人格障碍的诊断

人格障碍的诊断   发日期：2006-11-26  作者：人格障碍的诊断  出处：人格障碍的诊断  本页面已被访问：1420次 人格障碍的诊断                     周方  罗小年        人格障碍是精神障碍里的重要内容。然而，在我国的临床工作中，很少有人格障碍的诊断。我们以为，不熟悉人格障碍症状特征，是妨碍认识和诊断人格障碍的实际原因。本文拟对人格障碍的诊断问题做简单介绍。 1临床少见的人格障碍类型    在各个精神障碍分类系统中，各个人格障碍类型的标准是同样标明的。然而，在临床中，不同类型人格障碍可能见到的机率，相差是很大的。首先，介绍几种在临床少见，甚至罕见的人格障碍类型。 1.1偏执性人格障碍  偏执性人格障碍是以不信任和怀疑别人，将别人的动机解释为恶意为特征。他们有如夜行者，一直用手电筒寻找危险，自然不会用手电筒照自己，发现自己的问题。从精神症状谱系的角度看，偏执性人格障碍与偏执性精神病有关。但是，偏执性人格障碍者一般是自我和谐的，他们的家属基本没有充分的理由强求他们看精神科医生。《DSM-IV案例集》里那个85岁的偏执性人格障碍者被偶然发现，是因需要调查他卧病在床的妻子。强调偏执性症状的谱系分析和区别，对诊断偏执性人格障碍没有实际临床意义，自我和谐就基本阻止了偏执性人格障碍者的就医。由于有顽固地维护个人权利的特点，偏执性人格障碍者与信访办工作人员打交道的机会远远比精神科医生多。精神科医生与偏执性人格障碍者的职业交往主要在司法精神病鉴定时，如果鉴定意见不符合偏执性人格障碍者的要求，从事鉴定工作的精神科医生有可能成为偏执性人格障碍者新的诉讼对象。 1.2分裂性人格障碍（Schizoid）  分裂性人格障碍的特征是：广泛的社会隔离和在人际场合情绪表达受限。分裂性人格障碍者是极其孤僻的人，他们没有朋友，也不向往结交朋友，他们总是单独行动。他们也可以保持相对的自我和谐，不会寻求精神科医生的帮助。由于没有朋友，他们一旦有了离奇的想法和行为，往往得不到阻止和矫正。精神科医生见到的典型分裂性人格障碍者，基本是在司法精神病鉴定中。分裂性人格障碍者作案的手段、目的有许多是非常怪异，这是他们性格决定的，正常人完全不可理喻。 1.3自恋性人格障碍  自恋性人格障碍是DSM-IV的正式诊断类型，不见于ICD-10和CCMD-3。其特征是：对被赞赏的强烈需要以及对别人的需要和感受不以为然。自恋性人格障碍者一般不会看精神科医生，《DSM-IV案例集》里有两例自恋性人格障碍者，一例是由父母带来看精神科医生的；另一例拒绝再看精神科医生。自恋性人格障碍者一方面强烈需要被赞赏；另一方面又对别人的需要不以为然，这样就难以得到别人的赞赏。在这种矛盾的情况中，他们往往有强烈的内心冲突，他们需要帮助，但其个性特征又使他们无视帮助者，他们真正需要的只是赞赏。我们见到的自恋性人格障碍者，都是在生活中，而不是在临床工作中。 1.4反社会人格障碍    反社会人格障碍者并不少见，他们一般集中在监狱和看守所。他们的特征是：广泛地忽视和侵犯他人权益。只有在他们受到法律制裁时，精神科医生才会在司法精神病鉴定中见到他们。《DSM-IV案例集》中所有的反社会人格障碍者，都是在触犯法律以后才看精神科医生的。     以上提到的临床少见的人格障碍类型，是指单纯的人格障碍类型。如果这些人格障碍类型与其他人格障碍类型或其他精神障碍共病，患者可能为共病的其他情况就医，在就医时暴露出这些临床少见的人格障碍特点。这类共病情况往往是复杂的。由于共病原因，临床见到的这些人格障碍类型就不典型了。 2容易与其他精神障碍混淆的人格障碍类型  几乎所有的人格障碍都有与其他精神障碍相鉴别的问题，这些问题在做出人格障碍诊断时应特别注意。 2.1分裂型（schizotypal）人格障碍    在DSM-IV，schizotypal是被当作一个人格障碍的类型。由于schizotypal与精神分裂症有密切的生物学关系，ICD-10把schizotypal命名为分裂型障碍，放在精神分裂症的章节。