精神科常见护理诊断的护理程序

精神科常见护理诊断的护理程序 精神科常见护理诊断的护理程序(发布时间:2007-4-13 19:09:00 来自:模考网) 一、护理诊断的分类 我们参考北美护理诊断协会(NANDA)的分类原则，根据Maslow关于人的需要层次论原则， 将护理诊断分为相互联系而又有区别的躯体、心理、社会等3方面9大类，NANDA的128 项护理诊断均可纳入本分类。现将本书涉及的护理诊断分类与编号，列出如下: (一)躯体方面 1.生命体征及其障碍 1.1 体温及其障碍 1.11 体温 1.12 体温障碍 1.2 脉搏及其障碍 1.21 脉搏 1.22 脉搏障碍 1.3 血压及其障碍 1.31 血压 1.32 血压障碍 1.4 呼吸及其障碍 1.41 呼吸 1.42 呼吸障碍 1.5 意识及其障碍 1.51 意识 1.52 意识障碍 2.健康与损伤 2.1 躯体健康与损伤 2.11 躯体健康 2.12 躯体损伤或障碍: 2.121 潜在或现存的自杀自伤行为 2.122 潜在或现存的外伤 2.123 潜在或现存的冲动(伤人毁物)行为 2.124 潜在或现存的外走行为 2.2 心理健康与创伤 2.21 心理健康 2.22 心理创伤 2.3 急性中毒 3.饮食、排泄、性、睡眠、代谢功能及其障碍 3.1 饮食及其障碍 3.11 饮食 3.12 饮食障碍:3.121 营养不足、3.122 营养过度(肥胖) 3.123 饮食无度、3.124 拒食 3.2 排泄功能及其障碍 3.21 排泄功能 3.22 排泄障碍 3.3 性功能及其障碍 3.31 性功能 3.32 性功能障碍:3.321 性欲减退、3.322 性欲亢进、3.323 性功能障碍、3.324 性心理障 碍 3.4 睡眠及其障碍 3.41 睡眠 3.42 睡眠障碍:3.421 失眠、3.422 嗜睡、3.423 睡眠节律紊乱 3.5 代谢功能及其障碍 3.51 代谢功能 3.52 代谢障碍 (二)心理方面 4.认知及其障碍 4.1 感觉及其障碍 4.11 感觉 4.12 感觉障碍 4.2 知觉及其障碍 4.21 知觉 4.22 知觉障碍:4.221 错觉、4.222 幻觉、4.223 感知综合障碍 4.3 思维及其障碍 4.31 思维形式及其障碍:4.311 思维形式、4.312 思维形式障碍 4.32 思维内容及其障碍:4.321 思维内容、4.322 思维内容障碍 4.33 思维逻辑及其障碍:4.331 思维逻辑、4.332 思维逻辑障碍 4.34 注意及其障碍:4.341 注意、4.342 注意障碍 4.35 记忆及其障碍:4.361 记忆、4.372 记忆障碍 4.36 智能及其障碍:4.361 智能、4.362 智能障碍 4.37 定向力及其障碍:4.371 定向力、4.372 定向力障碍 4.38 自知力及其障碍:4.381 自知力、4.382 自知力障碍 5.情感及其障碍 5.1 情感 5.2 情感障碍:5.21 恐惧、5.22 抑郁、5.23 惊恐发作、5.24 焦虑 5.25 愤怒、5.26 躁狂发作、5.27 抑郁发作 6.行为及其障碍 6.1 行为 6.2 行为障碍:6.21 不合作、6.22 觅取行为、6.23 怪异行为 6.24 意志减退、6.25 木僵 7.人格及人格障碍或人格改变 7.1 人格 7.2 人格障碍 7.3 人格改变 (三)社会方面 8.日常生活功能与社会功能及其障碍 8.1 日常生活功能 8.2 日常生活功能障碍 8.3 社会功能 8.4 社会功能障碍 9.应对功能与价值观及其障碍 9.1 应对功能 9.2 应对功能障碍 二、精神科常见护理诊断的治疗原则和护理程序举例 2.121潜在或现存的自杀、自伤行为 自杀指故意采取自我致死的行为。自杀死亡指有充分依据可以断定死亡系故意采取自我致死的行为。自杀未遂指有自杀动机和可能导致死亡的行为，但未造成死亡的结局。准自杀又称类自杀，可以是一种呼救行为或威胁行为，试图以此摆脱困境。准自杀者有自我伤害的意愿，但并不真正想死，采取的行为导致死亡的可能性很小，一般不会死亡。世界各国的自杀死亡率不同。统计表明，经济发达国家中，英、美较低，约为每年10人,10万人，而日本较高，为英美的2倍。我国约为每年23人,10万人，属自杀死亡率较高的国家。 自伤是故意伤害自体的行为，病人的目的只是损伤自己的身体而不是要结束自己的生命。自伤的方式不同，可用刀或其他器械切割，或者吞食异物。在精神障碍病人中，自伤也很常见，其原因可能与病人的认知功能或精神症状(如幻觉、妄想、抑郁、焦虑等症状)有关。例如，精神发育迟滞和痴呆病人由于认知功能障碍，缺乏自我保护能力，可以发生自伤;分裂症病人可在听幻觉的命令下砍断自己的手指或刺伤自己的眼睛;抑郁症病人也可能采取一种痛苦的方式折磨自己，如用烟头烧灼自己，以减轻自己的所谓罪恶。必须指出，病人本意是进行非致死性自伤，但因可能危及重要器官或血管等，导致残疾或死亡，因此不论何种自伤都应积极予以处理。 1.常见的自杀、自伤原因 (1)精神障碍: ?抑郁症:心境障碍抑郁发作;继发性抑郁发作，如继发于严重或慢性难治性躯体疾病、精神障碍，或药物引起的抑郁等。 ?分裂症:伴发抑郁或分裂症后抑郁，幻觉和妄想，冲动性自杀、自伤等。 ?酒中毒和吸毒:伴有抑郁发作，严重戒断综合征，中毒性幻觉或妄想等。 还有人格障碍和癔症性精神障碍。 (2)任何严重的躯体疾病:严重的躯体疾病易诱发患者自杀、自伤。 (3)自杀、自伤的其他相关因素:人口学方面，如中年或老年，我国以女性较多，离婚或单身;社会方面，如失业，孤独。 以前有过自伤或自杀行为也是因素之一。 2.自杀、自伤关系密切的常见精神障碍和心理问题的进一步分析 (1)抑郁发作: ?心境障碍抑郁发作:严重者自杀、自伤率较高。明显精神运动性迟钝者采取自杀、自伤行为者较少，但当抑制解除后自杀、自伤的危险性增加。抑郁发作病人的自杀、自伤，往往事先计划周密、行动隐蔽，甚至伪装病情改善以麻痹医护人员的警惕性，他们常采取各种容易致死的方式，如上吊、跳楼、割颈、枪击等自杀、自伤。