肢体手术中止血带并发症原因分析及预防

肢体手术中止血带并发症原因分析及预防 1606中国误诊学杂志2006年4月第6卷第8期ChinJMisdiagn,Apr2006Vol6N0.8 肢体手术中止血带并发症原因分析及预防 刘刚荣,李胜云,毕惠萍 【主题词】四肢/外科学;止血带;手术中并发症/预防和控制 【中图分羹号】R658【文献标识码】B【文章编号】1009—6647(2006)08—1606 —02 气压止血带在肢体手术操作中会带来诸多方便,合理的使 用可以减少术中失血,使手术野显露清晰,利于操作,缩短手术 时间,临床应用较为广泛但止血带的潜在危险未引起人们足 够的重视,如果使用不当,常出现不良后果.为此,止血带并发 症的预防尤为重要. 1常见并发症及原因分析 1.1局部皮下淤血点和皮肤水泡止血带包布的面料相对比 较粗糙,不够柔软,如直接将袖带缚在患者肢体上,术后缚袖带 部位常出现大片皮下淤血点.包扎止血带时袖带不平整或者是 止血带下的衬垫不够平整,均有可能使局部皮肤出现水泡. 1.2止血带疼痛在使用止血带过程中,患者经常觉得止血 带下以及远端疼痛不适.有学者认为是由于止血带的机械性压 迫造成的.压迫上肢>1h,下肢>L5h,由于肢体筋膜间隙的 肌肉疼痛和神经急性严重缺血导致组织缺氧,出现肢体疼痛剧 烈,缺血>3omin致神经功能异常.近来研究发现,止血带疼痛 与C类神经纤维和延髓头段腹内侧结构(rostralventromedial medulla,RVM)中的神经元有关…. 1.3加重出血止血带是止血工具,但如果使用不当,相反会 使出血加重,原因是止血带压力不够.如果压力不够,只阻断了 静脉回流而未压迫动脉,使静脉回流受阻,从而加重了出血. 1.4止血带休克肢体缺血一段时间后又恢复血流灌注,往 往会出现血压进行性降低的全身反应,即发生止血带休克 (TourniquetshockTos).轻者血压稍有下降,脉搏增快,患者多 无自觉症状,重者血压剧降.脉搏,呼吸加快,心悸,出冷汗,发 钳,精神症状,严重者休克.由于松止血带过快,特别是双下肢 同时手术后放气速度过快,导致重要脏器血流灌注不足,电解 质紊乱和酸碱平衡失调而发生. 1.5肺损伤近年来,缺血缺氧后再灌注引起的肺损害引起 人们的关注.有报道,缺血缺氧后再灌注性损伤涉及许多介质, 如血栓索A.(TXA),自由基(OFR),组织胺和缓激肽,尤以 TXA对肺的损害引起了人们的关注.肺脏缺血再灌注后.病理 变化表现为急性肺充血,水肿,淤血,大量炎性细胞浸润,微循 环栓塞和肺不张f2].研究也表现,急性肺栓塞可能于止血带放 气1rain之内发生,并且肺栓子的数量与止血带持续应用时间 有关. 1.6肌肉,神经损伤骨骼肌是缺血耐受性最差的组织,缺血 再灌注后可引起局部或全身炎症反应,导致骨骼肌损伤.再灌 注还可使神经血管周围脱髓鞘和组织水肿,血管腔直径变小, 作者单位:郑州大学第一附属医院手术室,河南郑州450052 【医学论坛】 神经血流难以恢复.有的术者为了达到术野不出血,血管,神经 暴露清晰,常人为充气使压力过高,或者压力计数不准,显示压 力偏低(当显示压力正常时而实际压力已经超过正常范围).止 血带缚扎位置不当,时间过长,受压神经病理改变加重. 1,7局部皮肤灼伤由于消毒液,特别是碘酒渗入止血带内 层,而无法脱碘,加之局部组织受压,即可造成皮肤灼伤 1.8严重者血栓形成皮肤切口愈合不好皮缘坏死,由于止 血带压力过高或时间过长,可使局部血液循环障碍. 2预防措施 2.1严格掌握气压止血带的适应证,禁忌证严重的挤压伤 和远端肢体缺血者,止血带要忌用或慎用根据应用目的,应用 部位和患者情况的不同选择合适的止血带.