妇科常用特殊检查

妇科常用特殊检查 教学方法:实习观摩 学时分配:5学时 教学内容: (一)生殖细胞学检查 1、涂片种类及采集方法、目的 (1)阴道涂片: 目的:了解卵巢或胎盘功能。 采集方法: ?对已婚妇女，轻轻刮取阴道侧壁上1/3处分泌物及细胞，均匀薄层涂于玻片上，置于95%的乙醇内固定。 ?对未婚妇女，用生理盐水浸湿的棉签伸入阴道侧壁上1/3涂抹后横放于玻片上向一个方向滚涂，置于95%乙醇内固定。 (2)宫颈刮片:是筛选早期宫颈癌的重要方法 采集方法: ?白带过多，先用无菌干棉球轻擦黏液，再作刮取。 ?在宫颈外口鳞柱状上皮交接处，以宫颈外口为圆心，将木质小脚刮板轻轻刮取一周。 ?涂片不宜太厚，也不要来回涂。 ?亦可采用宫颈双取器取材。 ?TCT技术制片更清晰，取材更全面，损伤更小。 (3)宫颈管涂片: 目的:了解颈管内情况 采集方法:可用如下3种 ?刮板伸入颈管内旋转一周，涂片。 ?宫颈细胞刷。 ?擦净宫颈表面分泌物，以吸管轻轻放入宫颈口内，吸取分泌物制成涂片。 (4)宫腔吸片: 目的:疑宫腔内有恶变时 采集方法:内诊及消毒后，将塑料管轻放入宫底部，上下左右移动吸取标本并制成涂片。 2、细胞学染色方法:常用巴氏染色经济，既可检测雌激素水平，又可查找癌细胞。 3、阴道脱落细胞在诊断中的应用 (1)阴道脱落细胞在内分泌检查方面的应用 阴道鳞状上皮细胞的成熟程度与体内雌激素水平成正比，常用成熟指数检查卵巢功能。在卵巢功能低落时则出现底层细胞。 轻度低落时，底层细胞,20%。 中度低落时，底层细胞占20,40%。 高度低落时，底层细胞,40%。 (2)在妇科肿瘤诊断上应用，目前形式为分级诊断及描述性诊断两种 目前我国多数医院仍采用分级诊断，诊断如下，但未能与组织病理学诊断名词相对应，也包括非癌的诊断。 巴氏?级:正常，为正常阴道细胞涂片。 巴氏?级:炎症。细胞核增大，淡染或有双核，可见核周晕或胞浆内空泡。分为?A，?B;?B是指个别细胞核异质明显但又不支持恶性。 巴氏?级:可疑癌。主要是核异质，表现为核大深染，核形不规则或双核。 巴氏?级:高度可疑癌。细胞具有恶性特征，但涂片中恶性细胞较少。 巴氏?级:癌。具有典型的多量癌细胞。 TBS(The Bethesda system) 分类法我国正在逐步推广，TBS描述性诊断的主要内容包括: (1)感染:有无真菌、细菌、原虫、病毒等感染。可诊断滴虫、念珠菌性阴道炎，细菌性阴道病;衣原体感染;单纯疱疹病毒;巨细胞病毒感染和人乳头瘤病毒感染。 (2)反应性和修复性改变:可诊断炎症，萎缩性阴道炎，宫内节育器引起的上皮细胞反应性改变，放射治疗后反应性改变。 (3)上皮细胞异常: 1)鳞状上皮细胞异常: ?不典型鳞状上皮细胞，性质待定。 ?低度鳞状上皮内病变:包括HPV感染;鳞状上皮轻度不典型增生;宫颈上皮内瘤样病变?级。 ?高度鳞状上皮内瘤样病变:包括鳞状上皮中度和重度不典型增生及原位癌;宫颈上皮内瘤样病变?级和?级。 ?鳞状细胞癌。 2)腺上皮细胞异常: ?绝经后出现的良性子宫内膜细胞。 ?不典型腺上皮细胞，性质待定。 ?宫颈腺癌。 ?子宫内膜腺癌。 ?宫外腺癌。腺癌，性质及来源待定。 (二)女性内分泌激素测定 妇产科某些疾病的诊断，疗效观察，预后的估计，以及生殖生理和避孕药物作用机理的研究(均需要测定有关激素。妇产科临床常需测定的激素有促性腺激素包括卵泡刺激素(FSH)及黄体生成激素(LH)、催乳激素(PRL)、雌激素、孕激素、雄激素等。 血中的激素水平很低，常用的测定方法有生物化学方法(如气相色谱层析法、分光光度法、荧光分光光度法)和应用免疫学方法测定，主要是放射免疫测定法(RIA)和酶免疫测定法(Eu曼A)。未来的发展趋势是使用无放射性核索的免疫分析系统。目前，免疫化学发光法已逐步应用于临床。 1、垂体促性腺激素测定 腺垂体在下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)控制下分泌促性腺激素(包括卵泡刺激素(FsH)及黄体生成激素(LH)。这些激素在生育年龄的妇女随月经周期出现周期性变化。 FSH作用于卵泡颗粒细胞上的受体，刺激卵泡生长、发育、成熟，并促进雌激素分泌。fsH在卵泡早期维持较低水平，随卵泡发育至晚期，雌激素水平升高，随后FSH略下降，至排卵前24小时出现低值，随即迅速升高(24小时后又下降，引起排卵，黄体期维持低水平，并促进雌、孕激素合成。