与动脉粥样硬化严重程度，特别是管腔狭窄程度不一定呈平行关系。冠状动脉钙化与动脉粥样硬化可能是不同的发生机制，但两者间又存在着有机的联系。 2 CAC的易患因素 2.1 传统危险因素 多种族人群动脉粥样硬化研究(MESA)表明，CAC随年龄增长日趋显著，不论男性还是女性，心血管传统危险因素与CAC的发生和进展明显相关，包括已确定的心脏病风险因子，如男性、老龄、葡萄糖耐受异常、吸烟、血脂异常、高血压、肥胖症、炎症标志物增加以及教育水平低下等(Circulation 2007; 115: 2722-2730)。CAC积分在确定慢性肾病(CKD)和终末期肾病患者CVD事件危险时的作用尚不明确，因为针对这些人群的临床研究数量有限，将来需要对此进行前瞻性研究。糖尿病患者动脉粥样硬化负荷较高。在无症状糖尿病患者中，未患CAD者CAC发生率与罹患阻塞性CAD的非糖尿病患者相当。无CAC迹象的糖尿病患者5年生存率与CAC积分,0的非糖尿病患者相当。这些结果提示CAC可能有益于对糖尿病患者进行进一步短期危险分层。但是，目前CAC积分仍不能用于修改糖尿病患者治疗目标。 2.2 遗传因素 美国密歇根大学Peyser等发现，遗传可能影响了冠状动脉钙化(CAC)的发生和发展(Circulation 2007;116:25,31)。研究纳入了社区里877例无症状的成年人(来自于625个家庭)。结果显示，遗传因素能解释CAC进展差异的40,。校正其他危险因素后，基线CAC水平和CAC进展程度之间的遗传相关性(基因多效性)为0.80(P,0.001);基线CAC程度和CAC进展之间的环境相关性为0.42(P,0.006)。 2.3 睡眠 2007年JAMA杂志曾披露，对于那些每晚平均睡眠时间长1小时的人，其冠状动脉钙化发生率比平均睡眠时间短的人要低，而冠状动脉钙化是未来发生心脏病的一个预测指标。芝加哥大学的Christopher及其同僚在一项为期5年的随访中，包括来自“Coronary Artery Risk Development in Young Adults”(CARDIA)研究的495名参与者，在第5年的时候，这些参与者的冠状动脉钙化发生率为12.3, (为61名参与者)。在对这些人的年龄、性别、族裔、教育水平、吸烟与否及呼吸暂停风险进行校正之后，研究人员发现，每晚多睡一个小时可以使估测的冠状动脉发生钙化的几率降低33,。研究人员所观察到的这一相关性的大小与已确认的冠心病风险因子(如:多睡一小时所减少的风险与收缩压降低16.5 mm Hg相似)中存在的相当大的差别相类似。 2.4 雌激素 新英格兰医学杂志(NEJM)于2007年6月21日发表了妇女健康研究(WHI)和WHI-冠状动脉钙化研究(WHI-CACS)，研究组Masson和Allison等署名的文章，目是“雌激素治疗与冠状动脉钙化”，该杂志还同时刊登了编者述评。研究提示，在雌激素治疗后平均7.4年和临床试验结束后1.3年，WHI-CACS研究者对子宫切除术治疗的1046名妇女(50,59岁)进行了心 脏CI’检查并检测冠状动脉钙化分数。结果表明，接受雌激素治疗妇女的冠状动脉钙化分数(83.1)显著低于接受安慰剂治疗的妇女(123.1)(P,0.02)。调整冠状动脉危险因素后，与安慰剂组相比，冠状动脉钙化分数,O、?10和?100的雌激素治疗组的优势比(0R)分别为0.78(95,C1 0.58,1.04)，0.74(95,C1 0.55,0.99)，0.69(95,C1 0.48,O.98)。具有至少80,依从性的妇女中，雌激素治疗组与安慰剂组相比，OR值分别为0.64(P,0.01)，0.55(P,0.001)和0.46(P,0.001)。在意向性处理中，冠状动脉钙化评分大于300者，其OR值为0.58(P,0.03)，在具有80,依从性的妇女中为0.39(P,0.004)。