芜湖市城镇职工生育保险待遇申请表芜湖市城镇职工生育保险待遇申请表
单位名称(盖章): 单位编码:
参保人姓名 性别
身份证号码
(1寸照片) 配偶姓名
身份证号码
申请事由 ? 生 育 ? 流 产 ? 引 产 ? 计划生育手术 结婚证编号 生殖保健服务证编号 生育证编号 孕产妇新生儿保健手册编号 独生子女光荣证编号
申请项目
(由经办机构
填
写)
审核: 填单: 申领人(单位): 日期:
说明:
1、表由参保单位填写,须附参保人员身份证及复印件、结婚证及复印
件生殖保健服务证及复印件、孕产妇新生儿保健手册及复印件、一寸照片三
张、...
芜湖市城镇职工生育保险待遇申请表
单位名称(盖章): 单位编码:
参保人姓名 性别
身份证号码
(1寸照片) 配偶姓名
身份证号码
申请事由 ? 生 育 ? 流 产 ? 引 产 ?
生育手术 结婚证编号 生殖保健服务证编号 生育证编号 孕产妇新生儿保健手册编号 独生子女光荣证编号
申请项目
(由经办机构
填
写)
审核: 填单: 申领人(单位): 日期:
说明:
1、表由参保单位填写,须附参保人员身份证及复印件、结婚证及复印
件生殖保健服务证及复印件、孕产妇新生儿保健手册及复印件、一寸照片三
张、出生医学证明及复印件、独生子女光荣证及复印件。
2、相关医疗凭证、正式票据。
3、划生育手术指放置(取出)宫内节育器、绝育及复通术。
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