LH在卵泡早期处于低水平。以后逐渐上升(至排卵前24小时左右与fsH同时出现高峰，而且是较FsH更高的陡峰，斛小时后最高值骤降，黄体后期逐渐下降。排卵期出现的LH陡峰是预测排卵的重要指标。促性腺激素测定，临床主要用于: (1)协助判断闭经原因FSH及LH水平低于正常，提示闭经原因在腺垂体或下丘脑。但需除外高催乳激素血症及口服避孕药的影响。行垂体兴奋试验(测得LH值明显升高，表明病变在下丘脑;若不增高，病变在垂体。FSH及LH水平高于正常，病变在卵巢。此外，围绝经期、绝经后期、双侧卵巢切除术后、卵巢发育不良、卵巢早衰等均表现为促性腺激素水平升高(卵巢功能不足。 (2)测定LH,FSH值如FSH>3表明LH呈高值，FSH处于低水平，有助于诊断多囊卵巢综合征。 (3)测定LH峰值可以估计排卵时间及了解排卵情况，有助于不孕症的治疗及研究避孕药物的作用机制。 (4)诊断性早熟有助于区别真性和假性性早熟。真性性早熟由促性腺激素分泌增加引起，FSH及LH呈周期性变化;假性性早熟FSH及LH水平较低，且无周期性变化。 2、催乳激素测定 临床主要用于: (1)闭经、不孕及月经失调者，无论有无泌乳，均应测PRL以除外高催乳激素血症。 (2)垂体肿瘤患者，伴PRL异常增高时应考虑有垂体催乳激素瘤。 (3) PRL兴奋或抑制试验可以区别PRL增高是由于下丘脑、垂体功能失调，还是由于垂体肿瘤。 (4)PRL水平升高还见于性早熟、原发性甲状腺功能低下、卵巢早衰、黄体功能欠佳、长期哺乳、神经精神刺激、某些药物作用如氯丙嗪、避孕药、大量雌激素、利血平等抗血压药等因素均可引起PRI。升高;PRI(，降低多见于垂体功能减退、单纯性催乳激素分泌缺乏症。 3、胎盘生乳素测定 胎盘生乳素是与胎儿生长发育有关的重要激素，由合体滋养细胞产生、贮存及释放。与人生长激索(HGH)有共同的抗原决定簇，呈部分交叉免疫反应，与PRL无交叉反应。 HPL自妊娠5周始即能从孕妇血中测出。随妊娠进展，吼水平逐渐升高，于孕39,40周时达高峰，产后迅速下降。妊娠晚期连续动态观察HPL，可以监测胎盘功能。于妊娠35周后，多次测定血清HPL。值均在4mg,L以下或突然下降50,以上(提示胎盘功能减退。HPL水平与胎盘大小成正比，如糖尿病合并妊娠时胎儿较大，胎盘也大，HPL，值可能偏高。因此，临床应用时还应再配台其他监测指标综合分析，以提高判断的准确性。 4、雌激素测定 雌激素测定主要用于检查卵巢及胎盘功能。雌激素主要由卵巢、胎盘产生，少量由肾上腺产生。雌激素可分为雌酮、雌二醇、雌三醇。各种雌激素均可从血、尿及羊水中测得。雌激素中以雌二醇活性最强，是卵巢产生的主要激素之一(对维持女性生殖功能及第二性征有重要作用。绝经后妇女以雌酮为主。雌三醇是雌酮和雌二醇的代谢产物。妊娠期间，胎盘产生大量雌三醇，测血或尿中雌三醇水平，可反映胎儿胎盘功能状态。雌激素在肝灭活和代谢，经肾由尿液排出。 雌激素的生理性变化:幼女及少女体内雌激素处于较低水平。随年龄增长自青春期至成年女性雌二醇水平不断增长。在正常月经周期中，雌二醇随卵巢内分泌的周期性变化而波动。早期卵泡期雌激素水平最低(以后逐渐上升，至排卵前达高峰，以后又逐渐下降，排卵后达低点，以后又开始上升，排卵后8日出现第二个高峰，但低于第一个峰，以后迅速降至最低水平。绝经后妇女卵巢功能衰退，雌二醇水平低于早期卵泡期，雌激素主要来源于肾上腺皮质分泌的雄烯二酮，在外周脂肪转化为雌酮. 雌激素测定的临床应用 (1)监测卵巢功能: 测定血雌二醇或24小时总雌激素水平。 ?判断闭经原因:激素水平符合正常的周期变化，表明卵泡发育正常，应考虑为子宫性闭经;雌激素水平偏低，闭经可能因原发或继发性卵巢功能低下或受药物影响抑制卵巢功能;也可见于下丘脑(垂体功能失调;高催乳激寨血症等。 ?诊断无排卵:雌激素无周期性变化，常见于无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、某些绝经后子宫出血。 ?检测卵泡发育:应用药物诱导排卵时，测定血中雌二醇作为监测卵泡发育、成熟的指标之一，用以指导治疗及确定取卵时间。 ?其他:女性性早熟，雌激素水平常高于正常值;妊娠期雌激素水平升高;卵巢颗粒细胞瘤或使用促排卵药物如氯米芬、绒促性素、屎促性素等可使雌二醇达到超生理水平;肝硬 化时不能将雌二醇代谢为雌三醇经肾由尿液排出，也会使雌激素水平升高。