6 脑病科 脑积水（正常压力脑积水）中医诊疗方案 (2017年版)

脑积水（正常压力脑积水）中医诊疗（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断国家重点专科脑积水（正常压力脑积水）协作组制定的“脑积水（正常压力脑积水）中医诊疗方案”作为诊断标准（2010年）。（1）神识呆滞，表情淡漠。（2）足废不能用，行走不稳。（3）小便淋漓不尽，甚至便溺不知。（4）慢性或亚急性起病，多有明确病因如有蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、脑蛛网膜炎或脑膜炎等。2.西医诊断标准特发性正常压力脑积水诊断标准：参照2013年中国医师协会神经外科医师分会制定《中国脑积水规范化治疗专家共识》。继发性正常压力脑积水诊断标准:根据原发病的不同，参照特发性正常压力脑积水诊断标准。（1）起病年龄≥60岁，缓慢起病并逐渐加重，有时症状可波动性加重或缓解（2）临床表现：①步态障碍，发生率为94.2～100％。典型的三联征为步幅小、抬腿困难和步距宽，走路缓慢且不稳，有时会跌倒，尤其在起身站起或转向时更明显。引流一定量的脑脊液后，步态改善的特征性表现为步幅的增大及转向时所需步数的减少，其他方面则无明显改善。②认知功能障碍，发生率为69～98％。轻度患者可有额叶相关功能如注意力、思维反应速度、语言流利程度、执行能力和记忆力的障碍。在记忆障碍方面，回忆记忆障碍要比识别记忆障碍相对严重。重度患者可表现为全部认知功能的障碍。少数者也可有行动笨拙及书写困难的表现。分流术后言语记忆和思维反应速度障碍的改善较明显。③排尿功能障碍，发生率为54.0～76.7％。患者膀胱内压力测定时，显示膀胱机能亢进。④其他临床表现包括也可见上肢运动功能减退，表现为抓物上抬时因指尖抓力的减退而导致抓起动作缓慢。CSF引流测试可使上举动作得到改善。⑤其他神经系统表现有运动迟缓、运动技能减退、过伸强直、眉心反射、撅嘴反射、掌颏反射出现频率较高。约88％的患者有精神症状。其中包括易疲劳、不耐心、情绪不稳定、瞌睡、冷淡。（3）头颅CT或(和)MRI检查显示脑室增大(Evans指数>0．3)，并且无其他引起脑室增大的病因存在，脑室周围可有／无低密度(CT扫描上)或高信号(MRI的眨加权像上)征象，大脑凸面脑沟变窄；腰穿(侧卧位)或脑室内ICP监测证实ICP≤200mmH20，CSF常规和生化检查正常；临床、影像学和生化学检查排除可能引起上述临床表现的神经系统和非神经系统疾患存在；符合发病年龄，临床三联征中的2个结合影像学即可确诊。（二）证候诊断1.水瘀互结，壅塞脑窍证：行走不稳；神识呆滞，表情淡漠；小便不利，甚至便溺不知。头胀痛，痛有定处，视物模糊，颜面色暗，舌体或舌下脉络瘀斑，舌质暗，脉沉涩或弦滑。2.脾虚水泛，脑窍不通证：行走不稳；神识呆滞，表情淡漠；小便不利，甚至便溺不知。精神倦怠，头面色淡，头沉重，视物模糊，睁眼自感眼皮沉重，食欲不振，口淡无味，双下肢活动不灵，自感四肢无力，肢体浮肿，舌质淡，舌体胖大有齿痕，苔白滑，脉濡滑。3.脾肾阳虚，瘀阻脑窍证：行走不稳；神识呆滞，表情淡漠；小便不利，甚至便溺不知。自感头沉重，善忘或痴呆，反应迟钝，听力下降或耳聋，视物模糊，语音不清，腰膝酸软，四肢不温，舌质淡或暗，苔薄白，脉细弱或细涩。4.肝肾亏虚，髓海失养证：行走不稳；神识呆滞，表情淡漠；小便不利，甚至便溺不知。形体消瘦，头晕或头昏，盗汗，失眠健忘，耳聋耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，舌质红，苔少，脉沉细弱。二、治疗方法（一）辨证论治1.水瘀互结，壅塞脑窍证治法：化瘀利水，通络开窍推荐方药：通窍活血汤加减。