泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表

泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表 姓名： 性别：男 年龄： 社会保障号： 联系电话： 申请病种（项目）： 病历摘要（病史、体格检查、辅助检查、诊断） 病史： 体格检查： 辅助检查： 临床诊断： 副主任或主任医师签名： 年 月 日 诊断医疗机构意见： （盖章） 年 月 日 申请人自行选择以下定点治疗医院： 1. 2. 申请人签名： 年 月 日 医保经办机构审批意见： （盖章） 年 月 日     备注：申请特殊病种时应随附该病诊断证明书、门诊病...