卵巢切除、化学治疗时卵巢功能受损;使用GnRH激动剂治疗子宫内膜异位症时对垂体具降调节作用，抑制卵巢功能等均可使雌二醇水平下降o (2)监测胎儿一胎盘单位功能: 妊娠期雌三醇主要由胎儿胎盘单位产生，但应注意，尿雌三醇排泄量受多种因素影响。尿雌三醇减少的因素有:胎儿肾上腺皮质功能减退，如先天性肾上腺皮质发育不全(无脑儿畸形胎儿肾上腺发育不良;胎盘缺乏硫酸酯酶;孕妇肝肾功能不全等。屎雌三醇增多的因素有:多胎妊娠及巨大儿，糖屎病合并妊娠胎儿过重;胎儿患先天性肾上腺皮质功能亢进等。因此，除连续动态监测外，还应配合其它胎儿监护措施，全面考虑才能做出正确判断及处理。 5、孕激素测定 人体孕激素由卵巢、胎盘和肾上腺皮质产生。血浆中的孕酮通过肝代谢，最后形成孕二醇。其80,由大小便排出。临床通过测定血中孕酮及尿中孕二醇含量，了解体内孕酮水平，用以判断卵巢功能及胎盘功能。孕激素测定，临床主要用于: (1)了解卵巢有无排卵正常月经周期的血中孕酮含量，卵泡期极低，排卵后卵巢的黄体产生孕酮，孕酮水平升高，于排卵后7—8日达高峰，若卵子未受精，随黄体萎缩，孕酮水平下降(月经来潮。血孕酮>15(6nmol，提示有排卵。若孕酮符合有排卵，而无其它原因的不孕患者，需配合B型超声检查观察卵泡发育及排卵过程，以除外未破裂卵泡黄素化综合征。使用促排卵药物时，可用血孕酮水平观察促排卵效果。若出现多卵排卵产生多个黄体时(可使孕酮水平升高。 原发性或继发性闭经、无排卵性月经或无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、口服避孕药或长期使用C(nPd4激动剂，均可使孕酮水平下降。 (2)了解黄体功能黄体期孕酮水平低于生理值，提示黄体功能不足;月经来潮4—5日孕酮仍高于生理水平。提示黄体萎缩不全。 (3)观察胎盘功能排卵后，若卵子受精，由于来自胎儿胎盘分泌的促性腺激素刺激，黄体继续分泌孕酮。自妊娠第7周开始，胎盘分泌孕酮在数量上超过卵巢黄体。妊娠期胎盘功能减退时，血中孕酮水平下降。异位妊娠，孕酮水平较低，如孕酮水平?78，基本可除外异位妊娠。若单次血清孕酮水平?15(6提示为死胎。先兆流产时，孕酮值若有下降趋势，有发生流产的可能。妊娠期尿孕二醇排出量个体差异较大，难以估计胎盘功能，故l临床已很少应用。 (4)探讨避孕及抗早孕药物的作用机制。 (5)血中孕酮升高，也可见于肾上腺皮质功能亢进或肾上腺肿瘤。 6、雄激素测定 女性体内雄激素来自卵巢及肾上腺皮质。卵巢可产生少量雄激素。雄激素主要有睾酮和雄烯二酮。睾酮主要由卵巢和肾上腺分泌的雄烯二酮转化而来:雄烯二酮50,来自卵巢，50,来自肾上腺，其生物活性介于活性很强的睾酮和活性很弱的去氢表雄酮之间。血清中的去氩表雄酮主要由肾上腺皮质产生。临床上雄激素水平增高，主要见于:?卵巢男性化肿瘤。?多囊卵巢综合征患者血清雄激素可以正常，也可能升高。若治疗前雄澈素水平升高，治疗后应下降。可作为评价疗效的指标之一。?肾上腺皮质增生或肿瘤时，血清雄激素异常升高。?两性畸形的鉴别:男性假两性畸形及真两性畸形，睾酮水平在男性正常范围内;女性假两性畸形则在女性正常范围内。?女性多毛症测血清睾酮水平正常时，多考虑毛囊对雄激素敏感所致。应用睾酮或具有雄激素作用的内分泌药物如达那唑等，用药期间有时需做雄激素测定。 (三) 超声检查 1958年等首次报道超声在妇产科的应用。由于超声诊断对人体损伤小，可以重复检查(诊断迅速、准确(故已成为妇产科首选的影像学诊断方法，为医疗和科研提供了较为可靠的依 据，已成为一种不可缺少的辅助诊断工具。但是，当声波在人体组织内传播时，可将超声能量转变为热能，可能引起组织升温使其结构及功能发生改变，这种现象被称为超声的生物学效应。因此(对超声检查的时间及超声剂量要有一定的限制。目前，国内诊断用的超声仪器(其功率小于安全闲，一般早孕期检查的时问也不超过3分钟，而且是非定点的滑行检查，对胚胎基本安全。 超声检查前要详细阅读病历，了解一般检查及盆腔检查情况(以及临床要求超声检查的目的。妇产科常用的超声梭查分为经腹及经阴道两种方法。超声仪器常用“灰阶实时二维(B型)超声诊断仪”及“彩色多普勒超声仪”。 