赤芍、川芎、桃仁、丹参、红花、人工麝香、茯苓、泽泻、全蝎、地龙等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。2.脾虚水泛，脑窍不通证治法：健脾利水，芳香开窍推荐方药：苓桂术甘汤合五苓散加减。茯苓、桂枝、白术、炙甘草、猪苓、泽泻、人参、薏苡仁、山药、车前子、人工麝香、郁金、菖蒲等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。3.脾肾阳虚，瘀阻脑窍证治法：温补脾肾，化瘀开窍推荐方药：金匮肾气汤合真武汤加减。熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、附子、肉桂、白术、泽泻、菟丝子、人工麝香、郁金、菖蒲、川芎、红花等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。4.肝肾亏虚，髓海失养证治法：补益肝肾，填髓开窍推荐方药：六味地黄汤加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、菟丝子、枸杞、肉苁蓉、牛骨髓、鹿角胶、冰片等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（二）其他中医特色疗法以下中医医疗技术适用于所有证型。1.外治法（1）外用中药膏外用皂角膏药物组成：红花、艾叶、皂角、麝香等。操作：将患者剃光头发，将药膏均匀涂于头上，绷带包裹。每早晚用温水湿敷绷带各1次，保持一定湿度，每周换药1次。（2）中药洗头药物组成：仙鹤草、赤茯苓、白茅根、苍术、独活、天麻、荆芥、防风、木通、苍耳子、川牛膝等。操作：水煎后，用两条毛巾浸药液，轮流热敷头部，每日2～3次，每次30分钟左右。（3）中药浴足药物组成：黄芪、花椒、桂枝、川牛膝、陈艾叶、路路通、川芎、泽泻、桑枝、威灵仙、透骨草等。煎汤取汁，早晚温浴双足。2.针刺疗法取穴：百会、四神聪、平衡区、人中、风池、肾俞、血海、足三里、三阴交、太溪等穴位随证加减。补泻兼施，每次30分钟，每周3～5次。3.拔罐疗法取穴：肝俞、肾俞、脾俞、肺俞、膈俞、命门等背部腧穴及督脉为主的穴位上施术。每次5分钟，每天1次。（三）康复疗法依据患者的运动、智力等功能障碍经过康复师评定其功能现状，选择针对性的治疗方法。（四）诊疗设备根据病情选择超声药物离子导入、经络导平、脑功能治疗仪等。（五）西医治疗根据2013年《中国脑积水规范化治疗专家共识》可选择性采用手术分流治疗,如侧脑室-腹腔分流术、颅底造漏术。（六）护理调摄要点1.一般护理：中医脑病科常规护理。2.尿失禁护理。三、疗效评价1.评价标准中医证候评定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）疗效评定标准，制定相应的疗效指数标准。治疗指数＝（治疗后积分-治疗前积分）÷治疗前积分×100％。（1）临床痊愈：治疗后，症状和体征明显改善（治疗指数≥70％）。（2）显效：治疗后，症状和体征明显改善（50％≤治疗指数＜70％）。（3）有效：治疗后，症状和体征有改善，（30％≤治疗指数＜50％）。（4）无效：治疗后，症状和体征无改善或加重（治疗指数＜30％）。2.评价方法（1）采用国际公认的量表评分标准评分，以判定疗效。步态不稳评定：采用国际通用Berg平衡量表（BergBalanceScale,BBS）。认识障碍：采用国际通用简易智能精神状态检查量（mini-mentalstateexamination，MMSE）。日常生活能力：采用国际通用日常生活活动能力量表（BarthelIndex）。（2）影像学表现：正常、好转或无加重。(西安中医脑病医院)