常见护理诊断

常见护理诊断 第一页 【常见护理诊断,问题】 ,.自主呼吸障碍 与PS缺乏导致的肺不张、呼吸困难有关。 2.气体交换受损 与肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关。 3.营养失调:低于机体需要量 与摄入量不足有关。 4.有感染的危险 与抵抗力降低有关。 【护理措施】 1. 保持呼吸道通畅 体位正确，头稍后仰，使气道伸直。及时清除口、鼻、咽部分泌物， 分泌物黏稠时可给予雾化吸入后吸痰。 2. 供氧 使PaO维持在50,70mmHg(6.7,9.3kPa)，SaO维持在85%,95%，注意避免22 氧中毒。?头罩用氧应选择与患儿大小相适应的头罩型号，头罩过小不利于CO排出，2 头罩过大，氧气易外逸，两者均降低实际吸入氧浓度。用氧流量不少于5升,分,防止 CO积聚于头罩内。?气道内正压通气(CPAP)辅助呼吸，使有自主呼吸的患儿在整个2 呼吸周期都能接受高于大气压的气体，以增加功能残气量，防止肺泡萎缩。早期可用呼 吸机CPAP吸氧(鼻塞接呼吸机行CPAP通气)或用简易鼻塞瓶装法，即鼻塞一端接氧气， 另一端接封瓶长管，长管深入水面下的深度即为呼气末正压的数值，一般为4, 6cmHO(0.49,0.98kPa),早产儿从2,3 cmHO开始。操作时水封瓶稳固放在低于患儿水22 平位30,50cm处于;整个装置保持密闭状态，防止漏气，保持呼吸道通畅，撤离CPAP 时应逐渐降低呼气末压力。?气管插管用氧:如用CPAP后，病情仍无好转者，采用间 隙正压通气(IPPV)及呼气末正压呼吸(PEEP)。 3. 保暖 环境温度维持在22,24?，肤温在36,36.5?，相对湿度在55%,65%，减 少水分损耗。 4. 喂养 保证营养供给，不能吸乳，吞咽者可用鼻饲法或静脉补充营养。 5. 预防感染 因为NRDS的患者儿多为早产儿，住院时间较长，抵抗力较差，极易发生院 内感染，作好各项消毒隔离工作至关重要。 6. 健康教育 让家属了解治疗过程和进展，取得最佳配合，教会父母居家照顾的相关知 识，为患者儿出院后得到良好 的照顾打下基础。 第十节 新生儿 第二页(第一行看不清没打，这是从第二行开始) 准确指导通气参数的调节，并减少并发症的发生;?经皮氧饱和度、心率、呼吸描记仪:同步描记瞬时心率、呼吸和经皮氧分压曲线，并以数字显示心率和呼吸频率，有报警系统。 3.血压监护 包括直接测压法和间测压法。?直接测压法(创伤性测压法):是经动脉插入导管，并接通传感器，由传染器将压力转换为电信号，经处理在荧光屏上连续显示血压波形及血压平均值。此法较为准确，但操作复杂，并发症多，须密切观察和监测;?间接测压法(无创伤性测压法):用传统的气囊袖带束缚上臂，接传感器，经处理显示收缩压:或使用Dinamap血压测定文件名，以特制袖带束缚上臂，测出收缩压、舒张压、平均压和心率，能根据需要定时测量，方法简便。 4.体温监护 将新生儿置于已预热的远红外辐射台上或暖箱内，以体温监测仪监测患儿体温。体温监测仪通过预设定理想的皮肤温度反馈式地调节抢救台或暖箱的输出功率，以维 持患儿的皮肤温度在设定的范围之内。体温监测的探头务必妥善固定，以防发生烫伤。 5.经皮血气监护 方法是将氧电极紧贴于皮肤上加温，使局部微循环血管扩张，用微型电极直接测出通过半透膜进入电极内的PO和PCO，当周围循环灌注正常时，经皮氧分压22 (TcPO)能基本反映血液的PaO水平。注意局部皮肤的护理，防止压疮和烫伤。 22 6.微量血液生化监测 包括电解质、胆红素、血糖、肌酐等。 7.