1、B型超声检查方法 B型超声检查是应用二维超声诊断仪，又称B型超声诊断仪，在荧光屏上以强弱不等的光点、光团、光带或光环，显示探头所在部位脏器或病灶的断面形态及其与周围器官的关系，并可照相。 经腹部B型超声检查检查前适度充盈膀胱(形成良好的“透声窗”，便于观察盆腔内脏器和病变。探测时患者取仰卧位，暴露下腹部，检查区皮肤涂耦合剂。检查者手持探头以均匀适度的压力滑行探铡观察。根据需要做纵断、横断和斜断等多断层面扫查。 经阴道B型超声检查选用高频探头(5—7(5mk)，可获得高分辨率图像。 检查前，探头需常规消毒，套上一次性使用的橡胶套(常用避孕套)(套内外涂耦合剂。患者需排空膀胱，取膀胱截石位，将探头轻柔地放入患者阴道内，根据探头与监视器的方向标记，把握探头的扫描方向。经阴道B型超声检查，患者不必充盈膀胱，操作简单易行，无创无痛，尤其对肥胖患者或盆腔深部器官的观察，阴道超声效果更佳。超出盆腔的肿物(图像不清。未婚者不宣选用。 2、彩色多普勒超声检查 彩色多普勒和频谱多普勒同属于脉冲波多普勒，它是一种显像技术(是一种面积显示。在同一面积内有很多的声束发射和被接收回来。利用靶识gq技术经过计算机的编码，朝向探头编码为红色，背离探头编码为蓝色，构成一幅血流显像图。而频谱多普勒的曲线纵向表示血流的方向，朝向探头的血流显示在基线之上(背离探头的血流曲线显示在基线之下。在妇产科领域中，用于评估血管收缩期和好张期血漉状态的常用三个指数为阻力指数(R1)、搏动指数(H)和收缩期、舒张期比值(5,D)。 彩色超声探头也包括腹部和阴遭探头。患者受检前的准备以及体位与B型超声相同。 3、临床应用 B型超声检查的临床应用 围生期应用可通过B型超声测定胎儿发育是否正常，有无胎儿畸形，可测定胎盘位置，胎盘成熟度及羊水量。 (1)正常妊娠 1)早期妊娠:妊娠时，子宫随停经周数相应增大。妊娠5周时可见妊娠囊图像(见圆形光环，中间为羊水呈无回声区);妊娠6周时妊娠囊检出率达100,。妊娠5—6周可见胎心搏动。妊娠6—7周，妊娠囊内出现强光点，是胚芽的早期图像。妊娠8周初具人形，可测量从头至臀的数值，即头臀径，以估计胎儿的孕周，即孕周:头臀径+6(5。 2)中、晚期妊娠 ?胎儿径线测量:胎头表现为边界完整、清晰的圆形强回声光环(并可见大脑半球中线回声以及脑组织暗区。测量垂直于中线的最大径线即为双顶径(BPD)，该值于妊娠3l周前平均每周增长3mm，妊娠31—36周平均每周增长1(5mm，妊娠36周后平均每周增长1一。若双顶径?8(5cm，提示胎儿成熟。在妊娠中、晚期，胎儿脊柱、四肢、胸廓、心脏、腹部及脐带均明显显示，可发现有无异常。根据胎儿生长的各种参数，如双顶径、头围、腹围、股骨长以及各参数间的比例关系，连续动态观察，其值低于正常，或推算出的体重小于孕周的 第10百分位(即可诊断胎儿宫内生长受限(FGR)。根据胎头、脊柱及双下肢的位置可确定胎产式、胎先露及胎方位。 ?胎盘定位:妊娠12周后(胎盘轮廓清楚，显示为一轮廓清晰的半月形弥漫光点区(通常位于子宫的前壁、后壁和侧壁。胎盘位置的判定对临床有指导意义。如羊膜腔穿刺时可避免损伤胎盘和脐带，判断前置胎盘和胎盘早剥等。随着孕周增长，胎盘逐渐发育成熟。Granmu(等根据胎盘的绒毛板、胎盘实质和胎盘基底层三部分结构变化进一步将胎盘成熟过程进行分级。0级为未成熟，多见于中孕期，显示为绒毛板平直，实质均匀，颗粒细腻;I级为开始趋向成熟，多见于29—36周，显示为绒毛板轻度起伏，实质颗粒略粗糙;?级为成熟期，多见于36周以后，显示为绒毛板出现切迹，但未达基底膜，实质颗粒变粗，基底膜出现;?级为胎盘已成熟并趋向老化，多见于38周以后，显示为绒毛板出现切迹达基底膜，胎盘实质出现光圈，基底膜明显。也有少数?级胎盘出现在36周前。反之(也有I级胎盘出现在36周者。因此，从胎盘分级判断胎儿成熟度时，还需结合其它参数及临床资料，做出综合分析。目前国内常用的胎盘钙化分度是:I度:胎盘切面见强光点;?度:胎盘切面见强光带;?度:胎盘切面见强光圈(或光环)。 ?探测羊水量:羊水呈无回声的暗区、清亮。妊娠晚期，羊水中有胎脂，表现为稀疏的点状回声漂浮。妊娠早、中期羊水量相对较多，为清亮的无回声区(至妊娠晚期羊水量逐渐减少。单一最大羊水暗区垂直深度>7cm时为羊水过多;<3cm为羊水过少。若用羊水指数法，则为测量四个象限的最大羊水深度相加之和(如>20cm为羊水过多;<8cnl为羊水过少。 ?确定胎儿性别:最早在妊娠20周可辨认性别，一般在妊娠28周以后准确率较高。男性胎儿在膀胱下面阴囊呈两个对称的椭圆形中等回声区，阴茎呈小三角形回声。女性胎儿在会阴部可见大阴唇呈三条平行短小回声带。 (2)异常妊娠 ?葡萄胎:典型的完全性葡萄胎的声像特点是子宫增大，多数大于孕周;官腔内无胎儿及其附属物;宫腔内充满弥漫分布的蜂窝状大小不等的无回声区，其间可见边缘不整、境界不清的无回声区，是合并宫内出血图像。当伴有卵巢黄素化囊肿时，可在子宫一侧或两侧探到大小不等的单房或多房的无回声区。 ?鉴别胎儿是否存活:若胚胎停止发育则胚囊变形，不随孕周增大反而缩小;胎芽枯萎，超声探查原有胎心者，复诊时胎心搏动消失。胎死宫内的声像图表现为胎体萎缩。胎儿轮廓不清，可见颅骨重叠，无胎心及胎动(脊柱变形(肋骨排列紊乱，胎儿颅内、腹内结构不清，羊水暗区减少等。 ?判断前置胎盘、胎盘早剥。 ?探测多胎妊娠:显示两个或多个胎头光环、两条或多条脊椎像。 (3)探测胎儿畸形 ?脑积水:双顶径与头围明显大于孕周，头体比例失调，头围大于腹围;侧脑室与颅中线的距离大于颅骨与颅中线距离的l,2;颅中线偏移，颅内大部为液性暗区。 ?无脑儿:在胎儿颈部上方探不到胎头光环;胎头轮廓可呈半月形弧形光带;眼眶部位可探及软组织回声，似青蛙眼;常伴羊水过多或脊拄裂。 ?脊柱裂:超声扫查脊柱时，应注意脊柱的连续性与生理性弯曲。开放性脊柱裂可见两排串珠状回声，但不对称，或一排不整齐，或串珠样回声形状不规则，不清晰或中断。纵切时，脊柱裂部位呈不规则“八”宇型(横切呈“v”字型。 (4)盆腔肿块 ?来自子宫的肿块:有子宫肌瘤时，子宫增大且轮廓异常，切面呈凹凸不平的隆起;肌瘤变性时可见瘤体内回声减低甚至为低回声;肌壁间肌瘤可推挤宫腔，使子宫内膜移位或变形;粘膜下肌瘤子宫可见增大，轮廓光滑(但肌瘤突向宫腔内，子宫内膜被肌瘤压迫及推移。子宫腺肌病的声像特点是子宫均匀性增大;手宫断面回声不均匀，有低回声和强回声区，也 可见小的无回声区。有腺肌瘤时子宫呈不均匀增大，其内散在小蜂窝状无回声区。 ?盆、腹腔包块的定位或(和)定性:卵巢肿瘤表现为卵巢增大，内为单房或多房的液性无回声区。若肿块边缘不整齐、欠清楚，内部回声强弱不均或回声区中有不规则强回声团，并累及双侧卵巢并伴腹水者，应考虑有卵巢癌的可能。盆腔炎性包块与周围组织粘连，境界不清;积液或积脓时为无回声或回声不均。异位妊娠时宫腔内无妊娠囊(而附件处可探及边界不十分清楚、形状不规则的包块。若在包块处探及圆形妊娠囊，其内有胚芽或胎心搏动，则能在破裂前得到确诊。宫外孕流产或破裂时，还可见到直肠子宫陷凹内或腹腔内有液性暗区。 (5)其他 ?探测宫内节育器:通过对宫体的扫查可准确地诊断宫内节育器在宫腔的位置及显示节育器的形状。可发现节育器位置下移。当节育器嵌顿、穿孔或外游走时，可在子宫肌壁问或子宫外发现节育器的强回声。嵌顿的节育器最好在超声指导下取出。 ?监测卵泡发育:一般从月经周期第10日开始监测卵泡大小，正常卵泡每日增长1(6mm，排卵前卵泡约达20ram。 彩色多蕾勒超声检查的临床应用 (1)在产科领域中的应用 ?母体血流:子宫动脉血流是评价子宫胎盘血循环的良好指标之一。在妊娠早期，子宫动脉的血流与非孕期相同，呈高阻力低舒张期血流型。从妊娠14,18周开始逐渐演变成低阻力并伴有丰富舒张期血流。子宫动脉的m、PI和s,D均随孕周的增加而减低，具有明显相关性。而且，无论是单胎或双胎妊娠胎盘侧的子宫动脉的血流在整个孕期均较对侧丰富。此外，还可以测定卵巢和滋养层血流。 ?胎儿血流:目前医生可以对胎儿脐带、大脑中动脉、主动脉及肾动脉等进行监测。尤其是测定脐带血流变化已成为常规检查手段。在正常妊娠期间，脐动脉血流的RI、PI和s,D与妊娠周数有密切相关性。在判断胎儿宫内是否缺氧时，脐带动脉的血流波形具有重要意义，如果脐带动脉血流舒张末期血流消失进而出现舒张期血流逆流，提示胎儿处于濒危状态。 ?胎儿心脏超声:彩色多普勒可以从胚胎时期原始心管一直监测到分娩前的胎儿心脏，一般认为妊娠24周后对胎儿进行超声心动监测较清楚。 (2)在妇科领域中的应用利用彩色多普勒超声可以很好地判断盆、腹腔肿瘤的边界以及肿瘤内部血流的分布，尤其对恶性滋养细胞疾息及卵巢恶性肿瘤，其内部血巍信息明显增强。 (四) 女性生殖器官活组织检查 1、外阴活组织检查 (1)适应证:确定外阴色素减退疾病的类型及排除恶变者; 外阴部赘生物或久治不愈的溃疡需明确诊断及排除恶变者;外阴特异性感染，如结核、尖锐湿疣等。 (2)禁忌证:急性外阴炎症;疑黑色素瘤;月经期。 2、阴道活组织检查 (1)适应证:阴道赘生物、溃疡灶 (2)禁忌证:急性阴道炎症、外阴炎、宫颈炎、盆腔炎症。 3、宫颈活组织检查 宫颈活组织检查是取部分宫颈组织作病理检查，以确定病变性质。临床上可分为点切法，宫颈管搔刮术及宫颈锥切术。 点切法: (1)适应证:宫颈脱落细胞学检查巴氏?级以上;疑有宫颈癌需进一步明确诊断者;慢性 特异性炎症，需进一步明确诊断者。 (2)禁忌证:急性阴道炎症;急性附件炎或盆腔炎症;妊娠期、月经期，也不在月经前一 周内做活检，以防感染。 (3)注意事项:用活检钳在宫颈外口柱状上皮和鳞状上皮交接处取材，一般3、6、9、12 点多点取材;分瓶标记送检。 钳取的组织要有一定深度。疑宫颈管病变时，应同时搔刮 宫颈管。宫颈局部填尾纱压迫止血，嘱患者24小时取出。 4、子宫内膜活组织检查 诊断性刮宫(简称诊刮)，其目的是刮取宫腔内容物作病理检查协助诊断，若同时疑有宫颈管病变时，需对宫颈管及宫腔分步进行刮宫，称分段诊刮。 (1)一般诊断性刮宫 适应证:子宫异常出血或阴道排液，疑为子宫内膜癌者。月经失调，如功能失调性子宫出血或闭经，需了解子宫内膜变化情况及其对性激素的反应。不孕症需了解有无排卵或疑有子宫内膜结核。对功血或不全流产，诊刮不仅有助于诊断还有止血作用。 禁忌证:急性阴道炎、宫颈炎。急性或亚急性盆腔炎。 (2)分段诊断性刮宫 ?绝经后子宫出血。 ?子宫内膜癌需要了解宫颈管是否受累。 (3)注意事项 ?不孕症或功能失调性子宫出血者，应选择在月经前或月经来潮12小时内刮宫，以判断有无排卵或黄体功能。 ?出血、子宫穿孔、感染是刮宫的主要并发症。 ?疑为子宫内膜结核，刮宫时要特别注意子宫角部，因该部位阳性率较高。 ?惟恐刮宫不彻底，反复刮宫，不但伤及子宫内膜基底层，甚至刮出肌纤维组织，造成子宫内膜炎或宫腔粘连导致闭经，应注意避免。 ?术后禁性生活及盆浴两周，以防感染。 5、宫颈锥切术 (1)适应证 ?宫颈脱落细胞检查多次见到恶性细胞，而宫颈多次活检及分段诊刮均未发现病灶。 ?宫颈活检为原位癌或镜下早期浸润癌，而临床可疑为浸润癌，为明确病变累及程度及决定手术范围。 ?宫颈锥切术作为宫颈上皮内瘤样病变或重度糜烂的治疗手段。 (2)注意事项 ?据不同手术指征，伸入宫颈管1,2、5cm 锥型切除，切除标本12点处作一标记再送病检; ?须切除子宫者，最好在锥切术后48小时内进行。 ?术毕探查颈管并留置导尿管24小时持续开放。 ?宜在经净后3,7日内施术，术后6周探查有无狭窄，禁性生活2月。 ?用于诊断者禁用电刀、激光刀。 6、宫颈管搔刮术 宫颈管搔刮术是用细小刮匙伸入宫颈管全面搔刮1,2周，将组织送检，用以确定宫颈管内有无病变或癌灶是否侵犯宫颈管。 (五)输卵管通畅检查 输卵管通畅检查是检查输卵管是否通畅的一种方法，并具有一定的治疗功效。 (1)适应证 ?不孕妇女，男方精液正常，疑有输卵管阻塞。 ?输卵管再通术后，检查和评价手术效果。 ?对输卵管黏膜轻度粘连有疏通作用。 (2)禁忌证 ?内外生殖器急性炎症或盆腔急性或亚急性发作者。 ?月经期或有不规则阴道出血者。 ?严重全身疾病，不能耐受手术者。 (3)注意事项 ?手术时间通常选择在月经净后3,7日为宜。 ?所用无菌生理盐水温度以接近体温为宜，以免液体过冷刺激输卵管发生痉挛。 ?注射时务必使宫颈导管贴紧宫颈外口，以免液体外漏。 ?禁性生活及盆浴2周，酌情应用抗生素。 (六)常用穿刺检查 1、经腹壁腹腔穿刺术 妇科疾病多位于盆腔及下腹部，可通过腹腔穿刺明确盆腔积液的性质，或查找肿瘤细胞， 有助明确诊断，并行治疗。 (1)适应证 ?用于协助诊断腹腔积液的性质。 ?鉴别贴近腹壁的肿物性质。 ?腹水过多者，穿刺放出部分腹水，使呼吸困难等症状暂时缓解。 ?腹腔穿刺注药行卵巢癌化疗。 (2)禁忌证 ?疑有腹腔内严重粘连，特别是晚期卵巢癌广泛转移致肠梗阻。 ?疑有巨大卵巢囊肿。 (3)注意事项 ?严格无菌操作。 ?取脐与左髂前上嵴连线中外1/3交界处为穿刺点。 ?控制穿刺深度，放液速度不宜过快，一次放液不超过4000ml。 ?疑炎性腹水者，应做细菌培养加药敏。 2、经阴道后穹隆穿刺 (1)适应证 ?明确直肠子宫陷凹积液性质，或贴近后穹隆的肿块性质。 ?超声介导下可经后穹隆穿刺取卵。 (2)禁忌证 ?盆腔严重粘连，直肠子宫陷凹被较大肿块完全占据，并已凸向直肠。 ?疑有肠管与子宫后壁粘连。 ?临床高度怀疑恶性肿瘤。 ?异位妊娠准备采用非手术治疗时，尽量避免感染，影响疗效。 (3)注意事项 ?穿刺深度要适当，不可过深，以免超过液平吸不出积液。 ?穿刺时注意进针方向，避免损伤子宫及直肠。 ?抽吸为鲜血，放置4,5分钟凝固为血管内血液;若放置6分钟以上不凝为腹腔内出血; 若抽吸的为暗红，微混，甚至脓液，为盆腔炎性渗出液。 3、经腹壁羊膜穿刺术 经羊膜腔穿刺取羊水进行羊水分析的出生前的一种诊断方法。 (1)适应证 ?宫内胎儿成熟度的测定:处理高危妊娠，在引产前需了解胎儿成熟度，选择分娩的有 利时机。 ?先天异常的产前诊断:性连锁遗传病携带者，于孕期确定胎儿性别时。35岁以上高危孕妇。孕妇有常染色体异常，先天代谢障碍，酶系统障碍的家族史者。前胎为先天愚型或有家族史者。 前胎为神经管缺陷或此孕期血清甲胎蛋白值明显高于正常妊娠者。 ?疑为母儿血型不合。 ?检测胎儿有无宫内感染，如风疹病毒、巨细胞病毒或弓形体感染。 (2)临产应用 ?胎儿成熟度的检查 : A胎儿肺成熟度检查: a、卵磷脂与鞘磷脂比值(L/S)测定L/S?2提示胎儿肺已成熟;L/S,1.49提示胎儿肺未成熟新生儿RDS的发生率约73%;L/S在1.5,1.9为临界值，新生儿约50%可能发生RDS。糖尿病孕妇羊水L/S3.0表示胎儿肺成熟。 b、羊水震荡实验(泡沫实验) 第一试管 1ml 95%乙醇 1ml 羊水 第二试管 1ml 95%乙醇 0.75ml羊水+0.25ml生理盐水 静置15分钟 结果:两试管液面均有完整泡沫环为阳性，表示L/S?2，提示胎肺成熟;仅第一管液面有完整泡沫环为阳性，表示 1.5,L/S,2提示胎肺成熟;若两试管液面均无完整泡沫环为阴性，表示L/S,1.49提示胎肺未成熟; c、磷脂酰甘油(PG):PG测定在判断胎儿肺成熟度优于L/S比值法。PG的测定不受血液或胎粪污染的影响。出现一般不会发生新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)。PG阴性，即使L/S?2，仍有可能发生RDS。 B胎儿肾成熟度的检查:测定羊水肌酐值?176.8umol/L为胎儿肾成熟值，132.5,175.9umol/L为临界值，,132.5umol/L为胎儿肾未成熟值。 C胎儿肝成熟度的检查:羊水中胆红素?OD450,0.02为胎儿肝成熟度值。0.02,0.04为临界值，,0.04为胎儿肝未成熟。 D胎儿皮肤成熟度的检查:羊水中脂肪细胞,20%为胎儿皮肤成熟。10%-20%为临界值;,10%提示胎儿皮肤未成熟。 ?先天异常的检查: A染色体异常:如常染色体异常有先天愚型(21-三体);性染色体异常有先天性卵巢发育不全征(45，XO)。 B先天性代谢异常:均可通过羊水细胞培养后进行各种酶测定的确诊。 C基因病:从羊水细胞提取胎儿DNA，针对某一基因作直接或间接分析或检测，目前国内能进行产前诊断的遗传病有地中海贫血，苯丙酮尿症，血友病，假性肥大型肌营养不良等。 ?羊水上清液的生化测定: A羊水中甲胎蛋白的测定:诊断胎儿开放性神经管缺陷。 B羊水雌三醇的测定:羊水中雌三醇值与尿雌三醇呈良好相关，能准确地反映胎儿胎盘单位的功能状态，羊水中雌三醇值低于100ug/ml时，胎儿预后不良。 ?预测胎儿性别: ?预测胎儿血型:适用于可疑ABO血型不合的孕妇。 ?检测宫内感染:孕妇有风疹病毒等感染时，可测羊水中特异免疫球蛋白。 ?协助诊断胎膜早破:早破膜时PH,7;胎膜早破时取穹隆处液体烘干后镜检见羊齿状结晶和少许毳毛。 (七)羊膜镜检查 羊膜镜检查(amnioscopy)是应用羊膜镜通过观察妊娠晚期或分娩期的羊水情况，来判 断胎儿宫内状况。 1、应用条件 ?宫口开大1cm以上。 ?宫颈口无黏液、无出血。 ?有前羊水囊存在。 ?宫颈管不过度后屈。 ?无前置胎盘。 ?双胎妊娠时，只能观察第一个胎儿的羊水。 2、禁忌证 ?高危妊娠。 ?出现胎儿窘迫征象。 ?可疑过期妊娠。 ?羊膜穿刺后可疑羊膜腔出血。 ?