ICD-10还认为：分裂型障碍“无明确的起病，其演化和病程往往类似于人格障碍。” 分裂型障碍其实是一些类似精神分裂症，但又没有达到精神分裂症诊断标准的精神障碍。这种情况很容易误诊断为精神分裂症。在分析一个案例时，有人认为“要从总体上去理解，发现起精神活动是不协调的，脱离现实的。这样，就可以把不符合标准的病例诊断为精神分裂症。” 许又新认为，诊断精神分裂症“理应符合精神分裂症的诊断标准。这个病人的表现，针对分裂型障碍的症状条目，完全可以对号入座。”（1）许教授的意见针对的不是个别现象。不认识分裂型障碍的特点和诊断标准，仅根据没有判定标准的“不协调性和脱离现实”，就将分裂型障碍诊断为精神分裂症，这在精神科临床工作中并不少见。 2.2边缘性人格障碍  边缘性人格障碍是DSM-IV的诊断名称。ICD-10原本没有边缘性人格障碍，后来经过了一阵踌躇，才增添了这个诊断名称。CCMD-3认为边缘性人格障碍不符合中国的情况，没有边缘性人格障碍诊断名称。在 DSM-IV中，边缘性人格障碍被定义为“不稳定的人际关系、不稳定的情绪、不稳定的自我意向和明显的冲动性”。ICD-10把边缘性人格障碍作为情绪不稳定型人格障碍的一个亚型，其诊断标准是，在符合冲动性人格障碍的基础上，又符合边缘性人格障碍的五个诊断条目中的两个，就诊断为边缘性人格障碍。把一个诊断建立在另一个诊断的基础上，在所有精神障碍分类中是没有先例的。在DSM-IV，边缘性人格障碍有四个方面的特征；在ICD-10，诊断边缘性人格障碍主要强调冲动性。CCMD-3虽然没有边缘性人格障碍的类型，却有冲动性人格障碍，其诊断标准有8个条目，这些条目兼有ICD-10冲动性人格障碍和边缘性人格障碍各4个诊断条目。按照ICD-10，同时符合以上两种诊断条目的情况，应该诊断为边缘性人格障碍。因此，可以这样认为，CCMD-3没有边缘性人格障碍的诊断类型，却有边缘性人格障碍的实际内容。总的说来，边缘性人格障碍在各个精神障碍分类中的分歧是很大的。这些分歧，以及CCMD-3没有边缘性人格障碍诊断名称的情况，明显影响了我国精神科医生对边缘性人格障碍的认识。由于没有边缘性人格障碍类型，我国的许多精神科医生不认识边缘性人格障碍，在临床工作中，这类患者常被诊断为精神分裂症、情感障碍、神经症，诊断可长期处于否定之否定的车轮大战状态。我们在临床工作中也有这种体会。在门诊，有长期就诊的患者，先后被诊断为精神分裂症、情感障碍和神经症，经过边缘性人格障碍诊断内容的检查，诊断就清楚了。 2.3表演性（癔症性）人格障碍  表演性人格障碍的特征是追求注意和过分情绪化，以引起和维持别人的注意和欣赏。表演性人格障碍曾被认为是癔症的个性基础。在表演性人格障碍基础容易产生癔症，有表演性人格障碍的癔症最具有癔症的典型性。需要注意的是，单纯表演性人格障碍不具有癔症的临床表现，癔症应该有分离性症状，而单纯表演性人格障碍的诊断标准里是没有分离性症状的。 2.4强迫型人格障碍  强迫型人格障碍的特征是：对次序、完美与人际控制过分关注，以至丧失了灵活性和有效性。DSM-IV认为强迫型人格障碍与强迫症没有密切关系，使用强迫型人格障碍容易与强迫症混淆，因此，“考虑这一名称是否恰当”。其实，这个顾虑不是没有道理的，CCMD- 3有关强迫型人格障碍诊断标准的第4条，就有强迫症的影子。强迫型人格障碍不是强迫症，没有强迫症的强迫与反强迫。虽然强迫症患者中有一定强迫型人格障碍者，但是大多数强迫症患者并没有强迫型人格障碍。 2.5焦虑性（回避型）人格障碍  焦虑性人格障碍的特征是：社交不适，不适当感和对负性评价过分敏感。焦虑性人格障碍原来的名称是回避型人格障碍，这很容易和社交恐惧症混淆。社交恐怖症的中心症状是害怕在小团体中被人审视，导致对社交情境的回避。社交恐怖症的诊断标准强调对社交情境中的焦虑症状和回避，这些都是恐怖症的一般特征。回避型人格障碍被认为是一种广泛的社交不适，害怕不好评价和胆小的行为模式。