用宽袖带的患者可 减轻术后疼痛,对深部组织能产生更均匀稳定的压力,较低的 压力就能阻断血流,达到止血的效果. 2.2确保压力计的准确性定期对压力计进行校对,检查袖 带和橡皮管是否漏气.全自动数字式止血带精确度高,有自动 报警功能,超时,超压,漏气都会报警,值得推广应用. 2.3包扎位置及使用方法正确 2.3.1消毒前缚好止血带上肢缚于上臂中上1/3处,下肢 缚于大腿根部近腹股沟处.目前有一些新的观点认为,前臂止 血带远侧静脉通过旁路途径进入肱骨髓腔,这种突破性出血量 少,不会引起大量出血.前臂止血带可以减少疼痛,延长手术时 间.避免止血带直接缚扎,局部用柔软的手术腿套做衬垫,衬垫 和止血带都要平整.消毒过程中注意局部皮肤的保护,任何在 皮肤上使用的液体绝不允许流入止血带下,否则将会引起化学 性灼伤 2.3.2压力和时间适当止血带充气的压力因人而异,上肢 一 般要高于收缩压的3O,50mmHg.下肢需高于50,70 mmHg阻断血流的时间上肢60min,下肢90rain为限.两次间 隔时间为5,10min口]理论上讲间隔时间是越长越好 2.4严格执行操作规程护士要熟悉止血带使用方法及注意 事项,密切配合手术,争分夺秒,以缩短止血带的时间.上止血 带时先将患肢抬高,尽量使静脉回流.松止血带后再次充气前 覆盖无菌敷料于伤口上,并压住伤口以免过多渗血.更应该加 强责任心,术中密切观察止血带的压力是否维持在正常范围, 及时提醒术者剩余时间. 2.5松止血带时要缓慢特别是双侧肢体应用止血带时不可 同时放气,一般需要间隔3,5rain,以防止过急过快造成休克 2.6密切观察病情对年老体弱患者和小儿患者,松止血带 前应补充血容量,根据血压调节液体的速度,特别要注意生命 中国误诊学杂志'~006年4月第6卷第8期ChinJMisdiagn,Apr2006Vol6No.8l6O7 体征的变化;对清醒患者应询问局部疼痛情况,注意患者有无 躁动不安,出汗等情况,减少或避免并发症的发生. 【参考文献】 .张静,陶红,等.止血带并发症的研究及其护理进展[J].护 [13张爱华 理研究,2004,18(1A)13—15. [2]EstebeJP.止血带袖带宽度与压力对止血带疼痛的影响口].国外 医学麻醉学与复苏分册.2001,22(1);59. [3]魏革,刘苏君.手术室护理学EM].北京:人民军医出版社.2002 97. [4]张诤.手术室护理技术手册[M].北京:人民军医出版社,2002 1l7L118. 收稿日期:2006—01—06;修回日期;2006—02—05责任编辑:李新志 脑外伤后遗症的安全隐患分析及防范措施 赵玉玲,杜娟,张秀霞 【主题词】脑损伤/并发症;偏瘫/预防和控制 【中围分类号】R651.150.6【文献标识码】B 颅创伤占全身创伤发生率第2位,但死残率则处于第1 位….脑外伤后遗症的患者,常因各种因素可造成种种的安全 隐患,不仅影响患者疾病康复,也影响到医护质量,而且可能引 起医疗纠纷.现在我们就针对脑外伤后遗症患者的安全隐患问 题进行探讨,并提出有效的防范措施. 1常见的安全隐患 1.1患者的自身因素 1.11偏瘫由于单侧肢体不同程度的功能障碍,患者存在 翻身,行走不便,常会发生坠床或跌倒,导致患者躯体再受伤. 1.1.2记忆力障碍患者常因记忆力减退存在定向,定位不 准,导致迷路和遗忘,甚至难以正确配合治疗与护理工作. 1.I.3精神障碍这类患者的安全问题,是临床医护工作者 棘手而又最需防范的工作.