多数抑郁病人自杀、自伤前都向周围人如医生、家属、朋友等流露出一些言语或非言语的呼救信号，如及时给予恰当的处理，可以避免。急性抑郁发作的自杀、自伤危险性较高。有人指出，65,的抑郁自杀、自伤发生于出院后的6个月内。 ?继发性抑郁: 第一，严重或慢性难治性躯体疾病，如癌症病人可能不堪疾病的折磨而宁愿安乐地死去，但更可能的原因是他们由于严重或慢性躯体疾病而绝望。 第二，精神障碍患者，如有些分裂症病人，因病使他们的社会功能受损，也许还会遇到离婚、改变职业、社会隔离或人际交往减少等事件。他们感到自己社会角色的失败，而且在疾病缓解后，病人对发病时的表现感到自卑，或对长期的病程难以接受，面临这种无法忍受而没有希望的生活，病人常常感到绝望以致抑郁自杀。 第三，药物，如抗精神病药、抗高血压药等，可以使病人发生药源性抑郁。大剂量抗精神病药可引起严重的焦虑、静坐不能而导致自杀、自伤。 (2)精神分裂症导致自杀、自伤:Miles 统计34篇文献，约10,的分裂症病人死于自杀，约20,自杀未遂。其常见的自杀、自伤原因有: ?分裂症伴发抑郁症状或精神药物过量引起严重抑郁，成为自杀、自伤的原因之一。 ?在幻觉和妄想影响下自杀、自伤。 ?冲动性自杀、自伤，常常没有可以解释的原因，只是脑子中突然出现自杀、自伤冲动导致采取行动。 ?其他如知道自己患分裂症，或者害怕成为分裂症病人时，希望以自杀来回避这种后果。又如，分裂症的自杀常发生于年轻的男性未婚者。自杀前常见的生活事件包括失去亲人、与亲人分离、失恋或被亲人遗弃、再住院和出院、失学、失业、失去恢复财产和名誉的机会等。在自杀、自伤前常表现出激惹性增加，如不安、易怒、激越、敌意、攻击行为和严重的被害焦虑，少数病人表现出退缩和被动。 (3)酒瘾和药瘾导致自杀、自伤:相关的因素多种多样，如伴发抑郁或人格改变;饮酒或吸毒后可出现自杀、自伤冲动;受中毒性幻觉或妄想的影响，以及严重的戒断综合征都可以引起自杀、自伤。 (4)人格障碍导致自伤:人格障碍常可出现自伤行为，有时这种自伤行为(如割腕)也是一种自杀姿态。例如，表演性人格障碍病人有可能发生自杀、自伤行为。 (5)心理因素导致自杀、自伤:其常见原因:感情受伤害;希望向别人表达自己的愤怒或受到伤害的感情;不会应对痛苦的情感;为了逃避或解脱某种困境;为了引起别人的注意。 治疗原则 1.预防自杀、自伤 首先要防止自杀、自伤行动。正确诊断和积极治疗是最好的预防措施，在治疗未起作用之前，需要护理人员和亲属对病人进行严密监护。 2.住院治疗 有严重自杀、自伤企图的病人应住院治疗。入院后必须立即采取适当措施，针对不同的精神障碍给予相应的治疗。例如，对分裂症病人给予抗精神病药或ECT;对抑郁症病人给予抗抑郁药治疗或ECT;对癫痫病人给予抗癫痫药物治疗等;对精神发育迟滞和痴呆病人的自杀、自伤行为，可用加强监护的方法予以防止。 3.自杀未遂者的处理 应积极处理自杀未遂的后果，如抢救心跳呼吸停止、纠正休克、处理伤口或骨折等。待处理完毕之后，再根据病人的诊断和躯体情况给予适当的药物治疗，并防止病人再度自杀、自伤。 4.心理治疗 心理治疗是重要的治疗方式。要让病人表达其不良心境，自杀、自伤的冲动和想法，使病人明白自杀、自伤的想法是疾病所致。帮助病人认识其思想方法是错误的，并要使病人得到保 证，医护人员随时准备帮助他，希望他积极配合，争取早日恢复健康。 注意事项 不论对公开表明自杀意图或自杀嫌疑者，均应进行仔细、深入的谈话。谈话应敢于针对病人的自杀问题，并且应与有自杀危险的病人保持密切联系，并要求家属尽心尽责，给予贴心的关怀和照顾。 如果因病人的有意隐瞒，使谈话未能触及所估计的自杀倾向，更要高度警惕，必要时应紧急住院。 精神药物尽管可以使病人在紧急情况下，逐步安静、松弛，但不能影响自杀意图本身。 护理 【护理评估】 1.评估主观和客观资料 (1)自杀、自伤行为史:以往有无自杀、自伤行为及其严重程度。 (2)自杀、自伤观念:有自杀、自伤观念者尚不一定采取自杀、自伤行动;有自杀企图者很可能采取自杀、自伤行动;有自杀、自伤计划者则可能一有机会就采取自杀、自伤行动。 (3)自杀、自伤意志:越坚决者越可能自杀、自伤。 (4)遗嘱:留有遗嘱者很可能立即采取自杀、自伤行动。 (5)兴奋表现:如活动增加、激动、易激惹、自控能力缺损、不合作(如藏药、拒食)等;服毒，或吞食异物等。 2.相关因素 (1)病理生理因素:如人格缺陷、谵妄、精神病症状、抑郁发作等。 (2)社会心理因素:如不安心住院，医务人员服务态度生硬，或出院前有自卑心理等。 (3)自杀、自伤后的表现:自杀、自伤中是否呼救;明确表白希望死，为没有死感到遗憾，这表明病人想死的坚决意志，有可能使自杀、自伤未遂中途再次自杀、自伤，甚至造成自杀结局。 【护理目标】 不发生自杀、自伤导致的躯体损害，人际关系和行为方式改善;能有效处理和控制自己的情绪和行为，恰当表达需要及欲望。 【护理措施】 1.安全护理和生活护理 (1)提供良好病房环境。应安排在重病室重点观察，严格执行病区与检查。将自杀自伤企图明显或易激惹的病人分开活动与居住。 (2)注意服务态度，适当满足病人的合理要求。注意对病人的品德和安全教育。 (3)减少外界刺激，了解病人兴趣爱好，鼓励参加喜爱的活动，适当安排工娱疗，宣泄缓解恶劣情绪。 (4)应主动关心病人，并请家属配合，给予病人精神和物质方面的支持，鼓励或组织病友之间交流养身经验;鼓励家属探视，但不讲令人不快的事，争取病友、家庭和社会支持。 (5)白天除午睡1,2小时外，尽量不卧床。晚餐不宜过饱，晚餐后不宜多喝茶水或引起兴奋的饮料，不参加引起兴奋的娱乐活动。入睡前，可温水洗脚，帮助入睡。密切观察睡眠情况，对睡眠不佳者，及时给予心理安慰，教会病人用放松疗法帮助入睡。 2.心理护理 (1)护理人员以耐心、热情、接纳的态度建立良好的护患关系，如经常与病人在一起，关心和同情病人，鼓励病人倾诉内心的痛苦，使之感到医务人员能够了解或分担其痛苦。 (2)在病情稳定时，帮助病人认识自己的病情，以缓解抑郁、愤怒、恐惧等不安情绪，及增进自控能力。 