因此研究认为，50,59岁服用雌激素的妇女，其冠状动脉钙化的斑块负荷较服用安慰剂者降低。但是研究者强调，雌激素具有复杂的生物学作用，可能通过多种途径影响心血管事件的危险因素(N Engl J Med 2007;356:2591—602)。 3 CAC与冠状动脉粥样硬化性狭窄 心脏CT检查证实的冠状动脉钙化性对高度狭窄性病变具有较高的敏感性和阴性预测价值，但特异性有限。Budoff等通过对1851例冠状动脉造影(CAG)病例研究发现，冠状动脉钙化积分(CACS)为零的患者，CAG阴性的预测值为98,，因而CAC显著提高狭窄性病变的预测价值，故CAC可作为CAG前的筛查项目。由于CAC亦可出现于非狭窄性病变，因此对于无症状性冠状动脉钙化，并无血管重建的必要，但需对冠心病危险层次重新评估，必要时修改治疗。因此，临床医生发现冠状动脉钙化，预示动脉粥样硬化病变的形成，但并提示非高度狭窄;而冠状动脉没有明显钙化，则心肌显像或冠状动脉造影有阳性发现的可能性将很小，包括心肌核素现象等。因此，2005年ACC专家委员会推荐，对于CSCS很低的病例勿需性心肌灌注SPECT显像，而对于CACS较高(,100分)的患者则需进一步明确。 4 CAC对心血管病事件的预测价值 4.1 循证医学证据 对于有症状性患者，多项研究已经肯定了CAC对心血管不良事件的预测价值。一项多中心的通过对491例行CAG和EBT扫描研究发现，较高的CAC评分将显著增加未来30月的冠状动脉事件发生概率(OR,10.8，95,CI 1.4,85.6)。已知冠状动脉粥样硬化斑块负荷，而非狭窄程度，是决定冠心病危险程度的关键因素，研究亦表明，CAC与斑块负荷显著相关。与此同时，CAC作为远期事件的独立预测因子，其预测强度甚至超过一些传统危险因素的联合作用。Keelan等对288例有症状的接受CAG和CT扫描的患者随访6.9年，发现年龄和CAC作为主要的独立性预测因素(RR,3.2，95,CI 1.7,8.71)，在87例CACS,20的患者中仅有1例经历冠脉事件。Sarwar A等通过8500病例随访研究提示，无CAC病例预后将明显优于轻度CAC者，不论患者 是否有心绞痛症状(JACC Cardiovasc Imaging 2009)。 对于无症状者，Raggi等研究发现，在心肌梗死和冠脉性死亡病例中，70,的病例CAC评分大于第三四分位数，而非心肌梗死和冠脉性死亡中仅20,属CAC评分居此列(P,0.0001)。联合Framingham危险评分与CAC评分体系，将明显增加冠状动脉事件预测的准确性。2003年，Shaw及其同事观察10377例无症状病例(40,女性)，随访5?3.5年，提示CAC为独立预测因素(P,0.0001)，而且危险性随钙化程度的增加而增强，CACS为11-100、101-400、401-1000及,1000者OR分别为1.6、1.7、2.5及4。近年来越来越多的证据均表明，CAC对冠状动脉事件具有独立地预测价值. CAC对冠状动脉事件的近期和远期预测价值 (P均,0.0001)通过美国两个独立人群队列研究提示CAC均具有独立预测价值，结合传统危险因素具有更佳的预测效果(J Am Coll Cardiol 2007;49:1860–70) 冠状动脉钙化评分与FRS对CHD年死亡率/心肌梗死的预测价值(摘自ACCF/AHA 相关指南J Am Coll Cardiol 2007;49:378 – 402) 4.2 指南推荐 2007年，最近美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏学会(AHA)发布了专家共识，介绍了通过CT检测CAC积分在评估整体心血管危险和评价胸痛患者中的应用。 4.2.1 无症状患者冠心病危险评估 现有证据提示，CAC是3,5年内冠心病死亡或心肌梗死(MI)的预测因素。