精神障碍患者易出现情绪波动"两 极端"的现象.当患者兴奋时,他会烦躁不安,甚至出现过激行 为.以造成自伤或误伤他人;当患者淡漠时出现"自闭"的现象, 不配合医护工作,甚至不配合亲人,如绝食和拒药的行为等. I.1.4植物生存状态严重颅脑损伤长期的植物状态患者或 称植物人心],这类患者易出现营养不良,肢体关节僵化和肌肉萎 缩,皮肤损伤等并发症,而引起这些病症的安全隐患多与陪护 和护理人员的行为有关. i.i.5创伤性癫痫这类症状继发于脑外伤后的癫痫性发 作,可发生于任何时间,甚难预料,患者往往突发症状,易造成 机体损伤,严重者可危及患者的生命. 1.2护理人员的因素(1)护士的责任心不强,缺乏"慎独"精 神.(2)护理人员与工作量比例失调这是现今整个医疗环境的 普遍问题.患者出现坠床现象,多发生在人员不足的情况下,例 如中,夜班或节假日时.(3)护士缺乏经验和警惕性.此类问题 对于低年资的护士尤其突出.当伴精神障碍患者误伤他人或拒 食,拒药时,护士缺探测与这类患者的沟通经验,不能很好的劝 慰患者,不能取得患者的配合,而造成不良后果.当患者癫痫发 作时,护士缺乏处理的经验,惊慌失措,使患者不能及时脱离危 作者单位:湖北省郧阳医学院附属人民医院神经外科,湖北十堰 442000 【文章编号】1009—6647(2006)08—160702 险而出现严重后果.(4)护士对患者的陪护人员指导教育工作 不够例如:?没有详细告知陪护提醒患者应24h留陪;? 没有很好指导陪护怎样去完成患者的生活护理,如翻身,洗澡, 按摩等;?护士没有及时组织陪护学习安全防范知识. 2防范措施 2.1针对患者的不同情况,采取相应措施(1)偏瘫:患者卧 床时应在患侧给予防护栏;站立,行走时应给予扶助.再则加强 肢体按摩及功能锻炼,指导家属做好生活照料.(2)针对记忆力 障碍患者存在定位,定向不准的情况,可采取在患者常用物品 摆放位置及活动区域给予标示牌,并反复告知以助.(3)对于精 神障碍患者应加强平时沟通工作,了解患者心态,建立良好的 医患关系.出现症状时应加强防护,及时做有效处理,并酌情给 予支持心理护理和音乐疗法[3].(4)植物生存状态的患者,针对 此类患者加强;?心理护理为主的整体护理,尤其加强感官及 语言康复训练;?肢体功能恢复训练;?帮助患者养成一定的 生活规律,加强营养.(5)对于外伤性癫痫的患者,应告知患者 家属癫痫发生的突然性,不可预测性以及严重性,强调服用抗 癫痫药物时应按医嘱,不能随意停药,更改药物剂量,定期复 诊.癫痫发作时,注意安全,勿摔倒,注意保护头部及四肢,速将 衣服,裤带松开,以利呼吸通畅,服用抗癫痫药物1,2a如癫痫 无发作者在医生指导下减量或直至停用[5]. 2.2针对护理人员可采取以下措施(1)加强对患者的管理 工作:科室可设立安全管理交接班本,把患者的离院和留院作 为交班内容,如条件允许,可设安全管理员,有年资高的护士担 任,行24h值班制,其工作任务是及时发现安全隐患,防患于未 然,对病区行完整的巡视工作,把患者的安全管理工作落到实 处.(2)提倡"慎独"精神,加强护士的责任心:针对中,夜班工作 要提倡"慎独"精神,要求护士做到有人无人一个样.针对人员 紧缺或节假日时,要求护士加强责任心,把工作做到细处.把 中,夜班和节假日的护理质量作为年度考核重点,并把患者和 其陪护的意见作为考核参考.通过考核来督促护士的积极性, 提高护士的自我意识,感悟到工作的责任和义务.(3)把"医患 沟通"作为学习的重点,通过学习知识,相互交流经验来提高护 士的医患沟通能力.(4)护士应有责任对患者及陪护行使告知