回避有人际交往的活动是这类人格障碍的主要特征。如果从人格特征考察，这类患者都可以诊断为焦虑性人格障碍。如果从回避行为和焦虑症状来看，他们又符合社交恐怖症的诊断。社交恐怖症的诊断标准似乎也不可回避人格障碍具有长时间固定障碍的特点，DSM—IV对社交恐怖症还特别规定：“如果患者年龄小于18岁，应有至少6月病期”。对于严重的患者，如果符合社交恐怖症的诊断，基本上也会符合回避型人格障碍的诊断。仅具有某些回避型人格障碍特征的轻度障碍者，也许不够做出社交恐怖症的诊断，但是这些轻度人格缺陷者大多不会因此来咨询或就诊，人格缺陷的诊断也就失去了其实际意义。在《DSM-IV案例集》里关于焦虑性人格障碍案例的讨论，也表达了对区分这两种精神障碍的困惑。 2.6依赖型人格障碍  依赖型人格障碍的特征是过分要求得到照顾，导致顺从和依附行为。依赖型人格障碍和其他精神障碍没有什么明显的相似，基本不存在鉴别诊断问题。大多数精神科医生不认识依赖型人格障碍，是使依赖型人格障碍得不到诊断的主要原因。由于不认识，典型的依赖型人格障碍也会诊断为其他精神障碍。 3结束语  郑瞻培认为：“理论上的未决问题是困扰人格障碍诊断的重要原因。”（2）我们同意这个观点。我们还认为，不熟悉人格障碍的诊断标准，是困扰人格障碍诊断的更重要原因。理论问题没有解决，并不妨碍制定出人格障碍的诊断标准，也不妨碍按照诊断标准做出诊断。关于人格障碍正式的诊断条目，ICD-10有52条；DSM-IV有79条，CCMD-3有58条。每一个条目，就是一个精神症状的内容。这些人格障碍症状，有许多涉及当事人的内心感受，理解和认识这些症状，比掌握一般精神病学教科书精神症状学介绍的内容，要困难得多。熟悉和掌握这些人格障碍诊断条目，认识人格障碍的症状内容，并在实践工作中应用这些知识，才有可能掌握人格障碍的诊断。 作者单位：100088首都医科大学附属北京安定医院                    参考文献 [1]许又新.关于“强迫症，还是精神分裂症”一文商榷[J].上海精神医学，2003，15：317-318. [2]郑瞻培.人格障碍的临床问题及诊断误区[J].上海精神医学，2001，13：201-202.                     人格障碍的诊断（摘要）                     周方  罗小年        人格障碍是精神障碍里的重要内容。本文根据临床是否常见，将人格障碍分为少见和常见两类进行介绍。 1临床少见的人格障碍类型    首先，介绍几种在临床少见，甚至罕见的人格障碍类型。因为这些人格障碍自身的特点，决定了他们不看精神科医生。 1.1偏执性人格障碍  是以不信任和怀疑别人，将别人的动机解释为恶意为特征。他们有如夜行者，一直用手电筒寻找危险，自然不会用手电筒照自己，发现自己的问题。偏执性人格障碍者一般是自我和谐的，他们的家属基本没有充分的理由强求他们看精神科医生。由于有顽固地维护个人权利的特点，偏执性人格障碍者与信访办工作人员打交道的机会远远比精神科医生多。1.2分裂性人格障碍（Schizoid）  其特征是：广泛的社会隔离和在人际场合情绪表达受限。分裂性人格障碍者是极其孤僻的人，他们没有朋友，也不向往结交朋友，他们总是单独行动。他们也可以保持相对的自我和谐，不会寻求精神科医生的帮助。由于没有朋友，他们一旦有了离奇的想法和行为，往往得不到阻止和矫正，正常人完全不可理喻。1.3自恋性人格障碍  是DSM-IV的正式诊断类型，不见于ICD-10和CCMD-3。其特征是：对被赞赏的强烈需要以及对别人的需要和感受不以为然。自恋性人格障碍者一般不会看精神科医生，自恋性人格障碍者一方面强烈需要被赞赏；另一方面又对别人的需要不以为然，这样就难以得到别人的赞赏。在这种矛盾的情况中，他们往往有强烈的内心冲突。1.4反社会人格障碍    并不少见，他们一般集中在监狱和看守所。他们的特征是：广泛地忽视和侵犯他人权益。