腹腔积液对腹部空腔脏器损伤的诊断意义

腹腔积液对腹部空腔脏器损伤的诊断意义 2005年2月第21卷第2期ChinJTrauma,February2005,Vo1.21,No.2 腹腔积液对腹部空腔脏器损伤的诊断意义 高原张匀陈作兵丁晨彦郑树森 随着经济的发展,腹部闭合伤患者 日趋增多.笔者分析腹腔积液在无实质 性脏器损伤的腹部闭合伤中的发病率及 其临床意义. 1临床资料 收集我院1998—2003年腹部闭合 伤的患者共257例.纳入:(1)生 命体征基本稳定;(2)术前未发现实质 性脏器损伤;(3)腹腔穿刺发现腹腔积 液,但未能证实积液为胃肠液或胆汁; (4)腹膜刺激征不明显;(5)影像学检查 未发现腹腔游离气体.根据以上条件共 选出16例,男11例,女5例;平均年龄 35岁.交通伤l0例,坠落伤3例,殴打 伤2例,挤压伤1例.平均住院时间 l2.4d(4,187d). 本组患者均无明显的腹膜刺激征, l6例均行B超检查和腹腔穿刺,8例行 CT扫描.发现肝肾隐窝积液8例,肠问 积液5例,盆腔积液2例,脾周积液1 例.综合B超诊断和CT扫描将腹腔积 液分成少,中,大量三组,CT诊断标准 为:少量:?3个CT扫描层 (10mm/层);中量:4,5层或2个不连 续的小区;大量:>5层或2个少量以上 的积液区.本组大量积液1例,中等量 l0例,少量5例.4例腹腔穿刺抽出少 量淡血性液体,未见胃肠内容物及胆汁 样液体. 数据分析采用X检验,P<0.05为 差异有统计学意义. 2结果 1例保守治疗成功,CT诊断为肠系 作者单位:310003杭州,浙江大学医学 院附属第一医院急诊外科 通讯作者:张匀,Email:bigzyun@hot— mail.eom 膜血肿;其余l5例均行手术探查,其中 2例在创伤后24h内急诊行剖腹探查, ? 145? ? 经验交流? 另l3例在创伤后第2,l2天剖腹探查, 术中发现见表1. 表1剖腹探查结果及处理 11例中到大量积液者,术中均探查 到明确病灶需手术处理,其中1例术后 出现多器官功能衰竭(MOF)死亡.5例 少量积液中,1例保守治疗成功,1例手 术探查为后腹膜血肿,未行特殊处理. 另3例行相应手术处理.无一例死亡. 3讨论 依靠严格体检和各种辅助检查,尤 其是影像学检查,绝大多数腹部闭合伤 患者可在术前作出正确诊断.但临床实 践中发现有相当一部分患者既没有腹腔 实质性脏器损伤的依据,也没有空腔脏 器破裂的征象,这一部分患者常游离于 保守治疗和外科手术治疗之间,不少患 者因此延误治疗.延误诊断的原因大致 为:(1)过分相信腹部平片,CT及早期腹 腔穿刺等阴性结果;(2)空腔脏器破口 较小,肠壁痉挛致腹腔渗液不多或回肠 破裂其肠液近中性刺激性不强,腹部体 征不明显;(3)损伤发生时间距x线检 查过短或过长均可影响游离气体的显 示;(4)破裂处被网膜填塞,或与邻近脏 器产生粘连,气体不能溢出,或是气体溢 出量少已被吸收;(5)外溢的肠内容物 先被包裹于小网膜囊或肠间隙,难以与 肠内容物区分而造成假阴性;(6)检查 不仔细,透视角度单一,常将大量膈下气 体误认为肠腔积气;(7)立位检查时站 立时间过短,腹腔游离气体不能充分上 行聚于膈下;(8)未做动态观察.国内 对腹部闭合伤致胃肠道破裂的漏,误诊 率的报道多在10%以上,死亡率可高达 15%[. 笔者认为,腹腔积液的发现是一个 客观标志,仅有少量腹腔积液的患者似 乎没有必要进行手术干预,但中到大 量腹腔积液常强烈提示腹腔内有需要手 术处理的病灶.除腹腔积液之外,肠壁 增厚及肠系膜条纹状肥厚亦可为B超 CT所发现,提示腹腔炎症存在,但敏感 性较差.腹腔穿刺亦是诊断腹部闭 合伤的一种方法,但本组患者首次腹腔 穿刺阳性率仅为25%,似乎对诊断未能 起很大作用. 综上所述,笔者认为伴有中到大量 腹腔积液的腹部闭合伤患者,应放宽剖 腹探查的指征,以降低腹腔脏器损伤,尤 其是空腔脏器损伤的漏诊率及误诊率. 同时值得注意如下几点:(1)手术探查 必须仔细.本组有1例患者在当地医院 第一次剖腹探查未发现回肠破裂,但腹 膜炎体征及腹腔游离气体在术后1周出 现,并行第二次手术,教训十分深刻. (2)床边B超仅能作为初步排查之用, 影像不明确的患者应尽可能复查CT. 本组1例肝脏及胆囊破裂的患者因此漏 诊.(3)有条件的患者行胃肠造影或充 ? 146? 气后复查腹部立位平片或行cT检查 可能会提高空腔脏器损伤的发现率. (4)不要过分依赖影像学检查结果,应 充分结合临床表现,密切观察患者的动 态变化,反复检查腹部立位平片. 腹腔灌洗于1965年应用于临床,该 项技术具有高敏感性,高特异性,高准确 性,故迅速被各国临床医师广泛应用,惟 一 绝对禁忌证就是存在明显剖腹探查指 征J.此外,近十年来,腹腔镜用于腹部 损伤诊治开始受到重视,腹腔镜诊断除 了与掌握腹腔镜技术水平有关外,还与 致伤原因和损伤部位有关,一般锐性损 伤以及致伤力来自前腹壁的损伤诊断准 2O例结肠损伤的治疗 郑林海俞继卫姜波健陈吉 腹部外伤中,结肠损伤并不少见. 近代由于抗生素的发展和应用以及结肠 造口,肠外营养支持等方法的采用,使其 死亡率降至10%,15%_】0J.但是如何 对损伤的结肠进行合理的修复,选择I 期或?期手术,以减少患者的痛苦,提高 生活质量,尚有待进一步探讨.我院 1982—2003年共收冶严重结肠损伤20 例,现如下. 1临床资料 1.1一般资料 本组男8例,女l2例;年龄22,55 岁,平均年龄29.5岁.按受伤至手术时 间分为组1:<8h,15例;组2:?8h,5 例.术前和术中有低血压[? 90/50mmHg(1nlmHg=0.133kPa)] 者l0例,其中5例低血压持续时间超过 中华创伤杂志20o5年2月第2l卷第2期ChinJTrauum,February20o5,Vo1.21,No.2 确性高;钝性损伤以及致伤力来自后腹 壁的损伤诊断准确性则较低.电视腹腔 镜应用于腹部损伤的最大优点是除了诊 断外,还能在镜下进行止血,修复,甚至 脏器切除等手术J. 4参考文献 1徐学俊.腹部伤.见:景炳文,主编.急诊 急救学.第1版.上海:上海科学普及出 版社,1997.506—506. 2BraselKJ,OlsonCJ,StaffordRE,eta1.In— cidenceandsignificanceoffreefluidonab— donfinalcomputedtomographicscaninblunt trauma.JTrauma,1998.44:889—892. 1h(表1).按结肠损伤部位分类:右半 结肠损伤7例,左半结肠损伤l3例. 按穿孔个数分类,1处穿孔l5例,2处穿 孔3例,3处以上穿孔2例.结肠损伤 的严重度分类按Shannon等J,具体见 表2.按结肠损伤原因分类:交通伤11 例,枪弹伤1例,殴打致伤5例(2例刀 伤,3例钝器伤),医源性肠镜损伤1例, 高处坠落伤2例.合并脑外伤3例,单 侧血气胸1例,肝破裂2例,脾破裂3 例,十二指肠破裂2例,后腹膜血肿5 例,结肠系膜损伤4例,右膈肌损伤1 例,骨盆骨折5例.同时合并2处以上 脏器损伤8例,占4(】%. 1.2手术方式 本组患者人院后均给予积极且必要 的术前准备,包括抗休克,输液纠正水, 电解质失衡,纠正贫血,保护心,肺,肾功 表1本组结肠损伤的基本资料(例) 3MathonnetM,PeyrouP,GainantA,eta1. Roleoflaparoscopyinbluntperforationsof thesurallbowe1.SurgEndosc,2003,17: 641—645. 4HanksPW,BrodyJM.Bluntinjurytotiles— enteryandsttmllbowel:CTevaluation.Ra- diolClinNorthAm,2003,41:1171—1182. 5洪德飞.诊断性腹腔灌洗的临床应用.急 诊医学,1997,6:124—126. 6何清源,张其鹏,黄继东,等.23例腹部 损伤急诊腹腔镜手术探查分析.中华创伤 杂志,2002,l8:116—117. (收稿日期:2004—02—10) (本文编辑:何跃) 能,胃肠减压以及术前抗生素应用等. 2(】例患者在积极术前准备后均及时手 术治疗.手术方式分I期肠修+b/肠段 切除吻合术或?期近侧肠造口术.具体 手术方法如下. 1.2.1I期结肠修补或结肠部分切除 端一端吻合术:本组l5例手术前,手术 中生命体征相对稳定,无低血压或低血 压持续时间<lh,全身情况尚可.修补 时应注意修补处的局部肠壁有良好的血 供.对结肠内容物进行彻底的清除和灌 洗.穿孔边缘消毒.保证修补效果.若 结肠损伤严重有大块组织缺损,损伤累 及结肠系膜,肠壁血供较差,或结肠短距 离内有多处严重损伤,则行结肠部分切 除端一端I期吻合.切除时应注意保留 两侧切端系膜内边缘血管,保证吻合口 有良好血供.吻合前同样对结肠内容物 作者单位:201900上海第二医科大学附属宝钢医院普通外科