3.特殊护理 (1)了解病情，以及既往自杀、自伤行为的形式、程度等，掌握住院病人自杀、自伤发生的规律。对其过激言行采取不辩论的方式，但不轻易迁就。 (2)引导和帮助病人诉说引起焦虑、抑郁、愤怒的原因和内心感受。观察病人抑郁、焦虑、愤怒时的严重程度和言行，及时预测病人的心理、生理需要，主动满足病人需求。病人出现妄想及幻觉时，可设法转移其注意力，引导到现实中病人感兴趣的事物上来，并给予适当安慰和良性感官刺激，以减少错觉、幻觉、妄想等不良刺激。在良好护患关系的基础上告诉病人，当感到某人对自己有威胁或听到某人要害自己时，要及时告诉工作人员，以便及时帮助病人排解或转移焦躁、愤怒、敌视情绪。 (3)对自杀、自伤企图明显的病人应严加防范。例如，清除环境中的危险因素和物品;其活动应持续在工作人员视线范围内，班班交接，必要时应专人护理;一旦发生自杀、自伤时，要沉着、冷静地作初步抢救，并及时报告医生进一步采取措施。 (4)对自杀、自伤后的病人要作好事后心理护理，引导病人讲述自杀、自伤原因和经过，以 便进一步制定防范措施。 (5)遵医嘱正确实施药物治疗。例如，幻觉妄想者，及时应用抗精神病药;焦虑抑郁者，用抗焦虑药或抗抑郁药;失眠者，及时用催眠药等。 2.123潜在或现存的冲动行为 CCMD-3所指冲动行为的对象可以是人或物(伤人、毁物)。对他人的攻击主要指躯体攻击，可使人致伤、致残，严重者可以致死。除已经实施的冲动行为外，还存在潜在的或可能的冲动行为，如病人发出言语威胁或作出姿态要采取冲动行为，或者立即要实施冲动行为。 1.冲动行为的相关因素 (1)年轻、男性、独身、失业病人发生冲动行为的可能性较大。 (2)病理心理因素，如常见的分裂症、心境障碍、酒和药物滥用、惊恐障碍、适应性反应等易发生冲动行为，尤其某些精神症状，如敌意、激动、幻觉、妄想或躁狂发作等，与冲动行为关系较密切。 (3)有冲动行为史，尤其是最近发生过冲动行为，很可能引起再发。 2.与冲动行为关系密切的常见精神障碍和心理问题的进一步分析 (1)分裂症，是引起冲动行为的常见例子。例如，幻觉或妄想的影响;要求未得到满足或者对挫折耐受性低;抗精神病药的副反应;精神发育迟滞、人格障碍;由于正当的自我防卫引起冲动行为。 (2)心境障碍，例如，病人易激惹性增高;躁狂发作病人可能由于性欲增强而发生性攻击行为;抑郁病人将愤怒指向外部，或者寻求外部的惩罚，导致攻击别人，甚至以杀人来达到杀死自己的目的;有严重罪恶妄想的病人害怕亲人因自己的罪恶遭受到痛苦的惩罚，先将自己的亲人杀死后再自杀。 (3)酒和药物滥用，例如，醉酒时处于脱抑制状态、情绪不稳或判断受损，尤其合并其他精神障碍如人格障碍更易引起冲动行为;戒酒可使病人易激惹、激动，或引起谵妄导致冲动行为;药物滥用，如可卡因引起的陶醉状态可转成易激惹、激动和多疑，长期服用苯丙胺可以引起妄想性精神病，引发冲动行为;由于不择手段希望得到药物，也可能采取冲动、暴力行为;突然停用BZ类药可以引起激惹和激动，冲动行为的危险也增加。 (4)癫痫，发作期可能发生无目的的冲动行为。有人格改变的癫痫病人固执、记仇、易激惹，而且凶狠、残忍，也可引发冲动行为。 5)人格障碍，特别是反社会性人格障碍病人发生冲动行为的危险增加，这类病人也有很多其他行为问题或严重的心理问题。 (6)器质性精神障碍，例如，谵妄病人可受错觉、幻觉或妄想的影响引发攻击行为;脑外伤、脑部的感染性疾病(病毒性脑炎、HIV综合征、结核病等)、正常压力脑积水、脑血管病、肿瘤、Huntington病、多发性硬化、多发梗塞性痴呆、Alzheimer病，以及伴有脑损害的缺氧或低血糖状态，病人可能因控制能力降低或由于精神异常发生冲动行为;很多内科疾病也可能发生冲动行动，如缺氧、电解质紊乱、肝或肾脏疾病、全身感染、低血糖、甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、重金属或杀虫剂或其他物质中毒等。 (7)其他: ?病理性激情:器质性精神障碍病人，尤其是癫痫和脑外伤病人，可以突然发生强烈而短暂的情感爆发，甚至暴力行为伤人、毁物。 ?偏执性精神病:病人可能对其妄想的害人者，嫉妒的配偶或第三者采取攻击行为。 ?精神发育迟滞:病人由于判断和理解幼稚，易受人利用和诱骗，自我控制能力差及生理本能要求亢进，因此易发生冲动行为。 ?家庭冲动:主要为配偶虐待(多为丈夫殴打妻子)和儿童虐待(多为父亲虐待子女)。 治疗原则 1.紧急处理 控制冲动行为的方法主要为言语安抚、身体约束和应用药物。不论使用何种方式，优先考虑的是安全。 (1)安全考虑及其相应措施: ?冲动行为者的安全，需要采取措施防止病人发生危险，如防止病人从高处坠下等。 ?其他病人的安全，如应尽快将其他病人转移到安全处。 ?亲属和周围人的安全，说服亲属不要单独行动，必要时将其与病人隔离。 ?参与处理冲动行为的工作人员的安全，必须注意:言语安抚应适可而止;有适当的人员参与约束病人;熟悉躯体约束的技术。 (2)劝诱病人停止冲动行为:通过对话劝诱病人停止冲动行为，可以用好言抚慰病人，答应病人的任何要求。一般说来，严重精神病病人或器质性疾病病人的冲动行为较难用对话方式解决。还可采取身体约束或隔离。 2.心理治疗适当辅以药物治疗 (1)心理治疗:首先医护人员应采取关心同情和帮助的态度，取得病人的信任，建立良好的医患关系;进一步用安慰、保证和教育等心理治疗技术，使病人了解病因、性质和要采取的治疗措施;可列举治疗成功的实例，增强病人的信心。 (2)约束病人:将病人安置在保护床上，四肢用保护带约束，对少数变得更加敌对或更加吵闹的病人，可适当使用药物。 (3)约束后的安全措施:病人被约束之后，应清除身上的危险物品，加强监护，防止发生意外事故，也要防止其他病人攻击病人，并要加强护理，注意摄入足够的营养和水分。 (4)药物治疗:可用来代替约束或隔离病人，或者与之合用。 ?抗精神病药主要用于有精神病性症状的病人。 ?用BZ类治疗病情恶化的器质性精神障碍病人。使用药物应该注意安全、有效(在30,60分钟内使病人安静)。