影像学检查 条件较发的NICU可配备移动式X线机、超声仪以随时监测患儿的心、胸、腹、脑部情况，为治疗的制订提供准确的信息。 二、气道护理 对新生儿加强气道护理的目的在于改善机体供氧，保证生理需要的通气量，减少交叉感染，促进患儿康复 第三页(第一二行看不清没打，这是从第三行开始) 并使小气道内的分泌物松动，易于进入较大的气道，有助于吸痰。方法:半握空拳法或使用拍击器，从外周向肺门轮流反复拍击，使胸部产生相应的震动。拍击的速度与强度视患儿具体情况而定，一般新生儿的拍击速度为100次,分。 (四)气道吸痰 1.鼻咽部吸引 (1)目的:清除口、鼻、咽部的分泌物，保持气道通畅;刺激产生反射性咳嗽，使分泌物松动，有利于排痰。 (2)适应证:口、鼻有奶块或呕吐物积聚;胸部物理治疗或雾化后;喉部或肺部听诊有痰鸣音者。 (3)操作注意点 1)操作前洗手，戴手套，患儿取侧卧们或头转向一侧。 2)选择合适的吸引器，调节好吸引器的压图腾，一般新生儿压力<100mmHg(13.3kPa),以能够吸出分泌物的负压为合适，不宜过高，以免损伤黏膜。 3)先吸引口腔，换管后再吸引鼻腔，以免患儿在喘息和哭叫时，将分泌物吸入肺部。 4)吸引时不要将吸引管的端孔或侧孔贴于口腔黏膜或舌面上，不要将吸引管强行插入鼻孔，待吸引管放置在正确位置后方开始吸引。每次从吸引管放入、吸引至退出鼻或口腔的总时间<15秒。 5)吸引时应观察患儿有无发生哽噎喘息、呼吸暂停、心率过缓和发绀等。如发生上述情况应立即停止吸引，给予吸氧等处理。 6)观察吸引出的分泌物的量、色泽、黏稠度及吸引时发生的病情变化，并在护理记录单上。 2.气管插管内吸引 (1)目的:清除气道内的分泌物，保障气道通畅及有效勇气的进行。 (2)适应证:有气管插管和气管切开者。 (3)操作注意点: 1)以两人协同操作为宜，一人负责吸引，一人负责吸引前的加压操作及病情观察，以减少呼吸道感染的机会。操作前洗手，戴手套。 第四页(两边看不清) 5.严重器官功能衰竭及需要全胃肠外营养、换血者。 (二)监护内容 危重新生儿随时都有生命危险，除须认真细致观察病情外，还应利用各种 仪器、微量快速度的检测手段，进行连续不断的监护，以便及早发现病情变化 予以及时处理。 1.心脏监护 持续监测危重儿的心电活动，发现心率、心律及波形改变 心率急剧增加或下降、各种心律失常等。多数采用双极胸前导联，正、负、 一般以不同颜色来区分，正极粘贴于左胸大肌下，负极粘贴于右锁骨下，地 于大腿或腋中线下胸部。 2.呼吸监护 ?呼吸运动监护:常用阻抗法监测呼吸频率和呼吸波形， 呼吸暂停警报等。某些呼吸暂停监护仪带有唤醒装置，在发出呼吸暂停警报 时冲击婴儿足底，刺激呼吸;?通气量和呼吸力量监护:应用双向流速和压 感器连接于呼吸机管道，持续监测机械通气患儿的气体流速、气道压力，以 指导通气参数的调节，并减少并发症状的发生;?经皮氧饱和度、心率、呼吸 仪:同步描记瞬时心率、呼吸和经皮氧分压曲线，并以数字显示心率和呼吸 ，有报警系统。 3.血压监护 包括真接测压法和间接测压法。?直接测压法(创伤性测压) 是经动脉插入导管，并接通传感器，由传感器将压力转换为电信号，经处 荧光屏上连续显示血压波形及血压平均值。此法较为准确，但操作复杂，并 多，须密切观察和监测;?间接测压法(无创伤性测压法):用传统的气囊 束缚上臂，接传感器，经处理显示收缩压;或使用Dinamap血压测定仪，以 袖带束缚上臂，测出收缩压、舒张压、平均压和心率，能根据需要定时测 方法简便。 体温监护 将新生儿置于已预热的远红外辐射台上或暖箱内，以体温监 监测患者儿体温。