只有在他们受到法律制裁时，精神科医生才会在司法精神病鉴定中见到他们。以上提到的临床少见的人格障碍类型，是指单纯的人格障碍类型。如果这些人格障碍类型与其他人格障碍类型或其他精神障碍共病，患者可能为共病的其他情况就医，在就医时暴露出这些临床少见的人格障碍特点。这类共病情况往往是复杂的。由于共病原因，临床见到的这些人格障碍类型就不典型了。 2容易与其他精神障碍混淆的人格障碍类型  2.1分裂型（schizotypal）人格障碍在DSM-IV，schizotypal是被当作一个人格障碍的类型。由于schizotypal与精神分裂症有密切的生物学关系，ICD-10把schizotypal命名为分裂型障碍，放在精神分裂症的章节。ICD-10还认为：分裂型障碍“无明确的起病，其演化和病程往往类似于人格障碍。” 分裂型障碍其实是一些类似精神分裂症，但又没有达到精神分裂症诊断标准的精神障碍。这种情况很容易误诊断为精神分裂症。在分析一个案例时，有人认为“要从总体上去理解，发现起精神活动是不协调的，脱离现实的。这样，就可以把不符合标准的病例诊断为精神分裂症。”不认识分裂型障碍的特点和诊断标准，仅根据没有判定标准的“不协调性和脱离现实”，就将分裂型障碍诊断为精神分裂症，这在精神科临床工作中并不少见。2.2边缘性人格障碍是DSM-IV的诊断名称。ICD-10原本没有边缘性人格障碍，后来经过了一阵踌躇，才增添了这个诊断名称。CCMD-3认为边缘性人格障碍不符合中国的情况，没有边缘性人格障碍诊断名称。在 DSM-IV中，边缘性人格障碍被定义为“不稳定的人际关系、不稳定的情绪、不稳定的自我意向和明显的冲动性”。由于CCMD-3没有边缘性人格障碍类型，我国的许多精神科医生不认识边缘性人格障碍，在临床工作中，这类患者常被诊断为精神分裂症、情感障碍、神经症，诊断可长期处于否定之否定的车轮大战状态。我们在临床工作中也有这种体会。在门诊，有长期就诊的患者，先后被诊断为精神分裂症、情感障碍和神经症，经过边缘性人格障碍诊断内容的检查，诊断就清楚了。2.3表演性（癔症性）人格障碍的特征是追求注意和过分情绪化，以引起和维持别人的注意和欣赏。表演性人格障碍曾被认为是癔症的个性基础。在表演性人格障碍基础容易产生癔症，有表演性人格障碍的癔症最具有癔症的典型性。需要注意的是，单纯表演性人格障碍不具有癔症的临床表现，癔症应该有分离性症状，而单纯表演性人格障碍的诊断标准里是没有分离性症状的。 2.4强迫型人格障碍是：对次序、完美与人际控制过分关注，以至丧失了灵活性和有效性。DSM-IV认为强迫型人格障碍与强迫症没有密切关系，使用强迫型人格障碍容易与强迫症混淆， CCMD- 3有关强迫型人格障碍诊断标准的第4条，就有强迫症的影子。虽然强迫症患者中有一定强迫型人格障碍者，但是大多数强迫症患者并没有强迫型人格障碍。2.5焦虑性（回避型）人格障碍的特征是：社交不适，不适当感和对负性评价过分敏感。焦虑性人格障碍原来的名称是回避型人格障碍，这很容易和社交恐惧症混淆。社交恐怖症的中心症状是害怕在小团体中被人审视，导致对社交情境的回避。社交恐怖症的诊断标准强调对社交情境中的焦虑症状和回避，这些都是恐怖症的一般特征。2.6依赖型人格障碍  依赖型人格障碍的特征是过分要求得到照顾，导致顺从和依附行为。依赖型人格障碍和其他精神障碍没有什么明显的相似，基本不存在鉴别诊断问题。大多数精神科医生不认识依赖型人格障碍，是使依赖型人格障碍得不到诊断的主要原因。由于不认识，典型的依赖型人格障碍也会诊断为其他精神障碍。 3结束语  我们认为，不熟悉人格障碍的诊断标准，是困扰人格障碍诊断的更重要原因。关于人格障碍正式的诊断条目，ICD-10有52条；DSM-IV有79条，CCMD-3有58条。每一个条目，就是一个精神症状的内容。这些人格障碍症状，有许多涉及当事人的内心感受，理解和认识这些症状，比掌握一般精神病学教科书精神症状学介绍的内容，要困难得多。 作者单位：100088首都医科大学附属北京安定医院