血液透析人工血管动静脉内瘘术

血液透析人工血管动静脉内瘘术 中华临床医师杂志( 电子版),,,, 年 ,, 月第 , 卷第 ,, 期 ,,,, , ,,,,,;,,,,( ,,,;,,,,,; ,,,,,,,)，,,,,,,,, ,,，,,,,，,,,( ,, ,，,,( ? ,, , , ? ? 临床经验?血液透析人工血管动静脉内瘘术白云清 亓明 慢性肾功能不全尿毒症期患者需依赖血液透析治疗，动静脉瘘是进行血液透析必备的血管通路。 虽然应首选自体动静脉瘘术，但有时由于自体静脉条件差，需行人工血管动静脉内瘘术以维持透析治疗。 我院自 ,,,, 年以来共行人工血管动静脉内瘘术 ,, 例，取得良好效果，现报道如下。 一、对象与方法 ,畅对象:本组 ,, 例，男 , 例，女 , 例。 年龄 ,, , 岁，平均(,,畅 ? ,)岁。 均为慢性肾功能不全，原发病包括慢性肾小 ,, , ,,畅球肾炎，糖尿病肾病及肾病综合征等。 术前常规行上肢动静脉彩色多普勒超声以除外血流异常，行超声心动图检查以了解心脏结构及功能是否有异常。 ,, ,,唱 ,畅手术方法 头静脉人工血管襻式内瘘术，,, 例行上臂肱动脉唱 :, 例行前臂肱动脉唱 腋静脉人工血管桥式内瘘术。 局麻 肱动脉吻合，再以隧道器作或臂丛麻醉下，术侧上肢外展，前臂内瘘组于肘部横切口分别显露肱动脉及头静脉，先行人工血管唱 头静脉吻合。 上臂组沿肱二、三头肌间入路及胸大肌外“,”型皮下隧道，并将人工血管另一端引至头静脉切口处行人工血管唱缘入路分别显露肱动脉及腋静脉，因腋静脉位置深在，故先吻合静脉端，再以隧道器经皮下将人工血管另一端引至肘上方切 自体血管侧吻合，吻合口直径 , ,,，所用的人工血管为膨体聚四氟乙烯、直径口处与肱动脉吻合。 吻合方式均为人工血管端唱 ,,, ,,，术后未常规抗凝。, ,, ,,,,唱 血管(戈尔公司)。 术中肝素化用普通肝素 ,, , , 二、结果 围手术期未发生死亡，术后肢体肿胀 例动脉端切口因大量渗液、极度肿胀而裂开，从而导致, 例，其中上臂内瘘组 , 延迟愈合，全组病例无心功能不全及窃血等并发症发生。 本组均于术后 , , 周内瘘成熟后成功进行血液透析。 , 术后随访 , , 个月，平均(,,畅 ? , )个月。 , 例前臂内瘘于术后 , 年闭塞，经改行上臂内瘘后恢复正常透析，其余 ,, ,, , ,,畅例均未发生闭塞。 , 例上臂内瘘于动脉端吻合口处形成假性动脉瘤，因瘤体不断增大，其表面皮肤溃疡不愈，经结扎内瘘并于对侧上肢重新造瘘后痊愈出院。 三、讨论 血管通路是尿毒症患者维持血液透析的生命线，然而，血管通路合理的术式选择、正确的围手术期处理以及密切的术后随访等均为影响其通畅的重要因素。 复习文献，结合本组病例，现将我们的体会总结如下。 ,, ,,唱 终末期肾功能衰竭患者应选择永久性血管通路，包括自体动静脉内瘘、人工血管内瘘及长期留置导管 。 其中自体动静脉内瘘的优点为手术相对简单，费用低廉，长期通畅率高及并发症少等;人工血管(聚四氟乙烯) 内瘘具有通畅率高、血流量大及易于穿刺等优点，然而其操作相对复杂、费用较高、并发症较多;长期留置导管操作简单、术后可立即使用、不影响循环系统，但其管路易发生感染及堵塞。 原则上慢性透析患者建立血管通路应首选自体动静脉内瘘，人工血管内瘘主要用于自体血管条件差，无法行自体动静脉内瘘者，而长期留置导管应掌握其应用指征。 本组病例均为反复多次行自体动静脉内瘘，其自体血管条件极差者。 术前均经彩色多普勒超声评估上肢血管条件。 尤其是静脉的评估更为重要，包括静脉的直径、近心端有无阻塞等，此外，还应除外是否合并动脉硬化闭塞症，因为这些因素直接影响内瘘的血流量、通畅率以及肢体肿胀。 常规行超声心动图检查了解心脏射血功能以 免术后出现心功能衰竭。 造瘘应首选非优势侧上肢，本组仅 , 例为右侧，且只有前臂血管条件极差时才考虑上臂。 ,, ,,，,唱 术中应注意以下要点 :(,)人工血管不应跨越关节，而应位于关节的一侧，以免关节活动时折曲;(,) 严格皮肤消毒， 侧，吻合口大小为 , ,,，吻合口术中人工血管不要直接接触皮肤或手术手套，以防人工血管感染;(,)本组吻合方式均采用端唱 腋静脉吻合时要避开腋静脉瓣的位置;(,) 人工血管深浅要适过大则有可能引起心功能衰竭或远端肢体缺血;(,) 人工血管唱中，太深会影响术后穿刺，太浅则可能导致表皮坏死或人工血管感染;(,)隧道器通过皮下时要尽量一次成功，以免加重术后血清肿，且应避免人工血管扭曲、成角或受压。 ,, ,,唱 人工血管内瘘的正确使用也是决定其通畅的重要因素 。 (,) 术后需要等 , 周后再行穿刺，这一愈合期有助于机体组织长入人工血管，对于防止感染及水肿是非常重要的。 (,)反复穿刺人工血管的同一点可造成人工血管壁的损伤，使穿刺部位减少，而诱发感染和血栓、形成血肿甚至假性动脉瘤的概率增加。 因此，每次穿刺部位应相隔 , ;,，让每个穿刺点有 , ,, ,,，:,,( ,( ;,,( ,,,,( ,,,, , ,,,,( ,,,,唱 ,,( ,,,,( ,,, 作者单位: ,,,,,, 辽宁省，大连医科大学附属第一医院血管外科 通讯作者: 白云清，,,,,,:,,,,？,,,,,,,,(;,,(;, ? , ,, , ? 中华临床医师杂志(电子版),,,, 年 ,, 月第 , 卷第 ,, 期 ,,,, , ,,,,,;,,,,( ,,,;,,,,,; ,,,,,,,)，,,,,,,,, ,,，,,,,，,,,( ,, ,，,,(周的愈合过程后再穿刺。 (,)穿刺时进针角度以 ,, 度为宜，其好处是能够产生一种皮片效应，当穿刺针拔出后，发挥类似瓣膜的功能，以减少穿刺点的出血。 (,)血液透析时尽量避免低血压，以免引起内瘘血栓形成。 (,) 血液透析完成后，小心地将穿刺针拔出，用柔和、不至阻断血流的压力轻压针刺入瘘管的位置而非皮肤的位置能有效止血。 本组术后 , 例内瘘闭塞发生于前臂组，而上臂组在随访过程中未发生闭塞，可能与腋静脉明显较前臂静脉宽，而吻合口 ,,，,,内膜增生引起的狭窄主要位于静脉端有关。 据文献报道人工血管内瘘使用时间短，阻塞率高 ，, 个月和 ,, 个月的累积次级通畅率分别为 ,,,和 ,,,，而本组随访过程中仅 , 例前臂内瘘于术后 , 年闭塞，且经改行上臂内瘘后恢复正常透析，其余,, 例均未发生闭塞，提示人工血管内瘘对于维持血液透析具有重要的意义。 尽管本组内瘘的通畅率高于文献报道，但因病例数较少，尚有待于进一步观察。 人工血管内瘘术后由于血液分流量大，容易发生肢体窃血或引起急性心功能衰竭，然而本组中未发生此类并发症，说明其具有一定的安全性。 血清肿是人工血?苣陴 鹾蟮牧硪徊??? 赡苡胙 遄匀斯ぱ 鼙谖?咨 鲇泄于?本组 , 例术后患肢极度肿胀，自切口液体大量渗出，导致切口裂开，延迟愈合，但因未合并感染，未影响内瘘穿刺透析。 发生内瘘动脉端吻合 ,,,口假性动脉瘤患者再次入院后检查发现自身抗体阳性，故其动脉瘤形成可能与免疫性血管炎有关，经结扎内瘘血管 ，重新造瘘及口服免疫抑制剂后痊愈出院。 综上所述，对于不具备行自体动静脉内瘘条件的尿毒症患者，人工血管动静脉内瘘术是一种安全可靠的选择，术前周密的评估、术中精细的操作以及术后正确的管理均为维持透析通路长期通畅的关键。 参 考 文 献 ,( ,,, ,,,,,,,,,, ,,(,,,;,,,, ,,,,,,,(,,,,,,,,,,, ,:,( ,,,,,,,, ,,,,,,,，,,,,:,,,,唱 ,,,,( ,,, ,,,, ,,，,,,,,,,,, ,,(,,,,,,,; ,,,,,,,,, ,, ,,,;,,,, ,,,,,,,(,,,,,,,,,:,,,,,,, , ,,,,,,,，,,,,:,,,唱 ,,,( ,,, ,,,,, ,,， ,,,,,, ,,， ,,,,,, ,,，,, ,,( ,,,,,唱 ,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,; ,,,;,,,, ,;;,,, ,,, ,,,,,,,,,,,, :, ,,,,,,,,,; ,,,,,, ,,, ,,,,唱 , ,,,( ,,,; ,,,,，,,,,，,,:,,,唱 ,,,( ,,, 陈斌，符伟国，郭大乔，等(人工血管动静脉内瘘术和大隐静脉内瘘术的临床评价(中国普通外科杂志，,,,,，,,:,,,唱 ,,,( ,,, 吴巍巍，刘昌伟，刘暴，等(血液透析人工血管动静脉内瘘术及术后闭塞的治疗(中国医学科学院学报，,,,,，,,:,,,唱 ,,,( ,,, 于国涛，李会利，栗力，等(建立血液透析血管通路 ,, 年经验总结(天津医科大学学报，,,,,，,,:,,,唱 ,,,( ,,, ,,,, ,,( , ,,,,,,,,,; ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,( ,,,; ,;;,,,，,,,,，,,:,,,唱 ,,,( ,,, ,,, ,，,,,, ,,，,,,, ,，,, ,,(,,,,,,, ,,,,,,, ,, , ,,,,, ,,;,,,？,, ,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,;;,,, ,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,, (, ,,,; ,,,,，,,,,，,,:,,,唱 ,,,( ( 收稿日期:,,,,唱 ,,) ,,唱 (本文编辑: 张岚) 白云清，亓明( ,,, 中华临床医师杂志:电子版，,,,,，,(,,) :,,,,唱 血液透析人工血管动静脉内瘘术, , , ( ,,,,(