口腔门诊病历

口腔门诊病历 1、2009.6.8主诉:左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。现病史:患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞 咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。既往史:有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查:左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛， 张口轻度受限，左下 8 牙周牙龈红肿，探诊 易出血，可探到阻生的左下 8 ，有脓液溢出。X 检查:左下 8 近中低位阻生，融合 根，左下 7 远中邻面未见龋坏。诊断:左下 8 冠周炎鉴别诊断:1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。 2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。 3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。治疗计划:局部治疗 3双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。 全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。 待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿2、2009.7.6主诉:左下牙后牙自发痛 3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。现病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自 发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。既往史:否认以往有牙痛史和其他疾患史。检查:左下 6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩(—)，冷热诊疼痛剧 烈，且持续较长时间。诊断:左下 6 急性牙髓炎鉴别诊断:1、龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对 疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。2、三叉神经痛:它有板击点，很少有夜间发作。3、急性上颌窦炎:疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但 无牙体疾患;上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。治疗计划:应急治疗 开髓引流 缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。 充填后做保护冠修复。3、2009.2.12主诉:上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。现病史:患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。既往史:有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。检查:下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊 愈合良好。诊断:上颌牙列缺失治疗计划:上颌半口活动修复。42009.3.8主诉:上前牙因撞击疼痛 1 小时。现病史:一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就 诊。既往史:否认有牙痛史和其他疾患史。 。冷热诊反应迟钝，X:未见检查:右上 1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩()根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。诊断:右上 1 牙震荡治疗计划:患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。5、2009.9.16主诉:患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包 6 个月要求诊治。现病史:一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬 断。既往史:有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查:右上 5 残根，根管外露，探不通，叩(—) 。右上 4 颈部锲状缺损并发深龋，探已 穿髓，无反应，冷热测无反映，叩() ，松动 1 度。X 两根尖周均有透射影像，直 径 0.5 0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍 X 片，显示诊断丝指向右上 4 根处 边界不清且不的透影区。诊断:右上 4 慢性根尖脓肿(有瘘型)鉴别诊断:1， 与右上 5 慢性根尖周炎鉴别:诊断丝片显示:瘘管并非来自右上 52， 与慢性根尖肉芽肿鉴别:(1) (2) ，牙龈无瘘管。 ，X 线片显示:根尖周透影区为圆形，边界较清楚。3， 与根尖囊肿鉴别:(1) X 线片显示:根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕;(2) 开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。治疗;(1) 右上 4 根管治疗，充填颊颈部缺损，观 察根尖病变的修复情况后考虑修复;(2) 右上 5 拔除后义齿修复。6、2010.11.3主诉:左上有一牙已拔除半年余要求修复。现病史:左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。既往史: 曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。检查:左上 6 缺失，左上 5 7 良好稳固、无龋咬牙合关系正常。诊断:左上牙列 缺损治疗计划:建议固定桥修复(金属烤瓷桥)7、2010.4.9主诉:患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。现病史:患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史:患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查:右下 6 牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊 有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊(—)，冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时 有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。鉴别诊断:1.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现 短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不 会出现激发痛。2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。治疗计划:常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底(常规三层垫底)，永久充填。8、2010.5.3主诉:患者因下前牙出血一周要求诊治。现病史:患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史:患者否认重大疾病史(无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史)检查:下切牙颈部牙石 1 度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥 大面光亮，龈沟深度 3mm，轻探出血，无附着丧失。诊断:下切牙边缘性龈炎。鉴别诊断:1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收;2，血液病，应与全身性疾病鉴别如 白血病，血小板减少性紫癜等;3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈 边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4，爱滋病 相关的龈炎。治疗计划:1，去除病因，洁治术;2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油;3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。9、2010.8.5主诉:患者因左下牙肿痛三天就诊。现病史:患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛， 今疼痛渐加重伴肿来诊。