针对中等Framingham危险评分(FRS)患者的亚组分析显示，如果患者CAC积分?400分，10年内冠心病危险与糖尿病或周围血管疾病患者相当。因此，对于最初评价为中度危险(10年内冠心病发病率为10,,20,)患者进行CAC检测有可能改变临床治疗方案。 越来越多的证据显示，通过CAC检测冠心病适用于FRS中等的无症状个体，可修正危险预测及治疗方案。对FRS较低患者CAC测定作用不大。FRS较高患者应该依照目前美国国家胆固醇教育(NcEP)m指南直接予以积极的二级预防治疗，而不需进一步检查，包括CAC测定。另外，高危无症状个体即使CAC积分为0，目前也无相关文献支持其免于药物治疗。 4.2.2 有症状患者危险评估 对有症状患者，可先采用CAC检测有效排除，以决定是否需行有创检查或住院治疗。若CAC积分,100分，核素负荷试验检出血管异常灌注可能性,2,，心导管检出显著血管阻塞(狭窄,50,)可能性,3,。快速CT检测CAC预测冠状动脉疾病血管阻塞敏感性高达95,,99,，但特异性有限。超过7600例有症状患者的CAC研究表明，CAC积分,0者无阻塞性血管疾病的可信度非常高，其阴性预测值为96,,100,。直接比较研究发现，对有症状患者，通过CAC检出阻塞性CAD的作用与放射性核素运动试验相当。对可运动的有症状患者，鉴于运动能力可提供有效的预后信息，因此已有检查手段比快速CT检查效果好。心脏CT(有对比的CT血管造影或无对比的CAC评估)等结构性检查应作为二线检查，只有在功能性检查不允许或不能确诊时才采用。患者服药、运动能力、基线室壁运动或心电图异常不影响CAC检测准确性。 4.2.3 动脉粥样硬化进展或消退评估 尽管可用快速CT检测CAC进展，但是CAC进展的决定机制及其与临床转归的关系尚不明确。因为不能通过降低危险因素来纠正CAC进展，并且其检查也涉及费用和射线暴露问题，目前不推荐通过连续快速CT扫描监测CAC进展。 4.2.4 特殊人群危险评估 女性冠心病转归和CAC之间关系的相关资料比较有限。目前的数据证实，老年女性全因死亡率、冠心病事件与CAC积分相关。未来研究必须包括有较高临床危险(至少FRS中等)的女性人群，这样才能得出CAC积分对女性有显著临床 意义的结论。 专家共识委员会认为，对一些特殊的临床病例需要特别关注，并提供了相关的临床指导建议: (1)对于冠心病低危(10年内估计冠心病事件发生率,10,)患者，委员会不推荐对该组患者进行CAC检测。该组患者与“人群筛查”目标人群相似，委员会不推荐用CAC检测对常规人群进行筛查。 (2)对于冠心病高危(10年内估计冠心病事件发生率,20,、明确的冠状动脉疾病、其他高危诊断)的无症状患者，委员会不建议对该组人群进行快速CT扫描CAC检测，因为目前NCEP指南规定对该组人群需进行强化治疗以降低危险。对于CAC评分前考虑为中度危险患者，目前 尚无充分证据支持在CAC积分,0时可以降低治疗强度。委员会认为对这种情况应该采用目前中度危险患者治疗方法。 (3)目前还没有CAC检测与其他危险评估方法的头对头研究。因此修正中度危险患者心血管疾病危险评估方面，尚不能定论CAC检测将优于其他检测手段。 (4)现行的临床实践指南提示，对存在高危因素负荷或高危疾病状态(如糖尿病)的高危患者，宜加强预防性治疗(药物治疗)。目前无明确证据显示，对CAC积分较高(如,400分)的患者，进一步施行无创检查能使治疗选择更合理。 (5)有证据显示，对于因心源性症状不典型而考虑为CAD低危患者，进行CAC检测有助于排除阻塞性冠状动脉疾病。其他的检查手段也可以使用，但大部分检查方法都未与CAC进行比较。 [参考文献] 中国脉管炎网博客 中国脉管炎网 中国动脉闭塞症 中国静脉血栓网 中国糖尿病足网 中国整形美容网 中国烧伤整形网 河北友爱医院 石家庄青少年心理健康网 精神心理科 妇科在线 更多-治愈脉管炎患者体会: