子宫瘢痕妊娠临床分析

子宫瘢痕妊娠临床分析 ? 88?实用临床医学2008年第9卷第12期PracticalClinicalMedicine,2008,Vol9,No12 子宫瘢痕妊娠临床分析 马莉 (赣州市妇幼保健院妇产科,江西赣州341000) 摘要:目的探讨剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠病例的临床现,诊断及治疗经过.方法对9例 剖宫产术后 子宫瘢痕部位妊娠患者的临床资料进行回顾性分析.结果直接确诊4例;误诊5例,误诊率 55.56.保守治疗 5例,1例失败转而开腹手术;直接开腹手术4例.结论疤痕子宫妊娠应及早做B超检查,一旦 发现子宫疤痕部 位妊娠,及时根据患者症状,体征,B超检查结果及血HCG值采取适宜治疗方法. 关键词:瘢痕妊娠;剖富产;临床分析 中图分类号:R714.22文献标识码:A文章编号:1009--8194(2008)12—0088--02 子宫瘢痕妊娠是异位妊娠中的少见类型,是剖 宫产术后远期严重并发症,危险性大,本文回顾性分 析了本院自2000年1月至2007年12月收治的9 例病例的临床资料.报告如下.. 1临床资料 1)一般资料:本组9例,年龄25,41岁,平均 31岁;孕次2,7次,平均4.1次.均有1次剖宫产 史,剖宫产距本次妊娠时间18个月,9年,平均5.1 年.均有停经史,时间为38,102d,平均61d;5例 有停经后少量阴道出血. 2)临床诊断:4例通过盆腔B超初筛及阴道 多普勒超声诊断确诊,提示孕囊位于子宫前壁下段 肌层内,并向外突起,考虑剖宫产术后子宫瘢痕妊 娠.另外5例B超提示宫内妊娠或妊娠囊位置较 低,行人工流产清官术,术后反复阴道流血,纠正出 血后复查多普勒超声检查提示子宫前壁下段可见不 均回声,内有丰富血流,其中3例提示子宫前壁下段 肌层变薄或连续性中断,诊断为子宫瘢痕妊娠.确 诊时间(初次就诊至确诊)最短12d,最长4月.B 超是最主要的辅助诊断方法. 2方法与结果 9例患者中4例B超直接诊断为子宫疤痕处妊 娠,浆肌层厚度在2mm以上,接受米非司酮加甲氨 蝶呤药物保守治疗,治疗后动态监测血HCG值,每 周复查B超了解病灶情况,结果2例患者血J3,HCG 值下降满意,出院后正常,B超检查包块2月后吸 收;2例患者治疗后因为血B—HCG下降缓慢,B超 提示包块缩小不满意,行清宫术,1例清官顺利,术 后血8,HCG下降满意,1例患者清宫时子宫大量出 收稿El期:2008—10—09 血,立即中转开腹,行瘢痕部位妊娠物清除术,子宫 修补术.其余5例均诊断为早孕,在其它院施行人 工流产术(药流术,清官术)术后反复阴道流血转入 本院后确诊,误诊率高达55.56.人院后患者全 身MTX治疗后,1例再次行清宫手术成功,3例行 局部病灶切除,1例因无生育要求行子宫全切术. 3讨论 1)剖宫产瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy, CSP)是异位妊娠中的少见类型,占异位妊娠的1, 6,是危险的异位妊娠,JurkovicD等_】]报道,4年其 发生率在当地人群为1:1800妊娠.ScowKW等L2 总结6年病例,其发生率为1:2216妊娠,占异位妊 娠的6.19/6.1965年McGowanI_3提出子宫瘢痕 妊娠是由于剖宫产术造成的内膜至肌层通道的孕囊 种植机理.子宫瘢痕妊娠的病理机制与剖宫产术切 口缝合不当有关,如缝线之间距离太宽,子宫肌层之 间未严格对齐,或因炎症感染,使子宫肌层的连续性 中断,形成瘢痕部位的微小缝隙,再次妊娠时,孕卵 种植于该缝隙中,形成剖宫产瘢痕妊娠[4].受精卵 着床常发生底蜕膜缺损,滋养叶细胞直接向肌层侵 入,绒毛与肌层粘连,植入甚至穿透子宫肌壁,孕囊 完全位于肌层内,被瘢痕处纤维组织包绕,不与官腔 相通,这一点区别于宫内妊娠合并胎盘植入l_6]. 近几年来,随着剖宫产率的升高子宫疤痕部位 妊娠发生率也随之上升,因为临床表现与宫内早孕, 先兆流产,滋养叶细胞肿瘤,宫颈妊娠相似,均有停 经史,尿HCG阳性,血3-HCG升高,有或无阴道不 规则流血等,所以早期诊断较为困难.1997年Go— dinPA等首先提出其诊断:宫腔内无妊娠 囊,宫颈管内无妊娠囊.妊娠囊生长于子宫峡部前 实用临床医学2008年第9卷第12期PracticalClinicalMedicine,2008,Voi9,No12 壁.膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱. 2)瘢痕妊娠的诊断主要依据临床病史,症状 及盆腔检查以及超声或MRI进行综合判断.超声 或MRI检查的典型表现为子宫前壁下段肌层变薄 或连续性中断,子宫前壁下段肌层内或下段近切口 处见到无回声或妊娠囊_8].根据本院病例资料,超 过一半的患者早期被误诊(55.56),最主要的因素 是临床医生对该疾病认识不足.本病易被忽视而误 诊,常以难免流产刮宫引起难以控制大出血切除子 宫,危害极大.本组1例基层医院误诊,刮宫发生大 出血后转入本院,切除子宫后止血,才挽救了生命. 3)由于子宫瘢痕妊娠部位的特殊性,根据多 方面因素综合考虑,包括发病的部位,孕囊侵入子宫 壁的深度及病灶大小等,以及患者对生育的不同要 求和经济状况,应强调个性化的治疗,治疗的关键 是清除病灶及止血.对于确诊子宫疤痕部位妊娠的 早孕患者,阴道流血不多,没有急腹症的表现,生命 体征平稳,可以考虑使用药物进行保守治疗.给予 患者口服米非司酮结合甲氨蝶呤肌肉注射,当孕囊 完全位于瘢痕的肌壁间时,如病灶<3CITI,可在超 声引导下穿刺孕囊,并局部注射(MTX)Lg],给药后 密切监测血B—HCG下降情况,如果血t3-HCG进行 性下降满意,再于B超直视下行人工流产(清宫) 术,可以有效的减少出血量,避免子宫破裂的可能 性.如果3-HCG很快下降至正常,无阴道流血,也 可以在严密随访的基础上期待病灶自行吸收. 某些患者的病灶较大,向宫腔外突出,或者病灶 距浆膜层很近,保守治疗的风险较大,成功率相对较 ? 89? 低;有些患者停经时间长,阴道流血较多,伴有剧烈 腹痛,可选择手术治疗,行开腹或腹腔镜下病灶局部 切除+子宫下段修补术,或选择子宫切除术. 参考文献: [1]JurkovicD,HikllabyK,WoelferB,eta1.First—trimesterDiag— nosisandManagementofPregnanciesImplantedIntotheLow erUterineSegmentCesareanSectionScar[J].UtrasoundOb— stetGyneeol,2003.21(3):220—227. f2]SeowKW,HuangLW.CesareanscarPregnanuy:IssuesinMan— agement[J].UltrasoundObstetGynecol2004,23(3):247253. [31McGowanL.IntramuralPregnancy[J].JAMA,1965,92:141. [.4]RotasMA,HabermanS,I~vgurM.CesareanScarEctopicPreg nancies:Etiology,Diagnosis,andManagement[J].ObstetGynecol, 2006,107(6):1373—1381. [53邢海燕,奕艳,汪秀芹,等.剖宦产术后子宫疤痕部位妊娠5例 I临床分析[J].现代妇产科进展,2005,14(1):66—68. [6]FylstraDL.EctopicPregnancyWithinaCesareanScar:ARe— view[J3.ObstetGynecolSurv,2002,57:537—543. [7]GodinPA,BassilS,DonnezAnEctopicPregnancyDevelo— pinginaPreviousCaesareanSectionScar[J].FertilSteriI, 1997,67(2):3982-4001. [83FylstraDL.EctopicPregnancyWithinaCesareanScar:aRe— view[J].ObstetGynecolSurv,2002,57(8):537—543. [9]PersadieRJ,FortierA,StoppsRG.EctopicPregnancyina CesareanScar:aCaseReport[J].JObstetGynaecolCan, 2005,27(12):1102-1106. [1O]WangYL,SuTH,ChenHS.LaparoscopicManagementof anEctopicPregnancyinaLowerSegmentCesareanSection Scar:aReviewandCaseReport[J].MinimInvasiveGynecol, 2005,12(1):73—79. (责任编辑:刘大仁) (上接第87页) 纤维化,钙化等导致胎盘功能低下.B超提示,胎盘 ?级表明胎盘组织钙化,梗死明显,是胎盘老化的 直观依据,随妊娠时间延长,?级胎盘比例逐渐增 高.本文中的242例病例中羊水偏少34例,占 14,胎盘老化28例,占11.6. 延期妊娠时母儿均存在一定高危因素L2],通过 对胎盘形态学变化的研究发现,胎盘重量减轻,绒毛 合体细胞结节增多,细胞滋养细胞增生,基底膜增 厚,纤维素样坏死,血管合体细胞膜形成,绒毛的直 径,周长,面积,胎盘床螺旋动脉管壁增厚以及羊水 过少和羊水粪染的发生率等参数比较,延期妊娠与 过期妊娠间差异无显着性,而且延期妊娠在绒毛周 长和羊水过少两参数上与正常对照组间有显着差异 性,提示随妊娠的延期与过期,胎盘重量逐减,新生 儿低评分发生率逐增.由此可见,延期妊娠对母儿 的危害,在临床处理中应高度重视.作者在多年的 临床工作中发现胎心监护对延期妊娠孕妇的监测尤 为重要.一般认为对分娩的过程不能过分干预,但 作者认为延期妊娠的孕妇若未j海产,则需人为干预, 静脉点滴小剂量缩宫素引产,以便尽快让产妇分娩, 可以减少羊水过少和胎盘老化的几率,最终降低新 生儿窒息的发病率. 参考文献: [1]乐杰.妇产科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2000:214— 215. [2]尹利荣,马鸿达,等.过壬娠与延期妊娠胎盘形态学变化及其 与妊娠结局的关系[J].中国妇产科杂志,1998,33(7):415. (责任编辑:刘大仁)