既往史:询问否认重大疾患史。检查:左下 6 龋深及髓，无探痛;松动 3 度;叩痛，根尖部红肿，扪痛，有波动感;左 侧面颊部水肿;体温 38 度。余牙检查无特殊情况。诊断:左下 6 急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)鉴别诊断:急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引 起长时间剧痛。治疗计划:1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。 2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。 3.必要时作保护冠修复。10、2010.9.8主诉:下前牙处常有脓液溢出一月余。现病史:患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊 治。既往史:询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。检查:右下 1 2 左下 1 2 排列不齐，牙石 2 度 牙龈红肿轻探出血牙周袋深约 4-5mm内 有脓液探之根面粗糙有牙石。松动 1 度。X 线检查水平吸收达根长 1/3 左右。诊断:右下 1 2 左下 1 2 成人牙周炎(慢性牙周炎)鉴别诊断:牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型 牙周炎临床表现。治疗计划:进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。 2(进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。 3(一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。 4(术后定期复查。11主诉:左上前牙肿痛一周咬合加重三天现病史:左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。近半年来冷热刺激时无明显疼 痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗。一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙 龈处红肿。近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。 检查:2 牙色灰暗近中邻面深龋，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊 (，，) ，一度松动。对应颊侧粘膜红肿，压痛(，)，触诊有波动感。拍片示:2 根 尖低密度影诊断:2 慢性根尖周炎急性发作治疗计划:2 应急处理，RCT，冠修复处理:1 2 局麻开髓下开髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量脓液渗出，冲 洗，OC 引流。 颊侧粘膜脓肿处表麻下切开排脓，大量脓液渗出，冲洗，止血。 降低 2 咬合 螺红霉素 150mg×12 Sig:150mg Bid Po 替硝唑 150 mg×8 Sig:150mg Qd Po 医嘱:两日后复诊，不适随诊慢性牙周炎12、主诉:右下后牙牙龈起庖三月余现病史:一年前右下后牙区反复隐痛不适，咬合时疼痛加重，伴轻度松动，三 月前发现患牙处牙龈轻度肿胀，破溃，偶有溢脓，遂来我院求治。检查:5 颌面中央有一个圆形黑环，中央有一黑色小点，无明显探痛，叩诊(,)，冷热诊均无反应，患牙颊侧粘膜处有一瘘管口少量渗出。拍片示:牙根较短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口状诊断:5 畸形中央尖，慢性根尖周炎治疗计划:根尖诱导成形术，RCT处理:5 开髓，拔髓，不成形，通根，荡洗，干燥，根管内封 CaOH2 糊剂， 磷酸锌水门丁暂封。 拍片示:5 根管内充满高密度物。嘱:1 月后复诊Jan 27 2010复诊，诉无不适检查:6ZOE 暂封完整，叩诊(-)，牙龈未见异常。处理:6 去 ZOE，顺畅各根管，冲洗，干燥，测压充填完成，ZOE 暂封。拍片示:6 各根管根充恰填嘱:观察一周，建议全冠修复Jan 27 2010复诊，诉疼痛缓解现病史:两周前因患牙夜间疼痛来我院做牙髓失活处理，封药后无明显不适，今来复诊。检查:6ZOE 暂封完整，裂纹未见加深，叩诊不适。处理:6 去 ZOE，开髓孔无探痛，揭顶，拔髓，探及 M2D2 四根管，10锉疏通各根管，测WL:MB,19mm， ML19mm， DB18mm， DL18.5mm， 逐步深入法预备四根管(IAF10，MAF25) ，冲洗，干燥，各根管内 CaOH2 糊剂，ZOE 暂封。13、Jan 27 2010主诉:左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛 3 日现病史:患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷 热刺激痛， 近 3 天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。 既往史:否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史。检查:6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂 开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊(,)，牙龈未见明显异常。诊断:6 牙隐裂，慢性牙髓炎。治疗计划: RCT全冠修复 处理:(1)6 局麻下开髓，渗血不多，封三甲，oc 球，ZOE 暂封。降低咬合。 (2)建议正畸科做戴环嘱:两周复诊，不适随诊，勿用患牙咬物。14、Jan 27 2010主诉:右上前牙碰撞后摔断伴疼痛 2 小时现病史:患者 2 小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难 忍，遂来我院求治。既往史:否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查:2 牙冠切 1/3 斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊() ，牙 龈未见撕裂及其他异常。拍片示:2 未见根折影像及其他异常诊断:2 冠折露髓治疗计划:一次性 RCT桩冠修复处理:2 局麻下开髓，拔髓，较完整成形;通根，测 WL22mm;逐步后退法根 管预备(IAF15，MAF30) ，冲洗，干燥，牙胶尖，碧兰麻糊剂侧压充填;ZOE 暂 封。调颌。嘱:前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。15、Jan 27 2010主诉:左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛 2 天。现病史: 患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。一周前自觉左 后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜 间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。 既往史:无特殊。检查: 6 合面深龋洞，探() ，叩()，龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。6 合面 AgHg 充填，叩(-) ，龈正常。余牙未见异常。6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。诊断: 6 急性牙髓炎治疗计划: 6 RCT 后垫底充填。治疗: 6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE 封“三甲”OC 球，两周复诊，不适随诊。16、Jan 26 2010主 诉:左下后牙肿痛 7 天，伴发热 3 天。现病史:患者于 7 天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛。自服药物后无 效(具体用药不详) ，近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治。 即往史:平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史。无外伤手术史 药物过敏史:无药物过敏史检 查:左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约 1.5cm 大小 的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺 导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38 近中阻生，游离端牙龈 覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物。37颊侧可见肿胀，冷热—，余牙无龋坏。全身情况::体温 38.c 脉搏 80 次/分 呼吸 20 次/分 血压 15/11 千帕发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作。诊 断:38 近中低位阻生并冠周炎治疗设计:1 冠周冲洗引流，局部上药 2 抗炎及全身对症治疗 3 炎症消除后 拔除 38