有冲动行为的病人应肌注给药，安定肌注吸收不良，氯羟安定肌注吸收良好，且作用可靠。安定可以静脉给药，但需注意抑制呼吸的副作用。 3.长期治疗 冲动行为病人的长期治疗包括药物治疗、行为治疗和心理治疗。 (1)基础疾病的治疗:分裂症病人用抗精神病药治疗，躁狂症病人用锂盐或卡马西平治疗，对癫痫病人应用抗癫痫药物治疗，对其他器质性精神障碍亦应治疗基础疾病。 (2)其他药物治疗: ?卡马西平，对癫痫病人的攻击行为和易激惹，对分裂症或其他类型的发作性冲动行为病人(如精神发育迟滞或人格障碍)有一定疗效。 ?β受体阻滞剂，特别是心得安对攻击行为有效。 ?锂盐，对精神发育迟滞或其他精神障碍的攻击行为有效。 (3)行为治疗:对慢性分裂症和精神发育迟滞病人有效，可以与其他治疗联合应用。 (4)长期心理治疗:仅适用于非精神病性病人。首先要评估病人的行为是否由应激因素所促发;其次，要分析病人冲动时的表现形式，并学会在一开始就及时控制自己情绪激动;第三，必须密切监视移情的发生，并随时准备迅速处理病人的消极思想等。 护理 【护理评估】 1.评估主观和客观资料 例如，有冲动行为(伤人、毁物)史;有明确的冲动行为(伤人、毁物);肢体活动增加、兴奋;情绪激动、易激惹等;自控能力缺损，不合作(如藏药、拒食)。 2.相关因素 (1)病理生理因素:人格缺陷;意识模糊(谵妄等);精神病症状(幻觉妄想等);情感障碍，如躁狂发作、极度焦虑、愤怒;其他，如药源性兴奋。 (2)社会心理因素:如不安心住院、医务人员服务态度生硬等。 【护理目标】 不发生冲动导致的躯体或物品损害，人际关系和行为方式改善;能有效处理和控制自己的情绪和行为。 【护理措施】 1.安全和生活护理 (1)提供良好病房环境。应安排在重病室重点照顾，严格执行病区安全管理与检查制度，将冲动或易激惹的病人分开活动与居住。 (2)减少外界刺激，了解病人兴趣爱好，满足其合理要求，鼓励参加喜爱的活动，适当地安排工娱疗，宣泄缓解恶劣情绪。 (3)主动关心病人，并请家属配合，给予病人精神和物质方面的支持，鼓励或组织病友之间交流养身的经验。鼓励家属探视，但不讲令人不快的事，争取病友、家庭和社会支持。 2.心理护理 (1)以尊重、关心的态度建立良好的护患关系。及时预测病人的心理、生理需要，适当满足病人的合理要求。 (2)有条件时，帮助病人了解自己的病情，以利于缓解抑郁、愤怒、恐惧等不良情绪，增进自控能力。 3.特殊护理 (1)了解病情及既往冲动行为(伤人、毁物)的形式、程度等，掌握住院病人冲动发生的规律。对其过激言行采取不辩论的方式，但不轻易迁就。在日常沟通、治疗护理中，需要与病人发生躯体接触时，应谨慎，必要时应有他人陪同。 (2)在良好护患关系基础上，告诉病人如果感到某人对其有威胁时，要及时告诉工作人员，以便及时帮助病人排解或转移焦躁、愤怒、敌视情绪。 (3)病人出现妄想、幻觉时，应尽力将其注意力吸引到现实中病人感兴趣的事物上来，谈论真实的人与事。 (4)与抑郁情绪者多交谈，鼓励其回忆往日的成功业绩，并表示赞誉和敬重，观察病人抑郁、焦虑情绪的程度和焦虑、愤怒增强时出现的行为，及时防范冲动行为发生。 (5)对有消极观念或自杀、自伤企图者，必须置于工作人员视线范围内，对有积极自杀行为者，要有专人监护、严防意外。 (6)有冲动行为的病人，只有一小部分可以在言语的安抚下平静下来，而大部分病人对言语安抚无反应。尽管如此，仍要好言相劝，答应病人的要求，说服病人立即停止冲动行为。 (7)一旦发生冲动，要沉着、冷静，有组织地从侧、背面制止其伤害行为，保护病人的安全。酌情隔离或保护约束病人，并及时报告医生采取进一步措施，但应严格执行保护约束护理常规。应清除病人身上的危险物品，并防止其他病人攻击被约束者。对于受冲动损害者立即妥善处理。 (8)对冲动后的病人要作好事后心理护理，让病人讲述冲动原因和经过，以便进一步制定防范措施。在病人安静解除隔离或约束时，要解释冲动危害，以及隔离或约束的必要性。 (9)遵医嘱正确实施药物治疗，如给病人注射见效快的强安定剂，待病人安静合作之后再进一步接触病人。幻觉妄想者需用抗精神病药;焦虑抑郁者用抗焦虑药或抗抑郁药;失眠者及时用催眠药等。 4.健康教育 应注意对病人的个性、品德和安全给予指导和教育，教会应对恶劣情绪的方法。 6.26 精神运动性兴奋(包括躁狂发作) 协调性精神运动性兴奋指病人的言语和动作增多与思维和情感活动一致，并与环境保持协调。这种活动增多是有目的的和可以理解的，多见于躁狂症。非协调性精神运动性兴奋是指病人的动作和言语增加与思维和情感不一致，病人的动作和言语单调杂乱，缺乏目的和意义，令人难以理解，因此整个精神活动显得不协调。分裂症的紧张型和青春型，以及谵妄状态均可出现非协调性精神运动兴奋，谵妄状态病人的意识障碍明显。 出现精神运动性兴奋的常见精神障碍进一步分析: 1.精神分裂症 紧张型或青春型分裂症病人，可以发生精神运动性兴奋;而偏执型病人在幻觉、妄想影响下，可发生情绪激动的精神运动性兴奋。 2.心境障碍 躁狂发作一般为协调性精神运动性兴奋，表现为情感高涨，联想加速，动作很多。 3.癔症性情感爆发 在精神刺激后发病，表现夸张表演的姿态诉说其委屈和愤怒，带有发泄的特征。一般持续1,2小时。癔症样发作可见于多种疾病，故需要仔细予以排除。 4.严重应激障碍 在急剧而强烈的精神刺激下突然起病，表现为情绪兴奋，躁动不安。病人的言语内容易理解，多与精神因素或本人经历有关，持续时间不长。 5.人格障碍 (1)反社会型人格障碍:病人的行为不符合社会规范，缺乏自控能力，行为具有冲动性，易与人争执，甚至发生斗殴伤人行为。虽然事后会承认错误，但缺乏罪责感，因此屡教屡犯，发作呈阵发性。 (2)冲动型人格障碍:为阵发性发作、难以自控的情感冲动，以至突然暴怒甚至暴行，事后后悔，但下次又同样发作，为阵发性发作。冲动型人格障碍病人平时与他人保持较好的关系。 (3)表演型人格障碍:多为女性，喜欢追求新奇、自我中心、文过饰非，甚至发生病态说谎。开始于成年早期，并一直持续到成年或终生。病人的人格明显偏离正常，如情感不稳、过度警觉、行为或情感具有冲动性和不能自控，因此明显影响社会功能，使得病人环境适应不良并感到痛苦。病人缺乏自知之明，虽重复发生严重后果，仍不能使其自行纠正。 6.精神发育迟滞 病人自我控制能力减低，因此容易出现冲动行为，这种兴奋状态一般持续时间很短，十几分钟至几十分钟便可平息。 7.癫痫 有些病人在癫痫发作后出现意识模糊和兴奋，另有些病人表现为精神运动性发作，可持续几分钟至几天，突然中止，醒后多完全遗忘，脑电图检查异常。 8.其他 如躯体疾病、中毒的谵妄或类躁狂状态也常有精神运动性兴奋。 治疗 1.控制兴奋 (1)BZ类药物:高效价BZ草类如氯硝安定、氯羟安定等的效果较好，而且可以口服或肌注。因副作用小，也可用于躯体疾病、中毒或脑器质性疾病的兴奋病人，与抗精神病药合用，可减小抗精神病药的用量。 (2)抗精神病药:氯丙嗪、氟哌啶醇和氯氮平都有明显的镇静作用，可以口服给药，首次剂量不宜过大，可视病情逐步增大口服量。为了较快地控制兴奋，可用氯丙嗪25,50mg肌注，或氟哌啶醇5,20mg肌注。对兴奋程度较重者可采用氯丙嗪l00mg或氟哌啶醇 10,20mg加入250ml液体中静脉滴注。 (3)癫痫病人的兴奋:可用卡马西平0.1,0.2mg，每日3次，或用BZ草类药物，必要时也可给予氯丙嗪25,50mg或氟哌啶醇5,10mg肌注。 (4)躯体疾病、中毒所致的类躁狂发作:可给予卡马西平0.1,0.2mg，每日3次，或给予氯丙嗪或氟哌啶醇，并根据病情调整剂量。 (5)ECT:适于控制躁狂发作和分裂症的严重兴奋状态，对紧张性兴奋尤其有效。若电疗后再肌注氟哌啶醇10,20mg或氯丙嗪25,50mg，效果更好。 2.其他治疗 若病人有脱水，电解质紊乱或衰竭，应补液，纠正脱水和电解质紊乱，以及给予营养治疗。有感染者，应给予适当的抗生素控制感染。 3.注意事项 严重兴奋病人应住院治疗。应当指出，即使是对兴奋的病人，医生也应首先试着去理解病人、了解病情。镇静药的选择取决于原发疾病，并应在诊断及用药史明确后才用。例如，酒或药物成瘾、脑血流障碍、脑创伤、其他脑病，尽可能少用精神药物，必要时可用安定或氟哌啶醇，应小量和重复使用。 护理 精神运动性兴奋(包括躁狂发作)的护理程序 【主要护理诊断】 有自伤的危险、有冲动的危险、有外走的危险、营养不足、失眠、焦虑、幻觉妄想、不合作、自知力不全或缺乏、日常生活功能或社会功能障碍、应对功能障碍。 【护理评估】 1.评估主观资料 由于兴奋程度不同，会表现不同症状。 个人史、既往史、支持系统来源、性质和数量，如既往兴奋或冲动行为的形式、程度和控制方法等。 2.评估客观资料 兴奋的一般状况与外表、思维、情感和行为表现。 3.评估相关因素 (1)病理生理因素:病情和症状严重性，如兴奋、情感高涨、易激惹、鲁莽行为等;各种基本需要的干扰因素，如躁狂发作导致暴食或不能集中精力进食，或自理能力缺陷。 (2)情境因素:威胁性情境;已经丧失和预感将要丧失重要成员;不能适应和预感环境改变。 【护理目标】 不发生因行为不当造成的躯体或物品损害。学会控制和疏泄自己的高亢或焦虑心境。饮食和睡眠改善，穿着修饰得当，能自理个人卫生及衣食起居。能描述躁狂发作的有关因素，认识和分析自己鲁莽、激越行为是病态;能恰当表达自己的需要及欲望，人际关系和行为方式改善。 【护理措施】 1.安全和生活护理 (1)提供安静的病室环境，引导病人遵守和执行病区安全与检查制度;将兴奋病人与其他病人分开，以免互相影响，并阻止他人围观和挑逗。严重兴奋的病人，应住单间隔离，减少对其他病人的影响，重点监护确保安全。 2)建立良好的护患关系，稳定病人情绪，保证休息。做好日常生活护理，减少外界刺激，鼓励参加个人喜欢并可以自控的活动，争取病友、家庭和社会支持。 (3)引导鼓励病人按时料理个人卫生及参与收拾个人病室卫生，对病人异常的打扮和修饰给予婉转的指正，教会他更好地体现个人修养和身份。 (4)让病人单独进食，减少周围事物的干扰，加强监护，防止暴饮暴食。按时督促和协助病人进食足够的食物和水分，如果病人处于极度兴奋激越状态，可在数人协助或保护下耐心喂饭。选择适当的时机给病人讲解饮食无节的原因和危害，引导病人自行控制过度活动，能自行正常进食饮水。 (5)引导病人参与他喜爱的活动，如简单的小手工操作、收拾病室卫生等，并配合恰当的肯定和鼓励。 (6)不采取强制性言语和措施，对其过激言行不辩论，但不轻易迁就。应因势利导，鼓励病人按可控制和可接受的方式表达与宣泄激动和愤怒。对其打抱不平行为必须婉言谢绝。在日常沟通、治疗护理，需要与病人发生躯体接触时应谨慎，必要时应有他人陪同。 (7)在急性期医护人员有权查阅病人书信，目的在于防止病人在自控能力下降期间，造成权益损失，甚至法律纠纷。 2.心理护理 (1)分析病人的合理与不合理要求，适当满足合理要求。注意对病人的品德和安全教育。 (2)选择适当时机让病人认识自己的情感失控是病态，从主观上能够主动调整情感和行为。 3.特殊护理 (1)兴奋(包括躁狂)行为的防范: ?坚守岗位，加强巡视。对有严重躁狂发作的病人应安置于重病室，严加监护，班班交接，并有专人护理，严禁单独活动。 ?遵医嘱给予各种对症药物，注意观察药物治疗作用与副反应。 ?对持续躁动的病人要注意保证病人的营养，每日摄入的水分不应少于3000ml，并注意观察体温、脉搏、呼吸和血压的变化。 ?对于兴奋病人，也应注意防冲动伤人、毁物和其他意外。检查和治疗时防止损坏器械和用品，不听劝说者应在约束之后进行检查或治疗。 (2)冲动时的护理: 一旦冲动，应采取有效措施，尽快终止和预防再度发生冲动行为。如难以制止冲动，可隔离或保护约束病人，认真执行保护约束护理常规，并及时报告医生采取进一步措施。 (3)冲动后的护理: 在冲动后，作好事后心理护理，制定切实可行、有针对性的防范措施。在病人安静合作解除隔离或约束时，仍要解释隔离或约束的必要性。对于受冲动损害的病人应立即妥善处理。 4.健康教育 随着病情的好转，教会病人克服性格弱点，正确对待疾病和面对未来，掌握坚持长期治疗防止复发的具体措施。 2.124潜在或现存的外走行为 护理 【护理评估】 1.评估主观和客观资料 例如，有外走行为史;有明确的外走行为;肢体活动增加、兴奋;情绪激动、易激惹等;自控能力缺损，不合作(如藏药、拒食)。 2.相关因素 (1)病理生理因素:人格缺陷;精神病症状(如幻觉、夸大和被害妄想等);情感障碍，如躁狂发作。 (2)社会心理因素:不安心住院、挂念工作、孩子或老人或工作人员态度生硬等。 【护理目标】 不发生外走，能安心住院，人际关系和行为方式改善。能有效处理和控制自己的情绪和行为，恰当表达需要及欲望。 【护理措施】 1.安全护理和生活护理 (1)提供良好病房环境，严格执行病区安全管理与检查制度。 (2)注意服务态度，适当满足病人的合理要求。 (3)减少外界刺激，了解病人兴趣爱好，满足其合理要求，鼓励参加喜爱的活动。适当安排工娱疗，宣泄缓解恶劣情绪。 (4)主动关心病人，并请家属配合，给予病人精神和物质方面的支持;鼓励或组织病友之间交流养身经验;鼓励家属探视，但不讲令人不快的事。 (5)白天除午睡1,2小时外，尽量不卧床。培养良好的睡眠习惯，密切观察睡眠情况。对睡眠不佳者，及时给予心理安慰，教会病人用放松疗法帮助入睡。 2.心理护理 (1)护理人员以耐心、热情、接纳的态度，建立良好的护患关系。 (2)病情稳定时，帮助病人了解自己的病情，以便缓解抑郁、愤怒、恐惧等不安情绪，增进自控能力。 3.特殊护理 (1)了解病情及既往外走的形式、程度等，掌握住院病人外走发生的规律。 (2)针对走失原因，开展心理疏导，帮助解决问题。例如，请家属带领孩子来院探视。 (3)引导和帮助病人诉说引起焦虑、抑郁、愤怒的原因和内心感受。观察病人抑郁、焦虑、愤怒时的严重程度和言行，及时预测病人的心理、生理需要，主动满足病人需求。病人出现妄想及幻觉时，可设法转移其注意力，引导到现实中病人感兴趣的事物上来，谈论真实的人与事，并给予适当安慰和良性感官刺激，以减少错觉、幻觉、妄想等不良刺激。在良好护患关系的基础上，告诉病人，当感到某人对自己有威胁或听到某人要害自己时，要及时告诉工作人员，以便及时帮助病人排解或转移焦躁、愤怒、敌视情绪。 (4)对外走危险明显的病人应严加防范，清除不安全因素，如及时修理损坏的门窗等;对外走欲望强烈的病人，其活动应控制在工作人员视线范围内，班班交接，持续处于护理人员视线中，必要时应专人护理。 (5)一旦发生外走，要沉着、冷静，组织寻找。 (6)对外走后的病人要作好事后心理护理，让病人讲述外走原因和经过，以便进一步制定防范措施。 (7)遵医嘱正确实施药物治疗。 4.健康教育 对病人加强疾病相关知识、品德和安全教育，争取家庭和社会支持。 3.124 拒食 拒食是指在意识清晰的状态下有意拒绝进食、饮水。 1.拒食的原因 常见的有受幻觉、妄想支配拒绝进食，如听到有声音叫他不要进食;罪恶妄想的病人可以拒食企图结束自己生命;神经性厌食症病人为了害怕发胖和保持体形，而明显减少进食，甚至拒食;严重兴奋躁动或谵妄的病人可能无暇进食或不能进食;严重躯体疾病时，可能因食欲缺乏导致厌食和拒食。 2.拒食相关精神障碍的进一步分析 首先应排除各种躯体疾病引起的进食减少或拒食，然后考虑下列疾病: (1)精神分裂症: 偏执型和紧张型分裂症病人可以出现拒食。前者可能受被害内容或幻觉的影响，而拒绝进食;后者由于精神活动的抑制而不进食。 (2)心境障碍抑郁发作: 严重抑郁病人，尤其是有罪恶妄想的病人可拒绝进食，希望不进饮食结束自己的生命。抑郁性木僵病人由于运动的抑制也不主动进食。 (3)继发性抑郁: 长期或严重疾病可使病人情绪极度消沉，并产生自杀意念，有可能用拒绝进食来结束自己的生命。 治疗原则 为了防止病人衰竭，对拒食的病人应积极处理。对于分裂症和抑郁症病人，可以在采用静脉或鼻饲维持基本营养需要的同时，给予抗精神病药或抗抑郁药治疗。ECT对拒食的疗效最佳，如无禁忌证，应尽早采用，有的只需1,2次电疗，即可自行进食，然后给予药物治疗。对继发性抑郁症病人，除积极治疗躯体疾病外，还应进行心理治疗和抗抑郁药治疗。谵妄状态的治疗也应针对引起的原因进行治疗。 护理 【护理评估】 (1)评估病理生理因素。例如，摄入量低于机体需要量，存在躯体因素(如疾病导致营养摄入、消化、吸收障碍)、心理因素(如情绪紧张、焦虑);年龄因素(如女性青春期过度节食出现神经性厌食或贪食);身高、体重、发育营养状况;其他，如药物、各种治疗和手术史。 (2)评估经济、社会因素(如宗教等)。 (3)注意应对方式。例如，在应激时，进食增多还是减少;对问题及其起因的认识;要求改变现状的愿望;支持系统的有利和不利因素。 (4)缺乏营养知识(包括本人和家属)。 (5)每日测体温、脉搏、呼吸、血压，每周测体重1,2次。 (6)密切观察病人内分泌变化情况，每月记录女病人的月经情况。 (7)每日观察病人皮肤弹性、毛发干枯脱落、双下肢水肿等异常情况。 (8)每日注意报告值的变化。 【护理目标】 能认识导致营养不足的有关因素、已知的发病因素，能逐渐恢复正常饮食，体重恢复和保持正常，躯体和实验室检查结果在正常范围。 【护理措施】 1.安全和生活治疗护理 (1)给予良好的进食环境，可集体进餐。医护人员态度应和蔼、耐心，用增进食欲的言语使病人增加饮食。 (2)与病人共同制定进食计划，注意提供营养丰富、易消化吸收的饮食。帮病人选择喜爱的食物，必要时可给特殊饮食，或请家属带病人喜好的食物来院探视。 2.特殊护理 (1)分析病人拒食的原因，采用不同的劝食方法。例如，被害妄想怕中毒者，可与他人共食，让别人先吃，以解除其疑虑;对受幻听影响者，在进餐时从旁劝导或喂食;对自罪的病人，可将菜饭拌和，让病人视为残羹剩饭而进食;对兴奋躁动者，应予以督促或喂食;对木僵病人，不宜强行喂食，可将饮食放在病人近旁，等待病人自动取食，不进食者可鼻饲;对恶心或呕吐病人，应鼓励少量就餐、细嚼慢咽，吃清淡冷食和饮料，并调整用药方式。 (2)严密观察进食情况，并采取诱导、劝解进食的方法，逐渐增加进食量。 (3)给病人喂食时，护理人员必须有耐心。禁止强塞，以防止损伤牙龈、口唇或发生窒息。食物温度不能太高，以防烫伤。 (4)每餐饭后防止丢弃食物，或自我引吐。 (5)对重病人(包括引吐的病人)，应使其明白，如营养状态无改善，将采取鼻饲方法以保证营养。完全拒食达1日以上者，应静脉输液或者鼻饲。 (6)对贪食病人严格限制进食量，防止暴饮暴食。鼓励病人参加喜爱的活动，转移对食物的强烈欲望。 (7)避免对病人的恶性刺激，以免加重病情。 (8)精确记录出入量，确保病人需要。 (9)在重建良好饮食习惯和营养状态改善时，应与病人讨论过分害怕体重增加等不正常观念。帮助解除焦虑、紧张情绪等有关问题。 3.健康教育 教会病人相关的营养学知识，了解疾病的危害，正确理解按需要量进食的重要性。要教会病人摄取足够营养、增进食欲的技巧。 5.22 抑郁 抑郁病人感到心境恶劣、悲伤、沮丧或忧郁，缺乏自信，兴趣降低，动作明显减少，或者出现激越，思维迟缓，常有注意力不集中。多有睡眠障碍和食欲降低。对前途感到悲观或绝望，自责自罪，或消极厌世，甚至出现自杀行为。出现抑郁症状的常见精神障碍有:心境障碍，如抑郁发作、更年期忧郁症等;反应性精神障碍，如反应性抑郁;分裂症，如分裂症后抑郁;其他继发性抑郁，如继发于躯体疾病的抑郁、药源性抑郁等。 治疗原则 1.预防自杀 对抑郁的病人首先要严防其自杀。 2.抗抑郁治疗(参考) 3.对继发性抑郁症应积极治疗原发病 药源性抑郁症的最好治疗方法是停用引起抑郁的药物，如病人有明显的锥体外系症状，静坐不能，应加用抗焦虑药和抗胆碱能药物。当继发性抑郁程度较重或持续较长时间时，也需要用抗抑郁药治疗。少数有自杀企图的病人，如无禁忌证，也可用ECT。 护理 【主要护理诊断】 有自杀自伤的危险，营养不足，睡眠障碍，焦虑，绝望，幻觉妄想，自知力不全或缺乏，不合作，日常生活功能或社会功能障碍，应对功能障碍。 【护理评估】 (1)评估主观资料:抑郁的程度不同，会表现不同症状;注意个人史、既往史和支持系统来源、性质和数量。 (2)评估客观资料，如一般状况与外表、思维、情感和行为表现，如精神运动性抑制。 (3)评估相关因素: ?病理生理因素，如病情严重性，例如抑郁自卑厌世导致自伤自杀，抑郁、思维迟钝导致个人应对无力;各种基本需要的干扰因素导致饮食、睡眠障碍。 ?情境因素，如威胁性情境;已经丧失和预感将要丧失重要成员;不能适应和预感环境改变;对身体的威胁，如手术、疾病等。 【护理目标】 住院期间不伤害自己;恢复生活自理;恰当表达个人需要，恢复正常的人际关系和行为方式改善;对疾病有所认识，并有适宜的应对方法。 【护理措施】 1.安全和生活护理 (1)提供安静舒适的病室环境。将有自伤自杀危险的病人安置于重点房间，其活动范围不离开护士视线。严格交接班，认真执行危险物品管理制度和服药检查制度。 (2)严密观察病情，加强沟通，及早发现自杀先兆，适时帮助其分析认识精神症状，帮助和鼓励其树立正向性人生观。因抑郁发作有昼重夜轻的特点，尤其要对早醒的病人严密监护防其自杀。 (3)保证病人定时足量进食和饮水。例如对有罪恶妄想者，可将饭菜泡在一起让其认为是剩饭为避免浪费而吃掉。因抑郁症病人思维和动作均缓慢，必要时需专人耐心劝导并协助喂饭，确实拒食者可酌情鼻饲流质。 (4)教会病人应对失眠和早醒的方法，培养自行按时睡眠的习惯，必要时给予催眠药，详细记录睡眠时数及用药情况。 (5)了解病人兴趣爱好，鼓励参与易完成、有趣味的活动，教会病人放松技术。引导病人关注周围及外界的事情，帮助病人与病友交往，酌情参与病室的活动，如集体谈心、现身说法交谈病情等，表扬每一进步，减少日间卧床时间。 2.心理护理 (1)建立良好的护患关系，与病人讨论并接纳其抑郁体验，创造理解和同情性的气氛，鼓励病人诉说自己感受的痛苦和想法，对病情严重思维迟缓者应耐心的运用治疗性沟通技巧，鼓励病人表达他的思想、情感，专心倾听、允许哭泣，并注意尊重病人的隐私权。 (2)针对相关因素加强心理疏导，每天不少于2次，每次不少于10分钟，如教会病人应对、疏解自杀危机的方法。 (3)抑郁可传播，应限制与其他抑郁病人接触，并防止将医护人员的抑郁传给病人。 (4)对躯体化症状，要排除器质性病变。注意倾听，但避免对每一主诉都提供照顾;症状消失时要及时鼓励。 3.特殊护理 (1)有时抑郁病人可出现自杀自伤、不合作、冲动行为等，必须适当限制，加强巡视，掌握其发生规律，并预见到可能发生的后果。对有明显危险的病人应严加防范，其活动应控制在工作人员视线范围内，并认真交接。对医嘱严防的病人必要时设专人护理，禁止单独活动与外出，禁止在危险场所逗留，外出时应严格执行陪伴制度。 (2)一旦发生自杀自伤或受伤等意外，应立即隔离病人，与医生合作实施有效抢救措施。对自杀自伤后的病人，要作好自杀自伤后心理护理，了解其心理变化，以便进一步制定针对性防范措施。 (3)鼓励有幻觉、妄想的病人说出异常的感知和思想，以及所致恶劣情绪的感受，并讨论应对方式。倾听时应对每一诉说作适当限制，支持其合理的应对机制，不宜对病人采取的防卫行为进行辩论和教育。 (4)遵医嘱给予抗抑郁药和抗精神病药，注意观察药物治疗作用与不良反应。 4.健康教育 (1)适时运用沟通技巧帮助病人确认非正常的思想、情感和行为表现，减少病人或家属因模糊观念而焦虑、抑郁，鼓励家属配合治疗、护理。争取病友、家庭和社会支持。 (2)随着病情的好转，教育病人克服性格弱点，正确对待疾病，以正确面对未来。 8.2 日常生活功能障碍 护理 【护理评估】 (1)评估主观和客观资料:精神状态;要求自理的动机和坚持程度;家庭和社会支持;进食、梳洗、沐浴、穿衣、修饰、入厕能力，以及其他日常生活能力等。 (2)评估相关因素:精神症状或精神残疾;躯体疾病或躯体残疾;老年人衰弱或家庭过度照顾;治疗因素。 【护理目标】 生活自理能力障碍期间清洁无异味，不发生因活动不当或不活动而产生的并发症。能在协助下进食、更衣、入厕。出院时能自理日常生活。 【护理措施】 1.安全和生活护理 (1)病人入院时的卫生处置，包括理发、洗澡、修剪指甲等。详细检查皮肤损伤与皮肤病、寄生虫等，如发现虱子，应立即灭虱。保持病人床铺整洁干燥。对大小便失禁者应随时更换衣物，并用温水洗净臀部。卧床病人要随时帮助翻身，防止褥疮。 (2)定时洗澡更衣，经常洗头，定时修剪头发，但不可使用发夹，以防发生意外。洗澡前，护理人员应做好病人的组织和准备工作，保持浴室温度适宜，调节好水温，防止病人烫伤。洗澡时，要有专人陪同督促或协助洗澡，对年老体弱、行动不便或其他自理能力差的病人，应由护理人员重点照顾。洗澡完毕，协助重点病人更衣后护送回病室，并派专人修剪指(趾)甲。允许病人适当修饰打扮，提高生活乐趣。 (3)督促病人按时起床和睡眠，起床后，要督促或协助梳洗，整理床铺被褥和清洁床头柜，并检查危险物品。昏迷病人进行口腔护理每日3,4次。 (4)每晨检查病人衣着整洁合适，气候变化时要及时为病人增减衣服。入院时应准备两双布鞋，以便更换。拒绝穿衣者要耐心说服，年老体弱、活动少的病人应注意保暖。 (5)女病人在经期要督促或协助其料理经期卫生，并作记录。床铺应垫橡皮单，要保持衣裤清洁。每晚要清洗会阴，预防尿路感染。 (6)帮助病人制定日常生活时间表，鼓励在其能力范围内自理生活，使病人明白为了舒适、自尊和与他人社交，清洁卫生是必要的。 (7)强调每个人有保持自己生活方式的权利，尊重病人的隐私权。 2.特殊护理 (1)对大小便不能自理的病人，应定时督促或协助大小便，并及时更换衣裤、被褥，保持整洁干燥。对便秘者应鼓励多吃水果蔬菜，多饮水，酌情给予缓泻剂，3日无大便者应灌肠。尿潴留病人在排除躯体原因后，可诱导排尿，温敷下腹和会阴部，进行膀胱按摩等，必要时遵医嘱导尿。 (2)长期卧床病人的肢体要处于功能位置，并进行被动运动，防止褥疮。 (3)病人活动时，若引起下列症状应想到活动过度:全身乏力、面色苍白，或运动不协调;活动停止后心率增加超过30次/分或发生心律失常;呼吸频率增快甚至发生呼吸困难，必须立即停止活动。 3.康复治疗和护理 鼓励病人参加有兴趣的活动，适当安排工娱疗，锻炼其动手能力。帮助病人逐渐恢复生活自理能力，对每一个进步给予表扬。 8.4 社会功能障碍(3.2.1角色紊乱) 社会功能障碍的治疗应是综合性治疗(参阅)。 护理 【护理评估】 (1)评估主观和客观资料:躯体症状;精神症状;无力满足基本需要，无力解决问题，使用防卫机制不当;酒或药物滥用史。 (2)相关因素:病理生理因素;心理损伤因素;年龄因素;情境因素，如社会角色改变、孤独、应激情境、支持系统，或各种治疗。 【护理目标】 首先能被动地行使社会功能，逐步能主动承担社会责任和行使社会功能。 【护理措施】 1.安全和生活护理 (1)做好日常生活护理，要与病人共同制订日常生活作息表，适当满足合理要求。 (2)注意服务态度，建立良好的护患关系。平素注意对病人进行品德和安全教育。 2.心理护理 (1)病人开始对目前情境自我检查时，积极开展心理护理，鼓励其参与各种活动和谈论活动后的感受，表扬每一个进步。 (2)学会有计划地逐步处理问题，适当安排休息和娱乐。 3.康复治疗和护理 (1)安排工娱治疗、体育锻炼和康复治疗。 (2)教会病人和家属有关心理社会康复的一般原则和方法。 (3)认真执行假出院制度，使病人重新适应家庭、社会生活，争取家庭和社会支持。 4.健康教育 鼓励病人发展新的支持系统，如参加成人教育学习班等。 9.2 应对功能障碍(个人应对无效) 应对功能障碍的治疗应是综合性治疗(参阅)。 护理 【护理评估】 (1)评估主观和客观资料:躯体症状;精神症状;无力满足基本需要，无力解决问题，或请求帮助、使用防卫机制不当，或意外发生率增高;饮酒史或药物滥用史。 (2)评估相关因素和最近的应激源(数量、类型、持续时间等)及其影响:病理生理因素;心理损伤因素;年龄因素;情境因素等。 (3)评估相关症状和相关护理诊断:急性中毒、戒断综合征、孤僻懒散、抑郁、焦虑、恐惧、愤怒、自杀、自伤，或冲动行为等。 【护理目标】 能自诉与心理状态有关的感受，明白应对方式及行为的后果;能了解和发挥个人能力，并接受护理给予的支持;能作出决定，并实施适当的行动以改变应激情境。 【护理措施】 1.安全和生活护理 (1)作好日常生活护理，减少外界刺激，了解病人兴趣爱好，适当满足合理要求。安排体力活动，制定训练计划、做气功等，缓解恶劣情绪。 (2)注意服务态度，建立良好的护患关系。平素注意对病人进行品德和安全教育。 2.心理护理 (1)注意在病人的防卫性努力失败并开始对目前情境自我检查之时，积极开展心理治疗和护理。 (2)对成瘾者，应协助其应对酒精或药物滥用问题，一起讨论不同问题的诊断含义，如疾病的性质、病程、预后，有关诊断和治疗的意义及不良反应，对家庭、朋友、职业等的影响， 娱乐活动可能产生的影响和可供帮助的资源等。 (3)正确对待和处理病人的心理防御机制，帮助消除消极部分，发扬积极部分: ?如酗酒者的常见心理防御机制为否认，即病人否认失去自制，否认对个人和家庭所致的痛苦等，应协助病人根据个人能力和以往经验培养其解决问题的适当对策。 ?提供各种选择，同病人及家属制定符合实际情况的计划和现实目标，应着重消除负性强化因素。对有自知力的病人，应注意把决定权留给病人。 ?对认为自己无用的表示，不进行争辩和说服，并要给予实事求是的评价。 ?要善于等待，允许病人用较多的时间作出反应。认真倾听病人叙述，并观察其表情、姿势、眼神、语音和语调等，弄清心理症状与某些事件的关系。 ?要注意判断病人自我惩罚的可能，并给予适当的干预。 (4)鼓励与病情类似而控制较好的病友建立联系、交流有效的控制方法。 (5)认知性干预有助于重建对生活的控制能力，包括以积极的想法看待自己。指导病人进行有效的情绪调控，鼓励参与各种活动，表扬每一个进步。 3.康复治疗和护理 (1)安排工娱治疗，学会有计划地逐步解决问题，注意适当安排休息和娱乐。 (2)教会病人和家属有关心理社会康复的一般原则和方法，认真执行假出院制度，使病人能重新适应家庭、社会生活，争取病友、家庭和社会支持。 4.健康教育 鼓励病人发展新的支持系统，如参加成人教育学习班等。