疑胎膜早破但无羊水流出。 ?胎儿胎盘功能减退的孕妇。 3、注意事项 ?由于有假阳性和假阴性结果出现，目前很少单纯依靠羊膜镜做诊断。 ?严格无菌操作，要轻、稳、避免出血、感染、破膜。 (八)影像学检查 1、妇科超声检查: (1)适应证 ?了解子宫大小，子宫内膜的周期性变化。 ?子宫肿块:子宫肌瘤，子宫腺肌瘤，子宫内膜癌，子宫体恶性肿瘤及子宫畸形。 ?盆腔肿块:卵巢肿瘤，多囊卵巢，巧克力囊肿，附件炎性包块，中肾管囊肿，和后腹 膜肿物、异位妊娠等。 ?判断妊娠及其并发症:如流产、胎停育，葡萄胎等。 ?检测卵泡发育。 ?IUD的位置。 ?彩超对恶性滋养细胞及卵巢恶性肿瘤血流信息增强，可选用。 (2)禁忌证:未婚者禁作阴超。 (3)注意事项:经腹探测需保持膀胱充盈状态。 2、产科超声检查: ?判断胎儿发育情况，有无畸形; ?测定胎盘位置，成熟度及羊水量; ?彩超可测子宫动脉血流，卵巢和滋养层血流、胎儿血流; ?彩超可对胎儿血流进行测定。 3、子宫镜检查(hysteroscopy)采用膨宫介质扩张宫腔，通过纤维导光束和透镜将冷光源经 宫颈镜导入宫腔内，直视下观察子宫颈管、宫颈内口、宫内膜及输卵管开口，对宫腔内生理 及病理情况进行检查和诊断、治疗。 (1)适应证 ?探查异常子宫出血的原因:如子宫内膜癌、老年性子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫 黏膜下肌瘤引起的出血。 ?寻找不孕症的宫腔内原因。 ?寻找习惯性流产的子宫内原因。 ?输卵管堵塞的治疗或行输卵管栓堵绝育术。 (2)禁忌证 ?生殖道急性或亚急性感染。 ?多量子宫活动性出血。 ?近期子宫穿孔或子宫手术。 ?生殖器结核未经抗结核治疗者。 ?希望继续妊娠者。 ?宫颈恶性肿瘤或宫颈过度狭窄难以扩张者。 ?严重心、肺、肝、肾等脏器疾患。 (3)注意事项 ?检查前，常规宫颈口摆放双腔导尿管4小时，以扩张宫颈内口。 ?膨宫介质目前最常用为5%葡萄糖液。 ?依次观察宫底、输卵管开口、子宫前后壁、侧壁、宫颈内口和宫颈管。 ?注意宫颈裂伤及子宫穿孔。掌握子宫镜检查的适应证、禁忌证，对可疑结核、肿瘤、哺乳期及绝经或妇女操作时要格外谨慎。 ?注意心脑综合症的发生，取平卧位，休息后可缓解，必要时，吸氧，皮下注射阿托品。 4、腹腔镜检查是将腹腔镜(laparoscopy)自腹壁插入腹腔内观察病变的部位、形态，必要时取有关组织行病理检查以明确诊断的方法。 (1)适应证 ?常用于临床诊断有困难时 :可疑宫外孕;症状典型的子宫内膜异位症;不明原因的下腹痛;盆腔肿物需明确性质;子宫穿孔，节育器外移;内分泌疾病的诊断如多囊卵巢综合症，卵巢早衰等;生殖器发育异常。 ?卵巢癌术后二次探查 ?输卵管复通术前的估价 (2)禁忌证 ?严重心、肺疾患。 ?身体衰弱。 ?精神病或癌症。 ?膈疝。 ?盆腔粘连严重者，如结核性腹膜炎。 ?腹部肿块超过脐孔水平 (3)注意事项 ?防治并发症: A皮下气肿:多在24小时内消失，若发生气体栓塞按急症处理。 B脏器损伤:多为膀胱和肠管损伤，应严格掌握适应证，一旦发生，可视情况采取镜下修补或开腹手术。 C出血:小血管出血可压迫、电凝、缝扎止血;若大出血，如髂血管、下腔静脉、腹主动脉等损伤，穿刺针不可拔出，应立即输血同时行开腹手术。 D感染:注意脐孔，器械消毒和无菌操作，术后常规给予抗感染治疗如腹腔内放置佳尔钠1支+生理盐水20ml E切口疝:切口应全层缝合，防止切口疝的发生。 ?术后护理: 诊断性腹腔镜多在局麻下施术，术后可进食，自由体位，当日出院。 5、阴道镜检查(colposcopy)是利用阴道镜在强光源照射下放大10,40倍直接观察宫颈阴道部上皮病变，籍以观察肉眼看不到的宫颈阴道部较微小的病变，在可疑部位定位活检，以 利明确诊断。 (1)适应证 ?阴道细胞学巴氏?级及其以上。 ?肉眼观察可疑或病史可疑之如下疾病(上海常规)。 A宫颈: CIN，早期宫颈癌;宫颈锥切前明确病变范围;真性糜烂;尖锐湿疣;梅毒;结核;宫颈息肉可疑恶变。 B阴道病变 :阴道上皮内瘤样病变，早期阴道癌;阴道腺病;尖锐湿疣;梅毒;结核。 C外阴病变:外阴上皮内瘤变，早期外阴癌;尖锐湿疣;梅毒;结核等。 (2)禁忌证 ?外阴、阴道、宫颈急性炎症期。 ?局部活动性出血。 (3)注意事项:凡阴道镜下可疑，均应取活组织送病理检查。