体温监测仪通过预设定理想的皮肤温度反馈式地调节抢救台 箱的输出功率，以维持患儿的皮肤温度在设定的范围之内， 第五页(两边看不清) (一) 环境要求 理想的室内温度为22,24?，相对温度为55%,65%。空气过于干燥可引 起呼吸道分泌物干稠，不易排出，气道黏膜纤毛功能受损易导致呼吸道不畅。 (二)体位 患者儿头部应稍后仰，如头部过度后仰或前倾，压近腭下部的软组织，或在进 行操作作时随意将物品遮盖于患儿头部或置于其胸部，均可造成患儿气道受压或通 所不良。 (三)胸部物理治疗 1.翻身 适于有呼吸系统疾患者，目的是预防或治疗肺内分泌物堆积， 促进受压部位的肺扩张。一般要求每2小时1次。 2.拍击胸背 适用于肺炎、肺膨胀不全、气管插管及拔管后患儿。但颅内 出血、心力衰竭及早产儿不主张进行。其目的是通过胸壁的震动，促进肺循环， 并使小气道内的分泌物松动，易于进入较大的气道，有助于吸痰。方法:半握空 拳法或使用拍击器，从外周向肺门轮流反复拍击，使胸部产生相应的震动。拍击 的速度与强度视患儿具体情况而定，一般新生儿的拍击速度为100次/分。 (四)气道吸痰 1.鼻咽部吸引 (1)目的:清除口、鼻、咽部的分泌物，保持气道通畅;刺激产生反射性咳 使分泌物松动，有利于排痰。 (2)适应证:口、鼻有奶块或呕吐物积聚;胸部物理治疗或雾化后;喉部或 部听诊有痰鸣音者。 (3)操作注意点 1)操作前洗手，戴手套，患儿取侧卧位或头转向一侧。 2)选择合适的吸引器，调节好吸引器的压力，一般新生儿压力<100mmHg 3.3kPa),以能够吸出分泌物的负压为合适， 不宜过高，以免损伤黏膜。 3)先吸引口腔，换管后再吸引鼻腔，以免患儿在喘息和哭叫时，将分泌物 第六页(两边看不清) 2)选择面光滑、通过人工气道阻力小、长度足够、柔韧度适度的无菌导 管，调节好吸引器的压力，连接好复苏囊。 3)吸引前先提高患儿吸氧浓度10%~20%，以提高肺泡储备，预防吸 痰时的低氧血症发生;再脱离开呼吸机接口，于患儿吸气的同时在气管内滴入 0.5~1ml 的生理盐水，然后接复苏囊，纯氧通气5~8次。 4)插入吸痰管至气管插管内，相当于气管插管的深度，开始边吸引边螺旋 退出吸痰管，时间不超过15秒。吸引后再接复苏囊加压供氧5~8个呼吸吸周 ，并根据病情决定是否需要重复吸引。 5)吸引同时进行心电监护，如有心电图改变、心律失常及发绀等，立即停 操作，给予复苏囊加压供氧或接回机械通气，并严密观察和积极处理。 6)更换吸痰管，吸引口、鼻、咽部分泌物。 7)有条件者可以使用密闭式吸痰系统，吸痰过程中不需中断机械通气，且 操作中不会污染吸痰管，保证整个吸痰系统处于无菌状态，值得在临床推广。 8)在护理记录单上记录分泌物的量、色泽、黏稠度及操作时的病情变化。 9)每次吸痰前须评估患儿的气道及痰液情况，接需吸痰。 最后一页 一、 新生儿重症监护 新生儿童症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)是治疗新生儿危重疾病的集 中病室，是为了对高危新生儿进行病情的连续监护和及时有效的抢救治疗及护理而建 立的，其目的是减少新生儿病死率，促进新生儿的生长发育。 (一)监护对象 1.需要进行呼吸管理的新生儿，如急慢性呼吸衰竭，需要氧疗、应用辅助通气及拔管后24小时内的患儿。 2.病情不稳定、需要急救的新生儿，如重症休克、反复惊厥、重度窒息者。 3.胎龄<30周、生后48小时内，或胎龄<28周、出生体重<1500g的所有新生儿。 4.大手术后，尤其是术后24小时内的患儿，如先天性心脏病，食管气管瘘、膈疝等。