医院体检表

医院体检表 左耳 听力 嗅觉 右耳 外耳 鼻 凤凰医院体检表 耳 鼻编号: ID: 年 月 日 鼻咽 口咽 姓 名 性 别 出生年月 喉 喉咽 其他 科 民 族 婚姻状况 籍 贯 照 片 医师签文化程度 联系电话 建议 工作单位 字 职 业 (毕业院校) 唇腭 舌 报考职位 身份证号 龋齿 口吃 身高 厘米 体重 公斤 血压 / mmHg 口心界 口腔 心脏 心率 次/分 律 杂音 其他 腔 粘膜 肺 腹部 科 内 医师签 肝 神经系统 建议 科 字 脾 其他 病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 建议 医师签字 绝经年龄 岁 甲状腺 乳腺 浅表 皮肤 淋巴结 外 脊柱 结婚年龄: 孕 产 末产 年 头颅 四肢关节 科 肛门 月 其他 外生殖器 建议 医师签字 妇 难产: 手术史: 右 右 裸眼 矫正 医师签字 视力 视力 左 左 外阴 阴道 分泌物 眼 色觉 宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 科 科 其他 质地(软、中、硬) 内 建议 医师签字 宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) 附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 诊 - 1 - 肿物 刮片: 初诊 病史: 初潮 周期 量,多、中、少,末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 妇 难产: 手术史: 外阴 阴道 分泌物 宫颈:大小,正常、肥大、萎缩, 糜烂,无、轻、中、重, 质科 地,软、中、硬, 内 宫体: 位 大小 活动 质 地,软、中、硬, 附件:正常 压痛,左右, 增厚,左右, 肿诊 物 刮片: 初诊 建议: 医师签字 左耳 听力 嗅觉 右耳 耳外耳 鼻 鼻鼻咽 口咽 喉 喉咽 其他 科 医师签 建议 字 唇腭 舌 龋齿 口吃 - 2 - 口口腔 其他 腔 粘膜 科 刮片: 初诊 建议: 医师签 字 左耳 左耳 听力 耳部 听力 嗅觉 右耳 耳 右耳 鼻部 咽部 鼻 耳外耳 鼻 喉部 喉 鼻其他 鼻咽 口咽 科 喉建议 医师签字 喉咽 其他 科 心 电 医师签字 医师签图 建议 胸 字 部 唇腭 舌 X 龋齿 口吃 光 医师签字 口片 口腔 其他 腔 粘膜 科 主检 医师签 建议 医生 字 意见 主检医生签字: 病史: 初潮 周期 量,多、中、少,末次月经 绝经年龄 岁 体检 结婚年龄: 孕 产 末产 年 单位 月 意见 主检医生签字: 妇 难产: 手术史: 外阴 阴道 分泌物 宫颈:大小,正常、肥大、萎缩, 糜烂,无、轻、中、重, 质 科 地,软、中、硬, 内 - 3 - 宫体: 位 大小 活动 质 地,软、中、硬,